Комментарии к Руководству Международной Диабетической Федерации по контролю постпрандиальной гликемии

Комментарии к Руководству Международной
Диабетической Федерации по контролю
постпрандиальной гликемии 

А.Ю. Майоров

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
(директор – член-корр. РАМН Г.А. Мельниченко)

2/2008
84

С
С

учетом того, что 246 миллионов людей в мире имеют
сахарный диабет, можно сделать вывод о значительности данной эпидемии, требующей повышенного
внимания. Плохо контролируемый сахарный диабет является
основной причиной смертности в большинстве развитых
стран и влияет на развитие таких осложнений, как диабетическая нейропатия, почечная недостаточность, слепота и макроваскулярные осложнения. 
Между показателями постпрандиальной гликемии и сердечно-сосудистым риском и клиническими исходами у людей
с нормальной толерантностью к глюкозе, нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом существует
сильная взаимосвязь, а также отмечается связь между
постпрандиальной гипергликемией и оксидативным стрессом, воспалением, эндотелиальной дисфункцией – факторами, являющимися признанными маркерами сердечно-сосудистых заболеваний. Более того, растущая доказательная база
свидетельствует о том, что постпрандиальная гипергликемия
может быть связана с развитием ретинопатии, когнитивных
нарушений у лиц пожилого возраста с сахарным диабетом
2 типа и даже развитием некоторых видов рака. Также описана стойкая зависимость между плохо контролируемым сахарным диабетом и депрессиями, что, в свою очередь, может привести к значительным препятствиям в эффективном лечении
сахарного диабета.
До недавнего времени доминирующий фокус терапии
заключался в снижении уровней HbA1c с особым вниманием
к показателям гликемии натощак. Хотя контроль гликемии
натощак необходим, обычно его недостаточно для достижения оптимального гликемического контроля. Растущая доказательная база показывает, что снижение показателей
постпрандиальной глюкозы плазмы имеет такое же важное,
а, может быть, более важное значение для достижения целевых показателей HbA1c. 
С учетом вышеизложенного в 2007 г. Международная диабетическая Федерация (МДФ) – International Diabetes
Federation (IDF) опубликовала руководство по контролю
постпрандиальной гликемии – Guideline for management of
postmeal glucose. 
Целью настоящего руководства является представление
данных тех сообщений, которые описывают взаимосвязи
между постпрандиальным уровнем гликемии и развитием
осложнений сахарного диабета. На основании этих данных
были разработаны рекомендации по правильному контролю
показателей постпрандиальной гликемии при сахарном диабете 1 и 2 типа. Они могут оказать помощь клиницистам и
организациям в разработке стратегий эффективного ведения
и контроля постпрандиальной гликемии у лиц с сахарным
диабетом 1 и 2 типа с учетом имеющихся в настоящее время
видов терапии и ресурсов здравоохранения. Особенно интересна информация и доказательная база, которая касается тех
разделов лечения сахарного диабета, где пока еще существуют неопределенности в плане причинной взаимосвязи
между показателями глюкозы плазмы после еды и частотой
развития макроангиопатических осложнений, а также значимости самоконтроля показателей глюкозы в крови у лиц с
сахарным диабетом 2 типа, не получающих инсулинотерапии.

В процесс создания руководства был вовлечен широкий
круг людей, включая лиц с сахарным диабетом, специалистов
в области здравоохранения, представляющих различные
области медицины, представителей неправительственных
организаций. Проект контролировался Руководящим коми тетом, возглавляемым Antonio Ceriello из Велико британии.
Основная часть была разработана Группой по созданию
руководства, которая включала лиц с большим опытом в создании руководств и опытом в обеспечении медицинской
помощи, а также лиц, имеющих сахарный диабет. Геогра фически были представлены все семь регионов МДФ и страны с различным экономическим развитием.
Особенностью данного руководства является наличие
доказательной базы в отношении каждого приводимого
утверждения. Доказательная база при создании руководства
включала в себя основные метаанализы, основанные на прин ципах доказательной медицины обзоры, клинические исследования, когортные исследования, эпидемиологические исследования, исследования на животных и фундаментальные исследования, основные положения и руководства. Был проведен
обзор и цитирование доказательных сообщений, связанных с
постпрандиальными и постнагрузочными уровнями глюкозы в
плазме. Рекомендации устанавливали в соответствии с уровнем
научной обоснованности и там, где это возможно, с учетом рейтинга доказательности. Уровни доказательности варьировали
в соответствии с критериями Шотландской межколлегиальной
сети клинических рекомендаций (1++, 1+, 1–, 2++, 2+, 2–, 3, 4),
где высшим уровнем доказательности (1++) являются высококачественные метаанализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ
с очень низким риском систематических ошибок, а самым низким уровнем доказательности (4) обладают мнения экспертов.
В основу разработки рекомендаций были положены
четыре вопроса, освещающие роль и значение постпрандиальной гликемии при лечении сахарного диабета. Дока зательная база в поддержку определенных рекомендаций
представлена в виде доказательных утверждений (с уровнем
доказательности, указанным в конце утверждения).

Вопрос 1: приносит ли вред постпрандиальная гипер гликемия?
Основное доказательное утверждение: постпрандиальная
и постнагрузочная гипергликемия являются независимыми
факторами риска развития макроангиопатий. [Уровень доказательности 1+]
Другие доказательные утверждения.
• Постпрандиальная гипергликемия связана с повышенным риском ретинопатии. [Уровень доказательности 2+]
• Постпрандиальная гипергликемия связана с увеличением толщины intima media сонных артерий. [Уровень доказательности 2+]
• Постпрандиальная гипергликемия приводит к развитию
оксидативного стресса, воспаления и эндотелиальной
дисфунк ции. [Уровень доказательности 2+]
• Постпрандиальная гипергликемия связана со снижением
объема миокардиального кровотока и величины миокардиального кровотока. [Уровень доказательности 2+]