Лечебное дело, 2017, № 3

ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-70246 от 30 июня 2017 г.
Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Тел./факс: (499) 263 13 38, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова).
Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Отв. редактор Г.В. Ходасевич.  Тех. редактор Н.Л. Хлебов.  Обработка рисунков Я.И. Терешин. 
 
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”.  
Тираж 5000 экз.
© 2017 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

*  Ñâåäåíèÿ îá ó÷åíûõ ñòåïåíÿõ è ó÷åíûõ çâàíèÿõ ÷ëåíîâ ðåäàêöèîííîé êîëëåãèè è ðåäàêöèîííîãî ñîâåòà 
âû ìîæåòå íàéòè íà íàøåì ñàéòå (www.atmosphere-ph.ru).

3.2017

 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов 
и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Периодическое учебное издание 
РНИМУ
Лечебное дело

Журнал

 
✑ Главный редактор О.А. Кисляк
 
✑ Зам. главного редактора О.О. Салагай, А.В. Стародубова
 
✑ Ответственный секретарь С.Д. Косюра
 
✑ Зав. редакцией Ю.Б. Червякова
 
✑ Научный редактор А.А. Белевская
 
✑ Редакционная коллегия*
А.П. Баранов 
А.С. Белевский 
Б.М. Блохин 
А.Б. Гехт
Ю.Э. Доброхотова 
Г.С. Ковтюх
Н.Л. Кунельская 
И.Г. Никитин 
А.Г. Пашинян
Н.Г. Потешкина
А.А. Упницкий 
И.И. Чукаева 
Н.А. Шостак 
А.А. Щеголев 

 
✑ Редакционный совет*
Б.Я. Барт
Г.Н. Голухов 
Е.И. Гусев 
А.С. Дворников
Л.И. Ильенко
А.И. Крюков
Д.Б. Никитюк
Н.В. Полунина
Г.В. Порядин
А.Г. Румянцев
А.В. Струтынский 
С.Н. Терещенко
О.Н. Ткачева
А.Г. Чучалин
М.А. Школьникова

92

118

104

86

Содержание*

4 Колонка 
редакции

Обращение члена редакционной коллегии И.Г. Никитина к читателям

6 Лекции
Современные подходы к диагностике и лечению возрастного андрогенного дефицита у мужчин
А.Д. Каприн, А.А. Костин, К.В. Иваненко, С.В. Попов, Д.П. Круглов, Ф.Ш. Мангутов

11
Функциональные расстройства билиарного тракта в клинической практике: 
современные аспекты диагностики и тактики ведения пациента
Г.Б. Селиванова, Н.Г. Потешкина

18 Клиническая 
фармакология

Использование двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов, 
перенесших инфаркт миокарда или процедуру реваскуляризации миокарда, 
в рутинной практике специализированного кардиологического учреждения
С.Б. Фитилев, И.И. Шкребнева, А.В. Возжаев, Д.А. Димитрова, К.О. Цуканова

22 Врачу 
первичного 
звена

Компьютеризированный мониторинг нежелательных лекарственных реакций 
в амбулаторной практике
И.И. Чукаева, К.Е. Назимкин, В.Н. Ларина, М.Г. Головко, М.П. Михайлусова

26
Новый взгляд на стартовую терапию артериальной гипертонии у работающего пациента: 
практические аспекты концепции “полипилл”
М.Н. Мамедов

31 Рекомендации
по ведению 
больных

Коррекция железодефицитной анемии у гинекологических больных
Ю.Э. Доброхотова, С.А. Хлынова

37
Некоторые аспекты лечения острого ринита местными комплексными препаратами
Н.Л. Кунельская, А.Б. Туровский, Ю.В. Лучшева, Р.Б. Хамзалиева, Г.Н. Изотова

44 Результаты
исследований

Влияние катехоламинов на формирование 
коронарного тромбоза при остром инфаркте миок арда
Е.И. Соколов, И.В. Голобородова, К.А. Абросимова

51
Объективная оценка слуховой функции у детей раннего возраста 
после перенесенного гнойного менингита
Н.Л. Кунельская, А.Ю. Ивойлов, М.И. Кулагина

54 Методы
лечения

Эффективность препарата Бактистатин в лечении 
постинфекционного синдрома раздраженного кишечника
Н.А. Агафонова, Э.П. Яковенко, А.Н. Иванов, А.В. Яковенко

62
Рациональная комплексная терапия вагинальных инфекций 
локальным комбинированным препаратом
А.Г. Пашинян, Д.Г. Джаваева

68
Проблемы диагностики и лечения пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью
П.Р. Камчатнов, Х.Я. Умарова, А.А. Кабанов, А.А. Абиева

78 Обзоры
Урологические маркеры ишемического инсульта и сосудистой деменции
П.Г. Шварц, С.В. Попов, А.В. Бершадский

88
Субклинические формы сердечно-сосудистой патологии 
у мальчиков-подростков предпризывного возраста
Е.В. Пшеничная

96 Случай 
из практики

Клиническое наблюдение невриномы слухового нерва
Н.В. Резакова, А.А. Гудкова, Л.В. Павлова, Р.В. Лузин, В.В. Гаскин

100
Острый инфаркт миокарда II типа как следствие фиброэластомы аортального клапана
И.М. Антонов, А.Г. Ишевский, Н.Г. Квитивадзе, Л.Н. Антонова, 
М.Р. Муратов, М.Н. Соркомов, Р.И. Стрюк

*  Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную 
информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

92

118

104

86

Contents

4 Editorial 
Column

Appeal of a Member of the Editorial Board I.G. Nikitin to the Readers

6 Lectures
Modern Approaches to Diagnosis and Treatment of Age-related Androgen Deficiency in Men
A.D. Kaprin, A.A. Kostin, K.V. Ivanenko, S.V. Popov, D.P. Kruglov, and F.S. Mangutov

11
Functional Disorders of the Biliary Tract in Clinical Practice: 
Modern Aspects of Diagnosis and Management of Patients
G.B. Selivanova and N.G. Poteshkina

18 Clinical 
Pharmacology

Dual Antiplatelet Therapy in Patients with a History of Myocardial Infarction 
or Percutaneous Coronary Intervention in Routing Practice of Cardiology Clinic
S.B. Fitilev, I.I. Shkrebneva, A.V. Vozzhaev, D.A. Dimitrova, and K.O. Tsukanova

22 For Primary
Health Care 
Physicians

Computerized Monitoring of Adverse Drug Reactions in Outpatients
I.I. Chukaeva, K.E. Nazimkin, V.N. Larina, M.G. Golovko, and M.P. Mikhailusova

26
A New Approach to Starting Therapy for Arterial Hypertension 
in Employed Patients: Practical Aspects of Polypill Concept 
M.N. Mamedov

31 Recommendation 
for Patient’s
Management

Correction of Iron Deficiency Anemia in Gynecological Patients
Yu.E. Dobrokhotova and S.A. Khlynova

37
Some Aspects of Treatment of Acute Rhinitis Using Topical Complex Medications
N.L. Kunelskaya, A.B. Turovskiy, Yu.V. Luchsheva, R.B. Khamzalieva, and G.N. Izotova

44 Results
of Researches

The Role of Catecholamines in the Development of Coronary Thrombosis 
in Patients with Acute Myocardial Infarction
E.I. Sokolov, I.V. Goloborodova, and K.A. Abrosimova

51
Objective Assessment of Auditory Function in Infants after Purulent Meningitis
N.L. Kunelskaya, A.Yu. Ivoilov, and M.I. Kulagina

54 Treatment 
Modes

The Efficacy of Bactistatin in the Treatment of Post-infectious Irritable Bowel Syndrome
N.A. Agafonova, E.P. Yakovenko, A.N. Ivanov, and A.V. Yakovenko

62
Rational Complex Therapy of Vaginal Infections Using Topical Combination Drug
A.G. Pashinyan and D.G. Dzhavaeva

68
The Problems of Diagnosis and Treatment of Vertebrobasilar Insufficiency
P.R. Kamchatnov, Kh.Ya. Umarova, A.A. Kabanov, and A.A. Abieva

78 Reviews
Urological Markers of Ischemic Stroke and Vascular Dementia
P.G. Shvarts, S.V. Popov, and A.V. Bershadskiy

88
Subclinical Cardiovascular Disease in Adolescent Boys before Joining the Army
E.V. Pshenichnaya

96 Clinical Case
Acoustic Neuroma: Case Report
N.V. Rezakova, A.A. Gudkova, L.V. Pavlova, R.V. Luzin, and V.V. Gaskin

100
Type 2 Myocardial Infarction due to Aortic Valve Fibroelastoma
I.M. Antonov, A.G. Ishevskiy, N.G. Kvitivadze, L.N. Antonova, 
M.R. Muratov, M.N. Sorkomov, and R.I. Stryuk

Колонка редакции

Лечебное дело 3.2017

Игорь Геннадиевич Никитин – директор ФГАУ “Лечебно-реабилитационный центр” МЗ РФ, советник 
генерального директора по науке АО “Национальная иммунобиологическая компания”, заведующий 
кафедрой госпитальной терапии № 2 ФГБОУ ВО 
“Российский национальный исследовательский 
медицинский университет им. Н.И. Пирогова” 
МЗ РФ, докт. мед. наук, профессор, врач высшей 
категории, член редакционной коллегии журнала 
“Лечебное дело”.

Обращение члена редакционной коллегии 
И.Г. Никитина к читателям

Уважаемые коллеги!
Глобальные показатели распространенности заболеваний, приводящих к инвалидизации, драматически выросли за последнее десятилетие и заставили Всемирную 
организацию здравоохранения начать работу по подготовке нового руководства по 
реабилитации, направленного на улучшение качества реабилитационной помощи в 
рамках системы здравоохранения. Увеличение продолжительности жизни населения и распространенности неинфекционных заболеваний и травм неизбежно приводит к росту потребности в медицинской 
реабилитации, необходимости расширения 
доступности и повышению качества этого 
вида медицинской помощи.
Современные тренды в медицинской 
реабилитации включают в себя междисциплинарный подход, эффективность которого была доказана при лечении многих 

заболеваний, особенно хронических, сложных или тяжелых.
Другой подход, так называемый “fast 
track” (“rapid recovery”), включает в себя 
комплекс мер, направленных на минимизацию травмирующих последствий оперативного вмешательства и более быстрое 
восстановление пациента: стандартизированные протоколы для пред-, интра- и 
пост операционного наблюдения за пациентами, адекватное обезболивание для 
обес пе чения ранней (3–4 ч после операции) мобилизации пациента, обучение и 
психологическую подготовку пациента, 
раннюю реабилитацию, объединение пациентов в группы, оценку эффективности 
программы и раннюю плановую выписку.
Развитие телемедицинских технологий 
позволило внедрить в практику дистанционную реабилитацию пациентов, для которых посещение медицинских учреждений 
представляет большую проблему в силу 
ограничения мобильности. Продолжительность программы составляет 21 день, реаКонтактная информация: Никитин Игорь Геннадиевич, igor.nikitin.64@mail.ru

Обращение к читателям 

5
Лечебное дело 3.2017

билитация осуществляется на оборудовании, предоставленном пациенту на период 
восстановительного лечения. Видеоконференцсвязь со специалистами осуществляется через интернет. В программе реабилитации участвуют помимо врача-специалиста 
инструкторы лечебной физкультуры, психологи, логопеды. Программа направлена 
преимущественно на больных, перенесших 
острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговую и спинальную 
травму.
Появление роботизированных комплексов (Амадео, Диего, Локомат, Армео и т.п.), 
систем виртуальной реальности позволяет 
значимо сократить сроки реабилитации и 
существенно улучшить социальную адаптацию пациентов неврологического и ортопедического профилей.
Несмотря на очевидные успехи в области медицинской реабилитации, хотелось бы остановиться на проблемах, сдерживающих развитие этого направления в 
медицине.
В нашей стране основным документом, 
регламентирующим деятельность в области медицинской реабилитации, является “Порядок организации медицинской 
реабилитации”, утвержденный приказом 
МЗ РФ № 1705н от 20.12.2012. Данный 
Порядок определяет условия проведения 
медицинской реабилитации, ее этапность, 
участников процесса, а также правила деятельности медицинского учреждения и его 
структурных подразделений. 
Однако ни в этом документе, ни в Номенклатурах должностей медицинских работников и специальностей специалистов, 
имеющих высшее медицинское образова
ние (приказы МЗ РФ № 700н от 07.10.2015 и 
№ 1183, ред. 01.08.2014), нет специаль ности 
“реабилитология” и должности врача-реабилитолога. По нашему глубокому убеждению, потребность в специа листе такого 
профиля уже назрела, необходим врач, 
видящий пациента с позиций универсального специалиста, который понимает, что 
есть болезнь, побочные эффекты лечения, 
и владеющий большим количеством технологий и методик, направленных на максимальное восстановление или предотвращение потери функций организма.
Подготовка специалистов в области медицинской реабилитации должна проходить на базах крупных реабилитационных 
центров с лицензией на образовательную 
деятельность, имеющих высокотехнологическое оборудование, штат квалифицированных сотрудников с опытом его применения. 
Современные реабилитационные технологии с использованием роботизированных комплексов, систем виртуальной 
реальности, комплексов с биологической 
обратной связью должны быть отнесены к 
высокотехнологичной медицинской помощи на всех этапах медицинской реабилитации и иметь федеральное финансирование.
Сегодня 
медицинская 
реабилитация 
стала неотъемлемой частью лечебного 
процесса и позволяет максимально возможно социализировать пациентов с широким спект ром перенесенных заболеваний, а определение реабилитационного 
потенциа ла дает возможность более рационально использовать средства, выделенные 
на финансирование здравоохранения.

Лекции

Лечебное дело 3.2017

Современные подходы к диагностике и лечению 
возрастного андрогенного дефицита у мужчин

 
✑ А.Д. Каприн1, 2, А.А. Костин1, 3, К.В. Иваненко1, 
С.В. Попов1, 2, Д.П. Круглов1, Ф.Ш. Мангутов1 

1 ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский 
радиологический центр” МЗ РФ, Обнинск
2 Кафедра урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии 
Медицинского института ФГАОУ ВО “Российский университет дружбы народов”, Москва
3 Кафедра урологии, онкологии, радиологии Факультета повышения 
квалификации медицинских работников Медицинского института 
ФГАОУ ВО “Российский университет дружбы народов”, Москва

Возрастной андрогенный дефицит определяется как клинико-биохимический синдром, сопровождающийся снижением уровня тестостерона в сыворотке крови, нарушением функции различных органов и ухудшением качества жизни у мужчин. Коррекция возрастных 
изменений гормонального статуса у мужчин способствует улучшению половой функции, 
уменьшению выраженности вегетососудистых и психических расстройств, а при ее длительности более 1 года – уменьшению выраженности метаболического синдрома, увеличению 
продолжительности и улучшению качества жизни.

Ключевые слова: тестостерон, возраст, андрогенный дефицит, метаболический синдром, гормональная заместительная терапия.

Введение

Возрастные изменения гормонального 
статуса у мужчин в виде андрогенного дефицита характеризуются как клинико-биохимический синдром, сопровождающийся 
снижением уровня тестостерона в сыворотке крови, дисфункцией различных органов 
и ухудшением качества жизни [1]. Биологическое действие тестостерона определяется 
не только его абсолютным уровнем в крови, но и чувствительностью к нему тканей и 
органов-мишеней и их ответной реак цией. 
Необходимо отметить, что уровень тестостерона в крови у мужчин, страдающих 
различными соматическими заболеваниями, существенно ниже, чем у здоровых лиц 
аналогичного возраста [2].

Истинную распространенность возрастного андрогенного дефицита у мужчин 
среднего и пожилого возраста установить 
трудно в связи с тем, что большинство посвященных этому вопросу исследований 
различаются по дизайну, количеству участников, а также по определению понятия 
андрогенного дефицита. Результаты некоторых исследований не являются абсолютно достоверными, так как в них понятие 
возрастного андрогенного дефицита определяется в основном биохимически. 
В 
широкомасштабном 
исследовании 
HIM (Hypogonadism in Males) оценивали 
распространенность у мужчин гипогонадизма при помощи биохимического определения уровня тестостерона [3]. В исследовании в период с 2003 по 2004 г. приняло 
участие 2162 мужчины в возрасте старше 
45 лет. У 39% обследованных были выКонтактная информация: Попов Сергей Витальевич,  servit77@yandex.ru

Возрастной андрогенный дефицит

7
Лечебное дело 3.2017

явлены признаки гипогонадизма, риск 
которого увеличивался каждые 10 лет на 
17%. Применительно к национальной переписи населения, по оценкам авторов, в 
США у 13,8 млн. человек (39%) в возрасте 
старше 45 лет, посещающих врача, отмечено снижение уровня общего тестостерона 
крови.

Еще в одном исследовании, посвященном проблемам мужского старения, – 
ММАS (Massachusetts Male Aging Study) 
оценивали симптомы возрастного андрогенного дефицита и определяли уровень 
тестостерона в крови в случайной выборке 
из 1491 мужчины в возрасте от 40 до 70 лет. 
Было отмечено снижение уровня общего 
тестостерона начиная с 30–35-летнего возраста на 0,8%, а уровня свободного тестостерона – на 2% в год [4]. По результатам 
крупного исследования BACH (Boston Area 
Community Health Survey) (1475 участников), проведенного в 2002–2005 годах, распространенность андрогенного дефицита 
составила 5,6% по всей стране у мужчин в 
возрасте от 30 до 79 лет [5].
В европейском исследовании по вопросам мужского старения определяли наличие андрогенного дефицита в случайной 
выборке из 3369 мужчин в возрасте от 40 
до 79 лет. Перечень признаков андрогенного дефицита был составлен на основе 
взаимосвязи каждого симптома с низким 
уровнем общего и свободного тестостерона. Выявление нарушений половой функции и снижения уровня тестостерона позволило оценить распространенность возрастного андрогенного дефицита как 2,1% 
в общей группе, лишь 0,1% в возрастной 
группе от 40 до 49 лет и 5% в возрастной 
группе от 70 до 79 лет. Распространенность 
указанного состояния возрастала при повышении индекса массы тела и увеличении количества сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, гиперлипидемия и пр.) [6].
Следует отметить, что на сегодняшний 
день в большинстве исследований установлена связь андрогенного дефицита с сахар
ным диабетом и метаболическим синдромом, а также увеличение частоты встречаемости этого состояния с возрастом. 

Диагностика

Определение возрастного андрогенного 
дефицита базируется на оценке двух составляющих, таких как наличие по крайней мере одного клинического симптома и 
биохимически подтвержденное снижение 
уровня общего тестостерона крови [7]. Основные клинические симптомы возрастно
Таблица 1. Симптомы возрастного андрогенного 
дефицита

Органы 
и системы
Симптомы

Центральная 
нервная 
система

Быстрая утомляемость
Лабильность настроения 
со склонностью к депрессиям
Нарушение памяти и способности 
к длительной концентрации 
внимания
Снижение творческой активности
Расстройства сна

Сердечнососудистая 
система

Сердцебиение
Кардиалгия

Вегетативная 
нервная 
система

Прилив ы
Повышенная потливость

Кожа, волосы Снижение тургора кожи
Появление морщин
Сухость кожи 
Пигментация кожи
Уменьшение оволосения
Снижение секреции сальных желез
Выпадение волос на туловище, 
конечностях, голове

Мочеполовая 
система
Учащенное мочеиспускание
Ускоренное семяизвержение
Нарушение эрекции

Опорнодвигательная 
система

Снижение мышечной массы
Неадекватный физической нагрузке 
прирост мышечной массы
Боли в костях

Эндокринная 
система
Ожирение
Увеличение грудных желез
Снижение полового влечения

Лекции

Лечебное дело 3.2017

го андрогенного дефицита представлены в 
табл. 1 [8].
Следует добавить, что эти симптомы 
не являются специфичными и их можно 
трактовать как клинические проявления 
андрогенного дефицита только при лабораторном подтверждении снижения уровня тестостерона в крови. Классификация 
симптомов андрогенного дефицита, разработанная Европейским обществом клинических эндокринологов, представлена в 
табл. 2 [9].
Для оценки симптомов андрогенного 
дефицита в клинической практике широко 
используют опросники. В настоящее время в России применяется опросник AMS 
(Aging Male Symptoms – “Симптомы пожилого мужчины”), не только при диагностике возрастных изменений гормонального 
статуса мужчин, но и для оценки эффективности терапии [10].
Биохимическое подтверждение возрастного андрогенного дефицита основано на 
интерпретации концентрации общего тестостерона при исследовании образца крови больного, взятого в интервале между 
07:00 и 11:00 [11]. Хотя на сегодняшний 
день не существует единого мнения о границах нормальных значений общего тестостерона, W. Rosner et al. не рекомендуют 
заместительную гормональную терапию 
в том случае, если его уровень превышает 
12 нмоль/л (350 нг/дл). Авторы также предположили, что лечение может оказаться 
эффективным у мужчин с концентрацией 

общего тестостерона, не превышающей 
8 нмоль/л (230 нг/дл). Если уровень общего 
тестостерона составляет от 8 до 12 нмоль/л, 
необходимо выполнить повторный анализ 
с определением концентрации глобулина, 
связывающего половые стероиды, для расчета концентрации свободного тестостерона. При значениях свободного тестостерона менее 225 пмоль/л (6,5 нмоль/л) следует 
проводить заместительную гормональную 
терапию [12].

Лечение

Основной целью заместительной терапии тестостероном является уменьшение 
выраженности 
симптомов 
возрастного 
андрогенного дефицита. На фоне проведения лечения наблюдается повышение 
либидо и общей сексуальной удовлетворенности, уменьшение выраженности или 
исчезновение вегетососудистых и психических расстройств. При длительном 
лечении (более 1 года) отмечается повышение плотности костной ткани, снижение висцерального ожирения, нарастание 
мышечной массы, а также нормализация 
лабораторных 
параметров: 
повышение 
уровня гемоглобина или количества эритроцитов и липидного профиля крови. Ряд 
исследователей считают, что такой эффект 
может быть достигнут при нормализации концентрации тестостерона в крови 
(10–35 нмоль/л) [13].

Более специфичные симптомы и признаки
Менее специфичные симптомы и признаки

•  Задержка полового развития, евнухоидизм
•  Снижение полового влечения (либидо)
•  Уменьшение спонтанных эрекций
•  Гинекомастия
•  Потеря волос на теле (подмышечных 
и лобковых), снижение частоты бритья
•  Неспособность к зачатию детей, низкий 
или нулевой уровень количества сперматозоидов
•  Приливы жара, потливость

•  Снижение энергичности, мотивации, инициативы 
и уверенности в себе
•  Ощущение грусти, подавленное настроение, 
дистимия
•  Снижение концентрации внимания и ухудшение 
памяти
•  Нарушение сна, повышенная сонливость
•  Умеренная анемия (нормохромная, нормоцитарная)
•  Снижение мышечной массы и силы
•  Увеличение жировой массы, индекса массы тела
•  Слабость

Таблица 2. Классификация симптомов андрогенного дефицита у мужчин

Возрастной андрогенный дефицит

9
Лечебное дело 3.2017

Заместительная терапия препаратами 
тестостерона позволяет обеспечить функции этого гормона и его метаболитов – 
эстрадиола и дигидротестостерона. При 
проведении заместительной терапии тестостероном у пациентов с андрогенным 
дефицитом можно ожидать значительного уменьшения выраженности симптомов 
или же полного их исчезновения. Для достижения значительного терапевтического 
эффекта может потребоваться определенное время, которое зависит от конкретного 
органа-мишени, однако влияние лечения 
на эмоциональную сферу и сексуальные 
функции становится заметным уже в первые недели. Так, на фоне заместительной 
терапии тестостероном пациенты отмечают уменьшение частоты возникновения 
отрицательных эмоций, исчезновение депрессии, ощущение большей силы и энергии; определяется улучшение когнитивных 
функций и активизация процессов обработки пространственной и визуальной информации. Кроме того, при восполнении 
содержания тестостерона в организме повышается либидо и качество сексуальной 
жизни, увеличивается частота и улучшается качество эрекций.
У мужчин с гипогонадизмом заместительная терапия тестостероном приводит 
к достоверному снижению объема висцеральной жировой ткани и увеличению 
мышечной массы. Указанные эффекты 
являются дозозависимыми. Тестостерон и 
продукт его ароматизации эстрадиол положительно влияют на метаболизм костной 
ткани, поэтому на фоне заместительной 
терапии у мужчин с гипогонадизмом повышается плотность костной ткани, в основном за счет изменений архитектоники 
трабекулярной костной ткани. Этот эффект становится очевидным через 6 мес терапии, но для достижения стабильного положительного результата обычно тре буется 
2–3 года.
Независимо от того, какой препарат тестостерона используется для заместительной терапии, увеличение сывороточных 

концентраций тестостерона приводит к 
повышению уровня гемоглобина у таких 
пациентов. Система гемопоэза реагирует 
на терапию тестостероном по-разному: у 
некоторых мужчин (особенно у пожилых) 
могут иметь место неприемлемо высокие 
уровни гемоглобина и гематокрита, поэтому дозировку лекарственного средства 
следует корригировать с целью предотвращения сосудистых побочных реакций, 
встречающихся, как правило, при внутримышечном введении препаратов короткого 
действия [14].
Андрогензаместительная терапия оказывает положительное влияние на течение ишемической болезни сердца, арте риальной гипертонии, снижает риск раз вития инфаркта миокарда. Андрогены прямо 
влияют на чувствительность тканей к инсулину. Дефицит тестостерона приводит 
к развитию инсулинорезистентности, в 
то время как гормональная терапия способствует снижению уровня гликированного гемоглобина. Результаты плацебо контролируемого исследования, проведенного в Эндокринологическом научном центре РАМН, продемонстрировали, 
что коррекция андрогенного дефицита 
у мужчин с метаболическим синд ромом 
приводит к достоверному уменьшению 
выраженности висцерального ожирения, 
клинических симптомов гипогонадизма 
и улучшению качества жизни пациентов [8].

Заключение
На сегодняшний день клиническое значение андрогенного дефицита у мужчин не 
вызывает сомнений. Кроме того, установлена взаимосвязь указанного состояния с 
метаболическим синдромом и отмечено 
увеличение частоты его встречаемости с 
возрастом. В связи с этим актуальными 
представляются вопросы своевременной 
диагностики и лечения андрогенного дефицита у мужчин. Терапия возрастных изменений гормонального статуса у мужчин 

Лекции

Лечебное дело 3.2017

способствует улучшению половой функции, уменьшению выраженности вегетососудистых и психических расстройств, а при 
ее длительности более 1 года – уменьшению выраженности метаболического синд
рома, увеличению продолжительности и 
улучшению качества жизни.

Со списком литературы вы можете 
ознакомиться на нашем сайте 
www.atmosphere-ph.ru

Modern Approaches to Diagnosis and Treatment of Age-related Androgen Deficiency in Men
A.D. Kaprin, A.A. Kostin, K.V. Ivanenko, S.V. Popov, D.P. Kruglov, and F.S. Mangutov 
Age-related androgen deficiency in men is defined as a clinical and biochemical syndrome with low testosterone 
serum levels, dysfunction of different organs, and impaired quality of life. Correction of age-related changes in 
male hormonal status improves sexual function and reduces the severity of vegetative and mental disorders. If the 
treatment lasts more than one year, it allows decreasing the severity of metabolic syndrome, increasing the duration 
and improving the quality of life.
Key words: testosterone, age, androgen deficiency, metabolic syndrome, hormone replacement therapy.

Расстройства билиарного тракта

11
Лечебное дело 3.2017

Функциональные расстройства билиарного тракта 
в клинической практике: современные аспекты 
диагностики и тактики ведения пациента

 
✑ Г.Б. Селиванова, Н.Г. Потешкина

Кафедра общей терапии Факультета дополнительного 
профессионального образования ФГБОУ ВО “Российский национальный 
исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва

В последние десятилетия наблюдается значительное увеличение распространенности функциональных расстройств билиарного тракта. В лекции представлены определение и классификация функциональных расстройств билиарного тракта с позиции Римских критериев IV 
(2016). Рассмотрены основные методы диагностики указанных расстройств и тактика ведения пациента. 

Ключевые слова: функциональные расстройства билиарного тракта, дисфункция желчного 
пузыря, дисфункция сфинктера Одди.

Функциональная патология билиарного 
тракта входит в группу функциональных 
заболеваний органов пищеварения, широко распространенных в развитых странах. 

Практическое значение 
Римских критериев

Учитывая 
актуальность 
проблемы 
четкого определения и классификации 
функцио нальных заболеваний органов пищеварения, в рамках состоявшегося в Риме 
в 1988 г. рабочего совещания были приняты 
так называемые Римские критерии I, в которых были изложены основные определения, классификация, диагностические критерии и методы лечения функциональных 
заболеваний желудочно-кишечного тракта 
(ЖКТ). В 1999 г. в Риме был принят международный консенсус по функциональным 
гастроинтестинальным расстройствам, дополняющий и уточняю щий Римские критерии I и получивший название “Римские 

критерии II”. В 2006 г. эти критерии были 
актуализированы, в результате чего появились Римские критерии III [1–3]. В последующие годы экспертами изучались и 
критически оценивались все проведенные 
исследования в области функциональных 
гастроинтестинальных расстройств, создавались и пересматривались соответствующие документы. Официаль ная презентация Римских критериев IV cостоялась 
22 мая 2016 г. на симпозиуме, проходившем 
в рамках 52-й Американской гастроэнтерологической недели (Сан-Диего, США) [4]. 
В настоящее время этот документ является ключевым и определяющим в проблеме 
функциональных заболеваний органов пищеварения.
В соответствии с Римским консенсусом, функциональные заболевания ЖКТ 
определяются как комплекс постоянных 
или периодически возникающих гастроинтестинальных симптомов, которые не 
объясняют ся структурными или биохимическими нарушениями. В то же время необходимо отметить, что при многих органичеКонтактная информация: Потешкина Наталия 
Геор гиевна, nat-pa@yandex.ru

Лекции

Лечебное дело 3.2017

ских гастроэнтерологических заболеваниях 
вто рично возникают аналогичные функциональные нарушения, которые требуют 
симптоматического лечения [1–3]. 
В Римских критериях IV функциональным 
расстройствам 
билиарного 
тракта 
(ФРБТ) посвящен раздел Е “Расстройства 
желчного пузыря и сфинктера Одди”, в 
рамках которого выделяют следующие разделы [4]: 
 • Е1. Билиарная боль;
 • Е1а. Функциональное билиарное пузырное расстройство;
 • Е1b. 
Функциональное 
расстройство 
сфинктера Одди билиарного типа;
 • Е2. 
Функциональное 
расстройство 
сфинк тера Одди панкреатического типа.
Диагностические критерии дисфункции 
сфинктера Одди (ДСО) были пересмотрены. Прежние рекомендации проведения 
папиллосфинктеротомии при III типе ДСО 
(расширение холедоха, повышение уровня трансаминаз и панкреатических ферментов) не получили объективного обоснования и на практике сопровождались 
повышением риска развития панкреатита, прободения и кровотечения. Поэтому 
прежний III тип ДСО (cогласно Милуокской классификации) из новых критериев 
удален, пациентам, у которых нет доказательств обструкции желчного протока, 
не следует проводить эндоскопическую 
ретроградную 
холангиопанкреатографию 
с манометрией и сфинктеротомию, а рекомендуется назначать симптоматическое лечение. При лечении ДСО билиарного типа 
с умеренными доказательствами билиарной обструкции до проведения сфинктеротомии следует рассмотреть другие диагностические возможности [4].

Распространенность ФРБТ
Распространенность ФРБТ по-преж нему остается высокой и, по разным оценкам, колеблется от 12 до 58%; при этом у 
женщин они встречаются в 2–3 раза чаще, 
чем у мужчин [5]. Однако истинная рас
пространенность 
билиарной 
дисфункции неизвестна, так как в проведенных 
к настоя щему времени исследованиях в 
этой области критерии оценки и группы 
пациен тов существенно различались.
Одним из проблемных вопросов являются критерии диагностики билиарной дисфункции. В ряде случаев при определении 
ее распространенности ориентируются на 
симптом диспепсии, который встречается у 10–45% пациентов [6]. Такие оценки 
основываются на различных критериях 
диагностики диспепсии без исключения 
из исследований пациентов с симптомами 
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Тем не менее диспепсия остается значимой проблемой, годовая заболеваемость 
составляет от 1 до 6% [7]. Истинная распространенность билиарной диспепсии также 
неизвестна, ее определяют, как правило, 
на основании наличия неспецифических 
симп томов при отсутствии структурных изменений билиарной системы.
В крупном итальянском популяционном исследовании 7,6% мужчин и 20,7% 
женщин испытывали билиарные боли при 
отсутствии камней в желчном пузыре (ЖП) 
по данным ультразвукового исследования 
(УЗИ) органов брюшной полости [8, 9]. 
С появлением лапароскопической хирургии билиарная дисфункция стала новым 
показанием для проведения лапароскопической холецистэктомии, частота выполнения которой за последние 10 лет увеличилась у взрослых более чем в 3,5 раза и в 
педиатрической практике – в 7 раз [10]. 
При ретроспективном анализе историй болезни пациентов, которым была выполнена 
холецистэктомия в США с 1991 по 2011 г., у 
80% прооперированных было выявлено наличие симптомов билиарной дисфункции 
до оперативного вмешательства [11].
По данным ряда исследователей, нарушение функции ЖП может быть обнаружено у 20% здоровых людей. Вместе с 
тем частота применения хирургического 
метода коррекции билиарной дисфункции 
существенно возросла после внедрения в