Практическая пульмонология, 2016, № 4

ПРАКТИЧЕСКАЯ
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 4/2016

АТМОСФЕРА
Atmosphere

ISSN 2409-6636
ISSN 2409-756X

Факторы достижения контроля 
бронхиальной астмы: глобальный 
и персонифицированный подход

Качество жизни пациентов с хронической 
обструктивной болезнью легких 
при двойной бронходилатационной терапии

Биомаркеры идиопатического легочного фиброза

Особенности микробиологической диагностики 
при внебольничной пневмонии у взрослых

Бронхиальная астма
Факторы достижения контроля бронхиальной астмы: 
глобальный и персонифицированный подход

О.Н. Бродская, А.С. Белевский

Хроническая обструктивная болезнь легких
Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких 
при двойной бронходилатационной терапии

Г.Л. Игнатова, В.Н. Антонов, О.В. Родионова, И.В. Гребнева, Е.В. Блинова

Респираторная инфекция
Социально-возрастной статус, клиническая картина, 
эффективность лечения и диспансерное наблюдение 
больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

В.Ю. Мишин, А.В. Мишина, М.В. Левченко, А.Л. Собкин, А.Э. Эргешов

Редкие заболевания легких
Биомаркеры идиопатического легочного фиброза

Э.Х. Анаев

Функциональные методы исследования
Измерение сопротивления дыхательных путей при бодиплетизмографии

А.В. Черняк

Микробиология
Особенности микробиологической диагностики 
при внебольничной пневмонии у взрослых

С.А. Рачина, Н.В. Иванчик, Р.С. Козлов

Лучевая диагностика
Различные проявления саркоидоза внутригрудных лимфоузлов и легких 
при компьютерной томографии высокого разрешения

И.А. Соколина

Рефераты
Эффекты отмены ингаляционных глюкокортикостероидов 
при хронической обструктивной болезни легких

Новости Российского респираторного общества
Дефицит α1-антитрипсина: состояние проблемы. 
Заключение группы специалистов Российского респираторного общества

Новости клинической фармакологии и фармацевтики
Опыт применения ингаляционного гипертонического раствора 
с гиалуроновой кислотой у пациентов 
с хронической обструктивной болезнью легких

Д.В. Петрова, Д.М. Рудакова, Е.М. Реуцкая, Е.М. Петаева, О.Л. Соснова, 
С.Д. Михель, С.И. Кытманова, И.В. Митусова, Ю.А. Попова

Опыт применения амоксициллина/клавуланата 
в амбулаторной педиатрической практике

Б.М. Блохин, В.Ю. Стешин

Клинико-экономическая эффективность применения 
фиксированной комбинации индакатерол/гликопиррония бромид 
при лечении хронической обструктивной болезни легких

 С.К. Зырянов, М.Ю. Фролов, А.С. Белевский

Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Редакционная коллегия:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева 
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов 
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков  
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель 
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк 
Лучевая диагностика 
И.Е. Тюрин 
Микробиология
В.В. Тец 
Патоморфология
А.Л. Черняев 
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов 
Рефераты
С.Ю. Чикина 

А.В. Будневский
В.Ю. Мишланов

ООО “АТМО”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-58875 от 28 июля 2014 г.
Почтовый адрес издательства: 
127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15
Адрес редакции: 105077 Москва, 11-я Парковая, 32/61,
ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России
По вопросам подписки обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru 
По вопросам размещения рекламы обращаться 
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Тираж 6000 экз. 
     
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”

© 2016  ООО “АТМО”.

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81166.
Подписаться на журнал по издательской цене 
или купить отдельные его номера вы можете 
на сайте издательства: http://atm-press.ru 
или по телефону: (495) 730-63-51.

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

№ 4/2016

3

9

15

32

24

40

48

59

61

65

70

76

ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Asthma
Factors Associated with Asthma Control: Global and Patient-specific Approach

O.N. Brodskaya and A.S. Belevskiy

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Quality of Life of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease 
Received Dual Bronchodilator Therapy

G.L. Ignatova, V.N. Antonov, O.V. Rodionova, 
I.V. Grebneva, and E.V. Blinova

Respiratory Infection
Tuberculosis in HIV-infected Patients: Social Status, 
Clinical Presentation, Treatment Efficacy and Follow-up Care

V.Yu. Mishin, A.V. Mishina, M.V. Levchenko, A.L. Sobkin, and A.E. Ergeshov

Rare Lung Diseases
Biomarkers of Idiopathic Pulmonary Fibrosis

E.Kh. Anaev

Function Tests
The Measurement of Airway Resistance Using Body Plethysmography

A.V. Chernyak

Microbiology
Microbiology Diagnostics of Community-acquired Pneumonia in Adults 

S.А. Rachina, N.V. Ivanchik, and R.S. Kozlov

Radiology
Different Manifestations of Sarcoidosis of Lungs and Intrathoracic Lymph Nodes 
at High-resolution Computed Tomography

I.A. Sokolina

Reviews
The Effects of Inhaled Corticosteroids Cessation in Patients 
with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

News of the Russian Respiratory Society
α1-Antitrypsin Deficiency: the State of the Problem. 
Conclusion of the Experts of the Russian Respiratory Society

Clinical Pharmacology and Pharmaceuticals News
The Use of Inhaled Hypertonic Saline and Hyaluronic Acid 
in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

D.V. Petrova, D.M. Rudakova, E.M. Reutskaya, E.M. Petaeva, O.L. Sosnova, 
S.D. Michel, S.I. Kytmanova, I.V. Mitusova, and Yu.A. Popova

The Use of Amoxicillin/Clavulanate in Pediatric Inpatients

B.M. Blokhin and V.Yu. Steshin

Clinical and Economic Efficacy of Fixed-dose Combination 
Indacaterol/Glycopyrronium Bromide in Patients 
with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

S.K. Zyryanov, M.Yu. Frolov, and A.S. Belevskiy

Editor-in-Chief
A.S. Belevskiy

Science Editor
N.V. Trushenko

Editorial Board:
Asthma
N.M. Nenasheva
Respiratory Infection
V.I. Trofimov 
Chronic Obctructive Pulmonary Disease
K.A. Zykov 
Rare Lung Diseases
S.N. Avdeev, A.A. Vizel 
Function Tests
A.V. Chernyak 
Radiology 
I.E. Tyurin 
Microbiology
V.V. Tets 
Pathomorphology
A.L. Chernyaev 
Clinical Pharmacology
S.K. Zyryanov 
Reviews
S.Yu. Chikina 

A.V. Budnevsky
V.Yu. Mishlanov

© 2016  LLC “АТМО”

LLC “АТМО”
Certifi cate of registration of mass media
PI № FС77-58875 on July 28, 2014
Postal address of publisher:
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15
Editorial address: 105077, Moscow, 11 Parkovaya, 32/61,
FGBI “Institute of Pulmonology” FMBA of Russia
Regarding subscription, please contact us by e-mail: 
atm-press2012@ya.ru 
For advertising, please contact us by e-mail: 
hatmo@atmosphere-ph.ru
Circulation 6000 copies.      

Printed in LLC “Group of Companies Sea”.

The Official Journal 
of Russian Respiratory Society

THE JOURNAL FOR CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION 

№ 4/2016

3

9

15

32

40

24

48

59

61

70

76

65

PRACTICAL PULMONOLOGY

Практическая пульмонология | 2016 | № 4
3
http://atm-press.ru

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) – гетерогенное заболевание, 
характеризующееся 
хроническим 
воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие 
хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют во времени и по интенсивности и проявляются вместе с вариабельной 
обструкцией дыхательных путей.
По крайней мере 300 млн. пациентов во всем 
мире страдают БА [1]. В нашей стране, по данным недавно проведенного эпидемиологического исследования, распространенность БА среди 
взрослых составляет 6,9%, а среди детей и подростков – примерно 10% [2, 3].

Понятие “контроль БА”
Для описания особенностей течения БА используются понятия “тяжесть” и “контроль”. 
Эти понятия не являются синонимами в отношении БА: под тяжестью понимают особенности течения заболевания до начала терапии, 
под контролем – ответ на проводимое лечение. 

Таким образом, возможно достижение контроля 
при лечении тяжелой БА и отсутствие контроля 
при легкой БА. После начала терапии оценка тяжести БА может быть проведена ретроспективно, на основании объема терапии, необходимого 
для достижения контроля. Следует отметить, 
что тяжесть и контроль БА понятия динамические, т.е. оба эти показателя могут изменяться 
со временем.
В понятие контроля включают не только текущий контроль симптомов, но и вероятность 
неблагоприятных исходов в будущем. Под будущими неблагоприятными исходами понимают 
риск развития обострений, побочных явлений 
терапии и формирование необратимой бронхиальной обструкции [1].
Оценка контроля симптомов. При оценке текущего контроля симптомов учитывают кашель, 
одышку, тяжесть в груди и хрипы. Целесообразно оценивать выраженность симптомов за последние 4 нед. При определении уровня контроля 
симптомов следует придерживаться критериев 
GINA (Global Initiative for Asthma – “Глобальная 
стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы”), представленных в табл. 1 [1].
Шкала GINA является категориальной (качественной), т.е. предусматривает разделение 
пациентов только на три группы. Для оценки 
больших нюансов контроля заболевания существуют количественные шкалы. Эти тесты часто применяются при проведении клинических 
исследований, но могут быть полезны и в по
Факторы достижения 
контроля бронхиальной астмы: 
глобальный и персонифицированный подход

О.Н. Бродская, А.С. Белевский

Современная терапия бронхиальной астмы (БА) позволяет значимо улучшать состояние пациентов, предотвращать обострения и осложнения заболевания, а также улучшать прогноз. Достижение контроля симптомов и профилактика осложнений – главная цель терапии БА. В настоящее время рекомендуется ступенчатый подход к 
терапии БА, при котором ступень лечения изменяется в зависимости от достижения контроля. Кроме того, выделены фенотипы БА, требующие особого, персонифицированного подхода для оценки контроля, воспаления и 
выбора необходимой терапии. 
Ключевые слова: бронхиальная астма, контроль, ступенчатый подход, фенотипы.

ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ 
РФ, Москва.
Ольга Наумовна Бродская – канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета.
Андрей Станиславович Белевский – докт. мед. наук, 
профессор, зав. кафедрой пульмонологии факультета 
дополнительного профессионального образования.
Контактная информация: Бродская Ольга Наумовна, 
brodskaya@inbox.ru

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2016 | № 4
4
http://atm-press.ru

вседневной клинической практике, позволяя 
оценить как исходный уровень контроля, так и 
динамику состояния пациента. 
Наиболее часто используемые количественные опросники – это тест по контролю БА 
(Asthma Control Test, АСТ) и опросник по конт
ролю БА (Asthma Control Questionnaire, ACQ-5) 
(табл. 2, 3) [4, 5].
Оценка риска неблагоприятных исходов 
БА. Поскольку такие объекты контроля, как 
обост рения, фиксированная обструкция и развитие нежелательных явлений, представляют 

Симптомы БА
Уровни контроля

контролируемая
частично контролируемая
неконтролируемая

Дневные симптомы более 2 раз в неделю
Ни одного из симптомов
1–2 симптома
3–4 симптома

Пробуждения из-за БА

Бронхолитики по потребности более 2 раз в неделю

Любое ограничение активности из-за БА

Таблица 1. Контроль симптомов БА (шкала GINA)

Вопросы
Баллы

1 
2
3
4
5

Как часто за последние 4 нед БА мешала 
Вам выполнять обычный объем работы 
в учебном заведении, на работе или дома? 

Всё время
Очень часто
Иногда
Редко
Никогда

Как часто за последние 4 нед Вы отмечали 
у себя затрудненное дыхание?
Чаще 1 раза 
в день 
1 раз в день
От 3 до 6 раз 
в неделю
1 или 2 раза 
в неделю
Ни разу

Как часто за последние 4 нед Вы 
просыпались ночью или раньше, 
чем обычно, из-за симптомов БА 
(свистящего дыхания, кашля, 
затрудненного дыхания, стеснения 
в груди или боли в груди)? 

4 ночи в неделю 
и более
2 или 3 ночи 
в неделю
1 раз в неделю
1 или 2 раза 
за последние 
4 нед

Ни разу

Как часто за последние 4 нед Вы 
использовали быстродействующий 
ингалятор?

3 раза в день 
или чаще 
1 или 2 раза 
в день 
2 или 3 раза 
в неделю 
1 раз в неделю 
или реже 
Ни разу

Как бы Вы оценили, насколько Вам 
удавалось контролировать БА 
за последние 4 нед? 

Совсем не 
удавалось 
контролировать

Плохо 
удавалось 
контролировать

В некоторой 
степени удавалось 
контролировать

Хорошо 
удавалось 
контролировать

Полностью 
удавалось 
контролировать

Примечание. 25 баллов означают полный контроль БА, 20–24 балла – неполный контроль, 19 баллов и меньше – отсутствие контроля.

Таблица 2. Тест по контролю БА (АСТ)

Вопросы
Баллы

0
1
2
3
4
5
6

В среднем за последнюю неделю 
как часто Вы просыпались 
из-за приступа БА? 

Никогда
Почти никогда Очень 
редко
Несколько 
раз
Много раз
Очень много 
раз
Не могу 
спать из-за 
БА

В среднем за последнюю неделю 
насколько выраженными были 
симптомы БА при пробуждении 
утром? 

Отсутствие 
симптомов
Очень легкие 
симптомы
Легкие 
симптомы
Умеренные 
симптомы
Достаточно 
тяжелые 
симптомы

Тяжелые 
симптомы
Очень 
тяжелые 
симптомы

В общем за последнюю неделю 
насколько Вы были ограничены 
в повседневной деятельности 
из-за БА? 

Совсем не 
ограничен
Ограничен 
совсем 
незначительно

 Слегка 
ограничен 
Ограничен 
умеренно
Очень 
ограничен
Чрезвычайно 
ограничен
Полностью 
ограничен

В общем за последнюю неделю 
опишите степень одышки, 
связанной с БА

Отсутствует Очень 
небольшая
Небольшая Умеренная Достаточно 
выраженная
Значительная Очень 
выраженная

В общем за последнюю неделю 
сколько времени Вы испытывали 
затруднение дыхания?

Нисколько Практически 
не испытывал
Небольшое 
количество 
времени

Умеренное 
количество 
времени

Большое 
количество 
времени

Большее 
количество 
времени

Всё время

Примечание. Все баллы суммируются, затем сумма делится на число вопросов, таким образом, общий индекс может составлять от 0 до 6. 
0,00–0,75 – хорошо контролируемая БА; 0,75–1,50 – “серая зона”; больше 1,50 – плохо контролируемая БА.

Таблица 3. Опросник по контролю БА (ACQ-5)

Практическая пульмонология | 2016 | № 4

Бронхиальная астма

5
http://atm-press.ru

собой возможные осложнения в будущем, важно не только констатировать их наличие, но и 
с учетом факторов риска прогнозировать вероятность их развития и по возможности предотвращать. Факторы риска развития осложнений БА хорошо известны, они представлены в 
табл. 4 [1].

Стратегия лечения БА
Текущая стратегия лечения БА базируется на 
выборе и дальнейшей коррекции терапии в зависимости от уровня контроля. Исходя из представленных критериев контроля БА, очевидно, 
что основными целями терапии БА должны быть 
достижение контроля симптомов и профилактика неблагоприятных исходов. В идеале следует 

учитывать все компоненты понятия контроля, 
хотя на практике оценка контроля при подборе терапии в большей степени основывается на 
оценке симптомов.
При выборе терапии для конкретного пациента, безусловно, следует придерживаться действующих национальных и международных рекомендаций, но также необходимо учитывать 
фенотип БА, особенности пациента, его предпочтения, возможности овладения пациентом правильной ингаляционной техникой. Иными словами, подход к больному БА должен быть персонифицированным.
Выбор терапии осуществляется на основании 
ступенчатого подхода. Существует 5 терапевтических ступеней (рисунок). Исходно выбор тера
Факторы риска развития обострений
Факторы риска развития 
фиксированной 
бронхиальной обструкции

Факторы риска 
развития осложнений 
медикаментозной терапии

Неконтролируемые симптомы БА
Высокая потребность в бронхолитиках короткого действия 
(больше 1 баллончика в месяц)
Неадекватная доза ИГКС (из-за неназначения, низкой 
приверженности к лечению, неправильной ингаляционной техники)
Низкий ОФВ1, особенно <60% от должного
Большие психологические или социальные проблемы
Курение или продолжающийся контакт с аллергеном
Сопутствующие заболевания: ожирение, риносинусит, ГЭРБ, 
пищевая аллергия
Эозинофилия крови и мокроты
Беременность
Интубации или госпитализация в отделение интенсивной терапии 
из-за БА в анамнезе
Хотя бы 1 тяжелое обострение в течение года

Недостаточная доза ИГКС
Курение, профессиональные 
вредности, контакт 
с вредными веществами
Исходно низкий ОФВ1, 
гиперсекреция мокроты, 
эозинофилия крови и мокроты

Системные: прием СГКС 
(постоянный, частые курсы) 
или высоких доз ИГКС
Локальные: прием высоких 
доз ИГКС, неправильная 
ингаляционная техника

Обозначения: ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды, СГКС – системные глюкокортикостероиды, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.

Таблица 4. Факторы риска развития неблагоприятных исходов БА

Симптомы
Терапия

Симптомы БА и потребность в бронхолитиках <2 раз в месяц, нет ночных 
симптомов, факторов риска обострений и обострений за последний год
КДБА по потребности

Редкие симптомы БА, но есть факторы риска обострений, обострения в течение 
года или госпитализация в отделение интенсивной терапии с БА в анамнезе
Низкие дозы ИГКС

Симптомы БА от 2 раз в месяц до 2 раз в неделю, ночные симптомы 1 раз 
в месяц или больше
Низкие дозы ИГКС

Симптомы БА чаще 2 раз в неделю
Низкие дозы ИГКС, менее эффективны 
теофиллины или АЛР

Симптомы БА в большее число дней, ночные симптомы 1 раз в неделю, 
особенно при наличии факторов риска
Низкие дозы ИГКС/ДДБА
или 
средние или высокие дозы ИГКС

Тяжелая неконтролируемая БА или обострение
СГКС 
или
высокие дозы ИГКС
или
средние дозы ИГКС/ДДБА

Обозначения: АЛР – антагонисты рецепторов к лейкотриенам, ИГКС/ДДБА – ингаляционные глюкокортикостероиды/длительнодействующие β2-агонисты, КДБА – короткодействующие β2-агонисты, СГКС – системные глюкокортикостероиды.

Таблица 5. Выбор стартовой терапии в зависимости от выраженности симптомов

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2016 | № 4
6
http://atm-press.ru

пии осуществляется в зависимости от клинических симптомов (табл. 5) [1, 6].
В стандартном режиме через 2–3 мес производится переоценка терапии, при необходимости 
(плохом самочувствии пациента) это можно сделать раньше.
Если через 3 мес терапии контроль БА достигнут и устойчиво поддерживается, возможно снижение объема терапии и переход на предыдущую 
ступень. В случае, если контроль БА не достигнут, перед изменением терапии проводят:
1) ревизию диагноза;
2) проверку приверженности к лечению;
3) проверку ингаляционной техники;
4) уточнение ситуации с курением, контактами с аллергеном, приемом β-блокаторов и нестероидных противовоспалительных средств;
5) коррекцию терапии сопутствующих заболеваний.
Если все эти действия не способствуют достижению контроля, увеличивают объем медикаментозной терапии.

В большинстве случаев терапию БА начинают со ступени 2, основу которой составляют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). 
Терапия низкими дозами ИГКС способствует 
уменьшению симптомов БА, повышению качества жизни, улучшению функциональных показателей, а также снижению риска обострений, 
госпитализаций и смертельного исхода.
Антагонисты к рецепторам лейкотриенов менее эффективны, чем ИГКС. Но эти препараты 
могут использоваться в качестве монотерапии по 
желанию пациента, при сопутствующем аллергическом рините, непереносимости ИГКС.
Теофиллины гораздо менее эффективны, чем 
ИГКС, и более опасны в плане токсических побочных реакций. Кромоны малоэффективны, и 
их назначение не рекомендуется.
Если на ступени 2 не удается достичь контроля, переходят к ступени 3. На этой ступени 
предпочтение отдается комбинации низких доз 
ИГКС/ДДБА (длительнодействующие β2-аго нисты). Высказывались опасения, что эта комби
 
*  Регулярное назначение как КДБА, так и ДДБА не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ИГКС.
 **  Тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор (Респимат), зарегистрирован в РФ для лечения пациентов старше 18 лет 
с сохраняющимися симптомами на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА.
 ***  Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид/формотерол или беклометазон/формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, т.е. в режиме единого 
ингалятора (только для пациентов старше 18 лет).

Ступень 1

Ступень 3
Ступень 4
Ступень 5

Ступень 2

Рассмотреть 
дополнительную 
терапию

Тиотропий

Омализумаб

Другие варианты

Добавить низкие 
дозы пероральных 
ГКС

Предпочтительная 
терапия

Средние 
или высокие дозы 
ИГКС/ДДБА

Другие варианты

Добавить 
тиотропий**

Высокие дозы 
ИГКС + антилейкотриеновый 
препарат

Высокие дозы 
ИГКС + теофиллин 
замедленного 
высвобождения

Предпочтительная 
терапия

Низкие дозы 
ИГКС/ДДБА***

Другие варианты

Средние или 
высокие дозы ИГКС

Низкие дозы 
ИГКС + 
+ тиотропий**

Низкие дозы 
ИГКС + антилейкотриеновый 
препарат

Низкие дозы 
ИГКС + теофиллин 
замедленного 
высвобождения

Предпочтительная 
терапия

Низкие дозы ИГКС

Другие варианты

Антагонисты 
лейкотриеновых 
рецепторов

Низкие дозы 
теофиллина

Предпочтительная 
терапия

КДБА 
по потребности
Комбинация КДБА 
и ипратропия 
бромида

Другие варианты

Низкие дозы ИГКС

По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерола***
КДБА по потребности*

Ступенчатая терапия БА [6]. ГКС – глюкокортикостероиды, ДДБА – длительнодействующие β2-агонисты, 
ИГКС – ингаляционные ГКС, КДБА – короткодействующие β2-агонисты.

Практическая пульмонология | 2016 | № 4

Бронхиальная астма

7
http://atm-press.ru

нация хорошо контролирует симптомы, но оказывает недостаточное действие на воспаление, 
т.е. как бы маскирует БА. Эти опасения были 
опровергнуты в исследованиях FACET (будесонид/формотерол против будесонида) и GOAL 
(салметерол/флутиказон против флутиказона). 
В обоих исследованиях комбинированная терапия снижала риски обострений, что косвенно 
свидетельствует об уменьшении выраженности 
воспаления [7]. 
Лучший эффект этой комбинации обусловлен 
синергизмом компонентов. Так, ИГКС предотвращают развитие толерантности к β2-агонистам. 
Длительнодействующие β2-агонисты, в свою очередь, активируют глюкокортикоидные рецепторы, усиливая противовоспалительный эффект 
ИГКС. И ДДБА, и ИГКС обладают антипролиферативным эффектом в отношении гладких мышц 
бронхов, способствуя уменьшению их гиперреактивности [8]. 
На ступени 3 комбинация ИГКС/ДДБА может применяться в двух режимах: 
1) низкие дозы ИГКС/ДДБА в плановом порядке и КДБА (короткодействующие β2-агонисты) по потребности;
2) низкие дозы ИГКС/ДДБА в качестве базисной терапии и терапии по потребности. Такая терапия разрешена лишь для лиц старше 18 лет и 
рекомендована при БА, склонной к обострениям.
Также возможны, но менее эффективны и 
другие варианты лечения: средние или высокие 
дозы ИГКС, низкие дозы ИГКС плюс тиотропий, или плюс антилейкотриеновый препарат, 
или плюс теофиллин замедленного высвобождения.
При неэффективности ступени 3 рекомендован переход на ступень 4. 
Любая БА, для контроля которой требуется 
объем терапии ступеней 4–5, считается тяжелой. 
Тем более тяжелой является БА, контроля которой не удается достичь и на этих ступенях.
На ступени 4 предпочтительными вариантами терапии считаются следующие два подхода:
1) низкие дозы ИГКС/ДДБА в качестве базисной терапии и терапии по потребности;
2) средние дозы ИГКС/ДДБА в сочетании с 
КДБА по потребности.
При наличии обострений у лиц старше 12 лет 
возможно назначение тиотропия. Иногда на этой 
ступени рассматривается назначение высоких 
доз ИГКС/ДДБА, чаще всего увеличение дозы 
ИГКС не приносит значимого эффекта [1]. У некоторых пациентов (безуспешно леченных средними дозами ИГКС/ДДБА в сочетании с тиотропием или антагонистами лейкотриеновых рецепторов), с учетом особенностей фенотипа, возмож
но пробное назначение высоких доз ИГКС/ДДБА 
на 3–6 мес [1].
Важно отметить, что для средних и высоких 
доз будесонида наблюдается лучший эффект, 
если препарат назначается 4 раза в день [9]. Для 
такой схемы терапии удобны комбинированные 
ингаляторы, которые позволяют через единое 
устройство раздельно ингалировать будесонид 
и ДДБА, что дает возможность использовать 
ДДБА и будесонид с разной кратностью.
Пациенты, у которых на ступени 4 не удалось достичь контроля, должны быть направлены на консультацию к эксперту по лечению БА. 
На ступени 5 пациенту может быть дополнительно предложена терапия тиотропием, омализумабом или системными глюкокортикостероидами 
(СГКС).

Фенотипы БА и выбор терапии
Безусловно, на популяционном уровне следование руководствам всегда приводит к глобальному успеху. Однако при ведении отдельных пациентов могут возникать значительные затруднения в достижении контроля заболевания.
В 2008 г.  P. Haldar et al. сформулировали интересную концепцию, разделив больных БА на 
две группы: пациенты с конкордантной и дискордантной БА [10]. При конкордантной БА 
выраженность симптомов и выраженность воспаления соответствуют друг другу. У таких пациентов при повышении объема терапии для 
контроля симптомов достигается и контроль воспаления, что позволяет предотвращать развитие 
обострений, не назначая лишних лекарств.
У пациентов с дискордантной БА выраженность симптомов не соответствует выраженности воспаления. Авторы выделили два фенотипа 
дискордантной БА. Первый фенотип характеризуется большим количеством симптомов при неэозинофильном воспалении. Подобный фенотип 
представлен преимущественно женщинами с 
ожирением и поздним началом БА. Увеличение 
дозы ИГКС не приводит к контролю симптомов, 
а лишь вызывает побочные эффекты, еще больше 
ухудшая контроль заболевания. Таким пациентам показано добавление к терапии тиотропия, 
макролидов, антилейкотриеновых препаратов.
Второй фенотип дискордантной БА, напротив, характеризуется малым количеством симптомов, но выраженным воспалением. Этот фенотип представлен преимущественно мужчинами, 
обычно с поздним дебютом БА, с выраженным 
эозинофильным воспалением. Назначение терапии в соответствии с симптомами приводит к 
частым и в некоторых случаях тяжелым обострениям. Такие пациенты нуждаются в терапии 

Бронхиальная астма

Практическая пульмонология | 2016 | № 4
8
http://atm-press.ru

высокими дозами ИГКС, иногда СГКС или омализумабом.
Очевидно, что пациентам с любой формой 
дискордантной БА не подходит терапия единым ингалятором в качестве поддерживающей 
и скоропомощной терапии. Распространенность 
дискордантной БА довольно сложно оценить. 
В исследовании P. Haldar et al. ее распространенность среди 187 пациентов, наблюдавшихся 
в специализированном центре, составила примерно 48%. Но вероятно, столь высокая частота дискордантной БА в данном случае связана с 
тем, что это была особая выборка достаточно тяжелых пациентов. 
В руководстве GINA указано, что альтернативный способ оценки контроля БА при помощи 
метода индуцированной мокроты характеризуется лучшими результатами в предотвращении 
обострений, чем традиционное следование руководствам, при таком же уровне контроля симптомов и функциональных показателей. Однако, к 
сожалению, метод индуцированной мокроты доступен в ограниченном числе клиник и относительно дорог [1].
В 85–90% случаев выполнение рекомендаций национальных и международных руководств позволяет достичь успеха в контроле БА, 
и лишь в 10–15% случаев возникают затруднения, требую щие дополнительного обследования 
или терапии [11]. Безусловно, при тяжелой БА 
достижение контроля не всегда оказывается 
решае мой задачей. Требуются дальнейшие исследования по фенотипированию тяжелой БА и 
поиску таргетных лекарств.

Заключение
В настоящее время концепция контроля БА 
и терапии, основанной на контроле, детально 
разработана. В действующих руководствах по 
диагностике и лечению БА описаны алгоритмы 
для большинства ситуаций, которые могут возникать при ведении больных. Очевидно, что персонифицированный подход в медицине важен 

всегда и при всех состояниях, но применительно 
к рассматриваемой патологии он особенно актуален при тяжелой и трудной для контроля БА. 
Спектр современных обследований и препаратов 
в подавляющем большинстве случаев позволяет 
достичь улучшения контроля заболевания, качества жизни и прогноза пациентов с БА.

Список литературы

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2016. http://ginasthma. 
org/wp-content/uploads/2016/04/wms-GINA-2016-main- 
report-final.pdf Accessed March, 28, 2017.
2. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Antonov N.S., Galkin D.V., 
Manakov L.G., Antonini P., Murphy M., Solodovnikov A.G., 
Bousquet J., Pereira M.H., Demko I.V. Chronic respiratory 
diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014; 9: 963–974.
3. Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. 
Стратегия лечения и профилактика”. 4-е изд., испр. и доп. 
М.: Первая Образцовая типография 2012; 182с.
4. Белевский А.С., Княжеская Н.П., Новиков Ю.К. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы с помощью 
АСТ-теста. Атмосфера. Пульмонология и аллергология 
2007; 1: 43–47.
5. Авдеев С.Н. Опросник ACQ – новый инструмент оценки 
контроля над бронхиальной астмой. Пульмонология 2011; 
2: 93–99.
6. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. Доступно по: http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnyeklinicheskie-rekomendatsii/ Ссылка активна на 28.03.2017.
7. Aalbers R., Vogelmeier C., Kuna P. Achieving asthma control 
with ICS/LABA: a review of strategies for asthma management and prevention. Respir Med 2016; 111: 1–7.
8. Chantaphakul H., Ruxrungtham K. Fixed-dose combination 
of the inhaled corticosteroid and long-acting beta2-agonist 
therapy in adults with persistent asthma. Expert Opin Pharmacother 2016; 17(5): 631–642.
9. Malo J.L., Cartier A., Ghezzo H., Trudeau C., Morris J., Jennings B. Comparison of four-times-a-day and twice-a-day dosing regimens in subjects requiring 1200 micrograms or less of 
budesonide to control mild to moderate asthma. Respir Med 
1995; 89(8): 537–543.
10. Haldar P., Pavord I.D., Shaw D.E., Berry M.A., Thomas M., 
Brightling C.E., Wardlaw A.J., Green R.H. Cluster analysis 
and clinical asthma phenotypes. Am J Respir Crit Care Med 
2008; 178(3): 218–224.
11. Bostantzoglou C., Delimpoura V., Samitas K., Zervas E., Kanniess F., Gaga M. Clinical asthma phenotypes in the real world: 
opportunities and challenges. Breathe (Sheff) 2015; 11(3): 
186–193.

Factors Associated with Asthma Control: Global and Patient-specific Approach

O.N. Brodskaya and A.S. Belevskiy

The modern therapy of asthma significantly improves patient’s condition and prognosis, prevents exacerbations 
and complications of the disease. The main goals of asthma management include symptom control and prevention 
of exacerbations. At the present time stepwise approach is recommended and step choice depends on asthma control. 
Moreover some asthma phenotypes require patient-specific approach for control assessment and choice of therapy. 
Key words: asthma, control, stepwise approach, phenotypes.

Практическая пульмонология | 2016 | № 4
9
http://atm-press.ru

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хр оническая обструктивная болезнь легких 
(ХОБЛ) остается актуальной проблемой в пульмонологии. В большинстве проведенных эпидемиологических исследований продемонстрировано неуклонное возрастание заболеваемости и 
смертности от ХОБЛ как в развитых, так и в развивающихся странах [1–3]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, по наносимому экономическому ущербу ХОБЛ к 2020 г. 
переместится на 5-е место, опередив все другие 
заболевания респираторной системы, в том числе туберкулез легких [1, 3]. До 2020 г. предполагается стабилизация уровня заболеваемости и 
смертности от сердечно-сосудистых и онкологических нозологий. В то же время прогнозируется увеличение распространенности ХОБЛ, что в 
итоге приведет к перемещению этой патологии в 

общей структуре распространенности на 4-е место [3].
В 
последнем 
пересмотре 
GOLD 
(Global 
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – 
Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) 2017 г. подчеркивается существенное влияние адекватного 
лечения на выживаемость и, несомненно, на качество жизни (КЖ) пациентов. Содержание раздела терапии осталось прежним, но информация 
разделилась на две части – задачи, направленные на немедленное улучшение состояния пациента, уменьшение выраженности симптомов 
заболевания, и задачи по уменьшению риска 
развития неблагоприятных событий в будущем. 
Это изменение подчеркивает необходимость рассмотрения как непосредственного, так и отсроченного влияния ХОБЛ на здоровье пациентов 
[4, 5]. 
Одним из важнейших компонентов терапевтической тактики в настоящее время является 
использование комбинаций бронходилататоров 
длительного действия. Длительнодействующие 
бронходилататоры 
оказывают 
долгосрочный 
положительный эффект на функцию легких, 
уменьшают гиперинфляцию легких и одышку, 
повышают толерантность к физическим нагрузкам, улучшают КЖ, а также снижают частоту 
обострений [6]. Убедительно доказано взаимно 

Качество жизни пациентов 
с хронической обструктивной болезнью легких 
при двойной бронходилатационной терапии

Г.Л. Игнатова, В.Н. Антонов, О.В. Родионова, И.В. Гребнева, Е.В. Блинова

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается актуальной проблемой в пульмонологии. В последнее время особое внимание уделяется изучению качества жизни (КЖ) больных как важнейшего показателя эффективности проводимой терапии. Целью исследования являлась оценка влияния комбинации тиотропий/олодатерол на показатели КЖ у больных ХОБЛ и прогностический индекс BODE в ранний период наблюдения. В исследование было включено 103 больных ХОБЛ. Оценка КЖ проводилась с помощью двух опросников: русскоязычной версии респираторного опросника клиники святого Георгия (SGRQ) и универсального опросника CAT. 
Установлено, что терапия комбинацией тиотропий/олодатерол оказывает достоверное положительное влияние 
на КЖ больных ХОБЛ. Показатели опросников SGRQ и CAT на фоне терапии достоверно уменьшались через 
3 мес наблюдения.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, качество жизни, бронходилататоры длительного 
действия, тиотропий/олодатерол.

Кафедра терапии ИДПО ФГБОУ ВО “Южно-Уральский 
государственный медицинский университет” МЗ РФ, 
Челябинск.
Галина Львовна Игнатова – докт. мед. наук, профессор, 
зав. кафедрой. 
Владимир Николаевич Антонов – канд. мед. наук, доцент. 
Ольга Васильевна Родионова – канд. мед. наук, доцент. 
Ирина Викторовна Гребнева – канд. мед. наук, доцент. 
Елена Владимировна Блинова – канд. мед. наук, ассистент кафедры.
Контактная информация: Игнатова Галина Львовна, 
iglign@mail.ru

Хроническая обструктивная болезнь легких

Практическая пульмонология | 2016 | № 4
10
http://atm-press.ru

потенциирующее 
воздействие 
длительнодействующих β2-агонистов (ДДБА) и длительнодействующих антихолинергических препаратов 
(ДДАХП) [7]. В настоящее время в терапевтический арсенал пульмонологов вошел новый 
комбинированный препарат Спиолто Респимат 
2,5/2,5 мкг, содержащий тиотропий (ДДАХП) и 
олодатерол (ДДБА) в ингаляторе Респимат.
В последнее время особое внимание уделяется 
изучению КЖ больных как одного из важнейших показателей эффективности терапевтического воздействия [1, 8]. Актуальность определения этого параметра обусловлена тем, что анализ 
КЖ при ХОБЛ может дать важную дополнительную информацию о влиянии заболевания на состояние больного. Результаты сравнения показателей КЖ у больных ХОБЛ и здоровых лиц дают 
возможность оценить выраженность влияния 
заболевания на физический, психологический 
и социальный статус больного. Сравнение показателей КЖ при различных способах терапии в 
течение длительного времени позволяет выявить 
достоверную эффективность проводимого лечения с точки зрения самого больного [8].
Целью исследования являлась оценка влияния комбинации тиотропий/олодатерол на показатели качества жизни и прогностический 
индекс BODE (body mass index, obstruction, 
dyspnea, exercise capacity – индекс массы тела, 
обструкция, одышка, физическая нагрузка) у 
больных ХОБЛ.

Материал и методы
В исследование было включено 103 пациента 
мужского пола, проходивших лечение в областной клинической больнице № 4 и городском консультативно-диагностическом пульмонологическом центре Челябинска в 2016 г. Диагноз ХОБЛ 
выставлялся на основании критериев постановки диагноза GOLD 2016 [3]. Средний возраст обследованных составил 58,9 года.
Всем больным были проведены клинические 
и инструментальные исследования (пульсоксиметрия; спирография на аппарате Microlab 
(Micro Medical Ltd., Англия), общая бодиплетизмография на приборе Master Screen Body (Jaeger, 
Германия)). 
Степень выраженности одышки оценивали по 
шкале mMRC (modified British Medical Research 
Council – модифицированная шкала Британского медицинского исследовательского центра; 
C. Fletcher, 1952) в баллах от 0 до 4 [9]. Проводили тест с 6-минутной ходьбой, рассчитывали индекс массы тела по стандартной формуле. У всех 
пациентов была проанализирована медикаментозная терапия. Оценку КЖ проводили с помо
щью двух опросников: русскоязычной версии 
SGRQ (St. George’s Respiratory Questionnaire – 
респираторный опросник клиники святого Георгия) и универсального опросника CAT (COPD 
Assessment Test – оценочный тест по ХОБЛ) [3, 
5, 10, 11]. Рассчитывали прогностический оценочный индекс BODE [3].
Перед включением в исследование пациенты получали различную бронходилатационную 
терапию. Критерием перехода на комбинацию 
тиотропий/олодатерол служил недостаточный 
эффект от текущей терапии. После подтверждения диагноза ХОБЛ всем пациентам назначали тиотропий/олодатерол (Спиолто Респимат) 
2,5/2,5 мкг по 2 дозы 1 раз в день. 
Для статистической обработки полученных 
результатов использовали программу Statistica 
для Windows 13. Рассчитывали доверительный 
интервал для разности средних. При анализе 
связей внутри групп применяли линейный парный коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты и обсуждение
Исходные характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Опросник SGRQ позволяет проводить сравнительную оценку КЖ в зависимости от стадии 
заболевания, оценивать влияние на КЖ различных программ фармакотерапии и других 
методов лечения, а также иных здравоохранительных инициатив, связанных с организацией медицинской помощи, выбором врачебной 
тактики, образовательными программами [10]. 
Опросник SGRQ включает 76 вопросов, которые 
структурированы таким образом, что ответы на 
них отражают субъективную оценку больным 
респираторных расстройств (характера физической деятельности и ее ограничений, психосоциальной адаптации, влияния статуса здоровья на 
трудовую деятельность и повседневную активность, эмоционального восприятия болезни, отношений с близкими людьми, потребности в лечении, прогноза заболевания). Опросник SGRQ 
состоит из четырех шкал:
 • шкала симптомов (symptoms) – затрагивает 
воздействие симптомов обструкции дыхательных путей, их частоту и тяжесть;
 • шкала активности (activity) – определяет степень ограничения физической активности, 
связанного с ХОБЛ;
 • шкала влияния (impact) – включает ряд аспектов, связанных с социальной деятельностью и 
психологическими нарушениями, вызванными бронхообструктивным синдромом;
 • шкала общего счета (total) – суммирует влияние заболевания на общее состояние здоровья.