Лечение пациентов терапевтического профиля

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ 
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ

В.Г. Лычев, В.К. Карманов

Рекомендовано в качестве учебного пособия
для студентов учреждений среднего профессионального образования,
обучающихся по специальности 31.02.01 «Лечебное дело»

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Москва                                        2020

ИНФРА-М

УДК  615(075.32)
ББК  53.5я723
 
Л88

Лычев В.Г.
Л88 
 
Лечение пациентов терапевтического профиля : учебное пособие / В.Г. Лычев, 
В.К. Карманов. — Москва : ФОРУМ : ИНФРА-М, 2020. — 400 с. — (Cреднее профессиональное образование).

ISBN 978-5-00091-618-6 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-014330-9 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-105746-9 (ИНФРА-М, online))

В учебном пособии согласно рекомендациям отечественных и зарубежных ученых, Федеральным стандартам, протоколам, инструктивным документам и Приказу Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, 
акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной 
медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего 
врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения 
за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, 
включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» изложены базовые алгоритмы диагностики, лечения, профилактики, диспансеризации 
и экспертизы трудоспособности пациентов при наиболее часто встречающихся заболеваниях 
органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, крови и суставов.
 Учебное пособие соответствует требованиям Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности «Лечебное 
дело».
Пособие предназначено для студентов медицинских колледжей, обучающихся по предмету ПМ 02 — МДК.02.01 «Лечение пациентов терапевтического профиля», будет полезно для 
последипломного образования и в качестве справочника для медицинских работников при 
оказании первичной медико-санитарной помощи.

УДК 615(075.32)
ББК 53.5я723

Р е ц е н з е н т ы:
А.И. Алгазин — заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, 
проректор по лечебной работе и последипломному образованию, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации 
и профессиональной переподготовки специалистов Алтайского государственного 
медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации; 
Е.И. Буевич — заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, 
председатель цикловой комиссии терапевтических дисциплин, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней им. профессора З.С. Баркагана Алтайского 
государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации

ISBN 978-5-00091-618-6 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-014330-9 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-105746-9 (ИНФРА-М, online)
© Лычев В.Г., Карманов В.К., 2014
© ФОРУМ, 2014

Список сокращений

АВ
—
атриовентрикулярная блокада.
АГ
—
артериальная гипертония.
АД
—
артериальное давление.
АДД
—
диастолическое АД.
АДС
—
систолическое АД.
АК
—
антагонисты кальция.
АКД
—
антагонисты кальция дигидропиридиновые.
АКНД
—
антагонисты кальция недигидропиридиновые.
АКС
—
ассоциированные клинические состояния.
АКТГ
—
адренокортикотропный гормон.
АКШ
—
аортокоронарное шунтирование.
АлАТ
—
аланиновая аминотрансфераза.
АО
—
абдоминальное ожирение.
АсАТ
—
аспарагиновая аминотрансфераза.
АТ
—
антитела.
АТФ
—
аденозинтрифосфорная кислота.
АЧТВ
—
активированное частичное тромбопластиновое время.
БА
—
бронхиальная астма.
БК
—
бацилла Коха.
БРА
—
блокаторы рецепторов ангиотензина II.
ВГ
—
вирусный гепатит.
ВИЧ
—
вирус иммунодефицита человека.
ВК
—
врачебная комиссия.
ВН
—
временная нетрудоспособность.
ВОЗ
—
Всемирная организация здравоохранения.
ГБ
—
гипертоническая болезнь.
ГБОУ
—
государственное бюджетное образовательное учреждение.
ГГТП
—
γглутамилтранспептидаза.
ГК
—
гипертонический криз.
ГКС
—
глюкокортикостероиды.
ГЛЖ
—
гипертрофия левого желудочка.
ГЛП
—
гиперлипидемии.
ГЭРБ
—
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Д
—
группа диспансерного учета.
ДВСсиндром — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
ДН
—
дыхательная недостаточность.
ЖДА
—
железодефицитная анемия.
ЖК
—
желчные кислоты.
ЖКТ
—
желудочнокишечный тракт.
ИАПФ
—
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
ИБС
—
ишемическая болезнь сердца.
ИВЛ
—
искусственная вентиляция легких.
ИКАГ
—
изолированная клиническая АГ.
ИКС
—
ингаляционные кортикостероиды.
ИКЧ
—
индекс курящего человека.
ИМ
—
инфаркт миокарда.
ИМТ
—
индекс массы тела.
ИПП
—
ингибиторы протонной помпы.
ИСАГ
—
изолированная систолическая артериальная гипертензия.
КДО
—
конечный диастолический объем.
КЖ
—
качество жизни.
КС
—
кортикостероиды.
КТ
—
компьютерная томография.
КФК
—
креатининфосфокиназа.
КЭК
—
клиникоэкспертная комиссия.
ЛВП
—
липопротеиды высокой плотности.
ЛДГ
—
лактатдегидрогеназа.
ЛЖ
—
левый желудочек.
ЛНП
—
липопротеиды низкой плотности.
ЛОНП
—
липопротеиды очень низкой плотности.
ЛПП
—
липопротеиды промежуточной плотности.
ЛПУ
—
лечебнопрофилактическое учреждение.
ЛФК
—
лечебная физическая культура.
МАУ
—
микроальбуминурия.
МИ
—
мозговой инсульт.
МКБ
—
мочекаменная болезнь.
МКБ10 —
Международная статистическая классификация болезней
и причин смерти 10го пересмотра.
МНО
—
международное нормализованное отношение.
МРТ
—
магнитнорезонансная томография.
МС
—
метаболический синдром.
МСЭ
—
медикосоциальная экспертиза.
Н
—
недостаточность кровообращения.
НПВС
—
нестероидные противовоспалительные средства.
НТГ
—
нарушенная толерантность к глюкозе.
ОА
—
остеоартроз.
ОБ
—
окружность бедер.

4
Список сокращений

ОГН
—
острый диффузный гломерулонефрит.
ОДД
—
ориентировочная дневная доза.
ОЖ
—
образ жизни.
ОЖСС
—
общая железосвязывающая способность сыворотки крови.
ОКС
—
острый коронарный синдром.
ООП
—
общая образовательная программа.
ОРВИ
—
острые респираторновирусные инфекции.
ОРЗ
—
острые респираторные заболевания.
ОТ
—
окружность талии.
ОФВ1
—
объем форсированного выдоха в 1ю секунду.
ПДС
—
противодифтерийная сыворотка.
ПЖ
—
правый желудочек.
ПМСП
—
первичная медикосанитарная помощь.
ПОМ
—
поражение органовмишеней.
ПСВ
—
пиковая скорость выдоха.
РА
—
ревматоидный артрит.
РААС
—
ренинангиотензинальдостероновая система.
РС
—
рентгенологическая стадия.
РФ
—
ревматоидный фактор.
САС
—
симпатоадреналовая система.
СД
—
сахарный диабет.
СКС
—
системные кортикостероиды.
СЛР
—
сердечнолегочная реанимация.
СМАД
—
суточное мониторирование АД.
СН
—
сердечная недостаточность.
СОЭ
—
скорость оседания эритроцитов.
СРБ
—
Cреактивный белок.
СПО
—
среднее профессиональное образование.
СРК
—
синдром раздраженного кишечника.
ССЗ
—
сердечнососудистые заболевания.
ССО
—
сердечнососудистые осложнения.
Т3
—
трийодтиронин.
Т4
—
тироксин.
ТГ
—
триглицериды.
ТД
—
тиазидные диуретики.
ТИА
—
транзиторная ишемическая атака.
ТТГ
—
тиреотропный гормон гипофиза.
ТЭЛА
—
тромбоэмболия легочной артерии.
УЗИ
—
ультразвуковое исследование.
ФАП
—
фельдшерскоакушерский пункт.
ФВ
—
фракция выброса.
ФВД
—
функция внешнего дыхания.
ФГОС
—
Федеральный государственный образовательный стандарт.
ФД
—
функциональная диспепсия.

Список сокращений
5

ФЖЕЛ
—
форсированная жизненная емкость легких.
ФК
—
функциональный класс.
ФНС
—
функциональная недостаточность суставов.
ФР
—
фактор риска.
ХАГ
—
хронический агрессивный гепатит.
ХБ
—
хронический простой бронхит.
ХБХ
—
хронический бескаменный холецистит.
ХГ
—
хронический гепатит.
ХВГ
—
хронический вирусный гепатит.
ХГН
—
хронический гломерулонефрит.
ХНЗЛ
—
хронические неспецифические заболевания легких.
ХОБЛ
—
хроническая обструктивная болезнь легких.
ХП
—
хронический панкреатит.
ХПН
—
хроническая почечная недостаточность.
ХС
—
общий холестерин.
ХСН
—
хроническая сердечная недостаточность.
ЦВБ
—
цереброваскулярная болезнь.
ЦВД
—
центральное венозное давление.
ЦИК
—
циркулирующие иммунные комплексы.
ЦНС
—
центральная нервная система.
ЦП
—
цирроз печени.
ЦРБ
—
центральная районная больница.
ЧДД
—
частота дыхательных движений.
ЧСС
—
частота сердечных сокращений.
ЩФ
—
щелочная фосфатаза.
ЭГДС
—
эзофагогастродуоденоскопия.
ЭИТ
—
электроимпульсная терапия.
ЭКГ
—
электрокардиограмма.
ЭКД
—
эквивалентная курсовая доза.
ЭКС
—
электрокардиостимулятор.
ЭРХПГ
—
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
ЭхоКГ
—
эхокардиография.
ЯБ
—
язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки.

βАБ
—
βадреноблокаторы.
HbsAg
—
австралийский антиген.
HР
—
Helicobacter pylori.
IgE
—
иммуноглобулин Е.
PaO2
—
парциальное напряжение O2 в артериальной крови.
PaCO2
—
парциальное напряжение CO2 в артериальной крови.
SaO2
—
уровень насыщения O2 артериальной крови.

6
Список сокращений

Введение

Современный этап развития характеризуется качественными изменениями оказания первичной доврачебной медицинской помощи (ПДМП) населению учреждениями муниципальной, государственной и частной форм собственности на основе
договоров со страховыми медицинскими организациями. Уровень ПДМП в настоящее время во многом зависит от экономического, технологического и социального
развития региона страны и варьируется от выполнения простейших лечебных мероприятий до сложнейших лечебнодиагностических и профилактических программ,
использования современных технологических процессов и аппаратуры. Создалась
необходимость формирования механизмов по обеспечению населения России качественной доврачебной медицинской помощью независимо от региона проживания.
Первичную доврачебную медицинскую помощь населению России в настоящее
время оказывают около 70 000 медицинских работников. Для повышения их квалификации и улучшения качества оказания первичной доврачебной медицинской помощи населению ведущими специалистами страны при участии профессиональных
медицинских обществ в последние годы созданы Федеральные руководства, в которых отражены новейшие технологии диагностики, лечения и профилактики неотложных состояний и заболеваний внутренних органов. Однако подготовка студентов
для будущей работы фельдшерами «Скорой помощи», заведующими фельдшерскоакушерскими пунктами, здравпунктами, центрами здоровья, кабинетами доврачебного приема и профилактики осуществляется по учебникам, содержание которых
отстает от современных требований.
В пособии с учетом доказательной медицины, Федеральных стандартов и протоколов, клинических рекомендаций отечественных и зарубежных ученых освещены
базовые алгоритмы диагностики, лечения, профилактики, диспансеризации и экспертизы трудоспособности пациентов с наиболее часто встречающимися заболеваниями органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, крови и
суставов на догоспитальном этапе. Содержание пособия соответствует требованиям
ФГОС СПО по специальности 31.02.01 «Лечебное дело».
Особое значение подготовки фельдшера для оказания первичной доврачебной
медицинской помощи населению России обусловило необходимость создания данного учебного пособия, которое ориентировано и на последипломное образование,
а также использование в качестве справочника при оказании первичной медикосанитарной помощи.
Авторы будут признательны за все замечания и рекомендации, которые улучшат
данное издание.

Глава 1
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Острые респираторные заболевания

Острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ) — группа
преимущественно острых респираторновирусных инфекций (ОРВИ), возникающих
при нарушении защитных сил организма и протекающих с поражением слизистых
оболочек. К ОРЗ относятся грипп, парагрипп, острый назофарингит (насморк), острый фарингит, острый тонзиллит, острый ларингит, острый ларингофарингит, острый синусит, а также другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и не уточненной локализации. У здоровых людей устойчивость организма
против постоянных внешних воздействий и элиминация инфицированного секрета
обеспечиваются фильтрацией и увлажнением вдыхаемого воздуха в верхних дыхательных путях, кашлевым рефлексом, трахеобронхиальной секрецией антибактериальных
веществ (лизоцим, интерферон, лактоферрин, глобулины, комплемент), аутохтонной
микрофлорой, фагоцитирующими клетками, полиморфноядерными нейтрофилами,
мукоцилиарным транспортом инородных частиц реснитчатым эпителием бронхов.
Распространенность
По данным ВОЗ, на общее количество случаев инфекционных заболеваний около 90 % приходится на ОРЗ, включая грипп. За год взрослый человек переносит ОРЗ
2—3 раза. Наибольшее количество случаев ОРЗ приходится на холодное время года
(октябрь—март), пик заболеваемости обычно регистрируется в январе. Наибольшее
эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А и В, вызывающие практически ежегодные эпидемии, где ведущую роль играет постоянная изменчивость их антигенной
структуры. В связи с этим была разработана международная система кодировки каждого вируса гриппа, вызвавшего эпидемию. Вызвавший пандемию в 1968 году, вирус
гриппа обозначается: А/Гонконг/68/H3N2, где A — обозначение типа вируса; Гонконг — географическое место выделения вируса; 68 — год выделения; H3N2 — обозначение антигенного подтипа. Если вирус выделен у животного, то после указания
типа вируса указывается сокращенное название животного.
Этиология
Возбудителями ОРЗ являются вирусная и бактериальная инфекции. К вирусной
инфекции относятся три типа гриппа (А, В, С), которые пневмотропны, относятся к
ортомиксовирусам и делятся на несколько подтипов; четыре серотипа парагриппа
(1, 2, 3, 4); 30 серотипов аденовирусов; три серотипа респираторносинцитиальной ин

фекции (РСинфекции); около 100 серотипов риновирусов, свыше 25 штаммов коронавирусов, а также энтеровирусы, вирус герпеса и микоплазма. Все вирусы отличаются
по своей генетической и белковой структуре, имеют разные виды тропности к разным
участкам дыхательных путей, что определяет разную клинику и методы вирусологической диагностики. Вирусы гриппа А способны сохраняться в воздушной среде до 4 часов, в постельном белье — до 3 недель, в комнатной пыли — более 2 месяцев.
S. pneumonia, H. influenza, М. catarrhalis, βгемолитический стрептококк группы А
(S. phylogenies), C. Pneumonia являются бактериальными возбудителями ОРЗ.
Инфицирование тем или иным возбудителем не всегда приводит к болезни. В зависимости от состояния иммунитета некоторые люди не болеют ОРЗ, другие ежегодно болеют несколько раз. Этому способствуют длительная персистенция инфекции в
полости рта, сенсибилизация, охлаждение организма, вредные привычки и гиподинамия. Особую роль в развитии ОРЗ играет простудный фактор.
Патогенез
Особенностью аденовирусного и бактериальных ОРЗ является отсутствие самого
факта заражения. Это обусловлено тем, что для аденовирусов характерна длительная
персистенция в лимфоидных образованиях дыхательных путей, а большинство бактериальных возбудителей входит в состав условнопатогенной микрофлоры, постоянно
присутствующей в респираторном тракте человека. Аденовирусные заболевания регистрируют в течение всего года, чаще в зимнее время. Больные выделяют аденовирус
в окружающую среду с фекалиями и воздушнокапельным путем. Продолжительность выделения аденовирусной и бактериальной инфекции из дыхательных путей
составляет 20—25 дней, с фекалиями — до 2 месяцев.
Заражение ОРВИ происходит преимущественно воздушнокапельным путем и
только от больного человека. Вирус размножается в эпителиальных клетках дыхательных путей, вызывает некроз и слущивание слизистых оболочек бронхиального
дерева. Интенсивность и распространенность поражений зависят от патогенности
вируса, его дозы и состояния иммунитета пациента.
Классификация
По МКБ10: J00—J06. Острые респираторные инфекции верхних дыхательных
путей.
По нозологическим формам: грипп, парагрипп, аденовирусная, микоплазменная, риновирусная, коронавирусная, смешанная инфекция; острый назофарингит;
острый фарингит; острый тонзиллит; острый ларингит; острый ларингофарингит;
острый синусит; острый риносинусит; острый трахеит; другие сочетания.
По течению: бессимптомное, легкое, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое,
гипертоксичское.
По синдромам: катаральный, интоксикации, сочетание синдромов.
По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: пневмония, инфекционнотоксический шок, абсцесс мозга, геморрагический отек легких, паратонзиллярный абсцесс, сепсис, тромбоз сосудов мозговой оболочки.

Грипп

Является острой антропонозной высококонтагиозной респираторной вирусной
инфекцией. Пандемии гриппа происходят в мире каждые 10—20 лет. В результате
пандемии гриппа А/H1N1 «Испанка» в 1918—1919 гг. во всем мире умерло около

Острые респираторные заболевания
9

миллионов человек. В общей структуре смертности смерть от гриппа и его осложнений составляет 40 %. Наибольшее количество смертельных случаев от гриппа связано не с самим заболеванием, а с его осложнениями на фоне или после перенесенной гриппозной инфекции. Чаще всего, это осложнения, касающиеся заболеваний
легких и сердца.
Выделяют следующие типы вируса гриппа: тип А, поражает человека и животных, обладает высокой антигенной изменчивостью; тип В, поражает только человека, характеризуется слабой антигенной изменчивостью, отмечены локальные эпидемии; тип С, инфицирует только человека, имеет слабую антигенную изменчивость,
эпидемии не отмечены. В последние годы в Российской Федерации наблюдаются варианты вируса гриппа: тип А/H1N1, тип А/H3N2, тип В и пандемический грипп типа
А/H1N1 swl., вызывающие ежегодные подъемы заболеваемости.
Эпидемия гриппа типов А/H1N1, А/H3N2 и В продолжается в среднем 4 недели.
В промежутках между эпидемиями вирус продолжает циркулировать, но заболеваемость перестает быть массовой. Интенсивность и распространенность поражений
при гриппе зависят от патогенности вируса, его дозы и состояния иммунитета. Вирус гриппа обладает способностью к изменчивости, в результате чего постоянно возникают новые типы вируса. В связи с этим в течение одного года один и тот же пациент может переболеть неоднократно разными типами гриппа и другими вирусными ОРЗ. Иммунитет к одному типу вируса гриппа сохраняется в течение 1—4 лет
после болезни.
Источником инфекции является больной гриппом. Однако в инкубационном периоде, продолжающемся 24—48 часов, больной не заразен. Человек становится заразным с окончания скрытого периода и продолжает им быть до 3—7 дней заболевания. К гриппу восприимчивы все люди. Во время эпидемий в первую очередь заболевают взрослые люди, затем дети. Как правило, грипп распространяют больные с
легкой формой заболевания, перенося его на ногах. Заражение происходит воздушнокапельным путем. При низкой температуре и в замороженном виде вирус сохраняет активность в течение нескольких месяцев. Этим объясняется широкое распространение гриппа в холодное время года.
Вирус быстро размножается в эпителиальных клетках дыхательных путей. С момента заражения до возникновения симптомов заболевания проходит от нескольких
часов до 1—1,5 суток. Начинается заболевание остро. Ухудшается самочувствие, появляется резкое недомогание, повышается температура тела до 38—40 °С, которая
держится 3—5 дней, иногда дольше. Кратковременная высокая лихорадка является
одним из основных симптомов гриппа (табл. 1.1). Максимальный подъем температуры наблюдается в первый день болезни, и при тяжелой форме она может достигать
40 °С и более, при среднетяжелой — 39 °С, при легкой — 38 °С. Снижение лихорадки
при гриппе происходит критически либо ускоренным лизисом. Двугорбая температурная кривая наблюдается редко, вторая волна обычно связана с обострением хронической инфекции (хронические синусит, тонзиллит) или присоединением осложнений (острый отит, пневмония и др.).
Признаком поражения сосудов является геморрагический диатез (носовые кровотечения, мелкоточечная геморрагическая сыпь на слизистых оболочках и коже
лица, шее, верхней половине грудной клетки, подмышечных областях, гематурия).
Наиболее тяжелые, гипертоксические формы гриппа являются крайним вариантом
проявления токсикоза, для которого характерны гипертермия, бледность кожи и сли10
Глава 1. Болезни органов дыхания