Атмосфера. Новости кардиологии, 2013, № 4

Атм сферA. Новости кардиологии   4*2013
http://atm-press.ru
2

Антикоагулянтная терапия

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) 
остаются одной из основных причин инвалидизации и 
смертности в развитых странах. У пациентов, перенесших 
ОНМК или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), риск 
повторного инсульта возрастает во много раз. Приблизительно четверть из 795 000 ОНМК, возникающих ежегодно в 
США, являются повторными [1]. Истинную распространенность ТИА определить сложно, так как многие пациенты не 
сообщают о преходящих неврологических симптомах своему лечащему врачу. По данным Национального регистра 
инсульта, в России ежегодно отмечается более 480 тыс. новых случаев заболевания. Только в Москве за 2011 г. было 
зарегистрировано примерно 50 тыс. случаев инсульта [2].
Среди всех причин развития ОНМК особое место занимает фибрилляция предсердий (ФП) как главный источник 
кардиоэмболических инсультов. У пациентов с ФП внутрисердечная гемодинамика изменяется таким образом, что 
создается турбулентное движение крови в левом предсердии, что предрасполагает к формированию тромбов. 
В дальнейшем эти тромбы могут с током крови попадать 
в большой круг кровообращения, препятствуя кровотоку 
в артериях и вызывая инфаркты различных органов, в том 
числе головного мозга [1]. 
Все формы ФП (постоянная, пароксизмальная, персистирующая) являются серьезными факторами риска 
как первичного, так и повторного ОНМК. В США более 
75 000 инсультов в год развиваются на фоне ФП. В настоящее время в России насчитывается порядка 1,5 млн. боль
ных с ФП, и в ближайшие годы, по прогнозам экспертов, их 

количество будет только возрастать [2].

Частота возникновения инсультов любой этиологии при 

ФП составляет 5% в год. Установлено, что ФП – независи
мый фактор риска инсульта [3, 4]. Среди всех больных с 

ФП лица с перенесенным ОНМК или ТИА в анамнезе имеют 

наибольший относительный риск (ОР) инсульта – 2,5. Так
же выделяют другие факторы риска ОНМК у пациентов с 

ФП, такие как возраст, хроническая сердечная недостаточ
ность, артериальная гипертония, сахарный диабет, пред
шествующие тромбоэмболические события. Кроме того, 

развитию тромбоэмболии способствуют: снижение функ
ции левого желудочка, увеличение размера левого пред
сердия, кальцификация фиброзного кольца митрального 

клапана, наличие тромба в левом предсердии и выявление 

при эхокардиографии предпосылок к его образованию 

(спонтанное контрастирование) [1].

Выявлено, что ОНМК, развившиеся на фоне ФП, про
текают, как правило, тяжелее, чем ОНМК вследствие дру
гих причин. У пациентов с кардиоэмболическим инсультом 

функциональные нарушения, такие как афазия, парез, на
рушения глотания и т.п., в течение 3 мес после события на
блюдаются чаще, чем при инсультах другой этиологии [5]. 

Широкая распространенность развития ОНМК на фоне 

ФП и высокий уровень инвалидизации приводят к законо
мерному возрастанию материальных затрат на лечение и 

реабилитацию пациентов. Эффективной стратегией в дан
ном случае служит профилактика этого осложнения.

Уже в течение длительного времени “золотым стан
дартом” профилактики ОНМК у пациентов с ФП является 

назначение препаратов группы антагонистов витамина K 

(АВK), в частности варфарина. В нескольких клинических 

Апиксабан: новые возможности 
профилактики осложнений у больных 
с фибрилляцией предсердий

Ю.А. Карпов

Среди всех причин развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) особое место занимает фибрилляция предсердий (ФП), являющаяся причиной кардиоэмболических инсультов. Высокая частота развития ОНМК на 
фоне ФП и последующая тяжелая инвалидизация приводят к закономерному возрастанию материальных затрат на 
лечение и реабилитацию пациентов. Эффективной стратегией в данном случае является профилактика этого осложнения. Несмотря на высокую профилактическую активность антагонистов витамина K, их длительное амбулаторное 
применение сопряжено с рядом технических трудностей, часто значительно снижающих эффективность и безопасность терапии. Новые возможности профилактики инсульта при ФП открывает апиксабан – новый оральный антикоагулянт из группы ингибиторов фактора Xa. Апиксабан доказал свою эффективность и безопасность в крупных 
рандомизированных исследованиях, имеет удобный режим приема, поэтому уже в ближайшем будущем должен получить широкое применение в клинической практике. 
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, тромбоэмболия, кардиоэмболический инсульт, транзиторная ишемическая атака, антикоагулянтная терапия, новые оральные антикоагулянты, ингибиторы фактора Xa, апиксабан.

Юрий Александрович Карпов – профессор, первый 
заместитель генерального директора ФГБУ “РКНПК” 
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва.

Атм сферA. Новости кардиологии   4*2013

http://atm-press.ru
3

Антикоагулянтная терапия

исследованиях было продемонстрировано преимущественное положительное действие варфарина в сравнении 
с плацебо в отношении предотвращения тромбоэмболических событий у пациентов с неклапанной ФП. В 2007 г. были 
опубликованы обобщенные результаты 6 исследований, из 
которых видно, что во всех исследованиях варфарин был 
эффективным и его применение характеризовалось общим 
снижением ОР (СОР) на 64% (95% ДИ 49–74) (рис. 1) [6].
Кроме того, варфарин доказал свою эффективность в 
профилактике инсульта в сравнении с двойной антиагрегантной терапией (клопидогрел 75 мг/сут + ацетилсалициловая кислота (АСК) 75–100 мг/сут) [7]. 
На основании этих данных в течение последнего десятилетия варфарин оставался “золотым стандартом” антикоагулянтной профилактики у пациентов с ФП. Согласно 
последним обновлениям как отечественных, так и зарубежных (американских, европейских) рекомендаций, назначение непрямых антикоагулянтов показано всем пациентам с 
высоким риском тромбоэмболических осложнений (с суммой баллов ≥2 по шкале CHA2DS2-VASc) (класс IB) [3, 8, 9]. 
Шкала CHA2DS2-VASc была разработана для определения 
группы пациентов с ФП, которым показана антикоагулянтная профилактика. Она основывается на балльной оценке 
основных факторов риска, имеющихся у больного (табл. 1).
Однако, несмотря на высокую профилактическую эффективность варфарина, его длительное амбулаторное 
применение сопряжено с рядом технических трудностей, 
часто значительно снижающих эффективность и безопасность терапии. Выраженность антикоагулянтного эффекта 
варфарина зависит как от соблюдения правил назначения 
препарата, так и от характеристик пациента [10, 11]. Варфарин имеет очень узкое терапевтическое окно, которое 

определяется уровнем международного нормализованного отношения (МНО) с целевым значением 2,0–3,0. Контроль МНО необходимо производить регулярно, с периодичностью 4–6 нед, а при подборе дозы – до нескольких 
раз в неделю, что для многих пациентов, особенно пожилых, затруднительно. Кроме того, на активность варфарина 
влияют не только различные лекарственные препараты, но 
и продукты питания (пища, богатая витамином K, биологически активные добавки), алкоголь. 
На сегодняшний день известен ряд генетических мутаций (CYP2C9, VKORC1), которые изменяют (повышают 
или снижают) чувствительность пациента к варфарину, что 
затрудняет титрование и поддержание терапевтической 
дозы. Отечественными исследователями было установлено, что носительство аллелей CYP2C9*2 и CYP2C*3 сопряжено со снижением скорости элиминации варфарина, 

Рис. 1. Эффективность варфарина в отношении риска развития инсульта (на основании анализа результатов 6 исследований) 
(по [6]). * Завершено преждевременно.

Фактор риска
Баллы

Хроническая сердечная 
недостаточность/дисфункция левого желудочка
1

Артериальная гипертония
1 

Возраст ≥75 лет
2

Сахарный диабет
1

Инсульт/ТИА/системные эмболии
2

Заболевания сосудов (острый инфаркт миокарда 
в анамнезе, заболевания периферических 
артерий, атеросклероз аорты)

1

Возраст 65–74 года
1

Женский пол
1

Максимальная сумма баллов
9  

Таблица 1. Шкала CHA2DS2-VASc (по [8, 9])

Атм сферA. Новости кардиологии   4*2013
http://atm-press.ru
4

Антикоагулянтная терапия

при этом необходимо назначение более низкой поддерживающей дозы, так как частота геморрагических осложнений на фоне терапии в этой популяции была достоверно 
выше, чем у пациентов, у которых эти аллели отсутствовали [12]. Развитие некоторых сопутствующих заболеваний 
(диарея, диспепсия и мальабсорбция, снижение функции 
печени, почек, злокачественные новообразования) также 
влияет на активность варфарина и требует более частого 
определения МНО и коррекции дозы. В результате в процессе подбора правильной дозы АВK может возникнуть 
ряд проблем: это технические сложности (невозможность 
регулярного контроля МНО, коррекции дозы АВK в связи с 
отсутствием оборудования, квалифицированного специалиста), неспособность (в силу пожилого возраста и снижения когнитивных функций) или нежелание пациента. В этой 

связи у большого количества пациентов, которым назначен 
варфарин, уровень МНО нестабилен, с частыми изменениями как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения. 
Следствием этого является резкое снижение профилактической эффективности препарата (при МНО <2,0) или же 
увеличение риска развития геморрагических осложнений 
(при МНО >3,0) [13, 14].
Было установлено, что недостаточный контроль за 
антикоагулянтной терапией приводит к увеличению риска 
ОНМК (рис. 2) – чем меньше времени у пациента МНО находится в пределах целевых значений (2,0–3,0), тем больше вероятность развития у него инсульта [15].
Особое значение имеет повышение риска кровотечений на фоне приема АВK. Даже при правильном подборе 
дозы препарата и поддержании МНО в рамках целевых 
значений геморрагические осложнения при терапии АВK 
наблюдаются приблизительно в 2 раза чаще, чем в группе плацебо [16]. Трудности подбора дозы, контроля МНО 
и наличие большого числа пациентов, у которых МНО находится вне терапевтического диапазона, приводят к тому, 
что риск кровотечений на фоне приема АВK увеличивается 
еще больше. Для оценки риска геморрагических осложнений у больных с ФП была разработана шкала HAS-BLED 
(табл. 2) [8, 9].
Вышеописанные трудности применения АВK обусловили необходимость разработки более удобных препаратов для перорального применения с целью длительной 
профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП. 
В последние годы всё шире применяются так называемые 
“новые пероральные антикоагулянты” (НОАК), а именно 
прямые ингибиторы тромбина (гатраны) и ингибиторы фактора Ха (ксабаны), главное преимущество которых перед 
АВK заключается в отсутствии необходимости постоянного 
мониторинга параметров коагулограммы (МНО) и меньшем 
взаимодействии с другими лекарственными веществами. 
Среди прямых ингибиторов тромбина наибольшую 
доказательную базу на сегодняшний день имеет дабигатран. Применение дабигатрана у пациентов с ФП изучали 
в исследовании RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term 
anticoagulant therapY), в котором было показано, что дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в сутки не уступает, а в дозе 
150 мг 2 раза в сутки превосходит АВK в отношении профилактики ОНМК, однако на фоне его приема чаще наблюдались острый инфаркт миокарда, явления диспепсии, 
желудочно-кишечные кровотечения, в связи с чем прием 
препарата нередко прекращался досрочно [17].
В группе ингибиторов фактора Xa первым зарегистрированным препаратом был ривароксабан. В 2011 г. было 
завершено важное исследование ROCKET-AF (Rivaroxaban 
Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With 
Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism 
Trial in Atrial Fibrillation), в котором была доказана не меньшая эффективность ривароксабана по сравнению с АВK с 

Рис. 2. Выживаемость без ОНМК в зависимости от времени, в течение которого МНО находится в целевом диапазоне (по [15]). * Число пациентов, получающих варфарин, в 
каждой группе определялось долей времени у них нахождения МНО в целевом диапазоне.

Буква
Клинические характеристики
Баллы

H
Артериальная гипертония (Hypertension)
1

A
Нарушение функции почек или печени 
(Abnormal renal and liver function) (по 1 баллу)
1 или 2

S
Инсульт (Stroke)
1

B
Кровотечение (Bleeding)
1

L
Лабильное МНО (Labile INRs)
1

E
Пожилой возраст (Elderly) (>65 лет)
1

D
Прием некоторых лекарств или алкоголя 
(Drugs or alcohol)
1 или 2

Таблица 2. Шкала HAS-BLED (по [8, 9])

Атм сферA. Новости кардиологии   4*2013

http://atm-press.ru
5

Антикоагулянтная терапия

достижением целевого значения МНО у пациентов с ФП в 
отношении профилактики инсульта [18]. 
И дабигатран, и ривароксабан, и апиксабан включены 
в обновленные как отечественные, так и зарубежные рекомендации в качестве антикоагулянтов для профилактики 
тромбоэмболических событий [3, 9].
Интересные данные получены в недавно опубликованном метаанализе 48 рандомизированных исследований 
эффективности и безопасности применения варфарина в 
сравнении с НОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, 
эдоксабан). Общее число пациентов составило 71 683, из 
них 42 411 получали НОАК, а 29 272 – АВK. В результате 
было продемонстрировано, что при назначении низких доз 
НОАК общий риск инсульта и тромбоэмболических событий снижался в той же степени, что и при приеме варфарина (ОР 1,03; 95% ДИ 0,84–1,27; р = 0,74), однако частота 
геморрагических осложнений в первом случае была достоверно ниже (ОР 0,65; 95% ДИ 0,43–1,0; р = 0,05) [19].
Недавно в Российской Федерации был зарегистрирован новый препарат – апиксабан, ингибитор фактора Xa, 
который характеризуется следующими особенностями:
•   не является пролекарством, т.е. не требует модификации 
внутри организма;
•   обладает достаточно высокой биодоступностью (более 
50%) при пероральном приеме;
•   максимальная концентрация в плазме достигается уже 
через 3–4 ч после приема, при этом период полувыведения составляет 12 ч;
•   препарат выводится печенью и почками, почечная экскреция составляет лишь 27%, что позволяет применять 
препарат у пациентов с почечной недостаточностью;

•   не имеет активных циркулирующих метаболитов [20, 21].
Эффективность применения апиксабана у пациентов 
с неклапанной ФП (т.е. без гемодинамически значимого 
митрального стеноза и искусственных клапанов сердца) 
изучали в клинической программе, состоявшей из двух 
исследований: AVERROES (Apixaban Versus Acetylsalicylic 
Acid to Prevent Stroke in Atrial Fibrillation Patients Who Have 
Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment) 
и ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other 
ThromboemboLic Events in Atrial Fibrillation) [22, 23]. Всего в 
эту программу было включено 23 799 пациентов, в том числе 11 927 в группу апиксабана.
AVERROES – рандомизированное двойное слепое 
двойное маскированное многонациональное исследование с участием более 5500 человек с неклапанной ФП, 
которые не подходили для терапии АВK (в том числе с 
суммой баллов по шкале CHADS2 0–1) по существующим 
на тот момент рекомендациям [24] (в последних обновленных рекомендациях указывается, что антикоагулянтную 
профилактику следует назначать уже при 1 балле по шкале CHA2DS2-VASc [3, 8, 9]). Пациенты получали либо апиксабан 5,0 мг 2 раза в сутки (или 2,5 мг 2 раза в сутки для 
пациентов, соответствовавших двум и более критериям: 
возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, креатинин сыворотки 
≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л), либо АСК в дозе 81–324 мг. Первичной целью исследования было определить, является ли 
апиксабан более эффективным, чем АСК, для профилактики инсульта и системной эмболии.
Исследование AVERROES было прекращено досрочно в 
связи с получением достоверных данных о превосходстве 
апиксабана над АСК в отношении профилактики инсульта 

Рис. 3. Кумулятивный риск развития инсульта на фоне терапии АСК и апиксабаном в исследовании AVERROES (СОР 55%; 
ОР 0,45; 95% ДИ 0,32–0,62; p < 0,001 для большей эффективности) (по [22]).

Атм сферA. Новости кардиологии   4*2013
http://atm-press.ru
6

Антикоагулянтная терапия

и системной эмболии при равном риске геморрагических 

ослож нений (рис. 3). На каждую 1000 пациентов с ФП, 

получавших лечение в течение 1 года, апиксабан по срав
нению с АСК предотвратил на 21 инсульт, 9 сердечно-со
судистых смертей и 33 госпитализации больше ценой двух 

дополнительных случаев больших кровотечений [22].

После подтверждения превосходства апиксабана над 

АСК в отношении профилактики инсультов следующим 

этапом стало сравнение его с “золотым стандартом” анти
коагулянтной терапии у пациентов с ФП – варфарином. 

Было проведено рандомизированное двойное слепое 

двойное маскированное многонациональное исследование 

ARISTOTLE, включавшее более 18 000 пациентов с некла
панной ФП, которые подходили для терапии АВK. Пациен
ты получали либо апиксабан 5 мг 2 раза в сутки (или 2,5 мг 

2 раза в сутки у пациентов, соответствовавших двум и более 

критериям: возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг, креатинин сыворот
ки ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л), либо варфарин с поддержани
ем значений МНО в пределах 2,0–3,0 [23].

Основной целью исследования было доказать не мень
шую, чем у варфарина, эффективность апиксабана в про
филактике инсульта и системной эмболии. Если критерий 

неменьшей эффективности выполнялся, для проверки кри
терия превосходства оценивались следующие конечные 

точки:

•   инсульт или системная эмболия (первичная конечная точ
ка эффективности);

•   большое кровотечение согласно ISTH (International 

Society on Thrombosis and Haemostasis – Международное 

общество тромбозов и гемостаза) (первичная конечная 

точка безопасности);

•   смерть по любой причине (ключевая вторичная конечная 

точка) [23].

По истечении периода наблюдения было установлено, 

что для профилактики инсульта и системной эмболии апи
ксабан более эффективен, чем варфарин (рис. 4). При этом 

риск больших кровотечений и внутричерепных кровоизли
яний при применении апиксабана был значительно ниже, 

чем в группе АВK (ОР 0,69; 95% ДИ 0,60–0,80; p < 0,001). Бо
лее того, на фоне приема апиксабана было отмечено более 

выраженное уменьшение общей смертности, чем на фоне 

приема варфарина (ОР 0,89; 95% ДИ 0,80–0,998) (рис. 5). 

Эти результаты отличают апиксабан от его предшествен
ника ривароксабана, так как в исследовании по изучению 

использования последнего у пациентов с ФП (ROCKET-AF) 

была доказана только не меньшая его эффективность по 

сравнению с АВK, а превосходство по эффективности было 

достигнуто только в популяции “на лечении” [18]. 

Таким образом, на основании данных, полученных в 

исследовании ARISTOTLE, можно сделать вывод, что апи
ксабан – единственный пероральный антикоагулянт, до
казавший большую эффективность по сравнению с вар
фарином в отношении всех трех конечных точек: развития 

инсульта/системных эмболий, возникновения геморраги
ческих осложнений и общей смертности (см. рис. 5). У па
Рис. 4. Частота развития инсульта на фоне терапии варфарином и апиксабаном в исследовании ARISTOTLE (СОР 21%; ОР 0,79; 
95% ДИ 0,66–0,95; p < 0,001 для неменьшей эффективности и p = 0,01 для большей эффективности в популяции “intention to 
treat”) (по [23]). 

Атм сферA. Новости кардиологии   4*2013

http://atm-press.ru
7

Антикоагулянтная терапия

циентов с ФП и как минимум одним дополнительным фактором рис ка инсульта в группе апиксабана по сравнению с 
группой варфарина риск инсульта/системной эмболии был 
ниже на 21% (p = 0,01), риск большого кровотечения – на 
31% (p < 0,001), риск смерти – на 11% (p = 0,047). Эти результаты не зависели от географического региона, статуса 
относительно предшествующего приема АВK, возраста, 
пола и факторов риска инсульта. У апиксабана отмечался 
благоприятный профиль побочных эффектов, и в группе 
апиксабана частота досрочного прекращения приема препарата была ниже, чем в группе варфарина [23].
Для профилактики инсультов и системной тромбоэмболии назначение апиксабана показано всем пациентам 
с ФП и >1 балла по шкале CHA2DS2-VASc, за исключением 
больных с умеренным и тяжелым митральным стенозом 
или искусственными клапанами сердца (в этой группе применение НОАК не изучалось). Противопоказаниями для 
использования препарата служат в основном состояния, 
приводящие к гипокоагуляции, а также снижение функции 
печени и почек, затрудняющее метаболизм апиксабана.
Рекомендуемая доза апиксабана составляет 5 мг, препарат принимают перорально 2 раза в сутки, запивая водой, 
независимо от приема пищи. Перед назначением апиксабана следует провести функциональные печеночные пробы. При пропуске приема препарата следует немедленно 
его принять, а затем продолжать принимать дважды в день, 
как и ранее [6].
Коррекция дозы препарата требуется при наличии 
двух из следующих факторов: возраст >80 лет, масса тела 
<60 кг, креатинин сыворотки ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) – 

или при тяжелом поражении почек (клиренс креатинина 

15–29 мл/мин). В таких случаях рекомендуется уменьшить 

дозировку до 2,5 мг 2 раза в сутки [25].

При переходе с терапии АВK на апиксабан следует от
менить АВK, и после снижения МНО <2,0 можно начать 

прием апиксабана [20].

При переводе пациента с апиксабана на АВK следует 

начать прием АВK и продолжить принимать апиксабан в те
чение не менее 2 сут. Прекращают прием апиксабана после 

достижения целевого значения МНО ≥2,0 [20].

Перевод с парентеральных антикоагулянтов на апикса
бан и наоборот можно осуществлять в момент следующего 

запланированного приема отменяемого препарата (при 

этом очередная доза отменяемого препарата не принима
ется). 

Алгоритм подготовки пациента к инвазивным мани
пуляциям на фоне терапии апиксабаном зависит от риска 

кровотечения при планируемом вмешательстве. При низ
ком риске апиксабан необходимо отменить как минимум 

за 24 ч до процедуры. При среднем и высоком риске отме
ну препарата следует произвести как минимум за 48 ч до 

операции. В экстренной ситуации, требующей неотложных 

хирургических вмешательств, рекомендуется соблюдать 

должную осторожность с учетом риска возможных крово
течений. Риск геморрагических осложнений надо соотно
сить с неотложностью вмешательства. 

При назначении апиксабана важно учитывать сопут
ствующую лекарственную терапию в соответствии с реко
мендациями, представленными в табл. 3.

Рис. 5. Эффективность апиксабана по сравнению с варфарином в отношении профилактики инсульта, развития геморрагических осложнений и смертности от всех причин по данным исследования ARISTOTLE (медиана продолжительности наблюдения 
1,8 года) (по [23]). 

Атм сферA. Новости кардиологии   4*2013
http://atm-press.ru
8

Антикоагулянтная терапия

В 2013 г. в России был зарегистрирован оригинальный 

апиксабан (Эликвис) для профилактики инсульта и других 

тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапан
ной ФП. Это означает, что теперь у отечественных врачей 

появилась возможность использовать новый эффективный 

и удобный в применении антикоагулянтный препарат в сво
ей ежедневной практике.

Список литературы

1. 
Furie K.L. et al.; American Heart Association Stroke Council, 
Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, 
and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes 
Research // Stroke. 2011. V. 42. № 1. P. 227.
2. 
Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии // Леч. 
врач. 2012. № 7. С. 105.
3. 
Fuster V. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. V. 57. № 11. P. e101.
4. 
Wolf P.A. et al. // Stroke. 1991. V. 22. № 8. P. 983.
5. 
Lamassa M. et al. // Stroke. 2001. V. 32. № 2. P. 392.
6. 
Hart R.G. et al. // Ann. Intern. Med. 2007. V. 147. № 8. P. 590.
7. 
ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators; Connolly S. 
et al. // Lancet. 2006. V. 367. № 9526. P. 1903.

8. 
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. М., 2012.
9. 
Camm A.J. et al. // Eur. Heart J. 2012. V. 33. № 21. P. 2719.
10. Merli G.J., Tzanis G. // J. Thromb. Thrombolysis. 2009. V. 27. № 3. 
P. 293.
11. Haas S. // J. Thromb. Thrombolysis. 2008. V. 25. № 1. P. 52.
12. Сычев Д.А. и др. // Клин. мед. 2007. № 1. С. 57.
13. Hylek E.M., Singer D.E. // Ann. Intern. Med. 1994. V. 120. № 11. 
P. 897.
14. Hylek E.M. et al. // N. Engl. J. Med. 1996. V. 335. № 8. P. 540.
15. Morgan C.L. et al. // Thromb. Res. 2009. V. 124. № 1. P. 37.
16. Hart R.G. et al. // Ann. Intern. Med. 2007. V. 146. № 12. P. 857.
17. Connolly S.J. et al. // N. Engl. J. Med. 2009. V. 361. № 12. P. 1139.
18. Patel M.R. et al. // N. Engl. J. Med. 2011. V. 365. № 10. P. 883.
19. Ruff C.T. et al. // Lancet. 2013. doi: 10.1016/S01406736(13)62343-0.
20. Инструкция по медицинскому применению апиксабана от 
19.02.2013 и изменения от 24.07.2013.
21. Pinto D.J. et al. // J. Med. Chem. 2007. V. 50. № 22. P. 5339.
22. Connolly S.J. et al. // N. Engl. J. Med. 2011. V. 364. № 9. P. 806.
23. Granger C.B. et al. // N. Engl. J. Med. 2011. V. 365. № 11. P. 981.
24. European Heart Rhythm Association; European Association for 
Cardio-Thoracic Surgery; Camm A.J. et al. // Europace. 2010. 
V. 12. № 10. P. 1360.
25. Heidbuchel H. et al. // Eur. Heart J. 2013. V. 34. № 27. P. 2094. 

Не нужно изменять дозу*
С осторожностью
Не рекомендуется

Менее мощные ингибиторы 
CYP3A4 и/или P-gp, такие как: 
•   дилтиазем, напроксен, 
амиодарон, верапамил, 
хинидин

Сильные индукторы CYP3A4 
и P-gp, такие как 
•   рифампицин, фенитоин, 
карбамазепин, 
фенобарбитал, зверобой

Сильные ингибиторы CYP3A4 и P-gp, такие как: 
•   азоловые антимикотики (например, кетоконазол, 
итраконазол, вориконазол, позаконазол); 
•  ингибиторы протеазы ВИЧ (например, ритонавир)

Индукторы CYP3A4 и P-gp
НПВП, в том числе АСК
Препараты, способные вызвать кровотечение, такие как: 
•   тромболитики, антагонисты рецепторов GPIIb/IIIa, 
тиенопиридины (например, клопидогрел), дипиридамол, 
декстран, сульфинпиразон

* Если не влияют другие факторы. 
Обозначения: НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты, P-gp – Р-гликопротеин.

Таблица 3. Рекомендации по назначению апиксабана с уче том получаемой терапии другими лекарственными пре па ра тами 
(по [20])

Продолжается подписка
на научно-практический журнал

“Атмосфера. Новости кардиологии”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 340 руб., на один номер – 170 руб.
Подписной индекс 37211.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Редакционную подписку на этот и любой другой журнал 
издательства “Атмосфера” можно оформить на сайте http://atm-press.ru 
или по телефону: (495) 730-63-51

Атм сферA. Новости кардиологии   4*2013
http://atm-press.ru
10

Новости

Транскатетерная имплантация 
аортального клапана снижает смертность 
у пациентов с сахарным диабетом
По данным нового ретроспективного анализа результатов исследования PARTNER (Placement of Aortic 
Transcatheter Valves), общая смертность за год среди пациентов со стенозом аортального клапана, сахарным диабетом и высоким операционным риском была на 35% ниже в 
группе транскатетерной имплантации аортального клапана 
(ТИАК), чем в группе традиционной операции. 
В этой когорте больных смертность в течение 1 года от 
всех причин составила после ТИАК 18%, а после открытого кардиохирургического вмешательства – 27,4%. Кроме 
того, после ТИАК у больных с сахарным диабетом наблюдалось более быстрое улучшение качества жизни, реже развивалась почечная недостаточность.
Полученные данные были представлены на Конгрессе Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2013 г. в 
Амстер даме одним из исследователей PARTNER, доктором B. Lindman, который отметил: “Несмотря на то что наш 
анализ не был проспективным и должен рассматриваться 
критично, полученные нами результаты позволяют предположить, что ТИАК может оказаться методом выбора для 
пациентов с сахарным диабетом и тяжелым симптомным 
аортальным стенозом с высоким операционным риском”.
Lindman B.R. et al. Transcatheter versus surgical aortic 
valve replacement in patients with diabetes and severe aortic 
stenosis at high risk for surgery: an analysis 
of the PARTNER Trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. 
pii: S0735–1097(13)06084–1

FDA прогнозирует трудности 
в использовании ривароксабана 
при остром коронарном синдроме
Уже во второй раз члены FDA (Food and Drug 
Administration – Управление по контролю качества пищевых 
продуктов, медикаментов и косметических средств США) 
собираются для определения показаний к использованию 
нового перорального антикоагулянта ривароксабана при 
остром коронарном синдроме (ОКС).
В частности, очередное заседание FDA было призвано 
установить, возможно ли официальное одобрение применения ривароксабана в течение ограниченного периода с 
целью уменьшения риска тромботических сердечно-сосудистых событий у больных с ОКС.

В этот раз заключение FDA было составлено с большой 
осторожностью в отношении интерпретации имеющихся 
данных. Оно было основано на тщательном анализе данных 
более 15 000 пациентов, включенных в исследование ATLAS 
ACS TIMI 51 (Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in 
Addition to Standard Therapy in Subjects With Acute Coronary 
Syndrome ACS 2-Thrombolysis In Myocardial Infarction 51), 
проведенном учеными FDA и специалистами по статистике 
информации.
Первое, что вызывало настороженность, – это отсутствие других исследований, подтверждающих результаты 
ATLAS ACS. Кроме того, представители FDA отмечают, что 
уменьшение риска сердечно-сосудистой смерти, острого 
инфаркта миокарда (ОИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в ATLAS ACS было достигнуто 
с уровнем достоверности (по данным их анализа) только 
0,032. А согласно рекомендациям Отдела по кардиологическим и нефрологическим продуктам, необходимый уровень 
достоверности однократного хорошо спланированного и 
проведенного исследования с комбинированной конечной 
точкой должен составлять менее 0,01. 
В целом исследование показало, что назначение ингибитора фактора Xa в дозе 2,5 и 5 мг 2 раза в день позволяет уменьшить риск сердечно-сосудистой смерти, ОИМ 
и ОНМК (первичная конечная точка) на 16% в сравнении с 
показателем группы плацебо. Доза 5 мг 2 раза в день была 
сопряжена со значительным увеличением риска кровотечений, что перевешивало преимущества по профилактике 
тромботических осложнений. 
Компания Bayer надеется получить одобрение применения ривароксабана в течение ограниченного периода, 
возможно 30 или 90 дней, после ОКС. Данные, полученные 
в исследовании, свидетельствуют об эффективности использования ривароксабана в течение 30 дней после коронарного события.
Аналитики FDA заявляют, что выдвинутое предположение о том, что преимущество ривароксабана перевешивает риски кровотечений в раннем периоде после ОКС, 
обоснованно, но существует ряд затруднений. ATLAS ACS 
не было спланировано для получения этой информации, а 
выполненный анализ недостаточен для официального одобрения применения ривароксабана в течение указанного 
временного промежутка.
Кроме того, аналитики FDA указывают, что организаторы исследования не выдвинули ни одной теории о возможном биологическом механизме эффективности ривароксабана в раннем периоде после ОКС.
Как сообщалось ранее, FDA впервые рассмотрело запрос на применение ривароксабана при ОКС в мае 2012 г. 

Новости кардиологии

Материал подготовлен Е.Е. Рязанцевой (кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Российского 
национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва).