Атмосфера. Новости кардиологии, 2014, № 3

Главный редактор
Ю.А. Карпов
Редакционный совет
Ю.А. Васюк (Москва)
А.С. Галявич (Казань)
Г.Е. Гендлин (Москва)
Е.Е. Гогин (Москва)
Ю.Д. Гончаренко (Рязань)
П.Я. Довгалевский (Саратов)
С.Я. Ерегин (Ярославль)
Р.С. Карпов (Томск)
Ю.М. Лопатин (Волгоград)
В.П. Лупанов (Москва)
А.Д. Макацария (Москва)
А.И. Мартынов (Москва)
Ю.П. Никитин (Новосибирск)
Е.В. Ощепкова (Москва)
Н.В. Перова (Москва)
И.И. Староверов (Москва)
Г.И. Сторожаков (Москва)
А.Б. Хадзегова (Москва)
И.Е. Чазова (Москва)
А.И. Чесникова (РостовнаДону)
И.И. Чукаева (Москва)
В.В. Шкарин (Нижний Новгород)
Е.В. Шляхто (СанктПетербург)

Научный редактор
А.В. Мелехов 
Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайнер
Я.И. Терёшин
Корректор
Л.С. Бражникова

Воспроизведение любой части настоящего 
издания в любой форме без письменного 
разрешения издательства запрещено.
Мне ние редакции может не совпадать 
с точкой зрения авторов публикуемых 
материалов. 
От вет ст вен ность за со дер жа ние
рекламы не сут рек ла мо да те ли.

По вопросам подписки обращаться: 
atmpress2012@ya.ru
или по тел. +7 (495) 730 63 51 

По вопросам размещения 
рекламы обращаться: 
hatmo@atmosphereph.ru

Адрес редакции: 121552 Москва, 
ул. 3я Черепковская, д. 15а

ООО “АТМО”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-58883 от 28.07.2014 г.

Отпечатано в типографии “ЗетаПринт” 
Тираж 6000 экз.  

© 2014  ООО “АТМО”

АТМОСФЕРА Atmosphere
#3   2014

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ     
 
 
 
 ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Под пис ной ин декс в ка та ло ге агент ст ва “Рос пе чать” 37211

Генеральный интернет- партнер –
Общероссийская социальная сеть “Врачи РФ”

Антиангинальная 
терапия
2 Антиангинальная терапия: новые возможности

Ю.А. Карпов 

Новости
7 Новости кардиологии

Антигипертензивная 
терапия
11 Дилтиазем: место в современной терапии 
сердечно-сосудистых заболеваний

С.Е. Мясоедова

Инновационные 
технологии
17 Галектин-3 – новый биомаркер 
хронической сердечной недостаточности

М.Л. Максимов, К.А. Гямджян, 
В.Г. Кукес, О.А. Горошко

Новости 22 Новые горизонты в лечении острой 
декомпенсации сердечной недостаточности

Антигипертензивная 
терапия
24 Подходы к лечению артериальной гипертонии 
в пожилом возрасте

А.В. Мелехов, П.В. Егоров

Острая сердечная 
недостаточность
30 Левосимендан: клинические данные, 
практическое применение и перспективы 

M.S. Nieminen, S. Fruhwald, L.M.A. Heunks, 
P.K. Suominen, A.C. Gordon, 
M. Kivikko, P. Pollesello

Содержание
Содержание

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2014
http://atm-press.ru
2

Антиангинальная терапия

Введение 
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стоит на первом 
месте среди причин заболеваемости и смертности в России, которые в 2012 г. составили 515,3 и 87,9 случая на 
100 000 населения соответственно [1–3]. Самым распространенным клиническим проявлением ИБС является стенокардия [4]. Распространенность стенокардии, по данным 
популяционных исследований, увеличивается с возрастом: 
у женщин – с 5–7% в возрасте 45–64 лет до 10–12% в возрасте 65–84 лет и у мужчин – с 4–7% в возрасте 45–64 лет 
до 12–14% в возрасте 65–84 лет [5].
Современные возможности лечения таких пациентов 
значительно расширились за счет появления эффективных 
и безопасных инвазивных методик, нередко позволяющих 
радикально изменить качество жизни и прогноз пациента. 
Однако медикаментозное лечение ИБС остается чрезвычайно важным аспектом работы кардиолога и терапевта 
[6]. По данным исследования COURAGE (Clinical Outcomes 
Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), 
правильное применение консервативной тактики у определенного контингента больных стабильной ИБС позволяет добиться результатов, сопоставимых с таковыми при 
хирургическом лечении [7]. Это дает возможность выбора 
предпочтительной тактики в каждой конкретной клинической ситуации, с учетом возможностей медицинского учреждения и пожеланий пациента.
Лекарственные препараты, улучшающие прогноз, рекомендуются всем больным со стенокардией при отсутствии противопоказаний: антитромбоцитарные препараты 
(ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), гиполипидемические средства (статины, эзетимиб), ингибиторы 

ангиотензинпревращающего фермента [6]. Из антианги
нальных препаратов используются следующие группы: 

β-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), про
лонгированные нитраты, ингибиторы if-каналов клеток 

синусового узла, никорандил, триметазидин и ранолазин. 

В соответствии с рекомендациями медикаментозное ле
чение заключается в приеме комбинации как минимум 

одного препарата для устранения ангинозной  боли в со
четании с препаратами для улучшения прогноза, а также 

в использовании нитроглицерина сублингвально для купи
рования приступов стенокардии [8]. Для контроля частоты 

сердечных сокращений (ЧСС) и симптомов заболевания 

в качестве лечения первой линии рекомендуется назна
чение БАБ или ритмурежающего АК (верапамил, дилтиа
зем). Если симптомы не контролируются, рекомендуется 

комбинация БАБ и дигидропиридинового АК. Комбинация 

ритмурежающего АК с БАБ не рекомендуется. В случае со
хранения стенокардии в качестве лечения второй линии 

можно использовать другие антиангинальные препараты 

(ивабрадин, пролонгированные нитраты, никорандил, ра
нолазин, триметазидин). У отдельных пациентов с непере
носимостью как БАБ, так и АК либо с противопоказаниями к 

их применению в качестве препаратов первой линии мож
но использовать препараты второй линии: ивабрадин, про
лонгированные нитраты, никорандил, ранолазин, тримета
зидин, в том числе в комбинации [8]. 

Ранолазин – эффективный  ингибитор позднего тока 

нат рия, обладающий  антиишемическими свой ствами [9, 

10]. В дозах 500–2000 мг/сут препарат уменьшал стено
кардию и увеличивал переносимость физической нагрузки, 

не влияя при этом на ЧСС и артериальное давление (АД). 

Ранолазин показан в качестве дополнительного препарата 

у пациентов со стабильной стенокардией и неадекватным 

контролем заболевания или с непереносимостью препара
тов первой  линии (БАБ и/или АК) [11]. 

Антиангинальная терапия: 
новые возможности

Ю.А. Карпов 

Стенокардия является самым распространенным клиническим проявлением ишемической болезни сердца, заболевания, лидирующего в структуре смертности. Необходимость в новых, более эффективных лекарственных препаратах 
для уменьшения выраженности симптомов заболевания и улучшения прогноза пациентов со стабильной стенокардией сохраняется. Одним из таких относительно новых лекарственных средств является антиангинальный препарат 
с оригинальным механизмом действия – ранолазин. Ранолазин ингибирует поздний натриевый ток, что предотвращает внутриклеточную перегрузку кардиомиоцитов ионами натрия, вызванную ишемией. Высокая эффективность и 
безопасность ранолазина были изучены в крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях, 
в которых приняло участие более 9000 пациентов. Ранолазин оказывает эффективное антиишемическое действие, 
снижает частоту ангинозных приступов и повышает толерантность к физической нагрузке у больных со стабильной 
стенокардией.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, антиангинальные препараты, ранолазин. 

Юрий Александрович Карпов – профессор, первый заместитель генерального директора, заместитель генерального директора по науке ФГБУ “РКНПК” Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва.

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2014

http://atm-press.ru
3

Антиангинальная терапия

Профиль ранолазина
Ранолазин, действующее вещество оригинального 
препарата Ранекса, – антиангинальный препарат, не имеющий клинически значимого влияния на сердечный ритм и 
гемодинамические показатели (ЧСС и АД), является производным пиперазина [12]. 
Механизмом действия ранолазина является ингибирование позднего натриевого тока, что предотвращает внутриклеточную перегрузку кардиомиоцитов ионами нат рия, 
вызванную ишемией. Таким образом, блокируется обратный натриево-кальциевый обмен и, соответственно, накопление ионов кальция в клетке. Это способствует улучшению механической и электрической функции миокарда путем улучшения диастолического расслабления и коронарного кровотока без влияния на параметры гемодинамики и 
независимо от них. Благодаря такому механизму действия 
препарат разрывает порочный круг ишемии, восстанавливая баланс между доставкой и потреблением кислорода 
миокардом и тем самым уменьшая выраженность приступов стенокардии.
Средняя биодоступность ранолазина после приема 
внутрь варьирует от 35 до 50%, пиковые концентрации в 
плазме достигаются через 2–6 ч после введения. Равновесная концентрация обычно достигается в течение 3 дней 
при приеме ранолазина 2 раза в сутки. Приблизительно 
62% ранолазина связывается с белками плазмы. В неизмененном виде с мочой и калом выделяется менее 5% от 
принятой дозы ранолазина. Период полувыведения ранолазина в равновесном состоянии после приема внутрь составляет примерно 7 ч. Препарат подвергается быстрому 
и экстенсивному метаболизму. В печени ранолазин метаболизируется главным образом изоферментами цитохрома P450 – CYP3A4 и CYP2D6. 
Во время лечения не возникает толерантность к ранолазину. После резкой отмены препарата частота развития 
приступов стенокардии не увеличивается, что свидетельствует об отсутствии у ранолазина феномена отмены. 
Препарат отличает высокий профиль безопасности, 
а также малое количество побочных эффектов, что подтверждено в многочисленных исследованиях. Его гемодинамические эффекты (в виде монотерапии или в комбинации с другими антиангинальными средствами), зафиксированные в контролируемых исследованиях, минимальны: незначительное уменьшение ЧСС и систолического АД [13].
В зависимости от дозы и концентрации ранолазин может вызывать удлинение интервала QT (приблизительно 
6 мс при дозе 1000 мг 2 раза в день) [14]. Также у пациентов, получавших ранолазин, наблюдались снижение амплитуды или изменение формы зубца Т [15]. Эти эффекты, 
как полагают, связаны с торможением быстрого тока калия. 
Наиболее важными противопоказаниями к приему ранолазина являются почечная недостаточность тяжелой 
степени (клиренс креатинина <30 мл/мин), печеночная 

недостаточность начиная со средней степени (7–9 баллов 
по классификации Чайлда–Пью), одновременное применение с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4 
(итраконазол, 
кетоконазол, 
позаконазол, 
ингибиторы 
ВИЧ-протеазы, кларитромицин, телитромицин, нефазодон). Важно отметить, что ранолазин нельзя сочетать 
с приемом антиаритмических средств класса IA (например, хинидин) или класса III (например, дофетилид), кроме амиодарона. С осторожностью используют ранолазин 
при печеночной недостаточности легкой степени тяжести 
(5–6 баллов по классификации Чайлда–Пью), при почечной недостаточности легкой или средней степени тяжести (клиренс креатинина 30–80 мл/мин), при хронической 
сердечной недостаточности (III–IV функциональный класс 
по классификации NYHA), у пациентов старше 75 лет или с 
массой тела менее 60 кг, при одновременном применении 
верапамила и дилтиазема.

Клинические испытания 
и эффективность препарата 
Влияние ранолазина на частоту и продолжительность 
ишемических эпизодов и толерантность к физической нагрузке у пациентов со стабильной стенокардией изучали в 
нескольких клинических исследованиях. 
Исследование MARISA (Monotherapy Assessment of 
Ranolazine In Stable Angina) – двойное слепое плацебоконтролируемое исследование, целью которого являлось изуче ние влияния монотерапии ранолазином в трех разных 
дозах (1000, 2000 или 3000 мг/сут при двукратном приеме) на общую продолжительность нагрузки в ходе нагрузочной пробы на тредмиле у 191 пациента со стабильной 
стенокардией. Лечение ранолазином оказалось эффективным в снижении частоты приступов стенокардии и 
увеличении продолжительности нагрузки (в зависимости 
от применяемой дозы на 94, 103 и 116 с соответственно; 
р < 0,005 по сравнению с плацебо (70 с)) и хорошо переносилось [13].
Позднее было проведено рандомизированное плацебоконтролируемое исследование CARISA (Combination 
Assessment of Ranolazine in Stable Angina), в котором оценивалась эффективность добавления ранолазина к обычной 
антиангинальной терапии. Пациенты двойным слепым методом были рандомизированы в три параллельные группы. 
В качестве первичной цели исследования сравнивалось 
влияние плацебо или ранолазина в дозе 750 или 1000 мг в 
комбинации с атенололом, дилтиаземом или амлодипином 
на продолжительность нагрузки при пробе на тредмиле у 
823 больных со стабильной стенокардией, сохраняющейся несмотря на применение перечисленных препаратов. 
В исследовании была продемонстрирована способность 
ранолазина улучшать толерантность к физической нагрузке (продолжительность нагрузки увеличилась на 115,6 с от 
исходной в обеих группах ранолазина против 91,7 с в группе плацебо; р = 0,01) [16].

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2014
http://atm-press.ru
4

Антиангинальная терапия

Спустя 2 года было проведено исследование ERICA 
(Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina), в котором оценивался эффект комбинированной терапии ранолазином и 
амлодипином в сравнении с монотерапией амлодипином 
в отношении выраженности и частоты приступов стенокардии. В исследование было включено 565 больных со стабильной стенокардией с верифицированной ИБС, у которых 
отмечалось 3 приступа стенокардии в неделю и более, несмотря на прием максимальной дозы амлодипина. Больных 
рандомизировали в группы дополнительного приема ранолазина 1000 мг 2 раза в день или плацебо 2 раза в день в 
течение 6 нед. Было выявлено, что в группе ранолазина до-
стоверно снизилась частота приступов стенокардии в сравнении с монотерапией амлодипином (2,88 против 3,31 приступа в неделю; р = 0,028). Средняя потребность в приеме 
нитроглицерина в неделю снизилась до 2,03 таблетки (при 
комбинации ранолазина с амлодипином) против 2,68 таблетки при монотерапии амлодипином (р = 0,014) [17].
Для оценки эффективности и безопасности ранолазина при остром коронарном синдроме без подъема 
сегмента ST (на фоне стандартной медикаментозной терапии) было проведено исследование MERLIN-TIMI 36 
(Metabolic Efficiency With Ranolazine for less Ischemia in 
Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes), включавшее 
6560 больных. Изучали влияние ранолазина на сердечный 
ритм. В течение 7 сут после рандомизации пациентам проводили длительное мониторирование ЭКГ. Оказалось, что у 
пациентов, получавших ранолазин, более редко возникали 
нарушения ритма сердца (74%) в сравнении с группой плацебо (83%), в том числе отмечалось достоверно меньшее 
число эпизодов желудочковой тахикардии (166 (5,3%) против 265 (8,3%) в группе контроля; p < 0,001), наджелудочковой тахикардии (1413 (44,7%) против 1752 (55,0%) в группе контроля; p < 0,001), впервые возникшей фибрилляции 
предсердий (55 (1,7%) против 75 (2,4%) в группе контроля; 
р = 0,08), пауз от 3 с и более (97 (3,1%) против 136 (4,3%) в 
группе контроля; р = 0,01) [14, 18].
Таким образом, ранолазин не только продемонстрировал способность профилактически влиять на развитие некоторых нарушений ритма при остром коронарном синдроме, но и не проявлял проаритмического действия (которое 
можно было бы ожидать в связи со свойством препарата 
удлинять корригированный интервал QT) [19].
В этом же исследовании было установлено, что у пациентов со стенокардией и сахарным диабетом (СД) терапия ранолазином в течение 4 мес приводит к уменьшению 
частоты развития приступов стенокардии, а также к достоверному снижению частоты новых случаев повышения 
уровня гликированного гемоглобина на 32% [14].
Хотя первичная конечная точка в этом исследовании 
не была достигнута (снижение частоты комбинации сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и рецидивирующей ишемии в группе ранолазина в сравнении с 

группой стандартной терапии), частота повторной ишемии 
была достоверно меньше в группе ранолазина (13,9 против 
16,1%) [20].
Наиболее свежим клиническим исследованием по 
оценке эффективности применения ранолазина в сравнении с плацебо было международное двойное слепое исследование TERISA (Type 2 Diabetes Evaluation of Ranolazine 
in Subjects With Chronic Stable Angina) [21]. Его целью было 
доказать, что применение ранолазина в сравнении с плацебо будет положительно влиять на частоту развития приступов стенокардии в течение недели у больных СД 2-го типа с 
хронической стабильной стенокардией (n = 949), у которых 
сохраняются клинические проявления ишемии миокарда, 
несмотря на сочетанный прием двух противоишемических 
препаратов. 
В этом исследовании у пациентов с СД 2-го типа, ИБС и 
стабильной стенокардией ранолазин был более эффективным, чем плацебо, в снижении частоты первичной конечной точки исследования (средней частоты приступов стенокардии в неделю), а также среднего количества сублингвальных доз нитроглицерина, принятых за неделю. Эти 
результаты были достоверны в подгруппах, выделенных в 
зависимости от исходного среднего числа еженедельных 
эпизодов стенокардии, количества сопутствующих антиангинальных препаратов, возраста и пола больных. Кроме 
того, лечение ранолазином характеризовалось высоким 
профилем безопасности и хорошей переносимостью.
Было отмечено статистически достоверное уменьшение числа ангинозных приступов и снижение потребности в 
нитратах (рисунок), улучшение переносимости физической 
нагрузки и снижение плазменных концентраций гликированного гемоглобина. Интересно, что большая эффективность 
ранолазина наблюдалась у пациентов с исходно более высоким уровнем гликированного гемоглобина. Механизмы, 
лежащие в основе этого факта, еще предстоит определить. 
Существуют, однако, доказательства того, что кардио миоциты, обработанные раствором с высоким содержанием 
глюкозы или выделенные из сердца диабетических животных, имеют повышенную регуляцию фосфорилированной 
кальций/кальмодулинзависимой протеинкиназы II. Этот 
фермент фосфорилирует натриевые каналы кардиомиоцитов, что увеличивает внутриклеточную концентрацию 
натрия и кальция. Ранолазин – ингибитор позднего тока 
ионов нат рия, чем можно объяснить более выраженный 
терапевтический эффект у пациентов с плохим контролем 
гликемии. Гипергликемия может ухудшать перфузию миокарда путем развития микрососудистой и эндотелиальной 
дисфункции, повышенной агрегации тромбоцитов, протромботического состояния и повышенного окислительного стресса – пагубные последствия, которые могут быть 
уменьшены с помощью улучшения контроля над гликемией. 
Антиангинальный эффект ранолазина, осуществ ляемый посредством ингибирования позднего тока ионов натрия, мо

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2014

http://atm-press.ru
5

Антиангинальная терапия

жет быть усилен путем реа лизации его сахароснижающих 

свойств через некоторые из этих механизмов. Тем не менее 

из-за снижения уровня глюкозы как такового никогда не от
мечалось улучшения течения стенокардии, этот механизм 

является менее вероятным. Независимо от лежащих в их 

основе физиологических факторов эти данные в случае их 

подтверждения в клинических испытаниях позволят пред
положить, что у пациентов со стенокардией, СД 2-го типа и 

субоптимальным контролем уровня глюкозы может быть по
лучена большая польза от лечения ранолазином, учитывая 

его антиангинальные и сахароснижающие эффекты [21].

Ранолазин впервые был зарегистрирован на терри
тории США в январе 2006 г., где был одобрен FDA (Food 

and Drugs Administration of the United States – Управление 

по контролю качества пищевых продуктов и медикамен
тов США) в качестве препарата для лечения стабильной 

стенокардии. В Европе ранолазин пролонгированного 

высвобождения был зарегистрирован в июле 2008 г. и с 

2013 г. рекомендован экспертами в качестве дополнительной терапии для симптоматического лечения больных со 
стабильной стенокардией, у которых имеет место неадекватный контроль заболевания или отмечается непереносимость антиангинальных препаратов первого ряда (классы IIа, B) [9]. В нашей стране ранолазин доступен с 2013 г. 
под торговым названием Ранекса. Рекомендуемая начальная доза препарата для взрослых составляет 500 мг 2 раза 
в сутки. Со 2-й по 4-ю неделю доза должна быть оттитрована до 1000 мг 2 раза в день. Максимальная суточная доза 
составляет 2000 мг. При появлении побочных эффектов, 
вызванных приемом препарата Ранекса (например, головокружение, тошнота или рвота), необходимо уменьшить 
разовую дозу до 500 мг. 

Заключение
Ранолазин – новый антиангинальный препарат с инновационным механизмом действия, который эффективен 
в лечении стабильной стенокардии. Появление в нашей 

Частота приступов стенокардии (a) и потребность в нитратах (б) у пациентов в исследовании TERISA [21].

Антиангинальная терапия

стране препарата с уникальным механизмом действия и 
применение его наряду с препаратами гемодинамического ряда увеличивают возможности противоишемической 
терапии. Препарат рекомендуется назначать больным со 
стабильной стенокардией, у которых отмечается недостаточный эффект при приеме препаратов первой линии (БАБ, 
АК, нитраты) или имеются выраженные побочные эффекты.
При использовании всего арсенала антиангинальной 
терапии можно рассчитывать на получение оптимального 
результата в терапии больных со стабильной стенокардией, что в долгосрочной перспективе не уступает методам 
инвазивного лечения. Высокая эффективность и параметры профиля безопасности ранолазина были изучены 
в крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях, включавших более 9000 пациентов. 
Ранолазин оказывает эффективное противоишемическое 
действие, снижает частоту приступов и повышает толерантность к физической нагрузке у больных со стабильной 
стенокардией.

Список литературы

1. 
Демографический ежегодник России (официальное издание 
Федеральной службы государственной статистики): Стат. сб. 
М.: Федеральная служба государственной статистики, 2013.
2. 
Карпов Ю.А. Хроническая ишемическая болезнь сердца // Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний / Под ред. Е.И. Чазова, Ю.А. Карпова. 2-е изд., испр. М.: 
Литтерра, 2014. C. 318–332.
3. 
Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности ее лечения // Форум. Ишемическая 
болезнь сердца. 2000. № 1. С. 2–5.
4. 
Khan K., Jones M. Ranolazine in the ma nagement of chronic stable 
angina // Br. J. Cardiol. 2011. V. 18. № 4. P. 179. 
5. 
National Institutes of Health NH, Lung, and Blood Institute. Morbidity and Mortality: 2012 Chart Book on Cardiovascular, Lung, and 
Blood Diseases. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood 
Institute, 2012.
6. 
Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии // Кардиоваск. тер. и профилакт. 2008. 
Т. 7. № 6. Прилож. 4. 
7. 
O’Gara P.T. The COURAGE (Clinical Outc omes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) trial: can we deliver on its 
promise? // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. V. 55. № 13. P. 1359–1361. 
8. 
Task Force Members; Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. 
et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary 
artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology // Eur. 
Heart J. 2013. V. 34. № 38. P. 2949–3003.

9. 
Jerling M. Clinical pharmacokinetics of ranolazine // Clin. Pharmacokinet. 2006. V. 45. № 5. P. 469–491.
10. Timmis A.D., Chaitman B.R., Crager M. Effects of ranolazine on 
exercise tolerance and HbA1c in patients with chronic angina and 
diabetes // Eur. Heart J. 2006. V. 27. № 1. P. 42–48.
11. Ranexa 
(ranolazine). 
EPAR 
summary 
for 
the 
public 
// 
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/ EPAR_-_
Summary_for_the_public/human/000805/WC500045940.pdf 
12. Ранекса. Инструкция по применению // http://grls.rosminzdrav.ru/ 
Grls_View.aspx?idReg=84977&isOld=1&t=
13. Chaitman B.R., Skettino S.L., Parker J.O. et al.; MARISA Investigators. Anti-ischemic effects and long-term survival during ranolazine 
monotherapy in patients with chronic severe angina // J. Am. Coll. 
Cardiol. 2004. V. 43. № 8. P. 1375–1382.
14. Morrow D.A., Scirica B.M., Chaitman B.R. et al.; MERLIN-TIMI 36 
Investigators. Evaluation of the glycometabolic effects of 
ranolazine in patients with and without diabetes mellitus in the 
MERLIN-TIMI 36 randomized controlled trial // Circulation. 2009. 
V. 119. № 15. P. 2032–2039.
15. Keating G.M. Ranolazine: a review of its use in chronic stable angina pectoris // Drugs. 2008. V. 68. № 17. P. 2483–2503.
16. Chaitman B.R., Pepine C.J., Parker J.O. et al.; Combination Assessment of Ranolazine In Stable Angina (CARISA) Investigators. 
Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic 
angina: a randomized controlled trial // JAMA. 2004. V. 291. № 3. 
P. 309–316.
17. Stone P.H., Gratsiansky N.A., Blokhin A. et al.; ERICA Investigators. 
Antianginal efficacy of ranolazine when added to treatment with 
amlodipine: the ERICA (Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina) 
trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. V. 48. № 3. P. 566–575. 
18. Scirica B.M., Morrow D.A., Hod H. et al. Effect of ranolazine, an 
antianginal agent with novel electrophysiological properties, on the 
incidence of arrhythmias in patients with non ST-segment elevation acute coronary syndrome: results from the Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non ST-Elevation Acute 
Coronary Syndrome Thrombolysis in Myocardial Infarction 36 
(MERLIN-TIMI 36) randomized controlled trial // Circulation. 2007. 
V. 116. № 15. P. 1647–1652.
19. Melloni C., Newby L.K. Metabolic efficiency with ranolazine for less 
ischemia in non-ST elevation acute coronary syndromes (MERLIN 
TIMI-36) study // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2008. V. 6. № 1. 
P. 9–16.
20. Morrow D.A., Scirica B.M., Karwatowska-Prokopczuk E. et al.; 
MERLIN-TIMI 36 Trial Investigators. Effects of ranolazine on recurrent cardiovascular events in patients with non-ST-elevation acute 
coronary syndromes: the MERLIN-TIMI 36 randomized trial // 
JAMA. 2007. V. 297. № 16. P. 1775–1783.
21. Kosiborod M., Arnold S.V., Spertus J.A. et al. Evaluation of ranolazine 
in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic stable angina: 
results from the TERISA randomized clinical trial (Type 2 Diabetes 
Evaluation of Ranolazine in Subjects With Chronic Stable Angina) // 
J. Am. Coll. Cardiol. 2013. V. 61. № 20. P. 2038–2045.  

На сайте atm-press.ru вы сможете ПРИОБРЕСТИ все наши книги, журналы и диски
по издательским ценам без магазинных наценок. 

Также на сайте atm-press.ru В БЕСПЛАТНОМ ДОСТУПЕ вы найдете 
архивы журналов “Атмосфера. Новости кардиологии”, “Нервные болезни”,
“Атмосфера. Пульмонология и аллергология”, “Лечебное дело”, “Астма и аллергия”, 
“Нервы”, переводы на русский язык руководств и брошюр.

АТМОСФЕРА
АТМОСФЕРА
atm-press.ru
atm-press.ru

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2014

http://atm-press.ru
7

Новости

 Исследование ISAR-TRIPLE: 
определение оптимальных 
сроков проведения тройной 
антитромботической терапии 
после установки стентов 
с лекарственным покрытием пациентам 
с фибрилляцией предсердий
Выполнение чрескожных коронарных вмешательств 
(ЧКВ) требует назначения двойной антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой (АСК) и клопидогрелом, 
в том числе пациентам с показаниями к приему оральных 
антикоагулянтов (ОАК). Очевидно, что такая тройная терапия значительно увеличивает риск кровотечений, что заставляет чрезвычайно внимательно относиться к оценке 
показаний к такому лечению и срокам его проведения. При 
этом оптимальная длительность тройной антитромботической терапии после имплантации стентов с лекарственным 
покрытием (СЛП) не определена.
При выборе длительности антитромботического лечения необходимо принимать во внимание два фактора: 
риск тромбоза стента наиболее велик непосредственно 
после ЧКВ, со временем он снижается; риск кровотечения, 
напротив, увеличивается параллельно с длительностью 
прие ма и дозой препаратов.
Попытка найти баланс между риском тромбоза и геморрагий была осуществлена в исследовании ISAR-TRIPLE 
(Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen-Testing of 
a six-week versus a six-month clopidogrel treatment Regimen 
In Patients with concomitant aspirin and oraL anticoagulant 
therapy following drug-Eluting stenting), в котором оценивали клинические исходы на фоне стандартной (6 мес) и 
укороченной (6 нед) терапии клопидогрелом после установки СЛП у пациентов, которые одновременно получали 
АСК и ОАК. В исследование было включено 614 пациентов, 
которых поровну рандомизировали в две группы лечения. 
Средний возраст больных составил 74 года, у 1/3 пациентов при поступлении был диагностирован острый коронарный синдром. Более чем у 80% больных имелась фибрилляция предсердий (ФП), большинству были установлены 
СЛП нового поколения.
Достоверных межгрупповых различий по событиям 
как первичной (включавшей смерть, инфаркт миокарда 
(ИМ), тромбоз стента, инсульт и большие кровотечения 
по критериям TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)), 
так и вторичной (комбинация ишемических осложнений, 
сердечно-сосудистой смерти, ИМ, тромбоз стента и ише
мический инсульт, а также значимые геморрагические 
ослож нения) комбинированных конечных точек выявлено 
не было. 
Частота развития кровотечений на протяжении всего 
периода наблюдения в соответствии с критериями BARC 
(Bleeding Academic Research Consortium) в среднем составила 40% в обеих группах. В то же время при ретроспективном анализе (с исключением первых 6 нед лечения, во 
время которых терапия была одинаковой в обеих группах) 
была выявлена достоверно более низкая частота кровотечений на фоне укороченной схемы лечения.
Таким образом, было установлено, что по клиническим исходам 6-недельная тройная антитромботическая 
терапия сопоставима с 6-месячной. Сокращение срока 
использования клопидогрела не уменьшает риск геморрагических осложнений и не увеличивает частоту ишемических событий. Полученные результаты свидетельствуют 
о необходимости индивидуальной оценки рисков в каждом 
конкретном случае для определения длительности тройной 
терапии.

 Положительные результаты 
исследования антидота 
ингибитора Xa-фактора: ANNEXA-A
В исследовании III фазы ANNEXA-A (Andexanet Alfa a 
Novel Antidote to the Anticoagulant Effects of fXA Inhibitors – 
Apixaban) были продемонстрированы положительные результаты применения антидота ингибиторов Xa-фактора: 
внутривенное болюсное введение андексанета альфа 
“немедленно и достоверно” блокирует антикоагулянтное 
действие апиксабана. В исследовании приняло участие 
33 здоровых добровольца, которые получали апиксабан в 
дозе 5 мг 2 раза в сутки, а затем были поровну рандомизированы в группы приема 400 мг андексанета альфа или 
плацебо.
Результаты ANNEXA-A были опубликованы в ноябре 
2014 г. в материалах научной сессии Американской ассоциации кардиологов в Чикаго (США). Компания Portola 
планирует официально запросить у FDA (Food and Drug 
Administration – Управление по контролю качества пищевых 
продуктов и медикаментов США) разрешение на применение нового препарата.
Эффективность андексанета альфа будет изучена в 
отношении других ингибиторов Xa-фактора (ривароксабана, эдоксабана и бетриксабана). Также продолжается 
изучение действия антидота у пациентов, получающих 
эноксапарин.
Кроме того, планируется вторая часть исследования 
ANNEXA-A. В нем после внутривенного болюсного введения андексанета альфа будет проводиться инфузия пре
Новости кардиологии

Материал подготовлен Е.Е. Рязанцевой (ассистент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета 
Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва).

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2014
http://atm-press.ru
8

Новости

парата или плацебо со скоростью 4 мг/мин в течение 2 ч. 

Исследователи предполагают, что дополнительная внутри
венная инфузия позволит достичь более стойкого терапев
тического эффекта. Результаты будут обнародованы уже в 

2015 г.

В настоящее время активно изучается антидот (идару
цизумаб) к новым ОАК другого типа – прямому ингибитору 

тромбина (дабигатран).

Опр авданны ли сомнения 
в эффективности β-блокаторов 
у пациентов с ишемической болезнью 
сердца без перенесенного ИМ?

В последние годы в связи с увеличением количества 

кардиохирургических вмешательств, появлением и широ
ким применением новых групп лекарственных препаратов 

всё чаще предпринимаются попытки переосмыслить роль 

лекарственных препаратов, эффективность которых была 

твердо доказана несколько десятилетий назад. 

Например, в результате проведенного S. Bangalore 

et al. ретроспективного анализа данных исследования 

CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and 

Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) был сде
лан противоречащий традиционным взглядам вывод: воз
можно, количество пациентов, нуждающихся в применении 

β-блокаторов (ББ), меньше, чем считалось ранее. 

Была из учена частота развития нефатального острого 

ИМ (ОИМ), острого нарушения мозгового кровообращения 

(ОНМК), а также сердечно-сосудистая смертность среди 

пациентов, принявших участие в исследовании CHARISMA 

(больные с клиническими проявлениями сердечно-сосуди
стых заболеваний или множественными факторами риска). 

Общая смертность в проведенном анализе не оценива
лась, что крайне важно, поскольку она включает фатальные 

аритмические события и внезапную смерть, в профилакти
ке которых, безусловно, ББ играют крайне важную роль.

Сравнивали исходы в трех группах больных: у пациен
тов с ИМ в анамнезе (n = 4772), у больных с доказанным 

атеросклерозом крупных сосудов (n = 7804) и у лиц с факто
рами риска ишемической болезни сердца (ИБС) (n = 2101). 

В каждой группе выделяли пациентов, получавших и не по
лучавших ББ на этапе включения в исследование.

Было установлено, что через 28 мес наблюдения у па
циентов, перенесших ИМ и получавших ББ, риск совокуп
ной первичной конечной точки (нефатальный ОИМ, ОНМК 

и кардиоваскулярная смерть) был на 31% ниже, чем у па
циентов, не принимавших ББ. Эти различия были достиг
нуты за счет снижения частоты развития нового ОИМ на 

40%, различий в смертности в этих группах зафиксировано 

не было. 

В остальных двух группах (у пациентов с атероскле
розом или с факторами риска ИБС) достоверных преиму
ществ от назначения ББ выявлено не было.

При этом у пациентов с факторами риска ИБС исполь
зование ББ было сопряжено с тенденцией к увеличению 

риска инсульта. Схожие результаты ранее были получены у 

пациентов, принимавших ББ в периоперационном периоде, 

в исследовании POISE (PeriOperative ISchemic Evaluation), 

а также в опубликованном в 2012 г. анализе применения 

ББ на основании данных регистра REACH (Registration, 

Evaluation, Authorisation and restriction of CHemicals).

Патофизиологический механизм, ранее предложенный 

для объяснения этой закономерности, заключается в чрез
мерном снижении центрального аортального давления на 

фоне приема ББ, вероятно вследствие их отрицательного 

хронотропного действия.

Важно помнить о методологических ограничениях этого 

ретроспективного анализа (применение не самых совре
менных ББ во время проведения исследования CHARISMA, 

невозможность реальной оценки длительности приема ББ 

за время наблюдения и неназначение ББ пациентам груп
пы сравнения). Кроме того, стандарты лечения пациентов, 

которые были включены в исследование CHARISMA, суще
ственно изменились за последние 10 лет. Анализ REACH 

включал более современные данные, и в нем реальная дли
тельность приема ББ учитывалась. В этом анализе были 

получены очень схожие результаты в отношении пользы 

приема ББ, в том числе при разделении больных по срокам 

их применения.

S. Bangalore et al. обращают внимание на то, что данные 

рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), 

подтверждающие эффективность применения ББ у паци
ентов с ИБС, были получены в то время, когда использова
ние ЧКВ, статинов и других лекарственных средств еще не 

получило широкого распространения.

Еще один фактор, заставляющий задуматься перед на
значением ББ, это перечень их потенциальных побочных 

эффектов (увеличение массы тела, развитие сахарного 

диабета, ухудшение контроля уровня холестерина, сни
жение комплайнса вследствие развития сексуальной дис
функции, слабость). На неблагоприятные реакции можно 

закрыть глаза, если значительная польза от приема препа
рата подтверждена, но при пересмотре ее доказательной 

базы соотношение риска и пользы может значительно из
мениться.

В настоящее время абсолютными показаниями для на
значения ББ остаются снижение систолической функции 

миокарда и перенесенный ОИМ у пациентов с невысоким 

риском кардиогенного шока. 

S. Bangalore et al. считают, что результаты ретроспек
тивных анализов РКИ еще раз подтверждают, что имеющи
еся на сегодняшний день доказательства, лежащие в ос
нове повсеместного использования ББ, недостаточны, не 

только в отношении перенесенного ИМ, но и в отношении 

периоперационного применения при некардиохирургиче

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2014

http://atm-press.ru
9

Новости

 

ских операциях, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ФП, при стабильной стенокардии и т.д. 
Основная проблема заключается в том, что врачи сегодня склонны назначать пациенту ББ на неопределенно 
долгий срок, несмотря на отсутствие свидетельств об эффективности их длительного применения. Даже после перенесенного ОИМ оптимальная длительность использования ББ остается неопределенной: согласно американским 
рекомендациям по лечению STEMI (ST-Elevation Myocardial 
Infarction), ББ следует принимать на протяжении 3 лет, тогда как в европейском руководстве этот срок ограничен до 
1 года.
Ясно, что окончательное решение вопроса о целесообразности применения ББ в той или иной ситуации возможно только после проведения новых РКИ, включающих 
разные группы кардиологических пациентов.

Нов ые рекомендации AHA/ASA 
по первичной профилактике инсульта
За последние годы во многих странах ситуация с профилактикой инсульта значительно улучшилась благодаря 
появлению новых препаратов для контроля АД и уровня липидов, более широкому применению антикоагулянтов при 
ФП, процедур реваскуляризации, активной антитабачной 
кампании, а также популяризации здорового образа жизни.
В конце октября 2014 г. Американской ассоциацией кардиологов совместно с Американской ассоциацией инсульта (American Heart Association/American Stroke Association, 
AHA/ASA) были выпущены новые рекомендации по первичной профилактике инсульта. В них основные компоненты профилактики инсульта пересмотрены таким образом, 
чтобы они соответствовали общественной программе Американской ассоциации кардиологов по кардиоваскулярной 
профилактике под названием “Простота жизни”. 
Одним из самых важных изменений стало расширение 
списка рекомендованных для пациентов с неклапанной 
ФП антикоагулянтов, который помимо варфарина теперь 
включает новые ОАК (в том числе дабигатран, апиксабан и 
ривароксабан).
В рекомендации было добавлено несколько новых 
пунк тов, касающихся артериальной гипертонии (АГ). Один 
из них посвящен самостоятельному контролю артериального давления (АД) в домашних условиях, значимость которого увеличивается, поскольку эта процедура повышает 
мотивированность пациента.
Американские эксперты предлагают придерживаться целевого систолического АД 140 мм рт. ст. у пациентов 
всех возрастных групп. Это спорный вопрос, так как европейские специалисты рекомендуют более высокие уровни 
целевого АД у пациентов старшего возраста. Другие положения, касающиеся АГ, включают в себя регулярный скрининг АД, адекватное лечение АГ, в том числе коррекцию 
образа жизни и фармакотерапию, особенно у пациентов с 
пограничной АГ.

Постулируется 
также 
профилактическая 
важность 
снижения АД как такового, вне зависимости от того, с помощью какого именно гипотензивного средства оно было 
достигнуто. Лечение следует подбирать индивидуально в 
зависимости от особенностей пациента и ответа на назначаемые препараты.
Обновленный документ содержит новые рекомендации, касающиеся мигрени: для женщин, страдающих мигренью с аурой, необходимо прекращение курения и отказ 
от использования пероральных контрацептивов, особенно 
эстрогенсодержащих.
Освещается вопрос по поводу методов оценки факторов риска (калькулятор риска Американской коллегии кардиологов и др.). У всех подобных методов есть определенные ограничения. Например, новые факторы риска (такие 
как ночное апноэ) не оценивались в более ранних исследованиях и не учитываются в основанных на данных этих исследований калькуляторах и шкалах. 
Еще одно обновление – включение обязательных рекомендаций по соблюдению средиземноморской диеты с 
увеличенным содержанием орехов. Другие указания по питанию заключаются в снижении потребления натрия и повышении потребления калия, а также в увеличении содержания в диете количества фруктов, овощей, маложирных 
молочных продуктов и уменьшении – насыщенных жиров. 
Новые рекомендации определяют повышение массы тела 
и ожирение в зависимости от индекса массы тела. Все пациенты с индексом массы тела более 25 кг/м2 нуждаются в 
нормализации массы тела.
Создатели документа предполагают, что повсеместный 
запрет на курение в общественных местах будет способствовать уменьшению риска развития инсульта. При этом 
отмечено, что эффективность программ по борьбе с курением в отношении долговременной профилактики ОНМК 
оказалась низкой.
Так как ночное апноэ сопряжено с повышением риска инсульта, рекомендации настаивают на обязательном 
скрининге для выявления этого состояния, в том числе при 
проведении физикального осмотра (ожирение, увеличение 
окружности шеи более 43 см у мужчин и 37 см у женщин, 
гипертрофированные “целующиеся” небные миндалины, 
высокое твердое небо и др.), полисомнографии и заполнении структурированного опросника. При этом отмечено, 
что эффективность лечения ночного апноэ в профилактике 
инсульта остается неустановленной. 
Кроме того, нововведением стали рекомендации приема АСК и статинов всем пациентам с бессимптомным каротидным стенозом. Ранее медикаментозная профилактика 
была показана таким пациентам только в периоперационном периоде. 

Рекомендуемая литература

 
Bangalore S., Bhatt D.L., Steg P.G. et al. β-blockers and cardiovascular events in patients with and without myocardial infarction: post 

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2014
http://atm-press.ru
10

Новости

hoc analysis from the CHARISMA trial // Circ. Cardiovasc. Qual. 
Outcomes. 2014. V. 7. № 6. P. 872–881.

 
Bhatt D.L., Topol E.J.; Clopidogrel for High Athero thrombo   tic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and 
Avoidance Executive Committee. Clopidogrel added to aspirin versus aspirin alone in secondary prevention and 
high-risk primary prevention: rationale and design of the 
Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial // Am.
Heart J. 2004. V. 148. № 2. P. 263–268. 

 
Meschia J.F., Bushnell C., Boden-Albala B. et al.; American 
Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and 
Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Functional Genomics and Translational Biology; Council on Hypertension. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement 
for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2014. V. 45. № 12. 
P. 3754–3832.

 
Portola Pharmaceuticals Announces Phase 3 ANNEXA(TM)-A 
Study of Andexanet Alfa and Eliquis (Apixaban) Met Primary 
and Secondary Endpoints With High Statistical Significance // 
http://globenewswire.com/news-release/2014/10/01/669910/ 
10100784/en/Portola-Pharmaceuticals-Announces-Phase-3- 
ANNEXA-TM-A-Study-of-Andexanet-Alfa-and-EliquisApixaban-Met-Primary-and-Secondary-Endpoints-With-High- 
Statistical-Significance.html 

 
Program and abstracts of Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2014 Meeting; September 13–17, 2014. Washington, DC. 
Late-breaking clinical trial presentation.

 
Sarafoff N. ISAR-TRIPLE: a prospective, randomized trial of sixweeks versus six-months of clopidogrel in patients treated with 
concomitant aspirin and oral anticoagulant therapy follo wing 
coro nary drug-eluting stent implantation // http://solaci.org/en/ 
evento_detalle.php?id=648_ISAR-TRIPLE:-6-semanas-vs- 
6-meses-de-clopidogrel-en-pacientes-con-anticoagulación- 
oral-y-stent-farmacológico 

Продолжается подписка
на научно-практический журнал

“Нервные болезни”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 380 руб., на один номер – 190 руб.
Подписной индекс 81610.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Редакционную подписку на эти и любые другие журналы издательства “Атмосфера” 
можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

Продолжается подписка
на научно-практический журнал

“Атмосфера. Новости кардиологии”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 340 руб., на один номер – 170 руб.
Подписной индекс 37211.

Продолжается подписка на журнал 
непрерывного медицинского образования

“Практическая пульмонология”

Журнал выходит 4 раза в год ВМЕСТО журнала 

“Атмосфера. Пульмонология и аллергология”. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 440 руб., на один номер – 220 руб.
Подписной индекс 81166.