Атмосфера. Новости кардиологии, 2013, № 3

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2013
http://atm-press.ru
2

Антигипертензивная терапия

Выявление и рациональное лечение больных артериальной гипертонией (АГ) относятся к приоритетным задачам здравоохранения во всем мире. Всемирная организация здравоохранения признает АГ главной причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в мире. 
Решение вопроса эффективного лечения АГ позволяет, в 
свою очередь, рассчитывать на значительное снижение 
сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [1–3]. 
В опубликованных недавно данных обследования четырех 
случайных представительных выборок населе ния различных регионов Российской Федерации, проведенных с 2003 
по 2010 г., распространенность АГ среди населения составляет 39,7%, а количество лиц с эффективным контролем 
артериального давления (АД) (<140/90 мм рт. ст.) на фоне 
медикаментозной терапии насчитывает в среднем 24% [4]. 
Аналогичная ситуация наблюдается и во многих других 
странах мира, включая европейские. Этот показатель является одним из важнейших в оценке эффективности мероприятий, направленных на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ [1, 2]. Указанные факты свидетельствуют о необходимости совершенствования методов борьбы с этим фактором риска.
Алгоритм диагностики и лечения АГ, как и других заболеваний, излагается в рекомендациях профессиональных 
сообществ. Недавно на очередном конгрессе Европейского общества по артериальной гипертонии (ESH) были 
представлены новые, разработанные совместно с Европейским обществом кардио логов (ESC) рекомендации по 

диагностике и лечению АГ [5]. Этот документ, регламентирующий подходы к диагностике и лечению пациентов с АГ, 
чрезвычайно важен, так как появился спустя 6 лет после 
выхода в свет второй версии Европейских рекомендаций 
по АГ и через 3 года после появления рекомен даций Россий ского медицинского общества по артериальной 
гиперто нии/Всероссийского научного общества кардиологов (РМОАГ/ВНОК) [1, 2]. Современная консолидированная точка зрения ведущих специалистов в области клинической гипертензиологии чрезвычайно важна и для практических врачей, и для научно-педагогических кадров нашей 
страны, вплоть до создания новой версии Российских 
рекомендаций. 
Какие новые позиции появились в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ в 2013 г.? Помимо 
самого главного изменения – новых целевых уровней АД, к 
которым мы вернемся ниже, есть еще несколько новшеств. 
Одно из них – это повышение значимости контроля АД в 
домашних условиях. Следует отметить, что такой контроль 
не уменьшает значения суточного мониторирования АД. 
Следующее важное положение – это больший акцент на 
тотальном определении комплекса факторов риска развития как сердечно-сосудистого заболевания, так и других 
заболеваний. Например, у большинства людей с АГ имеются также дополнительные сердечно-сосудистые факторы 
риска: поражения органов, сахарный диабет (СД) и др. Все 
эти факторы необходимо установить и обсудить до начала 
лечения и контролировать их динамику при дальнейшем 
наблюдении. 
Особо выделяются специфические группы пациентов, 
например больные СД, молодые, пожилые, лица в возрасте старше 80 лет. Женщины также рассматриваются как 
отдельная группа, ряд специфических особенностей имеет 

Юрий Александрович Карпов – профессор, первый 
заместитель гене раль ного директора ФГБУ “Российский кардиологический научно-производ ственный 
комплекс” Министерства здравоохранения РФ, 
Москва.

Европейские рекомендации по диагностике 
и лечению артериальной гипертонии 2013 г.: 
новый целевой уровень артериального давления 
и как его достичь в реальной практике

Ю.А. Карпов

Новые рекомендации ESH/ESC по диагностике и лечению артериальной гипертонии имеют ряд принципиальных отличий от предыдущей версии. В частности, несколько изменился подход к медикаментозной терапии. Всё большее 
значение придается комбинированному лечению, причем значительную роль стали играть фиксированные комбинированные препараты. Использование сочетания ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и дигидропиридиновых антагонистов кальция считается рациональным, эффективным и безопасным. Применение фиксированной 
комбинации периндоприла и амлодипина обосновано не только в зарубежных работах, но и по данным крупнейшей 
российской программы ПРОРЫВ.

Ключевые слова: артериальная гипертония, рекомендации, комбинированное лечение, периндоприл, амлодипин.

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2013

http://atm-press.ru
3

АГ у беременных. Впервые специальная глава посвящена 
новому методу лечения – почечной денервации (денервация почечных артерий) при резистентной АГ. Этот метод 
рассматривается как “перспективный”, однако указывается на необходимость проведения дальнейших клинических 
исследований для окончательной оценки значения этого 
подхода в лечении резистентной АГ.
Большое практическое значение имеют положения анализируемых рекомендаций о том, какие и когда назначать 
антигипертензивные препараты. В докладе отмечается, что 
не рекомендуется лекарственная терапия у лиц с высоким 
нормальным АД (130–139/80–89 мм рт. ст.), или, по американской терминологии, с предгипертонией. В Российских 
рекомендациях по АГ 2010 г. такая градация уровня АД 
отсутствует [1]. 
В новых рекомендациях провозглашается либеральный 
подход к выбору первого препарата, при этом указывается, 

что выгоды от лечения АГ связаны главным образом со снижением АД. Вместо используемой ранее иерархии групп 
препаратов (например, препараты первой, второй, третьей 
линии и т.д.) в качестве основного рекомендуется индивидуальный подход к выбору лекарственной группы в зависимости от конкретной клинической и демографической ситуации. Каких-либо специфических предпочтений при выборе 
определенной группы препаратов для монотерапии АГ нет.
Внесены важные изменения в протокол инициации 
монотерапии или комбинированной терапии (рис. 1). 
Рекомендован более ранний переход с монотерапии на 
комбинацию лекарственных препаратов, если первая 
неэффективна. 
В табл. 1 представлены классы и уровни доказательности выбора монотерапии и комбинированной терапии 
при лечении АГ. Видно, что фиксированные комбинации 
(ФК) имеют определенные преимущества для улучшения 

Антигипертензивная терапия

Рис. 1. Выбор тактики монотерапии и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого АД. Во всех случаях, 
когда целевое АД не достигнуто, нужно переходить от менее интенсивной к более интенсивной терапевтической тактике 
(по [5]).

Рекомендации
Класс 
рекомендации

Уровень 
доказательности

Диуретики (тиазиды, хлорталидон и индапамид), β-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина – все они подходят и рекомендуются для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии в виде монотерапии либо в определенных комбинациях друг с другом

I
А

Некоторые препараты целесообразно считать предпочтительными для конкретных ситуаций, так как они 
использовались в этих ситуациях в клинических исследованиях или продемонстрировали более высокую 
эффективность при конкретных типах поражения органов-мишеней

IIa
С

У больных с очень высоким исходным АД или имеющих высокий сердечно-сосудистый риск может быть целесообразным начинать антигипертензивную терапию с комбинации из двух препаратов
IIb
С

Комбинация из двух блокаторов РАС не рекомендуется и должна отменяться
III
A

Целесообразно применять и другие комбинации, которые могут быть эффективными в зависимости от степени 
снижения АД. Однако предпочтительными являются комбинации, которые показали эффективность в клинических исследованиях

IIa
С

Комбинации двух антигипертензивных препаратов в фиксированных дозах в одной таблетке могут быть рекомендованы и предпочтительны, так как уменьшение количества ежедневных таблеток улучшает приверженность к лечению, которая у больных АГ низкая

IIb
B

Обозначения: АПФ – ангиотензинпревращающий фермент, РАС – ренин-ангиотензиновая система.

Таблица 1. Тактика лечения и выбор антигипертензивных препаратов (по [5])

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2013
http://atm-press.ru

Антигипертензивная терапия

4

контроля АД. Следует отметить, что в новых рекомендациях по АГ впервые применяется система деления на классы 
и уровни доказательности диагностических и терапевтических мероприятий, что стало уже традиционным для многих других рекомендаций. Этот подход известен российским врачам, был ими поддержан и не вызовет каких-либо 
затруднений.
На рис. 2 представлен подход к выбору комбинаций 
антигипертензивных препаратов. Фактически, не рекомендуется только комбинация препаратов, блокирующих 
активность ренин-ангиотензиновой системы, ингибиторов 
АПФ (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина. До 
сих пор эта комбинация в соответствии с рекомендациями 
РМОАГ относилась к возможным. Целый ряд комбинаций 
отмечены как недостаточно изученные. По-прежнему приоритетны к назначению комбинации препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему (ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина), с диуретиками или антагонистами кальция [5].
Как уже отмечалось, главное новшество Европейских 
рекомендаций 2013 г. – это новый целевой уровень АД. 
Было принято решение почти для всех больных АГ рекомендовать единый уровень систолического АД (САД) – 
<140 мм рт. ст. Это отличается от положений Европейских 
рекомендаций 2007 г., в которых для больных с низким 
риском осложнений рекомендовалось достижение АД 
<140/90 мм рт. ст., а для категорий лиц высокого риска 
(пациенты с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС), СД и т.д.) – <130/80 мм рт. ст. [2]. Основной причиной такого упрощения было отсутствие достаточных 
доказательств для декларирования разных целевых уровней. Более детально причины такого решения анализировались в документе ESH 2009 г. о пересмотре некоторых 

позиций рекомендаций 2007 г. [3]. Напомним, что ни в 
одном из проведенных до последнего времени клинических 
исследований не отмечено улучшения прогноза (снижение 
заболеваемости и/или смертности) в таких группах высокого риска, как больные СД или ИБС, при достижении целевого уровня АД <130/80 мм рт. ст. против <140/90 мм рт. ст. 
Отдельно следует прокомментировать целевой уровень 
АД у пожилых пациентов с АГ. У больных моложе 80 лет с 
САД ≥160 мм рт. ст. имеются несомненные доказательства 
необходимости снижения АД до 140–150 мм рт. ст. Однако в 
этой же возрастной группе при сохранении физической 
активности может обсуждаться и более значительное снижение АД – <140 мм рт. ст., а в случае низкой физической 
дееспособности целевой уровень САД следует адаптировать в соответствии с индивидуальной переносимостью. 
У пациентов старше 80 лет с исходным АД ≥160 мм рт. ст. 
рекомендуется снижать САД до 150–140 мм рт. ст., если 
они находятся в удовлетворительном физическом и ментальном состоянии.
Диастолическое АД (ДАД) рекомендовано практически 
во всех случаях поддерживать на уровне <90 мм рт. ст., за 
исключением больных СД, у которых оно должно быть 
<85 мм рт. ст. Вместе с тем следует помнить о том, что уровень ДАД 80–85 мм рт. ст. вполне безопасен и хорошо 
переносится. Основные положения раздела о целевом 
уровне АД и степени доказательности указанных значений 
представлены в табл. 2.
Новизна положения о едином целевом уровне CАД у 
большинства больных АГ для российских врачей относительная, так как еще в рекомендациях РМОАГ/ВНОК 
2010 г. содержится упоминание о целевом уровне АД 
130–139/80–89 мм рт. ст. почти для всех групп риска, за 
исключением пациентов с поражением почек [1]. Отличие 
заключается в том, что в Российских рекомендациях строго определен коридор снижения значений АД (от и до), а в 
европейских указываются только уровни, без определения 
конкретных значений допустимого снижения АД.
Следующий важнейший вопрос современных рекомендаций по АГ – соотношение монотерапии и комбинированной терапии в начале лечения. Еще в рекомендациях 
ESH/ESC 2007 г. отмечалось, что монотерапия позволяет 
эффективно контролировать АГ лишь у ограниченного 
числа больных, в большинстве случаев для достижения 
целевого уровня требуется комбинация из двух и более 
препаратов [2]. Вопрос в том, надо ли назначать сначала 
монотерапию и присоединять другие препараты при необходимости или в каких-то ситуациях сразу назначать комбинацию препаратов, в том числе фиксированную.
Преимущество монотерапии состоит в возможности 
оценки эффективности и переносимости одного препарата. Однако при неэффективности монотерапии поиск другого, более эффективного или лучше переносимого препарата затягивает процесс достижения целевого АД и 
существенно снижает приверженность к лечению. В мета
Рис. 2. Возможные комбинации классов антигипертензивных препаратов (по [5]). Зелеными сплошными линиями обозначены предпочтительные комбинации, зелеными пунктирными линиями – целесообразные комбинации, но применяемые с некоторыми ограничениями, 
черными пунктирными – возможные комбинации, но 
менее изученные, красной сплошной – нерекомендуемая 
комбинация. БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина.

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2013

http://atm-press.ru

Антигипертензивная терапия

5

анализе данных более 40 исследований было установлено, 
что использование комбинации двух препаратов из любых 
двух классов антигипертензивных средств позволяет в 
большей степени снижать АД, чем повышение дозы одного 
препарата [6]. Стартовая комбинированная терапия имеет 
следующие преимущества: 1) более быстрый ответ у большого количества пациентов, более высокая вероятность 
достижения целевого АД у больных с высоким риском; 
2) меньшая вероятность снижения приверженности к терапии, чем при многочисленных сменах препаратов; 
3) фи зиологический и фармакологический синергизм препаратов разных классов с достижением более выраженного снижения АД при меньшем количестве побочных эффектов. Соответственно, главный недостаток стартовой комбинированной терапии заключается в назначении потенциально ненужного пациенту препарата. 
Как уже отмечалось выше, в новых рекомендациях 
ESH/ESC было подтверждено ранее действующее положение о целесообразности начала лечения с комбинации 
препаратов у больных из группы высокого риска или с 
более высокими исходными уровнями АД [5]. Если терапию начинают с одного или с комбинации двух препаратов, их дозы при необходимости можно постепенно увеличивать до достижения целевого АД. Если при использовании комбинации двух препаратов в полных дозах целевое АД не достигается, можно перевести пациента на 
другую комбинацию из двух препаратов или добавить 
третий препарат. Следует отметить, что у пациентов с 
резистентной АГ присоединение каждого нового препарата должно сопровождаться анализом эффективности и 
целесообразности продолжения ранее проводимой тера
пии с исключением препаратов, явно не оказывающих 
влияния на АД. 
Как показали последние исследования, использование 
комбинированной терапии, и особенно ФК, в значительной 
степени помогает улучшить контроль АД [6]. Положения 
новых рекомендаций ESH/ESC о приоритете комбинированной терапии и целесообразности применения препаратов с фиксированными дозами хорошо иллюстрируют 
результаты крупнейшей программы, инициированной 
РМОАГ, – ПРОРЫВ (“ПРестанс в лечении некОнтролируемой аРтериальной гипертонии – реальнЫй шанс в улучшении контроля артериального даВления”). В программе 
было установлено, что с помощью новой ФК периндоприл/амлодипин в различных дозах можно в 80% случаев 
достичь целевого уровня АД у пациентов с неконтролируемой на фоне лечения АГ [7]. 
В этом проекте принимали участие 589 терапевтов и 
кардиологов амбулаторного звена лечебно-профилактических учреждений из 50 городов России, которые в рамках 
открытого многоцентрового несравнительного исследования наблюдали 4115 пациентов с АГ. Включались пациенты 
старше 18 лет с эссенциальной АГ с недостаточным контролем АД (САД >140 мм рт. ст. и/или ДАД >90 мм рт. ст. на 
приеме у врача), несмотря на прием антигипертензивных 
препаратов (ИАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, диуретики, β-блокаторы, антагонисты кальция), в том 
числе комбинации двух и трех антигипертензивных препаратов, которым врач в рутинной практике назначал ФК 
периндоприл/амлодипин (Престанс). 
Если врач принимал решение об изменении терапии у 
больного с неадекватным контролем АД, отменялась 

Рекомендации
Класс 
рекомендации

Уровень 
доказательности

Целевое значение САД <140 мм рт. ст.

a) рекомендуется больным с низким и средним сердечно-сосудистым риском
I
B

б) рекомендуется больным СД
I
A

в) целесообразно у больных, перенесших инсульт или ТИА
IIa
B

г) целесообразно у больных ХБП
IIa
B

д) целесообразно у больных ХБП диабетической и недиабетической этиологии
IIa
B

Существуют надежные данные, позволяющие рекомендовать больным АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с уровнем САД ≥160 мм рт. ст. снижение САД до 140–150 мм рт. ст.
I
A

У больных АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет, находящихся в удовлетворительном общем 
состоянии, может быть целесообразным снижение САД до <140 мм рт. ст., в то время как у пациентов старческого возраста с ослабленным состоянием здоровья целевые значения САД следует выбирать в зависимости 
от индивидуальной переносимости

IIb
С

У лиц старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт. ст. рекомендуется снижать САД до 140–150 мм рт. ст. при 
условии, что они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья
I
B

В качестве целевого значения ДАД практически у всех пациентов рекомендуется <90 мм рт. ст., кроме больных 
СД, для которых рекомендуются целевые значения <85 мм рт. ст. Тем не менее следует учитывать, что значения 
ДАД 80–85 мм рт. ст. безопасны и хорошо переносятся

I
A

Обозначения: ТИА – транзиторная ишемическая атака, ХБП – хроническая болезнь почек.

Таблица 2. Целевые значения АД у больных АГ (по [5])

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2013
http://atm-press.ru

Антигипертензивная терапия

6

предшествующая антигипертензивная терапия, за исключением β-блокаторов у больных ИБС, с назначением ФК 
периндоприл/амлодипин со следующего дня после 1-го 
визита. При неэффективной монотерапии ФК периндоприл/амлодипин назначалась в дозе 5/5 мг, при неэффективной комбинации двух препаратов – 10/5 или 5/10 мг по 
решению врача, при неэффективной комбинации трех 
препаратов – 10/10 мг. Препарат в выбранной дозе 
(1 таблетка) принимался 1 раз в сутки утром. Про должительность программы составила 3 мес, за это время 
состоялось 4 визита с интервалом 1 мес и имелась возможность коррекции дозы препарата с достижением 
целевого АД 130–139/80–89 мм рт. ст. [7].
Из включенных 4115 пациентов данные заключительного 4-го визита получены у 3967 пациентов (96,4%). Средний 
возраст составил 58,1 года; 1197 пациентов (29,1%) старше 60 лет; 2531 женщина (61,5%). При первом обследовании АД в среднем составило 167,1/97,6 мм рт. ст., частота 
сердечных сокращений (ЧСС) 74,7 в 1 мин. 
Большинство больных относились к группам высокого и 
очень высокого риска развития сердечно-сосудистых 
осложнений. Гипертрофия левого желудочка отмечалась у 
83,4% пациентов, избыточная масса тела – у 56,2%, дислипидемия (общий холестерин >6,5 ммоль/л) – у 43,1%, 

семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний – у 
34,9%, курение – у 25,4%, протеинурия – у 8,9%. У 41,9% 
больных была ИБС, у 7,1% – перенесенный ранее инсульт, 
у 5,9% – клинические проявления периферического атеросклероза, у 12,8% – СД.
После назначения ФК периндоприл/амлодипин в целом 
по группе у пациентов наблюдалось быстрое снижение 
АД – в среднем со 167,1/97,6 до 130,0/80,1 мм рт. ст., или 
на 37,1/17,5 мм рт. ст. Основные результаты лечения 
4115 пациентов (из них 3911 закончили программу) с 
неконтролируемой на фоне медикаментозной терапии АГ 
при переводе на ФК периндоприл/амлодипин представлены на рис. 3. Видно, что в ходе наблюдения было достигнуто быстрое и выраженное снижение АД – в течение 3 мес в 
среднем на 37/18 мм рт. ст. Снижение АД при приеме 
исследуемого препарата было одинаковым у мужчин и 
женщин, у больных старше и младше 60 лет, у больных с 
ИБС и без нее, страдающих СД и без него [7]. 
Закончили исследование подавляющее большинство 
больных; по разным причинам было исключено 164 больных, или менее 4%. Нежелательные явления в виде отеков 
нижних конечностей отмечались чаще у женщин, в среднем 
у 11–13% больных в зависимости от визита, что было существенно ниже частоты развития этого побочного эффекта 
при назначении обычных дигидропиридиновых антагонистов кальция по данным литературы. Такой результат свидетельствует о хорошей переносимости комбинированного препарата.
Дополнительно был проведен анализ полученных в 
ходе программы данных по эффективности перевода больных с неконтролируемой АГ с монотерапии (включая анализ по отдельным классам препаратов) или комбинации 
двух и трех препаратов на ФК периндоприл/амлодипин в 
различных дозах. Этот фрагмент исследования получил 
название ПРОРЫВ-перевод и был опубликован отдельно 
[8]. Как показал анализ, в среднем наиболее высокий 
исходный уровень АД был у больных, получавших ранее 
трехкомпонентную комбинацию, – 171,6/98,8 мм рт. ст., а 
наиболее низкий – у больных, находившихся на монотерапии, – 161,0/95,9 мм рт. ст. Динамика АД в абсолютных 
значениях в процессе лечения относительно исходного 
уровня у пациентов разных групп представлена в табл. 3. 
Во-первых, следует отметить быстроту снижения АД. 
Например, на фоне приема ФК периндоприл/амлодипин 
(в большинстве случаев была назначена доза 5/5 мг) у 
больных, переведенных с неэффективной монотерапии, 
уже ко 2-му визиту (через 1 мес лечения) АД было в среднем <140/90 мм рт. ст. Во-вторых, удобно то, что имеется 
возможность выбора оптимальной дозы в зависимости от 
степени повышения АД. Назначение больших доз ФК 
периндоприл/амлодипин (чаще 10/10 мг) при неэффективной комбинированной терапии у больных с высоким 
исходным уровнем АД приводило к выраженному снижению АД. В группе больных с исходным САД >180 мм рт. ст. 

Рис. 3. Влияние ФК периндоприл/амлодипин на уровень САД и ДАД. p < 0,001 для всех визитов по сравнению с исходным АД.

Группа 
Длительность лечения

1 мес
2 мес
3 мес

Монотерапия 
–22/–11
–30/–14
–33/–16

Комбинация двух препаратов
–23/–11
 –32/–15
–36/–17

Комбинация трех препаратов
–24/–11
–33/–15
–38/–17

Таблица 3. Исследование ПРОРЫВ-перевод: динамика АД по 
сравнению с исходными значениями (САД/ДАД, в мм рт. ст.) при 
переводе больных с неконтролируемой АГ с монотерапии и комбинированной терапии на ФК периндоприл/амлодипин в разных 
дозах

170

160

CАД
ДАД

150

140

130

120

110

100

90

167,1

ЧСС 74,7
в 1 мин

97,6

142,8

ЧСС 71,0 
в 1 мин

86,2

134,3

ЧСС 69,6
в 1 мин

82,2

80

130,0

ЧСС 68,9
в 1 мин

80,1

70

Средний уровень АД, мм рт. ст.

Исходно
(n = 4115) 
1 мес
(n = 4102)
2 мес
(n = 4022)
3 мес
(n = 3951)

Снижение АД в среднем на 37/18 мм рт. ст. 

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2013
http://atm-press.ru

Антигипертензивная терапия

8

снижение в среднем составило 51 мм рт. ст. (со 183 до 
132 мм рт. ст.).
Результаты анализа показали, что перевод больного с 
неконтролируемой АГ с монотерапии антигипертензивным препаратом любого класса на ФК периндоприл/амлодипин почти в 88,5% случаев позволил достичь целевых 
уровней АД. В конце исследования целевой уровень АД 
(<140/90 мм рт. ст.) был достигнут у 91,4% больных, переведенных с терапии β-блокаторами, у 90,1% больных, 
переведенных с терапии антагонистами кальция, у 89,5% 
больных, переведенных с терапии ИАПФ, у 85,5% больных, 
переведенных с терапии диуретиками, у 83,7% больных, 
переведенных с терапии блокаторами рецепторов ангиотензина, и у 79,2% больных, переведенных с терапии препаратами центрального действия. Перевод с любых комбинаций из двух и трех препаратов на указанный комбинированный препарат был успешным в достижении целевого 
АД в 80,8 и 70,2% случаев соответственно.
Представленные результаты, и особенно фрагмент 
исследования ПРОРЫВ-перевод, четко подтверждают правильность положения новых рекомендаций по АГ о более 
раннем переводе больного с неэффективным контролем 
АД с монотерапии на комбинацию антигипертензивных 
препаратов [5]. Следует напомнить, что такое быстрое снижение АД с достижением целевого уровня наблюдалось у 
больных более чем с 10-летним анамнезом АГ. Полученный 
результат имеет большое практическое значение, так как 
позволяет с помощью одной таблетки с ФК препаратов 
надежно контролировать АД у подавляющего большинства 
больных АГ. 
Возвращаясь к новым Европейским рекомендациям 
2013 г., необходимо отметить, что в них, как и в предыдущих, приветствуется назначение ФК двух антигипертензивных препаратов в одной таблетке с целью повышения 
приверженности к лечению и улучшения контроля АД [2, 5, 
9, 10]. Такой подход сейчас легче реализовать благодаря 
наличию комбинаций одних и тех же компонентов в разных 
дозах, что сводит к минимуму одно из неудобств, а именно 
невозможность увеличить дозу одного из препаратов независимо от другого. Например, как указано выше, ФК 
периндоприла аргинина и амлодипина представлена в 
четырех дозовых режимах, что покрывает практически весь 
спектр доз этих двух препаратов.
Необходимость выбора оптимальных режимов терапии 
и доз препаратов в лечении АГ еще раз подтвердило 
недавно опубликованное исследование [11]. При анализе 
базы данных, включавшей 468 877 пациентов с АГ 
(Outpatient Quality Improvement Network, Южная Каролина, 
США, 2007–2010 годы), выявлено, что у 31,5% пациентов 

(n = 147 635) была неконтролируемая АГ. Из них 44 682 пациента (30,3%) получали три и более препарата, однако только в половине случаев (22 189 пациентов) они назначались 
в оптимальных дозах. Иными словами, у многих пациентов 
с АГ, считавшейся резистентной, на самом деле использовались неоптимальные режимы терапии и дозы. В передовой, сопровождающей эту статью, B. Weber, один из ведущих мировых экспертов в клинической гипертензиологии, 
отметил, что для улучшения лечения неконтролируемой АГ 
врачам следует искать случаи вторичной АГ, исключать 
гипертонию белого халата, более энергично убеждать 
больных в необходимости приверженности к терапии и, 
пожалуй, самое главное – назначать оптимальный режим 
лечения, особое внимание уделяя выбору адекватных доз 
препаратов [12].
В заключение следует отметить, что согласно новым 
рекомендациям ESH/ESC и действующим рекомендациям 
РМОАГ/ВНОК назначение комбинации двух гипотензивных 
препаратов рассматривается как быстрый и эффективный 
путь достижения контроля АД при ранее неконтролируемой АГ [1, 5]. В крупнейшем российском исследовании 
ПРОРЫВ было убедительно продемонстрировано, что 
назначение ФК периндоприл/амлодипин взамен неэффективной монотерапии и комбинированной терапии в большинстве случаев позволяет быстро добиться одной из 
основных целей в лечении АГ – достигнуть целевого уровня 
АД. Такой подход полностью соответствует нынешним 
рекомендациям экспертов по лечению АГ в отношении 
преимуществ комбинированной терапии. 

Список литературы

1. 
Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов 
(ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. 
Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Систем. 
гипертен. 2010. № 3. С. 5.
2. Mancia G. et al.; Management of Arterial Hypertension of the 
European Society of Hypertension; European Society of 
Cardiology // J. Hypertens. 2007. V. 25. № 6. P. 1105.
3. 
Mancia G. et al.; European Society of Hypertension // J. Hypertens. 
2009. V. 27. № 11. P. 2121.
4. 
Оганов Р.Г. и др. // Кардиоваск. тер. и профилакт. 2011. 
№ 10(1). С. 8.
5. 
Mancia G. et al. // J. Hypertens. 2013. V. 31. № 7. P. 1281.
6. 
Wald D.S. et al. // Am. J. Med. 2009. V. 122. № 3. P. 290.
7. 
Карпов Ю.А., Деев А.Д. от имени врачей-участников программы ПРОРЫВ // Кар дио логия. 2012. № 2. С. 29.
8. Карпов Ю.А. от имени врачей-участников программы 
ПРОРЫВ // Артериальная гипертензия. 2012. № 6. С. 484.
9. 
Gupta A.K. et al. // Hypertension. 2010. V. 55. № 2. P. 399.
10. Claxton A.J. et al. // Clin. Ther. 2001. V. 23. № 8. P. 1296.
11. Egan B.M. et al. // Hypertension. 2013. DOI: 10.1161/
HYPERTENSIONAHA.113.01448 // http://hyper.ahajournals.org
12. Waeber B., Feihl F. // Hypertension. 2013. DOI: 10.1161/
HYPERTENSIONAHA.113.01800 // http://hyper.ahajournals.org

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2013

http://atm-press.ru
9

Новости

В этом году Конгресс Европейского общества кардиологов проходил в Амстердаме с 31 августа по 4 сентября. Ниже 
мы приводим заинтересовавшие нас сообщения, прозвучавшие в ходе этих нескольких дней в столице Голландии.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 
не влияют на частоту развития 
ишемических событий
Влияние сахароснижающей терапии на исход сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом (СД) до настоящего времени не было окончательно 
изучено. Существовали опасения, что прием сахароснижающих препаратов может ухудшать прогноз.
В исследовании 4-й фазы SAVOR TIMI (Saxagliptin 
Assessment of Vascular Outcomes Recorded in patients with 
diabetes mellitus) оценивали безопасность и эффективность приема сахароснижающего препарата саксаглиптина – ингибитора дипептидилпептидазы-4 – на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании приняло 
участие 16 492 больных СД, которые были рандомизированы в две группы: приема 5 мг/сут саксаглиптина (2,5 мг при 
почечной недостаточности) или плацебо. Средний период 
наблюдения составил 2,1 года.
Результаты исследования SAVOR TIMI показали, что добавление саксаглиптина к стандартному лечению не увеличивает, но и не уменьшает частоту развития ишемических 
событий у больных СД. При этом частота госпитализаций 
по поводу сердечной недостаточности была выше в группе 
саксаглиптина.
В отношении первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность, нефатальный инфаркт миокарда и 
нефатальный ишемический инсульт) достоверных различий между группами выявлено не было: в группе саксаглиптина частота ее достижения составила 7,3% (n = 613), 
в группе плацебо – 7,2% (n = 609) (отношение рисков (ОР) 
1,00; p = 0,99 для superiority и p < 0,001 для non-inferiority).
Вторичная конечная точка (сердечно-сосудистая смерть, 
инфаркт миокарда, инсульт, госпитализация в связи с декомпенсацией сердечной недостаточности, нестабильная 
стенокардия, коронарная реваскуляризация) была достигнута в группе саксаглиптина у 12,8% пациентов (n = 1059), в 
группе плацебо – у 12,4% (n = 1034) (ОР 1,02; p = 0,66).
“Отсутствие влияния на риск сердечно-сосудистых 
событий обнадеживает, – комментирует результаты ис
следования B. Scirica из Гарвардской медицинской школы 
(Бостон, США), – несмотря на то, что полученные данные 
противоречат результатам менее крупных исследований 
саксаглиптина, в которых было показано его положительное влияние на исход сердечно-сосудистых заболеваний. 
Это обусловливает необходимость проведения достаточно 
мощных исследований с длительным периодом наблюдения для получения более объективных данных”.
http://www.escardio.org/about/press/press-releases/
esc13-amsterdam/Pages/hotline-three-savor-timi-53.aspx
http://www.escardio.org/congresses/esc-2013/
congress-reports/Pages/
708-SAVOR-TIMI%2053.aspx#.Um_563C-2So

Частота больших сердечно-сосудистых 
событий на фоне приема алоглиптина 
не отличается от таковой 
на фоне приема плацебо
В исследовании EXAMINE (EXamination of CArdiovascular 
OutcoMes: AlogliptIN vs. Standard of CarE in Patients with 
Type 2 Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome) было 
показано, что у пациентов с сахарным диабетом (СД), перенесших острый коронарный синдром, прием алоглиптина не увеличивает, но и не уменьшает частоту развития 
сердечно-сосудистых событий.
В исследовании сравнивалось влияние нового ингибитора дипептидилпептидазы-4 в сравнении с плацебо 
в отношении развития сердечно-сосудистых событий у 
пациентов после перенесенного инфаркта миокарда или 
госпитализации с нестабильной стенокардией, имеющих 
очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Пациенты (n = 5380), набранные из 898 центров в 49 странах, 
наряду со стандартной терапией СД получали алоглиптин 
(n = 2701) или плацебо (n = 2679). За 18 мес лечения комбинированная первичная конечная точка (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда и ишемический инсульт) 
в группе алоглиптина была достигнута у 11,3% пациентов 
(n = 305), а в группе плацебо – у 11,8% пациентов (n = 316) 
(ОР 0,96; р < 0,001). Как и в исследовании SAVOR TIMI 450, 
уровень гликированного гемоглобина в группе алоглиптина снизился более заметно, чем в группе плацебо, со средним изменением от базового уровня –0,33 и +0,33% соответственно. Случаи гипогликемических состояний, рака, 
панкреатита и перевода на диализ в обеих группах встречались с одинаковой частотой.
Отвечая  на вопрос о влиянии алоглиптина на развитие сердечной недостаточности, главный исследователь 
W.B. White добавляет: “В исследовании EXAMINE частота 
госпитализации по поводу сердечной недостаточности в 

Новости Конгресса 
Европейского общества кардиологов 2013

Материал подготовлен Е.Е. Рязанцевой (кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Российского 
национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва).

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2013
http://atm-press.ru
10

Новости

группе алоглиптина не отличалась от таковой в группе плацебо. Однако необходимо учитывать, что наша база данных 
была закрыта лишь 5 нед назад и нам еще необходимо закончить анализ вторичных конечных точек”. 
http://www.escardio.org/congresses/esc-2013/
congress-news/Documents/tuesday.pdf

Липопротеин А-1 RVX-208 не повышает 
уровень липопротеидов высокой 
плотности и не способствует регрессу 
атеросклеротической бляшки
Результаты исследования ASSURE (ApoA1 Synthesis 
Stimulation and Intravascular Ultrasound for Coronary 
Atheroma Regression Evaluation) заставляют продолжить 
поиск эффективного вещества, способствующего повышению уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). 
Одновременно ставится под сомнение гипотеза о том, что 
ЛПВП “защищают” от атеросклероза, так как метода, позволяющего проверить достоверность этого предположения, пока нет.
Однако главный исследователь ASSURE S. Nicolis сомневается, что провал липопротеина А-1 в этом исследовании противоречит гипотезе, что ЛПВП способны остановить прогрессирование коронарного атеросклероза. 
“RVX-208 представляет собой первое эпигенетическое 
вещество в терапии сердечно-сосудистых заболеваний. 
Необходимы дальнейшие клинические испытания, которые 
позволили бы оценить потенциальную эффективность других препаратов”, – говорит S. Nicolis.
Молекулярное 
подтверждение 
повышения 
уровня 
ЛПВП при увеличении активности липопротеина А-1 под 
действием RVX-208 было получено в исследовании второй 
фазы. Целью ASSURE было продемонстрировать его клиническую эффективность.
Это двойное слепое рандомизированное исследование 
включало 323 пациента из 60 центров: у всех был зарегистрирован низкий уровень ЛПВП и признаки ишемической 
болезни сердца в виде стеноза коронарных артерий до 
50%. Все пациенты получали аторвастатин (10–40 мг/сут) 
или розувастатин (5–20 мг/сут) в течение всего исследования. Больные были рандомизированы в группы приема 
RVX-208 100 мг 2 раза в сутки (n = 244) или плацебо (n = 80) 
в течение 26 нед. На этапе включения и в конце исследования всем пациентам было проведено внутрисосудистое 
ультразвуковое исследование для оценки степени выраженности атеросклероза. 
В результате существенных различий между группой 
RVX-208 и группой плацебо выявлено не было, хотя в группе RVX-208 наблюдалась тенденция к регрессу атеросклеротического поражения по сравнению с исходными данными. В группе RVX-208 уровень ЛПВП повысился на 10,9%, 
а в контрольной группе – на 7,7% (р = 0,32). Уровень липопротеидов низкой плотности снизился на 16% в группе 
RVX-208 в сравнении с 17,6% в группе плацебо (p = 0,72).

Существенных различий по частоте развития сердечно-сосудистых событий выявлено не было, как и достоверных различий по влиянию на уровень липопротеина А-1.
http://www.escardio.org/congresses/esc-2013/
congress-news/Pages/hotline-three-assure.aspx
http://www.escardio.org/about/press/press-releases/
esc13-amsterdam/Pages/hotline-three-assure.aspx

Не пора ли отказаться 
от ацетилсалициловой кислоты в составе 
тройной антиагрегантной терапии?
“Пора”, – утверждает J. ten Berg из больницы св. Антония (Утрехт, Нидерланды).
В последние годы развитие антитромботической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) 
приняло неверную направленность. Высокий риск рецидивирующей тромбоэмболии, инфаркта миокарда, инсульта 
и сердечно-сосудистой смерти заставлял применять всё 
более действенные антитромбоцитарные препараты. Это 
стало особенно актуально для пациентов, перенесших 
стентирование коронарных артерий, у которых наиболее 
опасным осложнением является тромбоз стента. Двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 
(АСК) и тиенопиридин) была признана недостаточной, в 
результате чего была предложена тройная антитромботическая терапия, включающая также антикоагулянты.
В исследовании ATLAS ACS 2-TIMI 51 (Anti-Xa Therapy 
to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy 
in Subjects With Acute Coronary Syndrome ACS 2-Thrombolysis 
In Myocardial Infarction 51) было показано, что низкие дозы 
ривароксабана в сочетании с высокими дозами АСК и клопидогрела у пациентов после перенесенного ОКС достоверно снижают частоту тромбоэмболических осложнений. 
Однако это преимущество сопровождается 300% увеличением риска развития кровотечений, в том числе внутричерепных. В настоящее время геморрагические осложнения 
у больных с ОКС наблюдаются очень часто, наибольший 
риск отмечается у пожилых лиц и пациентов, страдающих 
почечной недостаточностью. Весьма сомнительно, что 
резкое увеличение риска кровотечений компенсируется 
умеренным снижением риска инфаркта миокарда. В многочисленных наблюдениях делается акцент на том, что нередко именно кровотечение приводит к смерти больного.
Таким образом, появилось предположение, что отказ 
от АСК позволит увеличить безопасность антитромботической терапии у пациентов с ОКС. Эта гипотеза была изучена в группе больных, которым необходимо постоянно 
принимать оральные антикоагулянты (ОАК) (при фибрилляции предсердий или после имплантации искусственных 
клапанов сердца), перенесших стентирование коронарных 
артерий. Согласно существующим рекомендациям, эта 
категория пациентов должна получать тройную антитромботическую терапию: ОАК для предотвращения тромбоэмболии или тромбирования протеза клапана вместе со 
стандартной антиагрегантной терапией (АСК и тиенопиридин) для предотвращения тромбоза стента и инфаркта 

Атм сферA. Новости кардиологии   3*2013

http://atm-press.ru
11

Новости

миокарда. Очевидно, что при приеме трех антитромботических препаратов риск геморрагических осложнений 
резко возрастает. Было выявлено, что риск кровотечения 
после коронарного стентирования при двойной антитромботической терапии (клопидогрел в комбинации с ОАК без 
АСК) значительно ниже, чем на фоне тройной терапии. Отсутствие АСК в первой группе приводит к значительному 
(>50%) снижению риска кровотечения. 
Приводит ли отказ от АСК к уменьшению частоты желудочно-кишечных кровотечений? Было показано, что это 
так. К сожалению, на фоне снижения частоты развития кровотечений число тромбоэмболических осложнений возрастало. Было высказано предположение, что сочетанное 
ингибирование тромбина (тромбин – фактор активации 
тромбоцитов) ОАК и блокирование клопидогрелом P2Y12 и 
циклооксигеназы-1 не обеспечивает адекватной защиты от 
тромбоэмболических осложнений. 
В недавно опубликованном датском реестре эти выводы были подтверждены. Реестр включает в себя данные более 12 000 пациентов с фибрилляцией предсердий, 
госпитализированных по поводу ОКС или стентирования 
коронарных артерий. Собранная информация позволила 
сделать вывод, что ОАК в сочетании с клопидогрелом (без 
АСК) – наиболее часто используемая стратегия антитромботической терапии. На фоне ее использования регистрируется меньше геморрагических осложнений, чем при 
применении тройной терапии, при этом частота тромботических событий не увеличивается.
В настоящее время проводятся крупные рандомизированные исследования эффективности и безопасности 
двойной антитромботической терапии, включающей новые 
антикоагулянтные препараты, без АСК, у пациентов с ишемической болезнью сердца и заболеваниями периферических артерий (COMPASS, n = 19 500), фибрилляцией предсердий (PIONEER AF-PCI, n = 2100), а также перенесших 
стентирование коронарных артерий (GLOBAL LEADERS, 
n = 16 000). Результаты этих исследований позволяют 
утверж дать, что в ближайшем будущем наиболее частым 
показанием для назначения АСК у больных с ОКС будет головная боль, а не ишемическая болезнь сердца. 
“Нет”, – считает R.F. Storey из Университета Шеффилда 
(Великобритания). 
Одновременное назначение АСК и ОАК сопровождается относительно высоким риском геморрагических осложнений. Наиболее часто эта комбинация используется у 
пациентов после чрескожного вмешательства (ЧКВ) с имплантацией стента в коронарную артерию. 
Традиционно АСК всегда использовалась в качестве 
базисной терапии у этой группы пациентов. Это объясняется рядом очевидных преимуществ, таких как сильный 
антитромбоцитарный эффект, низкая стоимость и хорошая 
доказательная база в отношении снижения риска тромбоза 
стента. 
Однако было высказано предположение, что полное 
ингибирование рецепторов P2Y12 позволит избежать необходимости применения АСК. Опровержением этой гипо
тезы стал тот факт, что АСК играет важную роль в торможении индуцированного коллагеном ответа даже при высокой 
степени ингибирования P2Y12 вследствие угнетения выработки тромбоцитами тромбоксана А2. Следовательно, к 
этой гипотезе следует относиться с осторожностью. 
Основные проблемы, связанные с назначением антитромботической терапии у пациентов после ЧКВ, заключаются в следующем: 
1) повышается риск кровотечений;
2) особенно риск кровотечений возрастает при совместном применении антиагрегантов и антикоагулянтов;
3) у больных СД риск тромбоза стента увеличивается;
4) генетическая устойчивость к эффекту клопидогрела 
повышает риск тромбоза стента;
5) терапия варфарином сопряжена с повышенным риском развития кровотечений; 
6) АСК необратимо угнетает активность тромбоцитов, 
т.е. эффект длится весь срок жизни кровяных пластинок.
Остается также ряд нерешенных вопросов:
1) каков оптимальный уровень ингибирования P2Y12 при 
одновременном применении ОАК и без назначения АСК?
2) каков оптимальный уровень антикоагулянтной профилактики, какой из ОАК является наилучшим для сочетания с двойной антиагрегантной терапией и как это влияет 
на выбор ингибитора P2Y12? 
3) какая схема эффективнее при ОКС: клопидогрел + 
+ ОАК, АСК + тикагрелор или тикагрелор + ОАК, а также какая 
комбинация сопряжена с наименьшим риском геморрагических осложнений? Как это влияет на риск кардиоэмболии? 
4) каков риск тромбоза стента при отсутствии АСК в 
схеме лечения?
Множество нерешенных вопросов ставят практикующих врачей в затруднительное положение при выборе антитромботической терапии у пациентов с высоким риском 
кардиоэмболического инсульта и тромбоза стента. 
Тем не менее отсутствие на данный момент четких рекомендаций предоставляет нам некоторую свободу в принятии решений. Существующие данные не должны быть 
неправильно интерпретированы, так как в проведенных 
рандомизированных исследованиях количество пациентов 
с высоким риском тромбоза стента очень мало. 
Целесообразно индивидуально оценивать все риски 
у каждого больного. В частности, использование шкал 
CHADS2 и CHADS2-VASc может помочь выделить пациентов с фибрилляцией предсердий, имеющих низкий риск 
кардиоэмболии и, следовательно, подходящих для назначения двойной антиагрегантной терапии, по крайней мере 
на время эндотелизации стента.
Назначением АСК можно пренебречь лишь в случае 
низкого риска тромботических событий и высокого риска 
кровотечений. Очевидно, что высокий уровень антикоагуляции и ингибирования P2Y12 может быть опасным как в 
сочетании с терапией АСК, так и без нее, и это должно быть 
принято во внимание при выборе терапии. В любом случае, 
самое главное – индивидуальный подход к каждому пациенту и его проблеме.