Лечебное дело, 2017, № 4

ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-70246 от 30 июня 2017 г.
Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Тел./факс: (499) 263 13 38, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова).
Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Отв. редактор Г.В. Ходасевич.  Тех. редактор Н.Л. Хлебов.  Обработка рисунков Я.И. Терешин. 
 
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”.  
Тираж 5000 экз.
© 2017 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

*  Ñâåäåíèÿ îá ó÷åíûõ ñòåïåíÿõ è ó÷åíûõ çâàíèÿõ ÷ëåíîâ ðåäàêöèîííîé êîëëåãèè è ðåäàêöèîííîãî ñîâåòà 
âû ìîæåòå íàéòè íà íàøåì ñàéòå (www.atmosphere-ph.ru).

4.2017

 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов 
и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Периодическое учебное издание 
РНИМУ
Лечебное дело

Журнал

 
✑ Главный редактор О.А. Кисляк
 
✑ Зам. главного редактора О.О. Салагай, А.В. Стародубова
 
✑ Ответственный секретарь С.Д. Косюра
 
✑ Зав. редакцией Ю.Б. Червякова
 
✑ Научный редактор А.А. Белевская
 
✑ Редакционная коллегия*
А.П. Баранов 
А.С. Белевский 
Б.М. Блохин 
А.Б. Гехт
Ю.Э. Доброхотова 
Г.С. Ковтюх
Н.Л. Кунельская 
И.Г. Никитин 
А.Г. Пашинян
Н.Г. Потешкина
А.А. Упницкий 
И.И. Чукаева 
Н.А. Шостак 
А.А. Щеголев 

 
✑ Редакционный совет*
Б.Я. Барт
Г.Н. Голухов 
Е.И. Гусев 
А.С. Дворников
Л.И. Ильенко
А.И. Крюков
Д.Б. Никитюк
Н.В. Полунина
Г.В. Порядин
А.Г. Румянцев
А.В. Струтынский 
С.Н. Терещенко
О.Н. Ткачева
А.Г. Чучалин
М.А. Школьникова

92

118

104

86

Содержание*

4 Колонка 
редакции

Обращение члена редакционной  коллегии И.И. Чукаевой к читателям 

7 Юбилеи
Давид Меерович Аронов (к 85-летию со дня рождения)

9 Лекции
Гипоксия плода и асфиксия новорожденного
П.А. Кузнецов, П.В. Козлов

16 Врачу 
первичного 
звена

Обоснование применения антисептических препаратов в практике оториноларинголога
Г.С. Мальцева

22 Рекомендации
по ведению 
больных

Хронический ринит: современный взгляд на проблему
А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, Г.Ю. Царапкин, 
А.С. Товмасян, А.В. Артемьева-Карелова

27 Результаты
исследований

Влияние сопутствующей заболеваемости 
на особенности реабилитационного процесса после инсульта
Е.В. Костенко, В.С. Полунин, Н.В. Полунина

34
Поражение головного мозга как органа-мишени у пациентов среднего возраста 
с неосложненной артериальной гипертонией
Т.М. Остроумова, В.А. Парфенов, Е.М. Перепелова, В.А. Перепелов, О.Д. Остроумова

42
Оценка эффективности и переносимости препарата Калмирекс в лечении больных 
с неспецифической скелетно-мышечной болью (мышечно-тоническим синдромом)
М.Н. Дадашева, Б.В. Агафонов, Н.Н. Шевцова

50 Медицина 
и общество

К 150-летию образования Российского общества Красного Креста. 
Долг врача и милосердие в России
Г.С. Ковтюх, П.В. Волошун, И.А. Захарова, Е.С. Хрептус

57 Обзоры
Эффективные воздействия при прекращении потребления табака: обзор литературы
Г.М. Сахарова, Н.С. Антонов, О.О. Салагай

67 Случай 
из практики

Генерализованный ангиоматоз как редкая причина кровотечений 
из верхнего отдела пищеварительного тракта: клиническое наблюдение
А.А. Щеголев, О.С. Матушкова, А.Н. Вербовский

71
Трудности диагностики нейросифилиса: клиническое наблюдение
Н.А. Шостак, А.А. Клименко, Н.Г. Правдюк, А.В. Новикова,
 Д.П. Котова, К.О. Инасаридзе, М.Р. Атабегашвили

*  Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную 
информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

92

118

104

86

Contents

4 Editorial 
Column

Appeal of a Member of the Editorial Board I.I. Chukaeva to the Readers

7 Jubilees
David Meerovich Aronov (to the 85th Anniversary of the Birth)

9 Lectures
Fetal Hypoxia and Neonatal Asphyxia
P.A. Kuznetsov and P.V. Kozlov

16 For Primary
Health Care 
Physicians

Antiseptic Agents in the Practice of ENT Specialist 
G.S. Maltseva

22 Recommendation 
for Patient’s
Management

Chronic Rhinitis: Modern View on the Problem
A.I. Kryukov, N.L. Kunelskaya, G.Yu. Tsarapkin, 
A.S. Tovmasyan, and A.V. Artemieva-Karelova

27 Results
of Researches

Impact of Comorbidities on Rehabilitation after Stroke
E.V. Kostenko, V.S. Polunin, and N.V. Polunina

34
Brain Damage in Middle-Aged Patients with Uncomplicated Essential Hypertension
T.M. Ostroumova, V.A. Parfenov, E.M. Perepelova, V.A. Perepelov, and O.D. Ostroumova

42
The Assessment of Efficacy and Tolerability of Calmirex in Patients 
with Nonspecific Musculoskeletal Pain (Muscular Tonic Syndrome)
M.N. Dadasheva, B.V. Agafonov, and N.N. Shevtsova

50 Medicine 
and Society

To the 150th Anniversary of the Russian Red Cross Society. 
The Duty of a Doctor and Charity in Russia
G.S. Kovtyukh, P.V. Voloshun, I.A. Zakharova, and E.S. Khreptus

57 Reviews
Effective Strategies for Tobacco Cessation: Literature Review
G.M. Sakharova, N.S. Antonov, and O.O. Salagay

67 Clinical Case
Osler–Weber–Rendu Disease as a Rare Cause 
of Upper Gastrointestinal Bleeding: a Case Report
A.A. Schegolev, O.S. Matushkova, and A.N. Verbovskiy

71
Diagnostic Challenges of Neurosyphilis: a Case Report
N.A. Shostak, A.A. Klimenko, N.G. Pravdyuk, A.V. Novikova, 
D.P. Kotova, К.O. Inasaridze, and M.R. Atabegashvili

Колонка редакции

Лечебное дело 4.2017

Ирина Ивановна Чукаева – руководитель Университетской клиники общей врачебной практики ФГБОУ ВО 
“Россий ский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ на 
базе ГБУЗ “Городская клиническая больница № 13” 
Департамента здравоохранения города Москвы, заведующая кафедрой поликлинической терапии Лечебного факультета ФГБОУ ВО “Россий ский национальный исследовательский медицинский университет 
им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, председатель Московского 
отделения Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, член президиума Московского 
кардиологического общества, заслуженный врач Российской Федерации, докт. мед. наук, профессор, член 
редакционной  коллегии журнала “Лечебное дело”.

Обращение члена редакционной  коллегии 
И.И. Чукаевой к читателям 

Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный 
случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело всё, что необходимо, 
но и больной, и окружающие, и все внешние 
обстоя тельства должны способствовать врачу в 
его деятельности.
Гиппократ

Сегодня, в XXI веке, мы, врачи, уверовав 
во всемогущество медицины, открываем 
новые страницы неуспеха в лечении хронических болезней. 
Артериальная гипертония (АГ) – “тихий 
убийца” современности. Это заболевание – главный фактор риска сердечно-сосудистой смертности, оно ответственно за 
большее количество смертей в год, чем злоупотребление алкоголем, ожирение и незащищенный секс, вместе взятые. Интересный факт: снижение сердечно-сосудистой 
смертности в цивилизованных странах 

связано во многом с появлением тонометра. Именно этот прибор дал возможность 
выявлять заболевание, не имеющее характерных клинических проявлений, но при 
неконтролируемом течении приводящее к 
летальному исходу.
Неадекватный контроль артериального 
давления (АД) ассоциируется с выраженным увеличением риска сердечно-сосудистых фатальных и нефатальных событий. При повышении систолического АД 
на 20 мм рт. ст. и диастолического АД на 
10 мм рт. ст. риск смерти от инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС) или другой 
сосудистой причины возрастает как минимум вдвое. Согласно результатам исследований, адекватный контроль АД достигается лишь у 14,4% мужчин и у 30,9% женщин, 
что в большей степени обусловлено низкой 
приверженностью к лечению. 70% опрошенных врачей считают низкую приверженность к лечению основной причиной 
недостаточной эффективности терапии. 
По данным разных исследований, от 9 до 
Контактная информация: Чукаева Ирина Ивановна, chukaeva@mail.ru

Обращение к читателям 

5
Лечебное дело 4.2017

37% лиц с АГ недостаточно привержены к 
лечению гипотензивными препаратами. 
Эксперты Всемирной организации здравоохранения предлагают определять приверженность к лечению как “степень соответствия поведения человека (в отношении 
приема лекарственных средств, соблюдения 
диеты и/или других изменений образа жизни) рекомендациям врача или медицинского 
работника”. Приверженность к лечению – 
это динамическое и многофакторное понятие. В большей степени на приверженность 
влияют факторы, связанные с заболеванием, пациентом, врачом и самим лечением. 
Артериальная гипертония – хроническое заболевание, длительно протекающее 
бессимптомно или малосимптомно. Отсутствие значительного изменения самочувствия как на фоне приема препаратов, 
так и в случае пропуска дозы препарата не 
способствует улучшению приверженности. Опасность заболевания для пациента неочевидна, поэтому для преодоления 
факторов неприверженности, связанных 
с заболеванием, необходимо максимально 
подробное информирование пациента во 
время визита к врачу, а также направление 
на занятия в школе АГ.
Среди факторов, связанных с пациентом, выделяют непреднамеренную и преднамеренную неприверженность. К первой 
относятся забывчивость, непонимание назначений, ко второй – боязнь побочных 
эффектов, недоверие к врачу и медицине 
в целом, нежелание признавать факт наличия заболевания. К неприверженности 
относят не только прекращение приема 
препарата или отсутствие изменения образа жизни, но и самостоятельное изменение схемы, дозировки, времени приема, 
“каникулы” от лекарств, прием препарата 
только при плохом самочувствии или при 
повышенном давлении. Личные убеждения, социальная изоляция, стресс, низкий 
уровень образования, недостаток знаний 
о заболевании, невовлеченность больного 
в план лечения – всё это факторы низкой 
приверженности. 

33% больных отказываются от приема препаратов, так как не верят, что они 
эффективны, еще 31% не думают, что лекарства им так уж необходимы. При этом 
приверженность пациентов к антигипертензивной терапии обеспечивает снижение 
риска сердечно-сосудистых осложнений на 
38%! Женщины традиционно более привержены к терапии, чем мужчины, равно 
как пожилые пациенты отличаются большей приверженностью, чем молодые. Разговор с врачом, повышение уровня знаний больного о его заболевании, действии 
лекарственного 
препарата, 
вовлечение 
больного в процесс принятия решения о 
лечении, убеждение его в необходимости 
самостоятельного контроля АД дома, посещения школ здоровья, поддержка друзей и 
семьи – всё это может играть положительную роль в повышении приверженности к 
лечению.
Важным фактором эффективной терапии является соблюдение врачами современных клинических рекомендаций. 
Знание врачами клинических рекомендаций – важный фактор в повышении приверженности больных к лечению, однако 
его недостаточно. Большое значение имеет убежденность врача в правильности, 
рацио нальности и выполнимости клинических рекомендаций. Регулярное образование врачей, сотрудничество со страховыми компаниями, внешний контроль за соблюдением клинических рекомендаций на 
практике позволяют значительно улучшить 
приверженность пациентов к терапии. 
В повышении приверженности пациентов важную роль играет назначение терапии не только современной и эффективной, но и приспособленной к нуждам 
больного, его образу жизни и привычкам. 
Согласно данным национального регистра 
2010–2016 годов (33 571 пациент с АГ), у 
94% пациентов с АГ имеет место высокий и 
очень высокий сердечно-сосудистый риск. 
Таким пациентам показано назначение 
комбинированной 
антигипертензивной 
терапии уже на старте лечения. Успешный 

Колонка редакции

Лечебное дело 4.2017

первый опыт применения препаратов (их 
эффективность, хорошая переносимость, 
удобный режим дозирования) во многом 
определяет дальнейшую приверженность 
пациентов к лечению. Согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского 
кардиологического 
общества, 
фиксированная комбинация всегда будет 
рациональной: ее назначение является самой эффективной стратегией достижения 
и поддержания целевого уровня АД; она 
обеспечивает лучшее органопротективное 
действие и уменьшение риска сердечнососудистых осложнений; позволяет сократить количество принимаемых лекарственных препаратов, что существенно повышает приверженность к лечению. Появление 
“полипилл” (несколько препаратов с доказанной эффективностью, заключенных в 
одной таблетке, которая принимается 1 раз 
в день) – важный шаг на пути улучшения 
приверженности к терапии. 
Кардинальные перемены в медицине, 
происходящие в настоящее время, направлены на значительное повышение роли 
амбулаторно-поликлинического звена в 
оказании медицинской помощи населению. Подавляющее число людей в нашей 
стране наблюдаются и лечатся в амбулаторных условиях, что требует высокого 
профессионализма медицинского персонала, поскольку от этого во многом зависят 
качество медицинской помощи и здоровье 
населения. Врач поликлинического звена 
играет ведущую роль в формировании доверия населения к медицине в целом и в 
улучшении приверженности пациентов к 
лечению.
Российское медицинское общество по 
артериальной гипертонии регулярно проводит работу по совершенствованию тактики ведения АГ в зависимости от возраста 
пациента, у больных с особыми формами 
гипертонии (“белого халата”, маскированной), у женщин и у пациентов с различной 
сопутствующей патологией; постоянно об
новляются рекомендации для практикующих врачей; членами общества проводятся 
школы, конференции и образовательные 
семинары, посвященные вопросам профилактики, диагностики и лечения АГ. 
С целью ранней диагностики, лечения, 
профилактики тяжелых осложнений  АГ и 
анализа клинического портрета современного пациента составляются регистры.
В настоящее время огромная роль отведена пациент-ориентированному подходу 
и эффективному сотрудничеству с пациентом на амбулаторном этапе. В мае этого 
года стартовала уникальная акция под эгидой Российского медицинского общества 
по артериальной гипертонии по инициативе Всемирной антигипертензивной лиги и 
Международного общества по гипертонии 
“Май – месяц здорового сердца”. Более 
чем в 25 городах нашей страны были проведены мероприятия, на которых каждый желающий мог измерить АД, больше 
узнать о том, как сохранить свое здоровье 
и прожить долгую и насыщенную жизнь. 
Разработка программ помощи пациентам 
и внедрение их в рутинную практику врачей первичного звена здравоохранения, в 
частности “Один день пациента с ИБС”, 
инициированы и Российским научным медицинским общест вом терапевтов.
Журнал “Лечебное дело” выполняет 
важную миссию по повышению уровня 
информированности врачей. В условиях 
современного информационного потока 
выделение действительно актуальных вопросов медицинского образования позволяет решать повседневные задачи и ориентировать врачей на постоянное самообразование и повышение профессионализма. 
Военный врач Эверетт Куп когда-то сказал: 
“Даже самые эффективные препараты не 
будут работать у пациентов, которые их не 
принимают”. Приверженность к терапии – 
это еще один инструмент в руках врачей, 
позволяющий улучшить лечение пациентов с АГ и продлить им жизнь.

Давид Меерович Аронов

7
Лечебное дело 4.2017

Давид Меерович Аронов (к 85-летию со дня рождения)

30 октября 2017 г. исполнилось 85 лет известному кардиологу и ученому, заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, профессору Давиду Мееровичу 
Аронову. 
После окончания Ташкентского государственного 
медицинского 
института 
Д.М. Аронов работал главным врачом Каганской районной больницы в сельсовете 
им. Фрунзе, затем – врачом в Бухарской 
областной больнице. Д.М. Аронов впервые в истории Бухарской области организовал электрокардиографический кабинет, 
на базе которого выполнил свое первое 
научное исследование по электрической 
альтернации сердца. Это предопределило 
дальнейшие устремления молодого доктора в области научной кардиологии.
В 1959 г. Д.М. Аронов поступил в аспирантуру Института терапии АМН СССР в 
Москве, возглавляемого известным академиком А.Л. Мясниковым. После окончания аспирантуры и защиты кандидатской 
диссертации (1963) академик А.Л. Мясников предложил перспективному ученику 
продолжить врачебную и научную деятельность в своем институте. 
В 1968 г. его научный руководитель 
Е.И. Чазов, возглавивший Институт терапии после смерти А.Л. Мясникова, предложил Д.М. Аронову работу в первом в нашей 
стране отделении кардиологической реабилитации для участия в создании нового 
перспективного направления. С тех пор 
успешное развитие реабилитационного на
правления в кардиологии в СССР и России 
тесно связано с именем Д.М. Аронова. Он 
является основоположником кардиореабилитационной системы в стране. Разработки 
Д.М. Аронова в области кардиореабилитации, сделанные в Институте кардиологии 
АМН СССР, были положены в основу создания Государственной системы поэтапной 
реабилитации больных с инфарктом миокарда в СССР и России. 
Д.М. Ароновым и его сотрудниками 
впервые была апробирована новая концепция по ускорению темпов активации 
больных острым инфарктом миокарда в 
противоположность господствовавшей в то 
время теории максимального покоя в течение многих недель и организовано раннее 
назначение тренирующих нагрузок. Для 
последовательного и системного применения реабилитационных мероприятий была 
создана оригинальная “сквозная” система 
семиступенчатой двигательной активности 
больных. Д.М. Аронов первым начал применять длительные физические тренировки у больных после инфаркта миокарда, 
обосновал эффективность и безопасность 
тренировочных нагрузок умеренной интенсивности (1983), что в последующие годы 
получило признание во всех международных и национальных рекомендациях. Им 
были разработаны эффективные и безопасные программы физических тренировок, 
двигательной активности и предложены 
нормативы оптимальных физических на

Юбилеи

Лечебное дело 4.2017

грузок для больных ишемической болезнью 
сердца, в том числе в бытовых условиях.
Д.М. Аронов является крупным специалистом по применению нагрузочных проб 
в кардиологии. Он первым в СССР разработал и выполнил нагрузочную электрокардиографическую 
пробу 
у 
больных, 
перенесших инфаркт миокарда. Д.М. Аронов – автор новых для нашей страны работ 
по теоретическому обоснованию и применению функциональных проб в диагностике ишемической болезни сердца. Им внесен большой вклад в разработку методологии физических нагрузок и тренировок, 
применяемых в реабилитации и программах профилактики сердечно-сосудистых 
заболеваний. Эти методы адаптированы к 
использованию в условиях современной 
России и применяются в настоящее время. 
К ак лидер реабилитационного направления, Д.М. Аронов в 1990-е годы (годы социальных потрясений в России) еще более 
активизировал свою научную деятельность, 
стимулировал восстановление реабилитационного направления и активно защищал 
позиции кардиореабилитации в системе 
нашего здравоохранения. В реальных условиях современного здравоохранения России им были организованы крупные многоцентровые клинические исследования по 
изучению влияния комплексной программы реабилитации на клиническое состояние, риск осложнений, трудоспособность 
больных после инвазивных вмешательств 
на сосудах сердца. 
Будучи 
членом 
Экспертного 
совета 
Минздрава России, Д.М. Аронов принимает активное участие в разработке новых порядков и современных стандартов 
по кардиологической реабилитационной 
помощи, национальных клинических рекомендаций по реабилитации больных с 
острым инфарктом миокарда, после инвазивных вмешательств на сосудах сердца и 
коронарного шунтирования.
Д.М. Аронов известен также своими 
оригинальными исследованиями по изучению патогенеза и лечению атеросклероза и 
ишемической болезни сердца. 

Он автор и соавтор 20 руководств, 12 монографий, 43 методических рекомендаций 
и пособий для врачей и более 600 печатных 
работ по актуальным вопросам кардиологии. Для многих практикующих врачей 
книги Д.М. Аронова стали настольными.
Д.М. Аронов – основатель отечественной научной школы кардиологической 
реа билитации. Под его руководством защищено 37 кандидатских и 6 докторских диссертаций. Со свойственной ему энергией и 
энтузиазмом Д.М. Аронов проводит огромную научно-общественную работу. Он является председателем секции реабилитации 
и вторичной профилактики Российского 
кардиологического общества, членом президиума Национального общества по атеросклерозу. Д.М. Аронов регулярно организует всероссийские конференции по кардиологической реабилитации и вторичной 
профилактике с широким привлечением к 
участию в них ведущих российских и зарубежных кардиологов. В 2011 г. Д.М. Аронов 
инициировал создание Общероссийской 
общественной организации “Российское 
общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики”, он является президентом Общества.
Международным признанием деятельности Д.М. Аронова служит избрание его 
членом научного Совета по реабилитации 
и вторичной профилактике Всемирной федерации кардиологов (1992–2004), членом 
Европейской ассоциации по кардиоваскулярной профилактике и реабилитации, 
членом правления международной ассоциации “Друзья сердца по всему миру”. 
Д.М. Аронов – член редакционного совета 
семи отечественных и двух международных 
журналов. Он главный редактор журнала 
“CardioСоматика”.
В научном и медицинском мире Д.М. Аронов пользуется большим авторитетом и заслуженным уважением, имеет репутацию 
серьезного ученого и прекрасного врача. 
Ученики, сотрудники и редколлегия журнала сердечно поздравляют дорогого Давида 
Мееровича Аронова с юбилеем и желают 
ему доброго здоровья, счастья и дальнейших 
творческих успехов.

Гипоксия плода

9
Лечебное дело 4.2017

Гипоксия плода и асфиксия новорожденного

 
✑ П.А. Кузнецов1, 2, П.В. Козлов1

1 Кафедра акушерства и гинекологии Лечебного факультета 
ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский 
медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва
2 ГБУЗ “Городская клиническая больница № 24” Департамента здравоохранения 
города Москвы, филиал – “Перинатальный центр” 

Гипоксия плода является одной из основных причин перинатальной смертности. В статье 
рассмотрены этиология, клинические проявления и методы диагностики гипоксии плода, 
тактика ведения беременных при наличии гипоксии плода. Представлена классификация 
тяжести асфиксии новорожденного в зависимости от оценки по шкале Апгар. Клинические 
проявления и тактика ведения новорожденного определяются степенью тяжести асфиксии. 

Ключевые слова: гипоксия плода, асфиксия новорожденного, синдром задержки роста плода, 
плацентарная недостаточность.

В течение 20 лет до 2012 г. в Российской 
Федерации наблюдалась четкая тенденция 
к снижению перинатальной смертности, в 
2011 г. этот показатель снизился до 7,16‰ 
(рисунок) [1]. В 2012 г. Россия перешла на 
использование критериев живорождения, 
рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения. Согласно этим критериям, в статистику перинатальной смертности включают всех детей, рожденных в 
срок ≥22 нед с массой ≥500 г, что привело 
к увеличению показателя перинатальной 
смертности, поскольку вероятность гибели 
у недоношенного ребенка с экстремально 
низкой массой тела несравнимо выше, чем 
у доношенного. 
В 
структуре 
причин 
перинатальной 
смертности 1-е место (до 50%) занимает 
недоношенность, на 2-м месте – гипоксия 
плода, далее следуют пороки развития и 
инфекции. По абсолютной частоте наиболее распространенной причиной перинатальной смертности является внутриматочная гипоксия. Недостаточное поступление 
кислорода к плоду нарушает его жизнедеятельность и в тяжелых ситуациях может 

приводить к гибели плода. Ниже рассмотрены механизмы гипоксии плода, ее диагностика и тактика ведения.
Развитие гипоксии плода связано с комплексом материнских и плодовых факторов. В целом на оксигенацию плода влияют 
следующие факторы:
1) внешняя среда:
 • содержание кислорода в атмосфере;
2) материнские факторы:
 • концентрация гемоглобина и его сродство к кислороду;
 • работа сердечно-сосудистой системы;
 • работа легких;
3) плацентарные факторы:
 • скорость пуповинного и маточного кровотока;
 • площадь 
диффузионной 
поверхности 
эпителия ворсин;
 • толщина диффузионной мембраны ворсин;
 • диффузионные шунты;
4) плодовые факторы:
 • концентрация и преобладающий тип гемоглобина;
 • сердечный выброс и распределение кровотока [2].
Контактная информация: Кузнецов Павел Андреевич, poohsmith@mail.ru

Лекции

Лечебное дело 4.2017

Плод обладает целым комплексом механизмов, предохраняющих его от гипоксии. 
К ним относятся:
 • высокая концентрация гемоглобина;
 • высокое сродство фетального гемоглобина к кислороду;
 • высокая скорость кровотока;
 • объем перфузии плаценты выше потребности плода;
 • скорость перфузии органов плода выше 
необходимой потребности в кислороде;
 • возможность анаэробного гликолиза.
По уровню развития выделяют гипоксическую, гемическую, циркуляторную и 
тканевую гипоксию. При гипоксической гипоксии плод не получает достаточного количества кислорода от матери, что может быть 
связано как с гипоксией матери (патология 
легких, сердечно-сосудистой сис темы, заболевания крови, курение и др.), так и с патологией плаценты. Причиной гемической 
гипоксии служит нарушение связывания 
кислорода кровью плода (гемоглобинопатии, гемолитическая болезнь плода и др.). 
Циркуляторная гипоксия развивается при 
нарушении кровообращения “ниже” уровня плаценты (компрессия пуповины, порок 
сердца плода и др.). Тканевая гипоксия развивается при различных нарушениях в ферментных системах плода, когда, несмотря 
на нормальную концентрацию кислорода в 
крови плода и адекватную перфузию, кисло
род не усваивается тканями [3]. По течению 
выделяют острую и хроническую гипоксию 
плода. Особой ситуацией является обострение хронической гипоксии. 
Наиболее значимыми причинами гипоксии плода являются плацентарная недостаточность, пороки развития плода, 
компрессия пуповины и гипоксия матери. 
Во всех этих ситуациях помочь плоду внутриутробно практически невозможно, но 
адекватный контроль состояния плода и 
своевременное родоразрешение могут спасти ребенку жизнь и здоровье. Ниже мы 
рассмотрим основные патогенетические 
варианты развития внутриутробной гипоксии плода. Так, основной причиной хронической гипоксии плода служит хроническая плацентарная недостаточность. 
Хроническая плацентарная недостаточность характеризуется постепенным уменьшением передачи кислорода и питательных 
веществ плоду. Пассаж питательных веществ является первой функцией, которая 
нарушается при плацентарной недостаточности, что приводит к задержке роста плода. Затем следует снижение респираторной 
функции плаценты с развитием гипоксии. 
Персистирующая 
гипоксия 
заставляет 
плод переходить на анаэробный метаболизм, что, в свою очередь, влечет развитие 
ацидоза плода. Таким образом, наиболее 
значимое клиническое проявление хрони
Перинатальная смертность в Российской Федерации по данным Росстата.

Гипоксия плода

11
Лечебное дело 4.2017

ческой плацентарной недостаточности – 
это задержка роста плода.
При нормальном росте плода осуществляются постепенный набор клеточной массы 
и увеличение объема клеток. До 16-й недели 
беременности развитие эмбриона характеризуется быстрым увеличением количества 
клеток, с 16-й до 32-й недели процессы гиперплазии и гипертрофии протекают одновременно. После 32-й недели рост плода обусловлен практически только гипертрофией 
клеток, именно в этой фазе происходит основное накопление жира и гликогена в организме плода. Скорость нарастания массы 
плода составляет приблизительно 5 г/нед в 
15 нед, 15–20 г/нед в 24 нед и 30–35 г/нед 
в 34 нед. После 34-й недели беременности 
плод прибавляет 200–250 г/нед. 
В результате проведения масштабных 
популяционных исследований были построены нормативные таблицы массы 
плода в различные сроки беременности. 
Оказалось, что масса девочек в среднем несколько меньше массы мальчиков, кроме 
того, средняя масса плода варьирует в различных расовых и национальных группах 
[4]. Чем выше над уровнем моря регион 
проживания, тем с меньшей массой рождаются дети [5]. Под задержкой внутриутробного роста понимают несоответствие 
размеров плода фактическому сроку беременности. Первоначальным критерием наличия у ребенка синдрома задержки роста 
плода (СЗРП) является уменьшение массы 
тела и/или роста по сравнению с нормальными для данного гестационного возраста 
параметрами на 2 стандартных отклонения 
и более или ниже 10-го процентиля. Такая 
граница была выбрана не случайно. Доказано, что у детей, чья масса при рождении 
ниже 10-го процентиля для данного срока, 
риск неонатальной гибели существенно 
повышен. Например, вероятность погибнуть в младенчестве у детей, родившихся в 
38 нед с массой ниже 10-го процентиля, составляет приблизительно 1%, а для детей с 
нормальной массой – 0,2% [6].
По разным данным, с задержкой роста 
рождаются от 3 до 10% всех детей. Более по
ловины детей, родившихся с СЗРП, являются абсолютно здоровыми, и на их жизни 
и здоровье масса при рождении не сказывается, но перинатальная заболеваемость 
и смертность увеличиваются в геометрической прогрессии при повышении степени 
задержки роста. В связи с этим принято 
подразделять СЗРП по степеням, которые в 
значительной мере характеризуют риск для 
плода и потому определяют тактику ведения: СЗРП I степени – масса плода отстает от нормативных показателей на 2–3 нед 
гестационного срока, СЗРП II степени – на 
4–5 нед, СЗРП III степени – на 6 нед и более 
[7]. Некоторые ученые предлагают считать 
границами 10-й, 5-й и 3-й процентили соответственно, но разница между этими классификациями является несущественной [8]. 
Для унификации терминологического 
обозначения патологии, связанной с замедленным ростом и недостаточностью 
питания плода, в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го 
пересмотра, по нашему мнению, является 
целесообразным использование термина 
“асимметричная форма СЗРП” (уменьшение только размеров живота плода по отношению к среднему для данного срока беременности (отставание более чем на 2 нед 
или размер менее 10-го процентиля для 
данного гестационного срока), остальные 
размеры в пределах физиологической нормы) в отношении “маловесного” для данного гестационного возраста плода (Р05.0). 
Термином “симметричная форма СЗРП” 
(пропорциональное уменьшение всех размеров тела плода в сравнении со средними 
показателями для данного срока беременности) следует обозначать малый размер 
плода для данного гестационного возраста 
(Р05.1), а термином “гипотрофия плода” – 
недостаточность питания (Р05.2). 
Таким образом, причины развития СЗРП 
сводятся к следующим: 
1) метаболические нарушения в связи с 
различными осложнениями беременности 
или соматической патологией;
2) врожденные аномалии или внутриутробное инфицирование;

Лекции

Лечебное дело 4.2017

3) недостаточность продукции гормонов роста плода или патология их рецепторов [9].
Основным звеном патогенеза указанной 
патологии является нарушение инвазии 
трофобласта и, как следствие, недостаточный объем перфузии плаценты. В связи с 
этим вылечить плацентарную недостаточность и СЗРП невозможно [10]. Всё, что в 
наших силах, – это адекватный контроль 
состояния плода и своевременное родоразрешение при его ухудшении [11]. Свою 
роль в стабилизации состояния плода и 
поддержании его жизнедеятельности может сыграть компенсация соматических 
патологий и патологий беременности [12].
Вторым по значимости проявлением 
хронической плацентарной недостаточности является маловодие. Считается, что снижение поступления питательных веществ и 
кислорода к плоду приводит к уменьшению 
образования и выделения мочи, из которой 
в основном состоит амнио тическая жидкость. Важным клиническим проявлением хронической гипоксии плода служит 
нарушение его двигательной активности. 
Сокращение количества шевелений плода 
относительно обычного графика или менее 
3 шевелений в 1 ч является показанием для 
проведения дополнительного инструментального обследования [13]. 
Диагностика хронической плацентарной 
недостаточности в основном опирается на 
результаты ультразвукового исследования 
(УЗИ), хотя заподозрить эту патологию 
можно и при наружном акушерском обследовании (отставание высоты стояния 
дна матки от сроковой нормы, отсутствие 
прироста высоты дна матки в динамике) 
[14]. По результатам УЗИ можно с высокой 
достоверностью оценить размеры плода 
и количество околоплодных вод. Функциональное состояние плода позволяют 
оценить данные кардиотокографии (КТГ) 
и биофизического профиля плода. Состояние гемодинамики в системе мать–плацента–плод характеризуют кривые кровотока, 
зафиксированные при помощи допплерометрии [15]. 

Тактика ведения пациенток с хронической плацентарной недостаточностью зависит от степени СЗРП, срока гестации и 
степени компенсации состояния плода. 
При СЗРП I степени тактика является выжидательной, причем контрольное УЗИ 
следует проводить в динамике через 2 нед. 
Показаниями к родоразрешению служат 
отсутствие роста плода в динамике, нарастание маловодия, а также ухудшение 
функционального состояния плода по данным КТГ и допплерометрии. При СЗРП 
II степени требуется стационарное лечение 
с постоянным динамическим контролем 
состоя ния плода (ежедневное проведение 
КТГ, оценка количества околоплодных 
вод и выполнение допплерометрии каждые 3 дня). Синдром задержки роста плода 
III степени служит показанием для родоразрешения, причем, учитывая чрезвычайно низкие компенсаторные возможности 
такого плода, оптимальным методом является кесарево сечение. 

Острая гипоксия плода
Термин “острая гипоксия плода”, характеризующий реакцию плода на резкое 
снижение или прекращение поступления 
к нему кислорода, некоторые ученые предлагают заменить термином “дистресс” в 
связи с тем, что далеко не во всех случаях 
острое страдание плода, выявляемое методами пренатальной диагностики, сопровождается снижением содержания кислорода в крови плода и ацидозом. Кроме того, 
существует термин “асфиксия”, которым 
в настоящее время обозначают состояние 
новорожденного, испытавшего в родах 
кислородную недостаточность. 
Причиной острой гипоксии плода во 
время беременности чаще всего является 
отслойка плаценты или тромбоз ее доли. 
В силу значительных компенсаторных возможностей плода, а также избыточности 
нормального 
плацентарного 
кровотока 
признаки гипоксии у плода появляются 
лишь при утрате функции 1/3 плаценты. 
Причем 
прекращение 
кровообращения