Атмосфера. Новости кардиологии, 2016, № 1

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

НОВОСТИ • ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ

ISSN 2076-4189
#1   2016

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ

Atmosphere
АТМОСФЕРА

Главный редактор
Ю.А. Карпов
Редакционный совет
Ю.А. Васюк (Москва)
А.С. Галявич (Казань)
Г.Е. Гендлин (Москва)
Е.Е. Гогин (Москва)
Ю.Д. Гончаренко (Рязань)
П.Я. Довгалевский (Саратов)
С.Я. Ерегин (Ярославль)
Р.С. Карпов (Томск)
Ю.М. Лопатин (Волгоград)
В.П. Лупанов (Москва)
А.Д. Макацария (Москва)
А.И. Мартынов (Москва)
Ю.П. Никитин (Новосибирск)
Е.В. Ощепкова (Москва)
Н.В. Перова (Москва)
И.И. Староверов (Москва)
А.Б. Хадзегова (Москва)
И.Е. Чазова (Москва)
А.И. Чесникова (РостовнаДону)
И.И. Чукаева (Москва)
В.В. Шкарин (Нижний Новгород)
Е.В. Шляхто (СанктПетербург)

Научный редактор
А.В. Мелехов 
Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайнер
Я.И. Терёшин
Корректор
Л.С. Бражникова

Воспроизведение любой части настоящего 
издания в любой форме без письменного 
разрешения издательства запрещено.
Мне ние редакции может не совпадать 
с точкой зрения авторов публикуемых 
материалов. 
От вет ст вен ность за со дер жа ние
рекламы не сут рек ла мо да те ли.

По вопросам подписки обращаться: 
atmpress2012@ya.ru
или по тел. +7 (495) 730 63 51 

По вопросам размещения 
рекламы обращаться: 
hatmo@atmosphereph.ru

Адрес редакции: 121552 Москва, 
ул. 3я Черепковская, д. 15а

ООО “АТМО”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-58883 от 28.07.2014 г.

Отпечатано 
в ООО “Группа Компаний Море” 
Тираж 6000 экз.  

© 2016  ООО “АТМО”

АТМОСФЕРА Atmosphere
#1   2016

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ     
 
 
 
 ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Под пис ной ин декс в ка та ло ге агент ст ва “Рос пе чать” 37211

Антитромбоцитарная 
терапия
2 Острый коронарный синдром без подъема 
сегмента ST на электрокардиограмме: 
особенности современного подхода 
к тактике ведения: акцент на тикагрелор

Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин

Новости
7 Новости кардиологии

Сахароснижающая 
терапия
11 Саксаглиптин: сердечно-сосудистая 
безопасность и возможности 
комбинированной терапии с метформином

Ю.А. Карпов, Е.Г. Старостина

Антигипертензивная 
терапия
21 PPAR-γ-активация – ключевое преимущество 
телмисартана и его комбинаций

С.В. Недогода

Гиполипидемическая 
терапия
26 Интенсивная гиполипидемическая терапия: 
фокус на розувастатин

Ю.А. Карпов, К.А. Талицкий

Информация 34 Краткий отчет о XXIII Российском 
национальном конгрессе 
“Человек и лекарство” 
(11–14 апреля 2016 г., Москва)

Антигипертензивная 
терапия
39 Фиксированная комбинация 
азилсартана медоксомила 
и хлорталидона – новые возможности 
контроля артериального давления 
у пациентов с артериальной гипертонией

Ю.А. Карпов

Содержание
Содержание

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2016
http://atm-press.ru
2

Антитромбоцитарная терапия

Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из 
главных причин смерти в современном обществе. Острый 
коронарный синдром (ОКС) – одна из угрожающих жизни 
форм ИБС. Смертность при ОКС зависит от многих причин: объема поражения миокарда, соматического статуса 
пациента, качества медицинской помощи и др. Различают 
ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST) на электрокардиограмме (ЭКГ) и ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСПST) 
на ЭКГ. Данные медицинских регистров свидетельствуют 
о том, что ОКСБПST встречается в среднем в 3 раза чаще, 
чем ОКСПST [1, 2]. По данным Первого московского регистра, среди больных, госпитализированных в московские стационары с диагнозом ОКС в ноябре 2012 г., диагноз ОКСБПST был поставлен в 72,1% случаев, тогда как 
диагноз ОКСПST – в 27,9% [3]. Известно, что госпитальная 
летальность выше среди больных с ОКСПST, однако через 
6 мес после дебюта ОКС смертность от обеих форм ОКС 
становится одинаковой, поскольку большая часть фатальных осложнений у больных с ОКСБПST развивается не в 
стационаре, а позднее, после выписки [2, 4]. В связи с 
изложенным для таких пациентов очень важной является 
не только правильная тактика лечения в остром периоде, 
но и стойкая приверженность врачебным рекомендациям 
после выписки, в амбулаторных условиях.

Стратификация по степени риска 
при ОКСБПST
В остром периоде заболевания пациенты с ОКСБПST 
представляют неоднородную группу, в которую входят 
лица как с высоким, так и с низким исходным риском сердечно-сосудистых осложнений. Правильная стратификация больных по степени риска в ранние сроки заболевания 
во многом определяет тактику лечения и, соответственно, 
прогноз жизни.
Вероятность фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений при ОКСБПST оценивается по общепринятым факторам риска и с помощью специальных шкал, 
в частности шкалы GRACE (по названию регистра: The 
Global Registry of Acute Coronary Events) [5, 6]. Эта шкала 
включает признаки, которые врач оценивает при первичном контакте с больным, но требует расчета с помощью 
компьютерной программы (расчет может быть выполнен 
на мобильных компьютерных устройствах с помощью специальных приложений или онлайн по адресу: http://www.
gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx). Шкала полезна для оценки риска госпитальной летальности от ОКС и 
смертности в отдаленном периоде (табл. 1).
Шкала GRACE демонстрирует значимые различия в 
показателях летальности для больных с разным риском 
осложнений. У пациентов с исходно низким риском осложнений прогноз такой же, как при хронических формах ИБС 
(риск смерти <1% в госпитальном периоде и <3% в течение 
6 мес после выписки). Однако у больных с исходно высоким 
риском осложнений вероятность фатального исхода в эти 
же сроки гораздо более высокая (>3 и >8% соответствен
Острый коронарный синдром без подъема 
сегмента ST на электрокардиограмме: 
особенности современного подхода 
к тактике ведения: акцент на тикагрелор

Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин

При остром коронарном синдроме (ОКС) максимально ранняя стратификация больных по степени риска тяжелых 
осложнений – первоочередной шаг, который влияет на заболеваемость и смертность в госпитальном и отдаленном 
периодах. Доказана несомненная польза активных инвазивных исследований и вмешательств (стентирование, шунтирование коронарных артерий) у больных с исходно высоким риском осложнений. Однако в реальной клинической 
практике большинство больных с ОКС получают консервативное лечение независимо от исходного рис ка осложнений. Важнейшим компонентом любых схем лечения всех форм ОКС является двойная антитромбоцитарная терапия. Ацетилсалициловая кислота остается “краеугольным камнем” двойной антитромбоцитарной терапии в остром 
перио де заболевания и после выписки из стационара. Вторым обязательным компонентом антитромбоцитарной терапии стал тикагрелор, доказавший в рандомизированных и в ретроспективных исследованиях свое превосходство 
над клопидогрелом. Рассмотрены некоторые аспекты стратификации больных по степени риска и доказательная 
база применения тикагрелора при ОКС без повышения сегмента ST на электрокардиограмме.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, тикагрелор, клопидогрел, стратификация по риску осложнений, 
неинвазивное лечение, инвазивное лечение, двойная антитромбоцитарная терапия.

Отдел ангиологии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова 
ФГБУ “РКНПК” МЗ РФ, Москва.
Юрий Александрович Карпов – профессор, рук. отдела.
Евгений Владимирович Сорокин – канд. мед. наук, 
ст. науч. сотр.

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2016

http://atm-press.ru
3

Антитромбоцитарная терапия

но). Показатели, полученные в российском здравоохране
нии, вполне согласуются с этими данными. По результатам 

Первого московского регистра госпитальная летальность 

среди всех пациентов с ОКСБПST была сравнительно не
высокой – 1,2%. Однако в течение того же времени леталь
ность среди больных с исходно высоким риском осложне
ний была почти в 6 раз выше – 6,5% [3].

Именно ранняя стратификация больных по риску фа
тальных осложнений позволяет максимально быстро и 

правильно персонифицировать тактику лечения. У пациен
тов с ОКСБПST со средним и высоким риском фатальных 

и нефатальных осложнений современные врачебные реко
мендации предписывают осуществлять активную тактику с 

инвазивными исследованиями и вмешательствами. Таким 

больным в неотложном или срочном порядке проводят ко
ронароангиографию (КАГ) для принятия решения о спосо
бе реваскуляризации миокарда. При технической возмож
ности реваскуляризацию таким пациентам проводят в ран
ние сроки заболевания (ангиопластику со стентированием 

или коронарное шунтирование). У пациентов с ОКСБПST с 

низким риском осложнений в ранние сроки госпитализа
ции следует предпочесть медикаментозное (консерватив
ное) лечение (табл. 2). Таким пациентам КАГ проводят лишь 

после выявления ишемии миокарда при нагрузочной пробе 

на фоне медикаментозного лечения.

С 2014 г. количество баллов >140 по шкале GRACE счи
тается одним из главных критериев высокого риска ос
ложнений в раннем периоде всех случаев ОКС (согласно 

новой редакции рекомендаций Европейского общества 

кардиологов и Европейского общества кардиоторакальных 

хирургов) [7, 8]. Однако, несмотря на имеющиеся деталь
ные стратегии лечения в зависимости от исходной тяжести 

состояния больного, в реальной клинической практике они 

выполняются не всегда. Результаты российских регистров 

2010 и 2013 г. свидетельствуют о частой недооценке исход
ного риска осложнений у больных с ОКСБПST на догоспи
тальном этапе [3, 9]. Многие пациенты с ОКСБПST лишены 

возможности проведения реваскуляризации миокарда в 

остром периоде заболевания. 

В силу как объективных, так и субъективных причин у 

большинства российских больных с ОКСБПST проводится 

консервативное лечение независимо от исходного риска 

осложнений. Среди лекарственных средств, обязательных 

к применению в подобных случаях, одно из главных мест 

занимают препараты с антитромбоцитарными свойствами. 

В рамках настоящей статьи рассмотрены “новые” анти
тромбоцитарные препараты, относящиеся к блокаторам 
рецепторов P2Y12.

Принципы антитромбоцитарной 
терапии при ОКСБПST
Антитромбоцитарная терапия, подавляя агрегацию 
тромбоцитов, влияет на артериальный тромбоз – ключевой 
патогенетический механизм развития ОКС. Комбинированная, или двойная антитромбоцитарная терапия препаратами с различными механизмами действия достоверно 
снижает риск острых и повторных атеротромботических 
осложнений при ОКС. Двойную антитромбоцитарную терапию назначают всем больным с ОКСБПST независимо 
от выбранной стратегии лечения (консервативная или инвазивная) и продолжают как минимум 12 мес в отсутствие 
прямых противопоказаний (например, высокого риска кровотечений) [1]. Согласно современным представлениям, 
в отдельных случаях врач может рекомендовать продолжение такой терапии и далее, но только если ожидаемая 
профилактическая польза превышает потенциальный риск 
кровотечений [8].
Долгое время двойная антитромбоцитарная терапия 
ацетилсалициловой кислотой (АСК) и клопидогрелом была 
безальтернативной основой лечения всех форм ОКС. Однако, несмотря на существенную пользу назначения этой 
комбинации, в ряде случаев ее применение ограничено. 
Это стимулировало разработку новых антитромбоцитарных препаратов из группы блокаторов рецепторов P2Y12. 
Результаты исследований эффективности и безопасности 
этих лекарственных средств во многом изменили традиционную схему двойной антитромбоцитарной терапии при 
всех формах ОКС. 

Риск
Индекс GRACE 
Госпитальная 
летальность, %
Риск
Индекс GRACE 
Смертность в течение 
6 мес после выписки, %

Низкий 
≤108
<1
Низкий 
≤88
<3

Средний 
109–140
1–3
Средний 
89–118
3–8

Высокий 
>140
>3
Высокий 
>118
>8

Таблица 1. Оценка риска по шкале GRACE 

Первичные

•  Повышение уровня тропонина крови
•  Изменение сегмента ST в динамике 
(независимо от сопутствующих симптомов)

Вторичные

•  Сахарный диабет
•  Почечная недостаточность (скорость клубочковой 
фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2) 
•  Снижение функции левого желудочка (ФВЛЖ <40%)
•  Ранняя постинфарктная стенокардия
•  Недавнее ЧКВ
•  Недавнее АКШ
•  Средний или высокий риск по индексу GRACE 

Обозначения: АКШ – аортокоронарное шунтирование; ФВЛЖ – 
фракция выброса левого желудочка; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.

Таблица 2. Критерии высокого риска сердечно-сосудистых осложнений при ОКС (показания к инвазивным вмешательствам)

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2016
http://atm-press.ru
4

Антитромбоцитарная терапия

В современных клинических рекомендациях по лечению ОКС вторым компонентом двойной антитромбоцитарной терапии (после АСК) считаются блокаторы рецепторов P2Y12 тикагрелор и прасугрел. Клопидогрел стал 
“препаратом резерва”, его рекомендуется назначать только тем пациентам с ОКС, которые по разным причинам не 
могут принимать тикагрелор или прасугрел [8]. Прасугрел 
в Российской Федерации не применяется.
Тикагрелор является первым представителем химического класса циклопентилтриазолопиримидинов. Это активный ингибитор рецепторов Р2Y12 обратимого действия, 
не требующий биотрансформации в активную форму, не 
нуждающийся в кофакторах [10]. Период полувыведения 
тикагрелора составляет примерно 12 ч, поэтому его назначают 2 раза в сутки. 
В сравнении с клопидогрелом антитромбоцитарное 
действие тикагрелора начинается быстрее и является 
более выраженным. После отмены тикагрелора функции 
тромбоцитов восстанавливаются быстрее, чем после отмены клопидогрела, поскольку тикагрелор действует обратимо.

Результаты исследования PLATO: 
преимущества тикагрелора
В исследовании PLATO у пациентов с ОКС комбинация 
тикагрелора с АСК существенно в большей степени снизила сердечно-сосудистую смертность и риск нефатальных 
атеротромботических осложнений, чем комбинация клопидогрела с АСК [10, 11]. В это исследование было включено 
18 624 больных, получавших “базовую” антитромбоцитарную терапию АСК в дозе 75–100 мг/сут (в отдельных случаях дозы варьировали от 160 до 500 мг/сут). После рандомизации на две группы к терапии АСК добавили клопидогрел (в нагрузочной дозе от 300–600 мг с последующим 
переводом на прием 75 мг/сут) либо тикагрелор (в нагрузочной дозе 180 мг с последующим переводом на прием 
90 мг 2 раза в сутки). Нагрузочная доза АСК для больных, 
не принимавших этот препарат ранее, составляла 325 мг 
однократно. Такую же дозу (325 мг/сут) можно было назначать в течение 6 мес пациентам, перенесшим стентирование коронарной артерии. Продолжительность проспективного наблюдения составила 6–12 мес. 
В исследование включали больных с ОКСПST и 
ОКСБПST, поступивших в стационар в течение 24 ч от появления первых симптомов заболевания. Больные с ОКСБПST 
для включения в исследование должны были иметь как минимум 2 дополнительных диагностических критерия: 
 • ишемические изменения сегмента ST на ЭКГ;
 • положительный биохимический тест некроза миокарда 
или один из следующих сопутствующих факторов риска: 
1) возраст >60 лет; 2) указания на перенесенный инфаркт миокарда или на операцию коронарного шунтирования; 3) доказанный атеросклероз коронарных артерий 
со стенозированием не менее 2 коронарных артерий, 

не менее чем на 50%; 4) указания на перенесенный ишемический инсульт или на транзиторную ишемическую 
атаку; 5) стенозирующий атеросклероз сонных артерий 
более чем на 50% просвета или перенесенная ранее реваскуляризация сонных артерий; 6) сахарный диабет; 
7) облитерирую щий атеросклероз сосудов ног; 8) хроническая почечная недостаточность (скорость клубочковой 
фильтрации <60 мл/мин). 
Всего среди включенных в исследование больных диагноз ОКСБПST был поставлен более чем в половине случаев (59%).
При анализе данных общей выборки было установлено, что за 12 мес лечения тикагрелор оказался лучше, чем 
клопидогрел, по главному критерию эффективности (суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний 
(ССЗ), развития нефатального инфаркта миокарда или инсульта) – 9,8 vs 11,7% (р < 0,001). По результатам анализа 
вторичных критериев эффективности было выявлено, что 
среди принимавших тикагрелор достоверно реже случался 
инфаркт миокарда (5,8 vs 6,9%; р = 0,005) и реже наступала смерть от сердечно-сосудистых осложнений, чем среди 
принимавших клопидогрел (4,0 vs 5,1%; р = 0,0001). Важной 
особенностью этого исследования стало доказательство снижения общей смертности в группе тикагрелора по 
сравнению с группой клопидогрела (4,5 vs 5,9%; р < 0,001). 
Частота больших кровотечений в обеих группах была одинаковой (11,6 и 11,2% соответственно), а частота кровотечений, не связанных с операцией коронарного шунтирования, оказалась достоверно более высокой на фоне терапии тикагрелором (4,5 vs 3,8%; р = 0,03). Суммарный риск 
больших и малых кровотечений также был выше в группе 
тикагрелора, чем в группе клопидогрела (16,1 vs 14,6%; 
р = 0,03) [12].

Эффективность и безопасность тикагрелора
Отдельно в исследовании PLATO были проанализированы данные больных с диагнозом ОКСБПST [13]. Для этого были отобраны данные 11 081 пациента. Средний возраст больных в этой выборке составил 64 года, 1/4 больных 
ранее перенесли инфаркт миокарда, почти у 1/3 больных 
был сопутствующий сахарный диабет, положительный тест 
на тропонин зарегистрирован в 81% случаев. Диагностическую КАГ по показаниям провели у 73% пациентов, чрескожное коронарное вмешательство – у 47%. 
Результаты, полученные в общей выборке, были воспроизводимы среди больных с ОКСБПST (табл. 3). Тикагрелор более существенно, чем клопидогрел, снизил 
суммарный риск осложнений (смерть от ССЗ, нефатальный инфаркт миокарда или инсульт). Достоверными были 
различия по частоте развития инфаркта миокарда (6,6% в 
группе тикагрелора против 7,7% в группе клопидогрела; 
р = 0,04) и по риску смерти от сердечно-сосудистых осложнений (3,7 против 4,9% соответственно; р = 0,007). В группе тикагрелора отмечалось достоверное снижение общей 

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2016

http://atm-press.ru
5

Антитромбоцитарная терапия

смертности по сравнению с группой клопидогрела (4,3 vs 
5,8%; р = 0,002). По безопасности лечения тикагрелор не 
отличался от клопидогрела: не было выявлено различий 
по риску больших, фатальных и угрожающих кровотечений 
между двумя группами. На фоне терапии тикагрелором 
более высокой оказалась частота внеоперационных кровотечений (не связанных с коронарным шунтированием) – 
4,8 vs 3,8% (р = 0,014).

Эффективность и безопасность тикагрелора 
при консервативном лечении
В исследовании PLATO были отдельно проанализированы две стратегии лечения ОКС – инвазивная и консервативная. Отдельная ветвь исследования PLATO, в которой 
сравнивали эффективность тикагрелора и клопидогрела 
у больных с ОКС с планируемой консервативной тактикой 
ведения, включала 5216 больных [14]. Из них у 91,6% был 
диагноз ОКСБПST и у 8,4% – диагноз ОКСПST. Суммарный 
риск нефатального инфаркта миокарда и инсульта и смерти от ССЗ в группе тикагрелора оказался ниже, чем в группе клопидогрела (12,0 и 14,3% соответственно; р = 0,04). 
Безопасность лечения (риск больших кровотечений) в этих 
группах была одинаковой. 
Следует учитывать, что, несмотря на первично выбранную консервативную стратегию лечения, почти половине 
больных этой группы всё же провели по жизненным показаниям КАГ, а в 29% случаев выполнили также чрескожное 
коронарное вмешательство, причем в 20% случаев – в госпитальном периоде. Тем не менее идентичность результатов подгруппы консервативного лечения с подобными показателями всей выборки позволила авторам сделать вывод о воспроизводимости результатов и, следовательно, 
о предпочтительности назначения тикагрелора больным с 
ОКС, получающим консервативное лечение [15].

Заключение
В большинстве случаев ОКС не сопровождается повышением сегмента ST на ЭКГ. Учитывая разную степень 
риска тяжелых и фатальных сердечно-сосудистых осложнений у таких больных, тактику их лечения (инвазивная или 

консервативная) необходимо выбирать на самых ранних 

сроках заболевания. Однако в силу различных причин мно
гие из этих больных получают преимущественно консер
вативную терапию. Всем больным с диагнозом ОКСБПST 

независимо от выбранной тактики лечения обязательно 

назначают двойную антитромбоцитарную терапию и про
должают ее не менее 12 мес. В отдельных случаях такая 

терапия может быть продолжена по решению и под кон
тролем врача. Первым обязательным компонентом анти
тромбоцитарной терапии является АСК. В качестве вто
рого компонента необходимо использовать современный 

блокатор тромбоцитарных рецепторов P2Y12 тикагрелор, 

польза которого убедительно доказана в рандомизиро
ванных исследованиях. Только при невозможности назна
чения тикагрелора его можно заменить на клопидогрел. 

У всех пациентов, получающих двойную антитромбоцитар
ную терапию, необходимо активно выявлять и по возмож
ности устранять потенциальные источники кровотечений.

Cписок литературы

1. Yeh R.W., Sidney S., Chandra M. et al. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction // N. Engl. J. 
Med. 2010. V. 362. P. 2155–2165.
2. Болезни сердца и сосудов: Руководство Европейского общества кардиологов / Под ред. А.Дж. Кэмма, Т.Ф. Люшера, 
П.В. Серриуса. Пер. с англ. под ред. Е.В. Шляхто. М.: ГэотарМедиа, 2011.
3. Эрлих А.Д., Мацкеплишвили С.Т., Грацианский Н.А. и др. Первый московский регистр острого коронарного синдрома: характеристика больных, лечение и исходы за время пребывания в стационаре // Кардиология. 2013. № 12. С. 4–13.
4. Mandelzweig L., Battler A., Boyko V. et al.; Euro Heart Survey Investigators. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with 
ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004 // Eur. Heart J. 
2006. V. 27. P. 2285–2293.
5. Alnasser S.M.A., Huang W., Gore J.M. et al.; GRACE Investigators. 
Late consequences of acute coronary syndromes: Global Registry 
of Acute Coronary Events (GRACE) follow-up // Am. J. Med. 2015. 
V. 128. P. 766–775.
6. Fox K.A., Dabbous O.H., Goldberg R.J. et al. Prediction of risk of 
death and myocardial infarction in the six months after presentation 
with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE) // BMJ. 2006. V. 333. P. 1091.

Показатель
Тикагрелор, % (абс.) 
(n = 5581)
Клопидогрел, % (абс.) 
(n = 5499)
ОР (95% ДИ)
p

ССС/ИМ/ИИ
10,0 (533)
12,3 (630)
0,83 (0,74–0,93)
0,001

ССС 
3,7 (194)
4,9 (247)
0,77 (0,64–0,93)
0,007

Все случаи смерти 
4,3 (224)
5,8 (290)
0,76 (0,64–0,90)
0,002

Инфаркт миокарда (кроме безболевого) 
6,6 (345)
7,7 (392)
0,86 (0,74–0,99)
0,040

Большие кровотечения: 
13,4 (660)
12,6 (618)
1,07 (0,95–1,19)
0,260

– связанные с АКШ;
9,0 (449)
9,3 (463)
0,96 (0,84–1,10)
0,560

– не связанные с АКШ 
4,8 (225)
3,8 (176)
1,28 (1,05–1,56)
0,014

Опасные или фатальные кровотечения 
6,6 (331)
6,5 (315)
1,05 (0,90–1,22)
0,560

Обозначения: АКШ – аортокоронарное шунтирование; ДИ – доверительный интервал; ИИ – ишемический инсульт; ИМ – инфаркт миокарда; ОР – относительный риск; ССС – сердечно-сосудистая смертность. 

Таблица 3. Эффективность и безопасность тикагрелора у больных с ОКСБПST в исследовании PLATO

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2016
http://atm-press.ru
6

Антитромбоцитарная терапия

7. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 
2014 // Рос. кардиол. журн. 2015. № 2(118). С. 5–81.
8. Roffi M., Patrono C., Collet J.-P. et al. 2015 ESC Guidelines for the 
management of acute coronary syndromes in patients presenting 
without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting 
without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society 
of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2016. V. 37. P. 267–315.
9. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. и участники регистра РЕКОРД. 
Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными 
синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения коронарных процедур // Кардиология. 
2010. № 7. С. 8–14.
10. James S., Akerblom A., Cannon C.P. et al. Comparison of ticagrelor, the first reversible oral P2Y(12) receptor antagonist, with 
clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: rationale, 
design, and baseline characteristics of the PLATelet inhibition 
and patient Outcomes (PLATO) trial // Am. Heart J. 2009. V. 157. 
P. 599–605. 
11. Cannon C., Harrington R., James S. et al.; PLATelet inhibition 
and patient Outcomes Investigators. Comparison of ticagrelor 

with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for 
acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind 
study // Lancet. 2010. V. 375. P. 283–293.
12. Husted S., James S., Becker R.C. et al.; PLATO study group. Ticagrelor versus clopidogrel in elderly patients with acute coronary 
syndromes a substudy from the prospective randomized PLATelet 
inhibition and patient outcomes (PLATO) trial // Circ. Cardiovasc. 
Qual. Outcomes. 2012. V. 5. P. 680–688.
13. Lindholm D., Varenhorst C., Cannon C. et al. Ticagrelor versus 
clopidogrel in patients with non-st-elevation acute coronary syndrome: results from the PLATO trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. 
V. 61. № 10. Suppl.
14. James S., Roe M.T., Cannon C.P. et al.; PLATO Study Group. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: substudy from 
prospective randomised PLATelet inhibition and patient Outcomes 
(PLATO) trial // BMJ. 2011. V. 342. P. d3527.
15. Голухова Е.З., Рябинина М.Н. Современные аспекты антиагрегантной терапии // Креативная кардиология. 2013. № 1. 
С. 46–58. 

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2016

http://atm-press.ru
7

Новости

Исследование ixCELL-DCM: 
терапия стволовыми клетками 
улучшает клинические исходы 
при сердечной недостаточности
В наиболее крупном на сегодняшний день рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании клеточной терапии у больных с сердечной недостаточностью (СН) ишемической этиологии 
ixCELL-DCM катетерные трансэндокардиальные инъекции 
стволовых клеток в миокард значительно снижали частоту 
кардиологических событий. Через 1 год после проведения 
процедуры относительный риск событий комбинированной первичной конечной точки (смерть по любой причине, 
госпитализация в связи с сердечно-сосудистым заболеванием или незапланированный визит в клинику для лечения 
декомпенсации СН) снизился на 37%. Лечение не оказывало эффекта на вторичные конечные точки (фракция выброса (ФВ) и объемы левого желудочка (ЛЖ)). 
Клетки костного мозга пациента после извлечения 
культивировали на протяжении 2 нед для получения двух 
ключевых типов мононуклеарных клеток: мезенхимальных 
стволовых клеток CD90+ и макрофагов CD45+, CD14+. Мультицеллюлярный продукт, названный ixmyelocel-T, или плацебо рандомизированно назначали 126 больным с ишемической СН III–IV функционального класса (ФК) и ФВ ≤35% с 
имплантированным кардиовертером-дефибриллятором и 
не подходящим для процедуры реваскуляризации. Критерием включения также было наличие 1 из 3 факторов высокого риска: госпитализация в связи с СН за последние 
6 мес, повышение уровня мозгового натрийуретического 
пептида или его NT-концевого фрагмента либо результат 
теста с 6-минутной ходьбой менее 400 м.
Через 1 год было зарегистрировано 38 событий первичной конечной точки у 22 (38%) из 58 пациентов в группе 
воздействия и 50 событий – у 25 (49%) из 51 пациента контрольной группы, т.е. относительное снижение риска составило 37% (отношение рисков 0,63; p = 0,034). Снизилась 
частота смертей и госпитализаций: в группах клеточной 
терапии и плацебо она составила 3,4; 13,7 и 38,0; 47,0% 
соответственно. Только двум пациентам (оба из группы 
ixmyelocel-T) потребовались незапланированные визиты 
в клинику в связи с СН. Статистически значимого влияния 
на вторичные конечные точки (ФВ, объемы ЛЖ, ФК СН, показатели теста с 6-минутной ходьбой) клеточная терапия 
не оказывала. Серьезные нежелательные явления наблю
дались достоверно реже в группе воздействия (53%), чем в 
группе плацебо (75%) (p = 0,019).
Влияние клеточной терапии на прогноз при отсутствии 
изменений параметров систолической функции соответствует данным, полученным в других работах, механизмы 
влияния процедуры активно обсуждаются. Возможно, эффект ixmyelocel-T связан не с восстановлением механической работы сердца, а с его паракринными свойствами или 
продукцией тканевых медиаторов. Однако доказательства 
таких механизмов еще предстоит получить в ходе более 
крупных исследований.
В исследовании ixCELL-DCM измерение ФВ и объемов 
ЛЖ проводили с помощью эхокардиографии, а не магнитно-резонансной томографии высокого разрешения (более 
точная методика), поскольку у всех пациентов был установлен имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. При 
этом для анализа вторичных конечных точек использовали 
консервативные статистические методы, которые могли 
приводить к сглаживанию межгрупповых различий. Например, у 15% больных контрольной группы финальная оценка 
эхокардиографических параметров не была проведена изза смерти, поэтому использовались последние известные 
для этих больных измерения.
У больных с СН терапия стволовыми клетками ранее 
изучалась в многочисленных исследованиях, в результате 
которых сложилось мнение, что это безопасный, но малоэффективный способ лечения. 
По мнению исследователей, ixmyelocel-T может оказаться хорошим вариантом лечения для пациентов с ишемической СН III–V ФК, у которых возможности фармакологической и немедикаментозной терапии исчерпаны. Также 
было отмечено, что процедура технически проста и хорошо переносится, особенно в сравнении с альтернативными способами лечения таких больных – трансплантацией 
сердца или использованием устройства вспомогательного 
кровообращения.
Patel A.N., Henry T.D., Quyyumi A.A. et al.; 
ixCELL-DCM Investigators. Ixmyelocel-T for patients with 
ischaemic heart failure: a prospective randomised 
double-blind trial // Lancet. 2016. pii: S0140-6736(16)30137-4. 
doi: 10.1016/S0140-6736(16)30137-4. 

Лечение фибрилляции предсердий 
после кардиохирургических 
вмешательств
Исследование, проведенное группой кардиохирургов 
(Cardiothoracic Surgical Trials Network), может положить конец дискуссии, длящейся многие десятилетия, о необходимости кардиоверсии при фибрилляции предсердий 
(ФП), развивающейся после кардиохирургических операций. Работа была посвящена изучению преимуществ стра
Новости кардиологии

Материал подготовлен А.В. Мелеховым (канд. мед. наук, 
доцент кафед ры госпитальной терапии № 2 лечебного 
факультета ГБОУ ВПО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва).

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2016
http://atm-press.ru
8

Новости

тегий контроля ритма и частоты (КР и КЧ) у больных с ФП в 
послеоперационном периоде. В 23 центрах США и Канады 
в исследование было включено 2100 больных до проведения кардиохирургического вмешательства. Из них 523 пациента с развившейся в послеоперационном перио де ФП 
были рандомизированы в группы КР с помощью препаратов, замедляющих атриовентрикулярную проводимость 
(n = 262), или КЧ с помощью амиодарона либо электрической кар диоверсии (n = 261). При продолжительности 
ФП более 48 ч применяли антикоагулянты. Первичной конечной точкой исследователи выбрали количество дней, 
проведенных в стационаре за 60 дней пос ле рандомизации. Учитываемыми вторичными исходами стали частота 
смерти, повторных госпитализаций, сроки до достижения 
стабильного ритма, наличие/отсутствие ФП при выписке, 
через 30 и 60 дней, назначение антикоагулянтов и серьезные нежелательные явления. Больным проводили аортокоронарное шунтирование (приблизительно 40%) и операции 
на клапанах сердца, в том числе в сочетании с аортокоронарным шунтированием (60%).
Количество дней, проведенных в стационаре, статистически достоверно не различалось в группах КЧ и КР 
(5,1 vs 5,0). Смертность и количество побочных действий 
были низкими и также значимо не различались в указанных 
группах. Практически идентичной оказалась и частота повторных госпитализаций, в том числе связанных с сердечно-сосудистыми причинами и ФП. Частота назначения варфарина при выписке составила 42,7% в группе КЧ и 43,3% 
в группе КР. Синусовый ритм устанавливался к моменту выписки у 89,9% больных группы КЧ и у 93,5% группы КР (в 
этой группе немного быстрее). Через 2 мес эти показатели 
составили 93,8 и 97,9% соответственно (p = 0,02). Плохая 
приверженность к терапии наблюдалась одинаково часто: 
в группе КЧ – у 70 пациентов (в основном из-за неадекватного КЧ), а в группе КР – у 62 больных (в основном из-за 
непереносимости амиодарона). 
Таким образом, преимуществ одной стратегии над другой выявлено не было. Это может быть воспринято как “негативный” результат, свидетельствующий о том, что проведение электрической или фармакологической кардиоверсии при ФП после кардиохирургического вмешательства 
не помогает. Однако “позитивная” составляющая исследования заключается в том, что в указанной ситуации более 
дешевая стратегия КЧ имеет такой же эффект, по крайней 
мере в 2-месячной перспективе. Видимо, в некоторых случаях наилучшим способом лечения ФП после кардиохирургического вмешательства является выжидательная тактика 
КЧ, у многих больных на фоне применения β-блокаторов 
синусовый ритм восстанавливается самостоятельно.
Ранее, в исследовании CAST, была показана опасность 
применения мембраностабилизирующих антиаритмических препаратов. В исследовании AFFIRM продемонстрировано отсутствие различий в прогнозе больных с ФП при 

использовании стратегий КР и КЧ. Развитие ФП после проведения кардиохирургического вмешательства ассоциировано с увеличением частоты повторной госпитализации 
и смерти, поэтому данное состояние, безусловно, требует 
лечения. При прогностической равноценности стратегий 
КР и КЧ у гемодинамически стабильного больного выбор 
должен склоняться в пользу менее опасной и более дешевой стратегии контроля частоты сердечных сокращений. 

Gillinov A.M., Bagiella E., Moskowitz A.J. et al.; CTSN. Rate 
control versus rhythm control for atrial fibrillation after cardiac 
surgery // N. Engl. J. Med. 2016. V. 374. № 20. P. 1911–1921.

Исследование HOPE-3: 
возможности антигипертензивной 
терапии и применения статинов 
у больных со средним риском 
сердечно-сосудистых осложнений
Антигипертензивная терапия снижает риск сердечнососудистых осложнений у больных высокого риска, а также 
при значениях систолического артериального давления 
(АД) более 160 мм рт. ст., однако ее роль у больных среднего риска и с более низким АД оставалась недостаточно 
изученной. Снижение уровня холестерина с помощью статинов способствует уменьшению риска сердечно-сосудистых событий даже у лиц без кардиоваскулярного заболевания, однако в доказывающих это исследованиях участвовали только пациенты с повышенным уровнем липидов или 
воспалительных маркеров. Оставалось неясным, могут ли 
эти данные быть экстраполированы на пациентов среднего 
риска. Результаты исследования HOPE-3 (Heart Outcomes 
Prevention Evaluation-3) помогают оценить возможности антигипертензивной терапии и применения статинов у таких 
пациентов.
Критериями включения в исследование был возраст 
старше 55 лет для мужчин и 65 лет для женщин, а также 
наличие как минимум одного фактора риска кардиологического заболевания (т.е. 10-летний риск по шкале ASCVD 
(Atherosclerotic Cardiovascular Disease) Risk Evaluation (шкала оценки сердечно-сосудистого риска, ассоциированного 
с атеросклерозом) составил 8–9%). Из 12 705 включенных 
в исследование пациентов примерно 1/3 были китайского 
или южноазиатского происхождения.
Исследование имело сложный дизайн (2 × 2 factorial): 
в 1-й ветви пациенты были рандомизированы в группы 
фиксированной комбинации кандесартана 16 мг/сут и 
гидро хлоротиазида 12,5 мг/сут (независимо от исходного 
АД) или плацебо. Во 2-й ветви больных рандомизировали к приему розувастатина 10 мг/сут или плацебо. Часть 
пациен тов получали и антигипертензивные препараты, и 
розувастатин или 2 препарата плацебо. Оценивались изменения АД и уровня холестерина.
Первичной конечной точкой считалась комбинация сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта. Вторичная конечная точка 
включала также успешную реанимацию после остановки 

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2016

http://atm-press.ru
9

Новости

сердца, сердечную недостаточность и процедуру реваскуляризации. Медиана наблюдения составила 5,6 года. 
При 
анализе 
1-й 
ветви 
исследования 
пациентов раз делили на 3 подгруппы в зависимости от уровня исходного АД, средние значения которого составили 138,1/81,9 мм рт. ст. Снижение АД оказалось на 
6,0/3,0 мм рт. ст. более выраженным в группе кандесартана/гидрохлоротиазида, чем в группе плацебо. Частота событий конечных точек в этих группах статистически 
значимо не различалась: первичная конечная точка – у 
260 (4,1%) и 279 (4,4%) больных соответственно, вторичная – у 312 (4,9%) и 328 (5,2%) больных соответственно. 
Частота событий была достоверно ниже в группе кандесартана/гидрохлоротиазида только у больных со значениями 
АД из 3-го терциля (>143,5 мм рт. ст.). При более низких 
значениях АД эффект терапии был нейтральным, в 1-м терциле даже зафиксирована тенденция к увеличению риска.
Эти данные соответствуют результатам исследования SPRINT, в котором более выраженное снижение АД 
(15 мм рт. ст.) у больных более высокого риска (15%) приводило к значимому улучшению прогноза.
Во 2-й ветви исследования были продемонстрированы 
преимущества активного лечения розувастатином. Средние значения уровня холестерина липопротеидов низкой 
плотности (ЛПНП) оказались на 26,5% ниже в группе розувастатина в сравнении с плацебо. Первичная конечная 
точка зарегистрирована у 235 (3,7%) и 304 (4,8%) больных соответственно (p = 0,002), вторичная – у 277 (4,4%) и 
363 (5,7%) больных соответственно (p = 0,001). Результаты оказались такими же при разделении больных на подгруппы в зависимости от исходного сердечно-сосудистого 
риска, уровня липидов, С-реактивного белка, АД, расы или 
этнической группы. Повышения вероятности развития сахарного диабета или злокачественных новообразований в 
группе розувастатина не наблюдалось, однако эти больные 

несколько чаще подвергались хирургическому лечению по 
поводу катаракты (3,8 vs 3,1% в группе плацебо; p = 0,02), 
а также имели симптомы поражения мышц (5,8 vs 4,7% в 
группе плацебо; p = 0,005).
Следует отметить, что, несмотря на достоверное снижение уровня ЛПНП, уменьшение абсолютного риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов со средними 
его исходными значениями было не очень выраженным. 
Комбинированная терапия розувастатином и двумя антигипертензивными средствами (оценивалась у 
3180 па циентов против 3168 больных, получавших 2 препарата плацебо) привела к снижению уровня ЛПНП на 
33,7 мг/дл (0,87 ммоль/л), а АД – на 6,2 мм рт. ст. Влияние 
комбинированного лечения на прогноз оказалось сходным 
с эффектами одного розувастатина: первичная конечная 
точка зарегистрирована у 113 (3,6%) и 157 (5,0%) больных соответственно (p = 0,005), вторичная – у 136 (4,3%) и 
187 (5,9%) больных соответственно (p = 0,003).
Можно рассматривать это исследование как изучение 
концепции “polypill” – применения комбинации разных по 
действию препаратов в составе одной таблетки. Несмотря 
на то что в этой работе кандесартан/гидрохлоротиазид и 
розувастатин применялись в свободной комбинации, понятно, что по крайней мере у пациентов среднего риска их 
одновременное использование нерационально, поскольку 
улучшение прогноза достигалось в основном за счет статинотерапии.

Lonn E.M., Bosch J., Lopez-Jaramillo P. et al.; 
HOPE-3 Investigators. Blood-pressure lowering 
in intermediate-risk persons without cardiovascular 
disease // N. Engl. J. Med. 2016. Apr. 2.

Yusuf S., Bosch J., Dagenais G. et al.; HOPE-3 Investigators. 
Cholesterol lowering in intermediate-risk persons 
without cardiovascular disease // N. Engl. J. Med. 2016. Apr. 2.

Yusuf S., Lonn E., Pais P. et al.; HOPE-3 Investigators. 
Blood-pressure and cholesterol-lowering in persons 
without cardiovascular disease // N. Engl. J. Med. 2016. Apr. 2.

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ИЗДАТЕЛЬСТВА “АТМОСФЕРА”

Чечёткин А.О., Федотова Е.Ю., Иллариошкин С.Н.
Ультразвуковое исследование структур головного мозга 
при экстрапирамидной патологии: 
Учебно -методическое пособие

Учебное пособие посвящено ультразвуковой оценке ряда диагностичес ки значимых нейровизуализационных феноменов при основных экстрапирамидных заболеваниях – идиопатическом и атипичном паркинсонизме, эссенциальном треморе, дистонии, наследственных формах 
нейродегенераций, проявляющихся двигательными расстройствами и др. Подробно рассмотрены методические аспекты применения ультра звука при исследовании структур головного 
мозга у пациентов с экстрапирамидными заболеваниями. 80 с., ил., табл.
Учебное пособие рассчитано на неврологов, специалистов в области ультразвуковой диагностики, нейрорадиологов, нейрофизиологов, слушателей циклов повышения квалификации врачей по неврологии и ультра звуковой диагностике, а также аспирантов, ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов. 

Эту и другие книги издательства “Атмосфера” вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51