Лечебное дело, 2018, № 2

Учредитель/издатель: ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Почтовый адрес издательства: 127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15.
Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-70246 от 30 июня 2017 г.
Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Тел./факс: (499) 263 13 38, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова).
Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Отв. редактор Г.В. Ходасевич.  Тех. редактор Н.Л. Хлебов.  Обработка рисунков Я.И. Терешин. 
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”: 101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3.
 
Тираж 5000 экз. 
Свободная цена
© 2018 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

*  Ñâåäåíèÿ îá ó÷åíûõ ñòåïåíÿõ è ó÷åíûõ çâàíèÿõ ÷ëåíîâ ðåäàêöèîííîé êîëëåãèè è ðåäàêöèîííîãî ñîâåòà 
âû ìîæåòå íàéòè íà íàøåì ñàéòå (www.atmosphere-ph.ru).

2.2018

 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов 
и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Периодическое учебное издание 
РНИМУ
Лечебное дело

Журнал

 
✑ Главный редактор О.А. Кисляк
 
✑ Зам. главного редактора О.О. Салагай, А.В. Стародубова
 
✑ Ответственный секретарь С.Д. Косюра
 
✑ Зав. редакцией Ю.Б. Червякова
 
✑ Научный редактор А.А. Белевская
 
✑ Редакционная коллегия*

 
✑ Редакционный совет*

А.П. Баранов 
А.С. Белевский 
Б.М. Блохин 
А.Б. Гехт
Ю.Э. Доброхотова 

Г.С. Ковтюх
Н.Л. Кунельская 
И.Г. Никитин 
А.Г. Пашинян
Н.Г. Потешкина

А.А. Упницкий  
Н.А. Шостак 
А.А. Щеголев 

А.Ю. Абрамов
Б.Я. Барт
Б.В. Болдин
Г.Н. Голухов 
Е.И. Гусев 
А.С. Дворников
С.К. Зырянов
А.Ю. Ивойлов
Л.И. Ильенко
Д.Е. Каратеев

Ж.Д. Кобалава
А.И. Крюков
А.В. Лебедева
О.В. Макаров
Д.Б. Никитюк
О.Д. Остроумова
Н.В. Полунина
Г.В. Порядин
А.Г. Румянцев
А.В. Струтынский 

С.Н. Терещенко
О.Н. Ткачева
В.В. Цурко
А.Г. Чучалин
С.Г. Шаповальянц
Н.М. Шарова
М.А. Школьникова
Е.И. Шмелев

92

118

104

86

Содержание*

4 Колонка 
редакции

Обращение члена редакционной коллегии Н.Л. Кунельской к читателям

8 Лекции
Инфекции мочевыводящих путей: часть 2
И.П. Белоглазова, А.А. Трошина, Н.Г. Потешкина

16 Врачу 
первичного 
звена

Геморрагическая сыпь в терапевтической практике
И.Г. Гордеев, Н.А. Волов, В.Н. Соболева, Ю.М. Машукова, М.А. Селезнева

24
Совершенствование деятельности по активному мониторингу эффективности 
и безопасности лекарственных средств в амбулаторно-поликлиническом секторе
К.Е. Назимкин, В.Н. Ларина, П.И. Кузнецов, Ю.А. Никитина, 
М.А. Куприн, Т.Н. Миронова, Е.В. Федорова, М.М. Котова

30 Рекомендации
по ведению 
больных

Антибактериальная терапия заболеваний верхних дыхательных путей
А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, А.В. Гуров, М.А. Юшкина, 
Л.И. Кафарская, Г.Н. Изотова, С.С. Соколов

39
Современные представления о выборе фиксированных комбинаций 
антигипертензивных препаратов: фокус на эффективность и прогноз
О.Д. Остроумова, А.И. Кочетков, Е.Е. Павлеева, Т.Ф. Гусева

50
Значение и место аналога глюкагоноподобного пептида-1 лираглутида 
в новой парадигме лечения сахарного диабета 2-го типа
М.Б. Анциферов, О.М. Котешкова

59
Хроническая сердечная недостаточность у женщин
Т.О. Мышляева, С.Л. Постникова, О.А. Кисляк

65 Результаты
исследований

Статины в первичной и вторичной профилактике инсульта
О.А. Кисляк, Ю.Б. Червякова

74
Сопроводительная терапия острого лекарственного повреждения печени 
на фоне химиотерапевтического лечения у пациенток с раком молочной железы
А.А. Алыева, И.Г. Никитин, А.В. Архипов

86
Значение стабилизации массы тела в лечении ожирения у детей и подростков
Е.В. Павловская, А.В. Стародубова, Т.В. Строкова

94 Методы
лечения

Профилактика образования гипертрофических рубцов 
после удаления доброкачественных образований кожи
Т.А. Гайдина, П.А. Скрипкина, О.В. Минкина, А.О. Галайда

100 Медицина 
и общество

Блокчейн в здравоохранении: возможности 
для использования в клинических исследованиях
А.М. Беляев, И.С. Стилиди, А.Д. Каприн, М.Р. Личиницер, 
А.А. Мещеряков, В.Ф. Семиглазов, Е.Н. Имянитов, Т.Ю. Семиглазова, 
А.Н. Полторацкий, Л.В. Константинов, И.А. Петрусенко, О.И. Никитин, 
К.А. Захаров, М.И. Трифонов, Д.Н. Плахов

106
Предоставление глобальных общественных благ в сфере здравоохранения
И.А. Захарова, М.А. Козлова

114 Случай 
из практики

Клинический случай инфекционного эндокардита аортального клапана 
у пациентки старческого возраста
А.М. Алиева, Е.В. Резник, И.Г. Никитин, Э.Т. Гасанова, 
Л.П. Шахбазян, Н.П. Шахбазян, Д.А. Эльмурзаева

120
В помощь амбулаторному врачу: клиническое наблюдение пациентки 
с синдромом обструктивного апноэ сна
В.Н. Ларина, Т.Н. Миронова, А.Ю. Литвин, О.В. Кладовикова

125 Юбилей
Академик Юрий Павлович Лисицын: успехи и достижения (к 90-летию со дня рождения)
Н.В. Полунина, Г.С. Ковтюх, В.С. Полунин

*  Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную 
информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

92

118

104

86

Contents

4 Editorial 
Column

Appeal of a Member of the Editorial Board N.L. Kunelskaya to the Readers

8 Lectures
Urinary Tract Infections: Part 2
I.P. Beloglazova, A.A. Troshina, and N.G. Poteshkina

16 For Primary
Health Care 
Physicians

Hemorrhagic Rash in Physician’s Practice
I.G. Gordeev, N.A. Volov, V.N. Soboleva, Yu.M. Mashukova, and M.A. Selezneva

24
Improving Active Monitoring of Drug Efficacy and Safety in Outpatient Setting
K.E. Nazimkin, V.N. Larina, P.I. Kuznetsov, Yu.A. Nikitina, 
M.A. Kuprin, T.N. Mironova, E.V. Fedorova, and M.M. Kotova

30 Recommendation 
for Patient’s
Management

Antibiotic Therapy of Upper Respiratory Tract Infections
A.I. Kryukov, N.L. Kunelskaya, A.V. Gurov, M.A. Yushkina, 
L.I. Kafarskaya, G.N. Izotova, and S.S. Sokolov

39
Fixed-Dose Combinations of Antihypertensive Agents: Focus on Efficacy and Prognosis
O.D. Ostroumova, A.I. Kochetkov, E.E. Pavleeva, and T.F. Guseva

50
The Role of GLP-1 Analogue Liraglutide in the Treatment of Type 2 Diabetes
M.B. Antsiferov and O.M. Koteshkova

59
 Chronic Heart Failure in Women
T.O. Myshlyaeva, S.L. Postnikova, and O.A. Kislyak

65 Results
of Researches

Statins for Primary and Secondary Prevention of Stroke
O.A. Kislyak and Yu.B. Chervyakova

74
The Treatment of Acute Chemotherapy-induced Liver Injury in Women with Breast Cancer
A.A. Alyeva, I.G. Nikitin, and A.V. Arkhipov

86
The Importance of Weight Stabilization for the Treatment of Obesity in Children and Adolescents
E.V. Pavlovskaya, A.V. Starodubova, and Т.V. Strokova

94 Treatment 
Modes

Prevention of Hypertrophic Scars after Removal of Benign Skin Tumors
T.A. Gaidina, P.A. Skripkina, O.V. Minkina, and A.O. Galaida

100 Medicine 
and Society

Blockchain in Health Сare: Opportunities for Use in Clinical Trials
A.M. Belyaev, I.S. Stilidi, A.D. Kaprin, M.R. Lichinitser, A.A. Mescheryakov, 
V.F. Semiglazov, E.N. Imyanitov, T.Yu. Semiglazova, A.N. Poltoratsky, L.V. Konstantinov, 
I.A. Petrusenko, O.I. Nikitin, K.A. Zakharov, M.I. Trifonov, and D.N. Plakhov

106
Providing Global Public Goods for Healthcare
I.A. Zakharova and M.A. Kozlova

114 Clinical Case
A Clinical Case of Infective Endocarditis of the Aortic Valvein Senile Patient
A.М. Alieva, E.V. Reznik, I.G. Nikitin, E.T. Gasanova, 
L.P. Shakhbazyan, N.P. Shakhbazyan, and D.A. Elmurzaeva

120
For Primary Care Physiсian: a Clinical Case of Female Patient with Obstructive Sleep Apnea
V.N. Larina, T.N. Mironova, A.Yu. Litvin, and O.V. Kladovikova

125 Jubilee
Academician Yury Pavlovich Lisitsyn: Success and Achievements 
(On the 90th Anniversary of the Birth)
 N.V. Polunina, G.S. Kovtyukh, and V.S. Polunin

Колонка редакции

Лечебное дело 2.2018

Наталья Леонидовна Кунельская – заместитель 
директора по научной работе ГБУЗ “Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского” Департамента здравоохранения города Москвы, профессор кафед ры оториноларингологии Лечебного 
факультета ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет 
им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, ученый секретарь экспертного совета ВАК РФ по хирургическим наукам, 
докт. мед. наук, профессор, член редакционной 
коллегии журнала “Лечебное дело”.

Обращение члена редакционной коллегии 
Н.Л. Кунельской к читателям

Глубокоуважаемые коллеги!
Во второй половине XIX века в европейских странах оториноларингология закономерно была выделена в самостоятельную 
специальность. В России оториноларингология сформировалась по инициативе 
выдаю щегося деятеля отечественной медицины С.П. Боткина, в стенах его клиники. 
Оториноларингология занимается диагностикой, лечением и профилактикой 
воспалительных и невоспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха. 
Многие заболевания ЛОР-органов могут 
провоцировать развитие тяжелейших внутричерепных (менингит, абсцесс мозга) и 
глазничных (абсцесс, флегмона орбиты) 
осложнений, медиастинита, сепсиса и ряда 
других, диагностика и лечение которых 
требуют комплексного подхода с привлечением таких специалистов, как терапевт, 
ревматолог, невролог, нейрохирург, офтальмолог и др. 

Воспалительные процессы в глотке, 
преж де всего хронический тонзиллит, являются триггером в развитии тяжелых 
системных заболеваний: ревматического 
эндомиокардита, ревматоидного артрита, 
гломерулонефрита, ревматической лихорадки и др. Следует отметить, что многие 
тяжелые соматические заболевания дебютируют оториноларингологической симптоматикой: потерей голоса (при опухолях 
мозга, щитовидной железы, пищевода, 
средостения, неврологической патологии, 
системных заболеваниях соединительной 
ткани), рецидивирующими носовыми кровотечениями (при заболеваниях крови, 
сердечно-сосудистой патологии, системных васкулитах), потерей слуха (при опухоли головного мозга, рассеянном склерозе, 
остром нарушении мозгового кровообращения), ангиной (при заболеваниях крови), патологией среднего уха (при туберкулезе, гранулематозе Вегенера) и т.д.
В основном пациенты обращаются к 
оториноларингологам в поликлиники, поКонтактная информация: Кунельская Наталья Леонидовна, nlkun@mail.ru

Обращение к читателям 

5
Лечебное дело 2.2018

скольку заболевания верхних дыхательных 
путей являются самой распространенной 
причиной первичных обращений за медицинской помощью, особенно в холодное 
время года. В оториноларингологии преобладают консервативные методы лечения 
заболеваний верхних дыхательных путей 
и уха. Очень широко используется физиотерапия, а хирургические вмешательства – 
только в случае безуспешности консервативных подходов. 
Оториноларингологическая 
служба 
Моск вы насчитывает около 500 врачейоториноларингологов. Этого вполне достаточно для того, чтобы обеспечить оказание 
высококвалифицированной помощи на 
всех уровнях. ЛОР-врачи сосредоточены 
в амбулаторных центрах, поликлиниках, 
стационарах и учреждении экспертного 
класса (ГБУЗ “Научно-исследовательский 
клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского” Департамента 
здравоохранения г. Москвы). В амбулаторно-поликлинических условиях ЛОР-врач 
в полном объеме может решить вопросы 
диагностики и лечения таких заболеваний, 
как острый отит, синусит, фарингит, ларингит, хронический тонзиллит, вазомоторный 
ринит и др. Показаниями к направлению в 
специализированные оториноларингологические цент ры и отделения должны быть 
заболевания ЛОР-органов, требующие хирургического лечения, трудности в постановке правильного диагноза и неэффективность проводимой терапии.
Сегодня диагностика и лечение неосложненных наиболее распространенных заболеваний ЛОР-органов переданы врачу 
общей практики, который может поставить 
диагноз “острый неосложненный отит” 
или “неосложненный фарингит”, лечить 
антибиотиками синусит, не требующий 
манипуляций. Но если больному не становится лучше, необходимо направить пациента к оториноларингологу. В компетенции 
оториноларингологов остались виды патологии, требующие специальных знаний, 
выполнения различных процедур (пункция 

околоносовых пазух, катетеризация слуховой трубы), сложного дифференциального 
диагноза. В стационар пациент направляется, когда требуется хирургическое лечение или нужен достаточно сложный уровень дифференциальной диагностики.
Показатели 
ЛОР-заболеваемости 
на 
протяжении последних 10 лет остаются 
стабильными. Основная проблема – заболевания полости носа и околоносовых 
пазух (острые и хронические риниты и синуситы), в структуре заболеваемости они 
составляют 50%. На втором месте – заболевания глотки, прежде всего хронический тонзиллит, хронические фарингиты. 
На третьем месте находятся заболевания 
уха – нейросенсорная тугоухость, хронический гнойный средний отит. Заболевания 
гортани – на четвертом месте. Следует отметить преобладание в структуре патологии уха шумовой тугоухости. Это связано 
прежде всего с использованием различных 
электронных портативных устройств для 
прослушивания музыки. В метро ими пользуется в основном молодежь. К возникновению шумовой тугоухости приводит уровень звука свыше 85 дБ, а в метро за счет 
изначально высокого шумового фона на 
ухо пользователя наушников воздействует 
звук силой 100–110 дБ. Поэтому шумовая 
нейросенсорная тугоухость в Моск ве сильно “помолодела”. А ведь корректируется 
она очень непросто. Подобный пациент 
вынужден проходить несколько раз в год 
обследование и стационарное лечение на 
протяжении всей жизни, а в каких-то случаях спасает только аппаратное слухопротезирование. Задумайтесь, 35% населения 
земного шара испытывает повышенное 
воздействие шума, из них каждый третий 
имеет проблемы со слухом.
Проблема улучшения качества жизни 
больных с нарушением слуха и речи выходит за рамки медицинской и является социально-значимой. Слухоречевой дефект, 
его влияние на психическое развитие ребенка и личностное развитие взрослого человека является одной из причин ограни

Колонка редакции

Лечебное дело 2.2018

чений жизнедеятельности (инвалидности) 
пациентов с болезнями уха. Эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов различных возрастов определяется своевременной диагностикой нарушений слуха. Недостаточная 
эффективность диагностики нарушений 
слуха у детей приводит к необратимым медицинским и социальным последствиям. 
Лишение ребенка слуховой информации в 
момент активного созревания центральной 
нервной системы приводит к феномену депривации, поэтому поздние реабилитационные мероприятия не имеют достаточной 
эффективности и часто не приводят к полноценной социальной адаптации ребенка. 
В этой связи самым главным достижением последних лет стало повсеместное 
внедрение в практику аудиологического 
скрининга новорожденных и кохлеарной имплантации. В результате этого мы 
имеем возможность выявлять всех детей с 
врожденной глухотой, выполнять им операции по восстановлению слуха в течение 
первого года жизни и добиваться полной 
компенсации слухоречевого развития. Говоря проще, эти дети ничем не будут отличаться от сверстников – ходить в обычный 
детский сад, общеобразовательную школу, 
получать высшее образование в любом институте, претендовать на равные возможности при трудоустройстве и в социуме в 
целом. Основным научным прорывом последних лет является то, что весь комплекс 
мероприятий стал обыденной практикой и 
финансируется за счет средств федерального бюджета. Среди взрослых пациентов 
такие операции также проводятся, после 
имплантации качество жизни полностью 
меняется. Но научные разработки на этом 
не останавливаются: уже ведутся работы 
по установке стволомозговых слуховых 
имплантов, вестибулярной имплантации 
(при арефлексии вестибулярного аппарата) 
и многое другое. Учитывая современные 
темпы научно-технического прогресса, не 
за горами те дни, когда и эти методики бу
дут осуществляться во всех крупных городах России. 
Процессы модернизации не обошли стороной оториноларингологию. В целом, за 
последние 3 года хирургическая активность 
в ЛОР-стационарах увеличилась на 50%. 
Пребывание пациента на койке значительно уменьшилось и составляет в среднем 
от 4 до 5 дней. Всё это произошло за счет 
внедрения щадящих высокотехнологичных 
хирургических методов лечения. Значимым достижением в оториноларингологии 
в последнее десятилетие является широкое 
внедрение эндоскопической и микроскопической техники как при диагностике, 
так и при хирургическом лечении различной патологии верхних дыхательных путей 
и уха. Это позволило значительно улучшить диагностику оториноларингологических заболеваний, а также максимально 
щадяще и вместе с тем эффективно проводить хирургические вмешательства на 
ЛОР-органах. 
Структура самих хирургических вмешательств на ЛОР-органах за последние 3 года 
резко изменилась: число эндоскопических 
хирургических вмешательств возросло более чем на 15%; высокотехнологичных методов лечения – на 9,8%. Сегодня в Москве вы не увидите полостных операций на 
среднем ухе, их уже почти не делают, за исключением ситуаций, при которых имеются строгие показания. Так называемые радикальные операции при воспалительных 
заболеваниях околоносовых пазух в общей 
структуре хирургических вмешательств на 
ЛОР-органах также составляют меньшинство и выполняются по конкретным четким 
показаниям. Широкое внедрение лазерных 
и радиоволновых методов хирургического 
лечения переместило значительную часть 
операций в стационары кратковременного 
пребывания пациентов и в центры амбулаторной хирургии. 
Несмотря на весомые успехи отечественной науки и передовые мировые достижения, перед нами стоит еще много нерешенных задач, среди них – поддержание и со

Обращение к читателям 

7
Лечебное дело 2.2018

хранение собственной слуховой функции, 
разработка схем противорецидивного лечения полипозного риносинусита и многое 
другое. Очень большие надежды возлагаются на роботизированную хирургию. Сейчас 
имеются только единичные сообщения об 
использовании этой технологии в оториноларингологии. Некоторое время мы уже работаем с навигационными технологиями, 
которые позволяют оперировать заболевания ЛОР-органов и смежных областей. Это 
серьезное подспорье при подобных вмешательствах.
На рубеже XX–XXI веков появилась 
тен денция к разобщению нашей специальности. Предлагалось выделить в отдельные 
дисциплины сурдологию, фониатрию, ринологию и т.д. Для интеграции специальности, разработки и внерения в практику 
московского 
здравоохранения 
инновационных и высокотехнологичных методов диагностики и лечения заболеваний 
ЛОР-органов и их осложнений в 2001 г. был 
создан 
Научно-исследовательский 
клинический институт оториноларингологии 
Департамента здравоохранения г. Москвы 
под руководством главного внештатного 
оториноларинголога Департамента здравоохранения г. Москвы, заслуженного деятеля науки РФ, д.м.н., профессора А.И. Крюкова. В 2012 г. Институту было присвоено 
имя 
Л.И. 
Свержевского, 
заложившего 
основы научно-клинической школы Института, а перед клиническим корпусом 
ему был торжественно открыт памятник – 
единственный в мире памятник этому ученому, врачу-оториноларингологу. 
Институт является яркой иллюстрацией современного “холдингового” построения учреждений здравоохранения. Каждый отдел учреждения представляет собой 
высокопрофилизированное 
направление 
оториноларингологии. На подготовку высококвалифицированных кадров, представляющих эти направления, в стенах Института уходит около 10 лет. Квалификация 
хирургов, 
использование 
современного 
операционного оборудования, хирургиче
ского лазера, навигационной техники, операционных микроскопов, микрохирургического инструментария, высокотехнологичных методов обследования пациентов, 
разработанные сотрудниками Института 
индивидуальные и комплексные методики 
реабилитации позволяют быстро и малотравматично реабилитировать пациентов с 
различными заболеваниями ЛОР-органов. 
В стенах Института оказываются все 
виды ЛОР-помощи, включая высокотехнологичную медицинскую помощь. Благодаря программе Департамента здравоохранения г. Москвы по последипломному 
образованию стало возможно обогащение 
наших кадров передовым опытом и стандартами работы ведущих мировых клиник. 
В ближайших планах нашего Института – открытие двух новых корпусов, что 
позволит организовать полноценную и 
наиболее эффективную работу университетской ЛОР-клиники, где будут проходить 
обучение студенты РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ординаторы, аспиранты и молодые 
врачи по передовым мировым методикам 
с использованием медицинских симуляторов, комплекса виртуальной хирургии 
с обратной связью. Большое количество 
учебных классов, конференц-зал с мультимедийной системой и возможностью 
видеотрансляции высокого разрешения 
непосредственно из операционных позволят всем учащимся получать детальную 
информацию о проводимых высокотехнологичных методах лечения. 
Возросший коечный фонд и увеличенные площади амбулатории позволят оказывать специализированную медицинскую 
помощь как стационарно, так и амбулаторно еще большему числу больных оториноларингологического профиля. Всё это способствует активному внедрению в практическую деятельность современных методов 
диагностики и лечения ЛОР-заболеваний, 
совершенствованию и повышению эффективности оказания специализированной 
оториноларингологической помощи населению.

Лекции

Лечебное дело 2.2018

Инфекции мочевыводящих путей: часть 2

 
✑ И.П. Белоглазова1, 2, А.А. Трошина1, 2, Н.Г. Потешкина1, 2

1 Кафедра общей терапии Факультета дополнительного профессионального образования 
ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский 
медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва 
2 ГБУЗ “Городская клиническая больница № 52” 
Департамента здравоохранения города Москвы 

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) – вторые по частоте инфекционные заболевания 
после инфекций респираторного тракта. Лечение ИМП – непростая задача, требующая 
междисциплинарного подхода. Трудности в лечении ИМП возникают из-за несоблюдения 
рекомендованных терапевтических схем, всё возрастающей резистентности к антимикробным препаратам, клинических особенностей пациентов, способствующих рецидивирующему течению ИМП. В лекции освещены лечебные алгоритмы при различных формах ИМП, 
дана характеристика противорецидивной терапии и профилактики, включая альтернативные методы.

Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, антибактериальная терапия, рецидив, 
профилактика.

Необходимо отметить, что рекомендации по диагностике и лечению инфекций 
мочевыводящих путей (ИМП), изложенные 
в данной статье, соотносятся с уровнями 
доказательности и классами рекомендаций. 
Уровни доказательности:
 • 1а – доказательства получены путем метаанализа рандомизированных исследований;
 • 1b – доказательства получены как минимум в одном рандомизированном исследовании;
 • 2а – доказательства получены при проведении одного хорошо спланированного 
контролируемого нерандомизированного исследования;
 • 2b – доказательства получены как минимум в одном хорошо спланированном 
квазиэкспериментальном исследовании 
другого типа;
 • 3 – доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, 

корреляционного анализа, исследования 
отдельных клинических случаев);
 • 4 – доказательства получены из отчетов 
экспертных комиссий, на основании 
мнений или клинического опыта авторитетных специалистов.
Класс рекомендаций:
 • А – результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, как минимум одно из 
которых было рандомизированным; 
 • В – результаты получены при проведении 
хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований;
 • С – клинические исследования должного 
качества не проводились.
Инфекции мочевыводящих путей занимают 2-е место по обращаемости пациентов за медицинской помощью после 
инфекций респираторного тракта. Лечением пациентов с мочеполовыми инфекциями занимаются врачи разных специальностей – урологи, нефрологи, терапевты, гинекологи, неврологи и др., зачастую 
формируя междисциплинарный подход, 
Контактная информация: Трошина Анастасия 
Алек сандровна, antroshina@mail.ru

DOI: 10.24411/2071-5315-2018-11997

Инфекции мочевыводящих путей

9
Лечебное дело 2.2018

комбинируя различные терапевтические 
тактики и хирургические вмешательства. 
В исследовании SONAR (2005–2006) проведен анализ данных по распространенности неосложненных ИМП в Российской 
Федерации, Казахстане, Кыргызстане, Республике Беларусь. Установлено, что 17% 
пациентов с ИМП обращались за помощью 
к гинекологам, 15% – к урологам, 11,4% – к 
терапевтам, 4,3% искали помощи у провизоров и 12,3% – у врачей других специальностей; 40% больных с ИМП занимались 
самолечением, и в результате у 48% из них 
возникали рецидивы заболевания [1]. Выбор лечебной тактики у больных с ИМП 
должен определять лечащий врач, исходя 
из клинических и социальных особенностей конкретного пациента, учитывая всю 
совокупность имеющейся патологии.

Цели лечения

При острой неосложненной ИМП в 
процессе лечения необходимо добиваться 
клинико-лабораторного и микробиологического выздоровления, отсутствия бактериурии. При осложненной ИМП достаточно достижения клинико-лабораторного 
выздоровления. Полная элиминация клинически незначимой бактериурии у таких 
пациентов на фоне увеличения продолжительности антибактериальной терапии сопряжена с возрастанием резистентности 
уропатогенов. Кроме того, лечение должно 
быть направлено на профилактику осложнений, предотвращение и снижение числа 
рецидивов ИМП. 
Перед началом лечения необходимо 
уточнить ряд аспектов:
 • наличие беременности и кормление грудью;
 • терапия другими лекарственными препаратами (оценить совместимость);
 • предшествующее лечение антибиотиками;
 • недавно перенесенные инфекции;
 • недавнее путешествие;

 • контакт с человеком, принимающим антибиотики;
 • выявление в прошлом бессимптомной 
бактериурии или острой ИМП (у женщин).
Лекарственная терапия является основным методом лечения ИМП, назначается 
эмпирически сразу после установления 
диагноза, но только после устранения обструкции мочевыводящих путей (при ее 
наличии). Алгоритмы антибактериальной 
терапии разработаны согласно клинической классификации [2]. 

Лечение острого цистита
Лечение острого неосложненного цистита в большинстве случаев можно проводить в амбулаторных условиях, назначаются пероральные лекарственные препараты. 
Эффективность проведенной терапии оценивается на основании клинических и лабораторных (общий анализ мочи) данных 
(табл. 1). 
По данным международных и российских 
исследований, 
посвященных 
резистентности 
уропатогенной 
кишечной 
палочки при внебольничной инфекции 
нижних мочевых путей, отмечается высокий уровень чувствительности к фосфомицину и нитрофуранам (98–99%) [3]. Более 
того, по данным российского исследования 
ДАРМИС (2011), среди пероральных препаратов в отношении всех представителей семейства энтеробактерий активностью более 
90% обладал только фосфомицина трометамол (91,5%). Этот препарат применяется 
исключительно для лечения уроинфекций. 
При его однократном приеме внутрь в дозе 
3 г в моче создаются концентрации, превышающие минимально ингибирующие 
концентрации для возбудителей неосложненной ИМП в тысячи раз. Благодаря тому, 
что лекарство выводится через почки, нет 
риска развития дисбактериоза [4]. 
Фторхинолоны (ФХ) при лечении острого цистита относятся к альтернативным 
препаратам, что является важным аспек

Лекции

Лечебное дело 2.2018

том в снижении темпов формирования 
резистентности и сохранении этой группы 
антибиотиков для лечения инфекций паренхиматозных органов – почек, предстательной железы (см. табл. 1) [2, 5].

Лечение неосложненного 
острого пиелонефрита
Лечение неосложненного острого пиелонефрита нетяжелого течения можно 
проводить в амбулаторных условиях, однако у этой группы больных существует 

повышенный риск наличия предрасполагающих факторов, что обусловливает необходимость проведения ультразвукового 
исследования почек и мочевого пузыря, 
более тщательной клинико-лабораторной 
оценки состояния пациента (табл. 2) [2, 5]. 
В последние годы отмечается возрастание резистентности возбудителей к ФХ, 
однако в России чувствительность к ним 
сохраняется на уровне более 80% [4]. Фторхинолоны – препараты первой линии в лечении острого пиелонефрита. Они создают 

Таблица 1. Эмпирическая антибактериальная терапия неосложненного острого цистита

Антимикробный препарат
Доза/кратность 
приема
Длительность 
терапии, дни
Уровень 
доказательности
Класс 
рекомендаций

Препараты выбора

фосфомицина трометамол
3 г однократно
1
1a
A

фуразидина калиевая соль 
с магния карбонатом основным
50–100 мг 3 раза в день
5–7
–
–

нитрофурантоин
100 мг 3–4 раза в день
5
1a
A
Альтернативные препараты

ципрофлоксацин
500 мг 2 раза в день
3
1b
B

левофлоксацин
500 мг 1 раз в день
3
1b
B

офлоксацин
200 мг 2 раза в день
3
1b
B

цефтибутен
400 мг 1 раз в день
5
–
–

цефиксим
400 мг 1 раз в день
5
–
–

Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия неосложненного острого пиелонефрита

Антимикробный препарат
Доза/кратность 
приема
Длительность 
терапии, дни
Уровень 
доказательности
Класс 
рекомендаций

Препараты выбора

ципрофлоксацин 
500–750 мг 2 раза 
в день
7–10
1b
A

1000 мг 1 раз в день
5
1b
B

левофлоксацин 
500 мг 1 раз в день
7–10
1b
A
750 мг 1 раз в день
5
1b
B
Альтернативные препараты

цефтибутен
400 мг 1 раз в день
10
1b
B

цефиксим
400 мг 1 раз в день
10
1b
B

амоксициллин/клавулановая 
кислота*
500/125 мг 3 раза 
в день
14
4
B

*  Не рекомендуется как препарат выбора для эмпирической антибактериальной терапии острого пиелонефрита, но может 
применяться после подтверждения чувствительности грамположительной микрофлоры (уровень доказательности 4, 
класс рекомендаций С); не исследовался в монотерапии неосложненного острого пиелонефрита.

Инфекции мочевыводящих путей

11
Лечебное дело 2.2018

высокие концентрации в крови и тканях, 
их биодоступность не зависит от приема 
пищи. Также они обладают длительным периодом полувыведения, что позволяет дозировать их в 1–2 приема. Фторхинолоны, 
как правило, хорошо переносятся и могут 
использоваться при почечной недостаточности [2].
Нефторированные хинолоны, такие как 
пипемидовая, оксалиновая, налидиксовая 
кислоты, не рекомендованы к применению 
из-за низкой микробиологической активности, а также способности формировать 
резистентность к ФХ [6]. 
Уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину и амоксициллину в 
России более 20% [4]. В настоящее время 
препараты этих групп рекомендуется применять как альтернативные лекарственные 
средства, они не могут использоваться для 
эмпирической терапии острой неосложненной ИМП [5]. 
Лечение пациентов с острым пиелонефритом тяжелого течения следует проводить 

в стационарных условиях, такие пациенты 
нуждаются в динамическом врачебном наблюдении. Антибактериальную терапию 
начинают с парентерального введения препаратов. При улучшении состояния через 
72 ч возможен перевод на пероральный 
прием того же антибактериального средства (ступенчатая терапия) (табл. 3) [5].
Необходимо помнить, что при тяжелом 
течении заболевания требуется дообследование с целью исключения осложняющих 
факторов, в том числе обструкции мочевых 
путей. Больным с острым пиелонефритом 
необходимо выполнить ультразвуковое исследование почек, мочевых путей, мочевого пузыря, половых органов. При выявлении обструкции проводится дренирование 
(постановка стента, пункционная нефростомия, катетеризация). В случае продолжения лихорадки свыше 72 ч лечения диагностические обследования расширяются, 
выполняются (по показаниям) экскреторная урография, компьютерная томография, 
магнитно-резонансная томография, сцин
Таблица 3. Эмпирическая антибактериальная терапия неосложненного острого пиелонефрита 
тяжелого течения
Антимикробный препарат/путь введения
Доза/кратность приема
Длительность терапии, дни

Препараты выбора

тикарциллин/клавуланат в/в 
3,2 г 3 раза в сутки 
7–10

±амикацин в/в 
15 мг/кг 1 раз в сутки
Не более 7

пиперациллин/тазобактам в/в 
2,25 г 4 раза в сутки
7–10
эртапенем в/в, в/м 
1 г 1 раз в сутки
7–10
имипенем/циластатин в/в 
0,5/0,5 г 4 раза в сутки
7–10
меропенем в/в 
1 г 3 раза в сутки
7–10
Альтернативные препараты

цефотаксим в/в, в/м
2 г 3 раза в сутки
14

цефтриаксон в/в, в/м
1–2 г 1 раз в сутки
14

цефтазидим в/в, в/м
2 г 3 раза в сутки
14

цефепим в/в, в/м
2 г 2 раза в сутки
14

±амикацин в/в, в/м
15 мг/кг 1 раз в сутки
Не более 7

левофлоксацин в/в
500 мг 1–2 раза в сутки
10

ципрофлоксацин в/в
800 мг 2 раза в сутки
10

±амикацин в/в
15 мг/кг 1 раз в сутки
Не более 7

Обозначения: в/в – внутривенно, в/м – внутримышечно.

Лекции

Лечебное дело 2.2018

тиграфия почек. Длительность лечения 
острой ИМП при тяжелом течении может 
составлять 14–21 день [2]. 
По данным исследования ДАРМИС, из 
парентеральных препаратов наибольшей 
активностью в отношении кишечной палочки обладали карбапенемы; штаммов, 
устойчивых к карбапенемам, выявлено не 
было [4]. Стартовая терапия карбапенемами возможна при наличии факторов риска 
множественной лекарственной устойчивости у возбудителя, таких как недавно проведенная антибактериальная терапия, недавняя госпитализация, медицинский уход 
на дому, пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет) 
[2, 5]. 

Лечение осложненных ИМП
Лечебная тактика у пациента с осложненной ИМП зависит от степени тяжести 
заболевания и состоит из трех основных 
компонентов: устранение урологических 
нарушений, антимикробная терапия и, при 
необходимости, симптоматическая терапия. Пациенты с осложненными ИМП часто нуждаются в госпитализации. Терапию 
по возможности следует назначать на основании результатов микробиологического 
исследования мочи. В случае проведения 
эмпирической терапии спектр активности 
выбранного антибиотика должен охватывать наиболее вероятные возбудители. Рекомендуемыми препаратами являются ФХ, 
защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II, IIIa поколения + аминогликозид, карбапенемы I поколения (эртапенем).
При неэффективности стартовой терапии или в случае клинически тяжелой 
инфекции необходимо выбирать антибиотик с более широким спектром действия, 
который будет активен и в отношении 
Pseudomonas spp. (уровень доказательности 1b, класс рекомендаций B), например, 
ФХ (если не использовались первоначально), цефалоспорины 3b группы, карбапенемы II поколения (имипенем/ци
ластатин, меропенем, дорипенем), пиперациллин/тазобактам, 
комбинированная 
терапия (аминогликозид + защищенный 
аминопенициллин, аминогликозид + ФХ, 
аминогликозид + цефалоспорин). Продолжительность лечения обычно составляет 7–14 дней (уровень доказательности 1b, 
класс рекомендаций A), но иногда может 
быть увеличена до 21 дня (уровень доказательности 1b, класс рекомендаций A) [2, 5].
Добиться полного излечения без рецидивов инфекции обычно невозможно до тех 
пор, пока не будут полностью устранены 
предрасполагающие факторы. У пациентов 
с рецидивирующей ИМП через 5–9 дней 
после завершения терапии и затем повторно через 4–6 нед необходимо проводить 
культуральное исследование мочи [2].
Показаниями к госпитализации пациентов с ИМП являются:
 • осложненные ИМП (уровень доказательности 4, класс рекомендаций B);
 • обструкция мочевых путей; 
 • невозможность исключения осложняющих факторов доступными инструментальными методами; 
 • необходимость проведения парентеральной антимикробной терапии (например, 
у больных острым пиелонефритом тяжелого течения, которые не могут принимать пероральные препараты из-за системных симптомов, таких как тошнота 
и рвота); 
 • невозможность лечения в амбулаторных 
условиях; 
 • тяжелое и осложненное течение ИМП у 
беременных; 
 • недостаточность/отсутствие контакта с 
пациентом [2].

Профилактика

Лечение рецидивирующих ИМП – процесс длительный, сложный и зачастую малоэффективный. Поэтому усилия врачей 
должны быть направлены на профилактику возникновения подобных инфекций.