Атмосфера. Новости кардиологии, 2015, № 2
журнал для практикующих врачей
Бесплатно
Основная коллекция
Тематика:
Кардиология. Ангиология
Издательство:
Атмосфера
Наименование: Атмосфера Новости кардиологии
Год издания: 2015
Кол-во страниц: 36
Дополнительно
Тематика:
ББК:
УДК:
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ НОВОСТИ • ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ ISSN 2076-4189 #2 2015 НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ Atmosphere АТМОСФЕРА
Главный редактор Ю.А. Карпов Редакционный совет Ю.А. Васюк (Москва) А.С. Галявич (Казань) Г.Е. Гендлин (Москва) Е.Е. Гогин (Москва) Ю.Д. Гончаренко (Рязань) П.Я. Довгалевский (Саратов) С.Я. Ерегин (Ярославль) Р.С. Карпов (Томск) Ю.М. Лопатин (Волгоград) В.П. Лупанов (Москва) А.Д. Макацария (Москва) А.И. Мартынов (Москва) Ю.П. Никитин (Новосибирск) Е.В. Ощепкова (Москва) Н.В. Перова (Москва) И.И. Староверов (Москва) Г.И. Сторожаков (Москва) А.Б. Хадзегова (Москва) И.Е. Чазова (Москва) А.И. Чесникова (РостовнаДону) И.И. Чукаева (Москва) В.В. Шкарин (Нижний Новгород) Е.В. Шляхто (СанктПетербург) Научный редактор А.В. Мелехов Ответственный редактор Г.В. Ходасевич Дизайнер Я.И. Терёшин Корректор Л.С. Бражникова Воспроизведение любой части настоящего издания в любой форме без письменного разрешения издательства запрещено. Мне ние редакции может не совпадать с точкой зрения авторов публикуемых материалов. От вет ст вен ность за со дер жа ние рекламы не сут рек ла мо да те ли. По вопросам подписки обращаться: atmpress2012@ya.ru или по тел. +7 (495) 730 63 51 По вопросам размещения рекламы обращаться: hatmo@atmosphereph.ru Адрес редакции: 121552 Москва, ул. 3я Черепковская, д. 15а ООО “АТМО” Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-58883 от 28.07.2014 г. Отпечатано в типографии “ЗетаПринт” Тираж 6000 экз. © 2015 ООО “АТМО” АТМОСФЕРА Atmosphere #2 2015 НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ Под пис ной ин декс в ка та ло ге агент ст ва “Рос пе чать” 37211 Антиангинальная терапия 2 Исследование PEGASUS-TIMI 54: улучшение долгосрочного прогноза после инфаркта миокарда Ю.А. Карпов Новости 8 Новости с конференции Европейской ассоциации сердечного ритма EUROPACE–CARDIOSTIM (Милан, 2015) Антикоагулянтная терапия 10 Апиксабан: новые возможности в лечении венозных тромбоэмболических осложнений Н.М. Воробьёва, Е.П. Панченко Антигипертензивная терапия 18 Оценка риска осложнений при артериальной гипертонии и сосудистый возраст: новые инструменты для повышения качества лечения и улучшения взаимопонимания врача и больного Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин Гиполипидемическая терапия 26 Аторвастатин: классические исследования и их современная интерпретация. Доказательная база аторвастатина для практического врача Ф.Т. Агеев Инновационные технологии 31 Клиническая ценность определения галектина-3 у больных с хронической сердечной недостаточностью – сравнение с мозговым натрийуретическим пептидом К.А. Гямджян, М.Л. Максимов, Л.И. Павлова Содержание Содержание
Атм сферA. Новости кардиологии 2*2015 http://atm-press.ru 2 Антиангинальная терапия Согласно данным Росстата за 2014 г., в нашей стране на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится приблизительно 49,9% в структуре общей смертности [1]. Значительный вклад в сердечно-сосудистую смертность вносят ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ), поэтому повышение эффективности лечения таких больных имеет большое значение [2]. За последние 15 лет создана и внедрена новая система лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС), которая наряду с медикаментозным лечением включает всё более широкое применение инвазивных методов [3–6]. Среди лекарственных средств, которые используются для ведения пациентов с ОКС, большая роль отводится антиагрегантным препаратам [7]. Это связано с тем, что тромбоциты играют важную роль как в развитии и прогрессировании атеросклероза, так и в патогенезе ОКС. Однако подавление повышенной активнос ти тромбоцитов имеет не меньшее значение и после развития ОКС. Чрескожное коронарное вмешательст во (ЧКВ), особенно связанное с имплантацией стентов, также сопровождается значительными изменениями функционального состояния тромбоцитов. Активация тромбоцитов и их последующая агрегация происходят под действием различных медиаторов, наиболее важными из которых являются тромбоксан А2 и аденозиндифосфат (АДФ). Для подавления активации тромбоцитов и предупреждения агрегации применяются антитромбоцитарные или антиагрегантные препараты [4–7]. Ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах остается основой медикаментозной профилактики артериального тромбоза [4–6]. Механизм действия АСК заклю чается в необратимом ингибировании циклооксигеназы-1 тромбоцитов и нарушении синтеза тромбоксана. Повреждающее действие АСК на желудочно-кишечный тракт возрастает по мере увеличения дозы препарата. Оптимальное соотношение пользы и риска достигается при применении АСК в диапазоне доз от 75 до 150 мг/сут, в том числе при использовании вместе с блокаторами P2Y12-рецепторов тромбоцитов в составе двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ). Присоединение клопидогрела, антагониста P2Y12-рецепторов тромбоцитов, значительно усиливает профилактику коронарных событий у пациентов в 1-й год после ИМ [4–7]. У всех больных, не имеющих противопоказаний, независимо от проведения реперфузионной терапии (кроме случаев, когда необходима срочная операция коронарного шунтирования) в добавление к АСК рекомендуется использовать блокаторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов. Эффекты АДФ реализуются через P2Y12-рецепторы, антагонисты которых в настоящее время являются второй по частоте применения группой антиагрегантных препаратов. К необратимым ингибиторам P2Y12-рецепторов относятся тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрел и прасугрел), а к обратимым – тикагрелор и кангрелор. Клопидогрел – представитель группы тиенопиридинов [7]. В связи с медленным развитием действия лечение клопидогрелом целесообразно начинать как можно раньше с нагрузочной дозы 300 мг, а при планирующемся первичном ЧКВ – 600 мг. Поддерживающая доза клопидогрела составляет 75 мг 1 раз в сутки, однако после первичного ЧКВ со стентированием для снижения частоты неблагоприятных исходов и предупреждения тромбоза стента на 2–7-е сутки следует рассмотреть возможность применения клопидогрела в дозе 150 мг 1 раз в сутки. До недавнего времени у пациентов после ИМ схема назначения антитромбоцитарной терапии в составе АСК и клопидогрела или ДАТ на срок до 1 года была основой лечения. Исследование PEGASUS-TIMI 54: улучшение долгосрочного прогноза после инфаркта миокарда Ю.А. Карпов Рассматривается роль двойной антиагрегантной терапии в лечении острого коронарного синдрома и вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений после перенесенного инфаркта миокарда в плане выбора препаратов, дозовых режимов, длительности терапии. Установлено, что имеются предпосылки для расширения показаний к применению тикагрелора – препарата, ранее продемонстрировавшего преимущества по сравнению с клопидогрелом в исследовании PLATO и в новом анализе результатов этого исследования. Приводятся данные нового исследования PEGASUS-TIMI 54, в котором была доказана польза более длительного применения тикагрелора в составе двойной антиагрегантной терапии у пациентов, перенесших острый коронарный синдром. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, антиагреганты, тикагрелор. Юрий Александрович Карпов – профессор, первый заместитель генерального директора, заместитель генерального директора по науке ФГБУ “РКНПК” Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва.
Атм сферA. Новости кардиологии 2*2015 http://atm-press.ru 3 Антиангинальная терапия Значительные изменения в эту схему были внесе ны пос ле завершения исследований с оценкой эффек тивности и безопасности новых антиагрегантов прасу грела и тикагрелора [8, 9]. Прасугрел характеризуется более быстрым в сравнении с клопидогрелом началом терапевтичес кого действия. Образование активного ме таболита в печени также происходит под действием изо ферментов системы цитохрома P450 в несколько этапов. В исследовании TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel–Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) у больных с ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST на электро кардиограмме (ЭКГ) и с запланированным ЧКВ терапия пра сугрелом в сравнении с клопидогрелом ассоциировалась с достоверно меньшим количеством сердечно-сосудистых событий, но с большим риском возникновения больших кровотечений, включая фатальные [8]. В настоящее вре мя назначение прасугрела при ОКС ограничено случаями запланированного ЧКВ у лиц, не имеющих высокого риска развития геморрагических осложнений. Применение пра сугрела противопоказано у пациентов с инсультом/транзи торной ишемической атакой в анамнезе, не рекомендова но в возрастной группе старше 75 лет (за исключением лиц с сахарным диабетом и повторным ИМ), а также при массе тела менее 60 кг. Не следует назначать прасугрел при пред полагаемом экстренном аортокоронарном шунтировании (АКШ). Препарат не изучен у больных с ОКС, получавших тромболитическую терапию. Нагрузочная доза прасугрела составляет 60 мг, поддерживающая – 10 мг, последняя мо жет быть назначена в комбинации с АСК на срок не менее 12 мес у больных, перенесших ОКС [6, 7]. Тикагрелор – производное пиримидина (циклопентил триазолопиримидин), прямой избирательный обратимый ингибитор P2Y12-рецепторов тромбоцитов, не нуждается в предварительном метаболизме и кофакторах [10]. Препа рат представляет собой активное вещество, которое мета болизируется посредством изофермента CYP3А4 системы цитохрома Р450 с образованием активного метаболита. Активный метаболит образуется в печени. Степень инги бирования P2Y12-рецепторов определяется прежде всего содержанием тикагрелора в плазме и в меньшей степени – содержанием его активного метаболита. Период полувы ведения составляет примерно 12 ч, в связи с чем препарат назначается 2 раза в день. Как и прасугрел, тикагрелор характеризуется более быстрым началом терапевтичес кого действия и обеспечивает более выраженное и стой кое ингибирование активации тромбоцитов в сравнении с клопидогрелом. В то же время восстановление функции тромбоцитов после отмены тикагрелора происходит быст рее в сравнении с клопидогрелом. Наряду с влиянием на функцию тромбоцитов тикагрелор путем связывания с уравновешивающими переносчиками нуклеозидов I типа (ENT1) ингибирует захват аденозина клетками, увеличивая его концентрацию в кровотоке [11]. Наличие более привлекательных фармакологических свойств, а также проблемы, связанные с приемом клопидогрела, стали основанием для организации крупномасштабного исследования PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes), в котором оценивали эффективность и безопасность тикагрелора в сравнении с клопидогрелом у больных с ОКС [9]. В исследование было включено 18 624 больных c ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ. Исследование было двойным слепым, рандомизированным, проспективным; продолжительность наблюдения составила 6–12 мес. Пациенты были рандомизированы в группы приема тикагрелора в нагрузочной дозе 180 мг с последующим переходом на поддерживающую дозу – по 90 мг 2 раза в день или клопидогрела в нагрузочной дозе 300–600 мг, поддерживающая доза – 75 мг/сут. Все больные получали АСК в дозе 75–100 мг, за исключением лиц с известной непереносимостью препарата. Пациентам, ранее не получавшим АСК, был рекомендован прием нагрузочной дозы 325 мг (допускался прием доз от 160 до 500 мг). Доза АСК 325 мг также была разрешена для ежедневного применения в течение 6 мес после имплантации стента. При терапии тикагрелором в сравнении с клопидогрелом наблюдалось значительное уменьшение общего количества событий первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, ИМ или инсульт): 9,8 против 11,7%, снижение риска составило 16% (р < 0,001) (рис. 1). В группе тикагрелора в сравнении с группой клопидогрела отмечалось достоверное снижение частоты развития ИМ – с 6,9 до 5,8%, сердечно-сосудистой смерти – с 5,1 до 4,0%. В то же время общее количество перенесенных инсультов было одинаковым в обеих группах – 1,5 и 1,3%. Геморрагический инсульт встречался несколько чаще на фоне приема Рис. 1. Исследование PLATO: сроки до развития событий первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, ИМ и инсульт) (отношение рисков 0,84; 95% доверительный интервал 0,77–0,92; p = 0,0003) (по [9]). Снижение относительного риска – 16%, снижение абсолютного риска – 1,87%, число больных, нуждающихся в лечении, – 54.
Атм сферA. Новости кардиологии 2*2015 http://atm-press.ru 4 Антиангинальная терапия тикагрелора, чем при приеме клопидогрела, – у 23 (0,2%) и 13 (0,1%) больных соответственно, однако общее количест во случаев было незначительным и разница недостоверной. Частота событий комбинированной вторичной конечной точки (смерть от сосудистых причин, ИМ, инсульт, рецидивирующая ишемия миокарда, транзиторная ишемическая атака или другие варианты артериального тромбоза), а также смерти от всех причин также была достоверно ниже в группе тикагрелора в сравнении с клопидогрелом – 14,6 против 16,7% и 4,5 против 5,9% соответственно. Не было выявлено значимых различий между группами по частоте больших, а также фатальных и жизнеугрожающих кровотечений. Риск больших кровотечений, не связанных с процедурой АКШ, включая фатальные внутричерепные, был несколько выше в группе тикагрелора, чем в группе клопидогрела (4,5 против 3,8%; p = 0,03). В то же время количество связанных с АКШ кровотечений было меньше среди лиц, получавших тикагрелор (7,4 против 7,9% соответственно; недостоверно). Отдельно были проанализированы результаты лечения у 13 408 больных (72%) с запланированной на этапе рандомизации инвазивной стратегией лечения [12]. У 49,1% пациентов был диагностирован ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ и у 50,9% – ОКС без подъема сегмента ST. Во время первой госпитализации ЧКВ было проведено у 10 298 больных (72%), а АКШ – у 782 (5,8%). Суммарно количество случаев ИМ, инсультов и сердечно-сосудистой смерти на фоне терапии тикагрелором уменьшилось до 9% в сравнении с группой клопидогрела – 10,7%, т.е. снижение риска составило 16% (р < 0,0025). Важно подчеркнуть, что преимущества тикагрелора в отношении первичной конечной точки отмечались в различных подгруппах и не зависели от нагрузочной дозы клопидогрела. Большие кровотечения встречались с одинаковой частотой как у принимавших тикагрелор, так и у леченных клопидогрелом (11,6 против 11,5%; недостоверно). Количество случаев тромбоза стента было достоверно ниже в группе тикагрелора, причем как при использовании стента с лекарственным покрытием (СЛП), так и без него. Частота случаев определенных тромбозов стента у больных, получавших тикагрелор, была достоверно более низкой как через 30 дней, так и через 360 дней наблюдения в сравнении с таковой среди леченных клопидогрелом, включая и тех пациентов, которые принимали нагрузочную дозу препарата 600 мг и более. При анализе фрагмента исследования, включившего 1261 пациента, подвергнутого процедуре АКШ в течение 7 дней от последнего приема исследуемого препарата, не было выявлено достоверной разницы в снижении количества первичных конечных точек (10,6% в группе тикагрелора и 13,1% в группе клопидогрела) [13]. При этом среди принимавших тикагрелор наблюдалось достоверное уменьшение общей смертности – на 51%, а сердечно-сосудистой – на 48%, как в ранние, так и в поздние сроки операции. У 5216 (28%) из 18 624 пациентов, поступивших в больницу с ОКС, была выбрана неинвазивная тактика лечения [14]. Среди них 2183 пациентам (41,9%) в период госпитализации была проведена коронарная ангиография, 1065 (20,4%) – ЧКВ и 208 (4,0%) – АКШ. В итоге 3143 пациентам (60,3%) проводилась консервативная терапия до завершения исследования. Частота достижения первичной конечной точки на фоне приема тикагрелора была ниже, чем при приеме клопидогрела, – 12,0% (n = 295) против 14,3% (n = 346) (относительный риск (ОР) 0,85; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,73–1,00; р = 0,04). Показатель общей смертности также был ниже – 6,1% (n = 147) по сравнению с 8,2% (n = 195) (ОР 0,75; 95% ДИ 0,61–0,93; р = 0,01). Общая частота больших кровотечений (11,9% (n = 272) по сравнению с 10,3% (n = 238) (ОР 1,17; 95% ДИ 0,98–1,39; р = 0,08)) и частота больших кровотечений, не связанных с АКШ (4,0% (n = 90) по сравнению с 3,1% (n = 71) (ОР 1,30; 95% ДИ 0,95–1,77; р = 0,10)), была выше на фоне приема тикагрелора в сравнении с клопидогрелом. Таким образом, у пациентов с ОКС с исходно запланированной неинвазивной стратегией выявленные преимущества терапии тикагрелором по сравнению с клопидогрелом согласуются с данными, полученными в исследовании PLATO в целом, что указывает на значительные преимущества ингибирования P2Y12-рецепторов тикагрелором независимо от запланированной стратегии лечения [14]. В недавно проведенном дополнительном анализе было выявлено, что эффективность и безопасность тикагрелора являлись одинаковыми у мужчин и женщин, участвовавших в исследовании PLATO [15]. Говоря о механизмах благоприятного эффекта тикагрелора, следует отметить, что значительное снижение смертности, отмеченное в исследовании РLATO, не может быть полностью объяснено только за счет воздействия на P2Y12-рецепторы. В настоящее время получены доказательства ингибирования обратного захвата аденозина эритроцитами под действием тикагрелора. Эта способность тикагрелора может объяснять его так называемые плейотропные свойства (вазодилатация, уменьшение зоны ИМ и др.), однако клиническое значение этих данных пока остается неясным [16]. В исследовании ATLANTIC (Administration of Ticagrelor in the cath Lab or in the Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to open the Coronary artery) у больных с ОКС с подъемом сегмента ST, получавших тикагрелор на догоспитальном этапе дополнительно к АСК, не было улучшения реперфузии в сравнении с больными, получавшими препарат при госпитализации [17]. Однако в первой группе достоверно реже встречались тромбозы стентов в 1-й месяц наблюдения. Ранее указывалось на безопасность препарата в отношении риска кровотечений. Наиболее частым нежелательным эффектом тикагрелора является одышка, возможно
Атм сферA. Новости кардиологии 2*2015 http://atm-press.ru 5 Антиангинальная терапия связанная с увеличением концентрации аденозина из-за ингибирования его захвата клетками тикагрелором [16]. Частота возникновения одышки достигала 14%, однако ее выраженность была, как правило, умеренной, одышка проходила самостоятельно, без специфического лечения, а причиной отмены препарата служила лишь у 0,9% больных. Еще один специфичный нежелательный эффект терапии тикагрелором – брадиаритмии, наиболее часто это бессимптомные эпизоды синоатриальной блокады в ночное время. Паузы в большинстве случаев наблюдались у лиц, уже имевших нарушения проводящей системы сердца. К 30-му дню лечения количество пауз по данным ЭКГ-мониторирования значительно уменьшилось в обеих группах и разница нивелировалась. На данный момент не существует специфического антидота тикагрелора, который может понадобиться в ургентных ситуациях, но начаты доклинические исследования вещест ва MEDI2452, представляющего собой антитела, нейтрализующие тикагрелор и его активный метаболит. Современные рекомендации по ведению пациентов с ИМ: позиции ДАТ Эксперты Европейского общества кардиологов рекомендуют прием тикагрелора (в нагрузочной дозе 180 мг и в поддерживающей дозе 90 мг 2 раза в день) всем больным с ОКС, вне зависимости от планируемой стратегии лечения (инвазивная или консервативная). Если пациент в самом начале заболевания получал клопидогрел, его следует заменить на тикагрелор. Назначение клопидогрела у больных с ОКС с инвазивной или консервативной стратегией возможно в случаях отсутствия тикагрелора или прасугрела. Продолжительность терапии ингибиторами P2Y12-рецеп торов у больных, перенесших ОКС, составляет 12 мес. У пациентов, находящихся на терапии ингибиторами P2Y12-рецепторов, в случаях планового оперативного вмешательства (включая АКШ), согласно инструкции и европейским рекомендациям, тикагрелор и клопидогрел отменяют за 7 сут, а согласно американским рекоменда циям – за 5 сут до вмешательства. Это не касается лиц с высоким риском ишемических сосудистых событий. В отдельных случаях у получающих терапию клопидогрелом возможно проведение генотипирования и исследование функции тромбоцитов [6]. Применение тикагрелора не изучалось у лиц, получивших тромболитическую терапию. У больных без ОКС, подвергнутых процедуре ЧКВ, рекомендовано назначение клопидогрела. Не рекомендуется рутинное генотипирование и изучение функции тромбоцитов у всех больных, получающих клопидогрел, хотя в отдельных случаях, у пациентов с высоким риском и с предполагаемым неадекватным антиагрегантным эффектом клопидогрела, такой подход возможен. В данной ситуации в качестве альтернативы клопидогрелу могут быть назначены тикагрелор и прасугрел. Доза АСК при ее комбинации с тикагрелором не должна превышать 75–100 мг/сут. Продолжительность терапии блокатором P2Y12-ре цепторов после имплантации стента должна быть следующей: у пациентов, которым был имплантирован стент (голометаллический или СЛП) во время ЧКВ по поводу ОКС, терапия блокатором P2Y12-рецепторов должна продолжаться не менее 12 мес: варианты включают клопидогрел в дозировке 75 мг/сут и тикагрелор в дозировке 90 мг 2 раза в день. В новых российских рекомендациях отмечается, что в большинстве случаев после выписки у больных с ИМ с подъемом сегмента ST необходимо в дополнение к АСК использовать один из блокаторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, тикагрелор или прасугрел), применение которого было начато в стационаре [4]. Также рекомендуется использовать ДАТ в течение 1 года у всех больных, независимо от выполнения реперфузии и метода, использованного для ее реализации. Поддерживающие дозы P2Y12-рецепторов тромбоцитов составляют: клопидогрела – 75 мг 1 раз в сутки, прасугрела – 10 мг 1 раз в сутки, тикагрелора – 90 мг 2 раза в сутки. При стабильном течении болезни у пациентов с повышенным риском кровотечений возможно сокращение длительности применения АСК в сочетании с одним из блокаторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов до 3–6 мес. При использовании голометаллических стентов минимальная длительность применения комбинации двух антиагрегантов может составлять 1 мес. Оптимальная длительность ДАТ У больных с ОКС имеется высокий риск развития повторного ишемического события, и следовательно, они должны получать комбинированную антитромботическую терапию непосредственно после острого периода заболевания, а в последующем неопределенно долго принимать один антитромботический препарат. Помимо профилактики рецидива ишемии целью ДАТ является предупреждение тромбоза стента у большой группы пациентов с имплантированным устройством. Однако существует некоторая неопределенность относительно длительности ДАТ. Максимальная продолжительность использования блокаторов P2Y12-рецепторов вместе с АСК в соответствии с американс кими и европейскими рекомендациями обычно ограничивается 12 мес после ОКС. Тем не менее эта проблема чрезвычайно актуальна, поскольку считается, что у 1 из 5 пациентов в течение 3 лет после перенесенного ИМ произойдет сердечнососудис тая катастрофа, даже если это не случается в первые 12 мес. Ранее в исследовании CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance), включавшем стабильных пациентов с атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов или множественными сердечно-сосудистыми факторами риска, добавление клопидогрела к АСК дополнительной пользы не принесло [18]. Вместе с тем при анализе подгрупп этого исследования был обнаружен положительный эффект комбинации АСК и клопидогрела у
Атм сферA. Новости кардиологии 2*2015 http://atm-press.ru 6 Антиангинальная терапия больных ИБС, перенесших ИМ. В американских рекомендациях по лечению стабильной ИБС (2012) в разделе, посвященном антитромбоцитарной терапии, отмечается, что АСК 75–162 мг и клопидогрел 75 мг могут быть назначены у определенных больных с высоким риском осложнений (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B), а в рекомендациях Европейского общества кардиологов по ведению пациен тов с хронической ИБС (2013) указывается, что ДАТ имеет преимущества лишь у отдельных категорий пациентов с высоким риском развития ишемических событий [19, 20]. В исследовании DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) оценивалась эффективность ДАТ (АСК плюс клопидогрел или прасугрел) у больных, стентированных в остром периоде ИМ, без последующих клинических событий (повторный ИМ, тромбоз стента или кровотечение) [21]. В последующие 12 мес пациентов рандомизировали в две группы – в одной терапию тиенопиридинами прекращали, а в другой продолжали в течение еще 18 мес. Частота основных кардиальных осложнений была ниже на 29%, а частота тромбозов стентов ниже на 71% в группе продолжающих прием тиенопиридинов, хотя частота кровотечений в этой группе была на 61% выше. Наблюдалась более высокая общая смертность в группе постоянной ДАТ, главным образом за счет внесердечных причин. Следует отметить, что в недавно проведенном метаанализе исследований с постоянной длительной ДАТ подобный результат не подтвердился [22]. Особое внимание привлекает тот факт, что риск спонтанного (не связанного с тромбозом стента) ИМ был ниже в группе постоянной ДАТ, что позволяет предполагать выгоды во вторичной профилактике помимо защиты стента. По данным этого исследования был сделан вывод о том, что постоянная ДАТ показана больным, перенесшим ОКС, без осложнений в 1-й год наблюдения и не имеющим высокого риска кровотечений [22]. В 2015 г. были представлены результаты исследования PEGASUS-TIMI 54 (Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin–Thrombolysis in Myocardial Infarction 54), в котором изучались перспективы применения тикагрелора в составе ДАТ в течение более длительного периода (больше года после перенесенного ИМ), т.е. для долговременной вторичной профилактики. В исследование было включено 21 162 больных, перенесших ИМ 1–3 года назад и получающих АСК 75–150 мг/сут [23]. Пациенты в равных пропорциях были рандомизированы в группы приема тикагрелора 90 мг 2 раза в сутки, тикагрелора 60 мг 2 раза в сутки или плацебо 2 раза в сутки. Медиана периода наблюдения составила 33 мес. Первичной конечной точкой эффективности также являлась комбинация ИМ, инсульта и смерти от сосудистых причин. В обеих группах тикагрелора за период наблюдения частота этих событий была достоверно ниже, чем в группе плацебо (7,85; 7,77 и 9,04% соответственно) (рис. 2). При этом профилактическая эффективность тикагрелора не зависела от возраста, пола пациентов, типа ИМ (с подъемом или без подъема сегмента ST), сроков постановки диагноза ИМ, наличия сахарного диабета, применявшейся дозы АСК, ранее проведенной ЧКВ. Первичной конечной точкой безопасности считали большое кровотечение по классификации TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction). Как и ожидалось, в группах комбинированной терапии было достоверно больше кровотечений (2,6; 2,3 и 1,06% соответственно), в том числе потребовавших проведения гемотрансфузии или отмены тикагрелора. Однако частота фатальных и внутричерепных кровоизлияний была низкой (0,11; 0,25 и 0,26% и 0,63; 0,71 и 0,6% соответственно) и не различалась между группами [23]. Одной из важных особенностей исследования PEGASUS-TIMI 54 в сравнении с предыдущими исследованиями по изучению длительного применения ДАТ стало то, что в ранее проведенные работы были включены пациенты, продолжавшие беспрерывную терапию более 1 года после ИМ и не имевшие за это время клинически значимых кровотечений, что могло обусловить занижение реальной частоты геморрагических осложнений. В этом исследовании большинство больных получали тикагрелор после перерыва в проведении ДАТ, а эпизоды кровотечения не являлись обязательным критерием прекращения участия в исследовании. Однако больные, у которых имели место недавний эпизод кровотечения, инсульт или имелись показания к терапии антикоагулянтами, в исследование не включались, что не позволяет экстраполировать его результаты на эти популяции. Эффективность обеих доз тикагрелора была сходной, однако абсолютная частота кровотечений и одышки была номинально выше в группе пациентов, получавших 90 мг Рис. 2. Исследование PEGASUS-TIMI 54: влияние тикагре лора на риск развития событий первичной конечной точки (по [23]). Тикагрелор 90 мг в сравнении с плацебо: отношение рисков 0,85 (95% ДИ 0,75–0,96), p = 0,008; тикагрелор 60 мг в сравнении с плацебо: отношение рисков 0,84 (95% ДИ 0,74–0,95), p = 0,004.
Атм сферA. Новости кардиологии 2*2015 http://atm-press.ru 7 Антиангинальная терапия 2 раза в сутки, в сравнении с таковой в группе плацебо, что более часто (но также недостоверно) приводило к отмене препарата. Это может свидетельствовать о лучшем соотношении риска и пользы при использовании тикагрелора в дозе 60 мг 2 раза в сутки. Полученные данные существенно расширяют доказательную базу потенциальной выгоды от применения тикагрелора. Положительные результаты исследования PEGASUS-TIMI 54 позволили FDA (Food and Drug Administration – Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США) в мае 2015 г. одобрить приоритетное рассмотрение заявки на применение препарата тикагрелора по новому показанию – у пациентов, перенесших ИМ 1–3 года назад, в составе комбинированной антиагрегантной терапии. Подано регистрационное досье в ЕМА (European Medicines Agency – Европейское медицинское агентство). Огромная программа PARTHENON по изучению применения тикагрелора для профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом периферических артерий, ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой, а также у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующим сахарным диабетом (THEMIS) продолжается. Заключение Двойная антитромбоцитарная терапия, включающая АСК в комбинации с тиенопиридиновыми производными (клопидогрел, прасугрел) или тикагрелором, является эффективным методом лечения больных с ОКС. Недавние исследования показали, что использование тикагрелора в составе ДАТ не только значительно снижает риски неблагоприятных событий в 1-й год после ИМ, но и улучшает прогноз при продолжении лечения и через 1–3 года после острого коронарного события. Список литературы 1. Государственный доклад о реализации государственной политики в охране здоровья за 2014 год // http://www.rosminzdrav. ru/ministry/programms/gosudarstvennyy-doklad-o-realizatsiigosudarstvennoy-politiki-v-sfere-ohrany-zdorovya-za-2014-god 2. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца / Под ред. Е.И. Чазова, В.В. Кухарчука, С.А. Бойцова. М.: Медиа Медика, 2007. 3. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний / Под ред. Е.И. Чазова, Ю.А. Карпова. М.: Литтерра, 2014. C. 28–36. 4. Руда М.Я., Аверков О.В., Голицын С.П. и др. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: Клинические рекомендации // Кардиол. вестн. 2014. № 4. C. 3–60. 5. Amsterdam E.A., Wenger N.K., Brindis R.G. et al.; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/AHA Guideline for the management of patients with non-ST-elevation ACS: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2014. V. 130. P. 2354–2394. 6. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC); Steg P.G., James S.K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the man agement of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // Eur. Heart J. 2012. V. 33. P. 2569–2619. 7. Wiviott S.D., Steg P.G. Clinical evidence for oral antiplatelet therapy in acute coronary syndrome // Lancet. 2014. V. 386. P. 292–302. 8. Wiviotti S.D., Braunwald E., McCabe C.H. et al.; TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. 2007. V. 357. P. 2001–2015. 9. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. 2009. V. 361. P. 1045–1057. 10. Kei A.A., Florentin M., Mikhailidis D.P. et. al. Antiplatelet drugs: what comes next? // Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2011. V. 17. P. 9–26. 11. Cattaneo M., Schulz R., Nylander S. Adenosine-mediated effects of ticagrelor: evidence and potential clinical relevance // J. Am. Coll. Cardiol. 2014. V. 63. P. 2503–2509. 12. Cannon C.P., Harrington R.A., James S. et al.; PLATelet inhibition and patient Outcomes Investigators. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study // Lancet. 2010. V. 375. P. 283–293. 13. Held C., Asenblad N., Bassand J.P. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery: results from the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. V. 57. P. 672–684. 14. James S.K., Roe M.T., Cannon C.P. et al.; PLATO Study Group. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: substudy from prospective randomized PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial // BMJ. 2011. V. 342. P. d3527. 15. Lindholm D., Varenhorst C., Cannon C.P. et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization: results from the PLATO trial // Eur. Heart J. 2014. V. 31. P. 2083–2093. 16. Bonello L., Laine M., Kipson N. et al. Ticagrelor increases adenosine plasma concentration in patients with acute coronary syndrome // J. Am. Coll. Cardiol. 2014. V. 63. P. 872–877. 17. Montalescot G., van’t Hof A.W., Lapostolle F. et al.; ATLANTIC Investigators. Prehospital ticagrelor in ST-elevation myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2014. V. 371. P. 1016–1027. 18. Bhatt D.L., Flather M.D., Hacke W. et al.; CHARISMA Investigators. Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. V. 49. P. 1982–1988. 19. Task Force Members; Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2013. V. 34. P. 2949–3003. 20. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J. et al.; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/Ameri can Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons // Circulation. 2012. V. 126. P. e354–e471. 21. Mauri L., Kereiakes K., Jeh R.W. et al.; the DAPT Investigators. Twelve or 30 months of dual antiplatelet terapy after drug-eluting stents // N. Engl. J. Med. 2014. V. 371. P. 1016–1027. 22. Elmariah S., Mauri L., Doros G. et al. Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality: a systemic review and metaanaly sis // Lancet. 2014. V. 385. P. 792–798. 23. Bonaca M.P., Bhatt D.L., Cohen M. et al.; PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2015. V. 372. P. 1791–1800.
Атм сферA. Новости кардиологии 2*2015 http://atm-press.ru 8 Новости Антикоагулянтный “мост” перед операцией у больного с фибрилляцией предсердий: больше вреда, чем пользы? У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), пре кращающих прием антикоагулянтов перед проведением хирургической операции или инвазивной процедуры, риск тромбоэмболических событий не увеличивался, а риск ге моррагических осложнений снижался в сравнении с боль ными, получавшими антикоагулянты в соответствии со стратегией “моста”. В рандомизированное двойное слепое плацебоконтро лируемое исследование BRIDGE (Effectiveness of Bridging Anticoagulation for Surgery) было включено 1884 пациента с ФП, прекративших принимать варфарин за 5 дней перед проведением хирургического вмешательства [1]. У полови ны больных продолжили антикоагулянтную профилактику с помощью далтепарина (100 МЕ/кг массы тела, подкожно, за 2 приема), половине пациентов вводили плацебо. Через 24 ч после операции прием варфарина возобновляли. За 30 дней наблюдения частота событий первичной конечной точки (инсульт, транзиторная ишемическая атака или си стемная эмболия) составила 0,3% в первой группе и 0,4% – во второй, различия статистически незначимы. При этом частота больших кровотечений была достоверно ниже в группе плацебо (3,2 и 1,3% соответственно). Полученные результаты будут учтены при подготовке руководств по ведению больных с ФП. Однако эти данные не могут быть экстраполированы на другие категории па циентов. Не изучены также особенности периоперацион ного ведения больных, получающих новые пероральные антикоагулянты. Разряды имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов и прогноз Только адекватные разряды имплантируемого кардио вертера-дефибриллятора (ИКД) могут быть фактором рис ка сердечно-сосудистой смерти. При изучении данных 1081 пациента из 48 испанских центров (национальный регистр UMBRELLA) было выявлено, что вероятность этого неблагоприятного исхода у больных с ИКД, получавших адекватные разряды устройства, в 2 раза выше, чем у пациентов, не получавших разряды, и соответствует сердечно-сосудистой смертности среди пациентов, которым устройство не было имплантировано [2]. Адекватные разряды были связаны и с показателем общей смертности, в то время как корреляции прогноза с неадекватными разрядами (вызванными, например, ФП или трепета нием предсердий, синусовой тахикардией или повышенной чувст вительностью прибора) не наблюдалось. В проведенном несколько лет назад исследовании DINAMIT (Defibrillation in Acute Myocardial Infarction Trial) (первичная профилактика внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда) уже была отмечена связь между разрядами ИКД и повышением смертности [3]. Однако ранее считалось, что неадекватные разряды также способствуют ухудшению прогноза, как это было зафиксировано в исследовании ALTITUDE [4]. Безусловно, разряды ИКД указывают на более тяжелую кардиологическую патологию и исходно худший прогноз больных. Нередко говорят о том, что имплантация таких устройств, снижая вероятность фатальной аритмии, только ненадолго откладывает смерть пациента. Для определения самостоятельного прогностического значения разрядов ИКД, вызванных разными событиями, требуется дальнейшее наблюдение за пациентами, входящими в подобные регистры. Неодинаковая частота имплантации электронных устройств мужчинам и женщинам Женщинам реже устанавливают электронные имплантируемые устройства, несмотря на то что выживаемость после имплантации устройства у них выше, чем у мужчин. В ретроспективном исследовании большого объема данных, полученных на американской когорте, включающей 270 000 пациентов с различными типами устройств, было выявлено, что, хотя мужчинам чаще устанавливают постоянные электрокардиостимуляторы (ЭКС) и устройст ва для ресинхронизирующей терапии (РСТ), статистичес кой значимости эти различия не достигают [5]. Женщинам было Материал подготовлен А.В. Мелеховым (канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва). Новости с конференции Европейской ассоциации сердечного ритма EUROPACE–CARDIOSTIM (Милан, 2015)
Атм сферA. Новости кардиологии 2*2015 http://atm-press.ru 9 Новости имплантировано в 4 раза (достоверно) меньше кардио вертеров-дефибрилляторов и ИКД с РСТ, чем мужчинам. При этом именно у женщин отмечались более выраженные преимущества в отношении 3-летней выживаемости после имплантации любого из устройств РСТ (но не ИКД). Похожие данные имели место и в клинических иссле дованиях этих устройств, в популяции которых количество женщин обычно бывает ограниченным. Требуется анализ причин таких половых различий для разработки страте гии более адекватного обеспечения имплантируемыми устройствами всех в них нуждающихся. Фибрилляция предсердий и церебральный кровоток Новое исследование проливает свет на механизмы снижения когнитивной функции при ФП, отличные от тако вых при множественных кардиоэмболических инсультах. При анализе данных первых 26 пациентов с ФП, вклю ченных в продолжающееся исследование, было выявлено, что успешное восстановление синусового ритма достовер но улучшало мозговой кровоток и перфузию [6]. Улучшение перфузии головного мозга доказано с помощью фазово контрастного магнитно-резонансного исследования в двух режимах сканирования. Обследование проводили до и че рез 10 нед после успешной кардиоверсии. Исследование планируется продолжить для проведения оценки когнитив ной функции и объема мозга в отдаленном периоде. Известно, что снижение церебральной перфузии иг рает определенную роль в развитии нейродегенеративных заболеваний. Кроме того, в большом ретроспективном исследовании продемонстрирована достоверная связь между ФП и уменьшением объема мозга и снижением ког нитивной функции [7]. Тест-драйв ЭКС Большой интерес вызвала постерная презентация, по священная небольшому исследованию с необычной кон цепцией [8]. Шести амбулаторным пациентам с синусовой брадикардией или ФП и показаниями к имплантации ЭКС устройства временно были укреплены на поверхности тела, с обычной трансвенозной установкой одно- или двухка мерного электрода (рисунок). Пациенты, сомневающиеся в необходимости постоянной электрокардиостимуляции, за 2–3 нед смогли оценить преимущества и недостатки та кого метода лечения. В результате все 6 больных выразили согласие на постоянную имплантацию пейсмекера. Ослож нений процедуры не было, стоимость существенно не увеличилась. Поскольку клинические проявления брадиаритмий могут развиваться постепенно, годами, многие пациенты списывают их на “возрастные изменения”. Это приводит к сомнениям относительно того, что после имплантации ЭКС качество жизни может реально измениться. “Тест-драйв” устройства помогает больным и врачам убедиться в этом и делает принятие решения более комфортным психологически. Ранее такой подход применялся у пациентов с потенциально обратимыми нарушениями проводимости, однако он не был систематизирован. Список литературы 1. Douketis J.D., Spyropoulos A.C., Kaatz S. et al.; BRIDGE Investigators. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2015. [Epub ahead of print.] 2. Castro Urda V., Garcia M.S., Ferrer J.M. et al. ICD shocks: risk factor or risk marker? Association between ICD interventions and mortality // European Heart Rhythm Association (EHRA) EURO PACE–CARDIOSTIM 2015 meeting. Milan, 2015. Abstr. 629. 3. Dorian P., Hohnloser S.H., Thorpe K.E. et al. Mechanisms underlying the lack of effect of implantable cardioverter-defibrillator therapy on mortality in high-risk patients with recent myocardial infarction: insights from the Defibrillation in Acute Myocardial Infarction Trial (DINAMIT) // Circulation. 2010. V. 122. № 25. P. 2645–2652. 4. Powell B.D., Saxon L.A., Boehmer J.P. et al. Survival after shock therapy in implantable cardioverter-defibrillator and cardiac resynchronization therapy-defibrillator recipients according to rhythm shocked. The ALTITUDE survival by rhythm study // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. V. 62. № 18. P. 1674–1679. 5. Varma N. Big-data characterization of sex-specific survival following CIED implant // European Heart Rhythm Association (EHRA) EUROPACE–CARDIOSTIM 2015 meeting. Milan, 2015. Abstr. 682. 6. Gardarsdottir M., Sigurdsson S., Aspelund T. et al. Cerebral blood flow is improved after cardioversion of atrial fibrillation // European Heart Rhythm Association (EHRA) EUROPACE–CARDIOSTIM 2015 meeting. Milan, 2015. Abstr. 176. 7. Stefansdottir H., Arnar D.O., Aspelund T. et al. Atrial fibrillation is associated with reduced brain volume and cognitive function independent of cerebral infarcts // Stroke. 2013. V. 44. № 4. P. 1020–1025. 8. Giudici M. Undecided about getting a pacemaker? Take one for a test drive // European Heart Rhythm Association (EHRA) EURO PACE–CARDIOSTIM 2015 meeting. Milan, 2015. Abstr. P874. Временный наружный ЭКС.