Лечебное дело, 2016, № 3

ООО “АТМО”
Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-58887 от 28 июля 2014 г.
Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Тел./факс: (499) 263 13 38, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова).
Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Отв. редактор Г.В. Ходасевич.  Тех. редактор Н.Л. Хлебов.  Обработка рисунков Я.И. Терешин. 
 
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”.  
Тираж 5000 экз.
© 2016 ООО “АТМО”

*  Ñâåäåíèÿ îá ó÷åíûõ ñòåïåíÿõ è ó÷åíûõ çâàíèÿõ ÷ëåíîâ ðåäàêöèîííîé êîëëåãèè è ðåäàêöèîííîãî ñîâåòà 
âû ìîæåòå íàéòè íà íàøåì ñàéòå (www.atmosphere-ph.ru).

3.2016

 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов 
и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Периодическое учебное издание 
РНИМУ
Лечебное дело

Журнал

 
✑ Главный редактор О.А. Кисляк
 
✑ Зам. главного редактора О.О. Салагай, А.В. Стародубова
 
✑ Ответственный секретарь С.Д. Косюра
 
✑ Зав. редакцией Ю.Б. Червякова
 
✑ Научный редактор А.А. Белевская
 
✑ Редакционная коллегия*
А.П. Баранов 
А.С. Белевский 
Б.М. Блохин 
А.Б. Гехт
Ю.Э. Доброхотова 
Г.С. Ковтюх
Н.Л. Кунельская 
И.Г. Никитин 
Н.Г. Потешкина
А.А. Упницкий 
И.И. Чукаева 
Н.А. Шостак 
А.А. Щеголев 

 
✑ Редакционный совет*
Б.Я. Барт
Г.Н. Голухов 
Е.И. Гусев 
А.С. Дворников
Л.И. Ильенко
А.И. Крюков
Д.Б. Никитюк
Н.В. Полунина
Г.В. Порядин
А.Г. Румянцев
А.В. Струтынский 
С.Н. Терещенко
О.Н. Ткачева
А.Г. Чучалин
М.А. Школьникова

92

118

104

86

Содержание*

4 Лекции
Железодефицитная анемия: профилактика и лечение при беременности
Ю.Э. Доброхотова, И.В. Бахарева

14
Билиарный сладж: возможности консервативной терапии
Н.А. Агафонова, Э.П. Яковенко, А.В. Яковенко, А.Н. Иванов

21 Врачу 
первичного 
звена

Грипп и острые респираторные вирусные инфекции: 
рациональная симптоматическая терапия
А.А. Зайцев

29 Клиническая 
фармакология

Фармакоэкономические аспекты лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях
М.В. Александров, С.Е. Ушакова, Н.В. Будникова, Г.И. Севастьянова, А.С. Белевский

37 Рекомендации
по ведению 
больных

Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности 
(по рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике 
и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 г.)
В.Н. Ларина, И.И. Чукаева

50
Использование ребамипида в качестве гастропротективного 
и противовоспалительного препарата при НПВП-гастропатиях
А.Н. Казюлин, А.Ю. Гончаренко, И.В. Маев

60 Результаты
исследований

Клинические маркеры синдрома обструктивного апноэ–гипопноэ сна 
у жителей высокогорья Кыргызстана
А.К. Мырзаахматова, С.Л. Бабак

69
Клинический эффект курсового применения D,L-гопантеновой кислоты у больных 
с хронической сердечной недостаточностью и артериальной гипертонией 
с тревожно-депрессивными расстройствами
А.П. Баранов, А.В. Струтынский, Е.В. Горбачева, Ю.Ю. Голубев

78 Методы
исследований

Диагностическая и прогностическая значимость 
натрийуретических пептидов у кардиологических больных
А.М. Алиева, И.Г. Никитин, А.В. Стародубова, Л.М. Гогова, О.И. Громова, 
И.Е. Байкова, М.Ф. Ахмедова, В.А. Кисляков, А.Е. Лукьянчук, И.В. Ковтюх

85
Опыт применения препаратов полиэтиленгликоля для подготовки 
к эндоскопическим исследованиям и вмешательствам
Д.А. Мтвралашвили, В.В. Веселов, А.В. Галяев, Вл.В. Веселов

91 Медицина 
и общество

Совершенствование системы управления качеством 
услуг здравоохранения в Российской Федерации
Е.С. Хрептус, Г.С. Ковтюх

96 Случай 
из практики

Случай ангиографически подтвержденной ишемической болезни сердца 
без электрокардиографических изменений
Н.Т. Ватутин, Г.Г. Тарадин, Е.В. Склянная, В.Б. Костогрыз, К.К. Пальчик

100 Обзоры
Поражение поджелудочной железы при ожирении
С.Д. Косюра, Е.В. Павловская, А.В. Стародубова, 
Т.В. Строкова, А.А. Красилова, Н.В. Поленова

*  Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную 
информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).

92

118

104

86

Contents

4 Lectures
Iron Deficiency Anemia: Prevention and Treatment in Pregnancy
Yu.E. Dobrokhotova and I.V. Bakhareva

14
Biliary Sludge and its Treatment
N.A. Agafonova, E.P. Yakovenko, A.V. Yakovenko, and A.N. Ivanov

21 For Primary
Health Care 
Physicians

Rational Symptomatic Treatment for Influenza and Acute Upper Respiratory Tract Infections
A.A. Zaitsev

29 Clinical 
Pharmacology

Pharmacoeconomic Aspects of the Treatment of Community-acquired Pneumonia in Outpatients
M.V. Aleksandrov, S.E. Ushakova, N.V. Budnikova, G.I. Sevastiyanova, and A.S. Belevskiy

37 Recommendation 
for Patient’s
Management

Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure (based on 2016 ESC Guidelines 
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure)
V.N. Larina and I.I. Chukaeva

50
Rebamipide for NSAID-induced Gastropathy
A.N. Kazyulin, A.Yu. Goncharenko, and I.V. Maev

60 Results
of Researches

Clinical Markers of Obstructive Sleep Apnea–Hypopnea Syndrome 
in Kyrgyz Highland Inhabitants
A.K. Myrzaakhmatova and S.L. Babak

69
Clinical Efficacy of D,L-hopantenic Acid in Patients with Chronic Heart Failure 
and Arterial Hypertension Accompanied by Anxiety-depressive Disorder
A.P. Baranov, A.V. Strutynskiy, E.V. Gorbacheva, and Yu.Yu. Golubev

78 Methods 
of Research

Diagnostic and Prognostic Value of Natriuretic Peptides in Cardiac Patients
A.M. Alieva, I.G. Nikitin, A.V. Starodubova, L.M. Gogova, O.I. Gromova, 
I.E. Baikova, M.F. Akhmedova, V.A. Kislyakov, A.E. Lukiyanchuk, and I.V. Kovtyukh

85
Polyethylene Glycol: Preparation of Patients for Endoscopic Procedures
D.A. Mtvralashvili, V.V. Veselov, A.V. Galyaev, and Vl.V. Veselov

91 Medicine 
and Society

Improving Quality Management System of Health Services in the Russian Federation
E.S. Khreptus and G.S. Kovtyukh

96 Clinical Case
A Case of Angiographically Confirmed Coronary Artery Disease 
without Electrocardiographic Changes
N.Т. Vatutin, G.G. Taradin, Е.V. Sklyannaya, V.B. Kostogryz, and К.К. Palchik

100 Reviews
Pancreatic Injury in Obese Patients 
S.D. Kosyura, E.V. Pavlovskaya, A.V. Starodubova, 
T.V. Strokova, A.A. Krasilova, and N.V. Polenova

Лекции

Лечебное дело 3.2016

Железодефицитная анемия: 
профилактика и лечение при беременности

 
✑ Ю.Э. Доброхотова, И.В. Бахарева

Кафедра акушерства и гинекологии Лечебного факультета 
ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский 
медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва

В статье изложены современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике железодефицитной анемии у беременных. Особое внимание уделено гемодинамическим изменениям при нормально протекающей беременности, метаболизму железа, 
влиянию анемии на развитие осложнений беременности и патологии плода. Подчеркивается необходимость профилактики и лечения анемии препаратами железа, в результате проведенного клинико-лабораторного исследования обоснована целесообразность назначения 
препарата железа (III) на основе гидроксид-полимальтозного комплекса во II–III триместре 
беременности.

Ключевые слова: железодефицитная анемия, беременность, препараты железа, железа (III) 
гидроксид полимальтозат.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – одно 
из наиболее широко распространенных заболеваний. В мире ЖДА страдает примерно 
700 млн. человек, в России эта патология 
выявляется у 6–30% населения [1]. Анемия 
беременных более чем в 90% случаев является железодефицитной, при этом частота 
ее выявления зависит от уровня социальноэкономического развития региона. Во всем 
мире она колеблется от 25 до 50%, в развивающихся странах – от 35 до 75%, в развитых странах составляет 18–20% [2, 3].
Анемия – клинико-лабораторный синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина (Hb), эритроцитов и гематокрита (Ht) в единице объема крови. Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), анемией беременных 
следует считать снижение уровня Hb менее 
110 г/л и Ht менее 33%, в развивающихся 
странах нижней границей нормы Hb считается 100 г/л. По определению Центров 
по конт ролю и профилактике заболеваний 

США, у беременных, получающих препараты железа, анемией следует считать снижение уровня Hb менее 110 г/л в I и III триместрах и менее 105 г/л во II триместре 
(5-й перцентиль) [4]. В табл. 1 приведена 
динамика уровня Hb у 85 здоровых женщин 
до беременности и во II–III триместре беременности [5].

Контактная информация: Доброхотова Юлия Эдуардовна, pr.dobrohotova@mail.ru

Таблица 1. Концентрация Hb у здоровых беременных в динамике (n = 85)

Показатель Небеременные
Беременные
II триместр III триместр

Среднее 
значение Hb, 
г/л

137
115
123

Количество 
женщин, %
Hb <120 г/л
1
72
36

Hb <110 г/л
–
29
6

Hb <100 г/л
–
4
1

Минимальное 
значение Hb, 
г/л

117
97
98

Анемия при беременности

5
Лечебное дело 3.2016

Увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) на 40–45%, преимущественно за 
счет объема циркулирующей плазмы (ОЦП) 
сопровождается постепенным снижением 
уровня Hb и Ht в течение беременности, 
что принято считать физиологической 
анемией беременных (рисунок). Однако 
снижение уровня Hb менее 110 г/л в I триместре и особенно в III триместре и менее 
105 г/л во II триместре следует считать патологическим, обусловленным не только 
гемодилюцией беременности, но и дефицитом железа [4].
Железодефицитная 
анемия 
является 
гипохромной 
микроцитарной 
анемией, 
развивающейся вследствие абсолютного 
уменьшения запасов железа в организме. 
В течение одноплодной беременности потребность в железе составляет приблизительно 1000 мг: 300 мг необходимо на рост 
плода и плаценты, 500 мг – на увеличение 
синтеза материнского Hb, 200 мг перераспределяется между пищеварительным 
трактом, мочевыделительной системой и 
кожей. Это количество (1000 мг) существенно превышает запасы железа у женщин, 
поэтому без назначения препаратов железа 
развивается анемия. По мере увеличения 
ОЦК во II триместре дефицит железа проявляется снижением уровня Hb, в III триместре увеличивается расход железа на 
нужды плода [5].
Выделяют три стадии дефицита железа: 
предлатентную, латентную и манифестную. Предлатентный дефицит характеризуется снижением уровня резервного железа 
без снижения расхода железа на эритропоэз; латентный дефицит наблюдается при 
истощении запасов железа в депо и сопровождается дефицитом транспортного железа, но без признаков анемии; манифестный 
дефицит железа, или ЖДА, проявляется 
симптомами анемии [3, 6, 7].
Факторы, способствующие развитию 
ЖДА у беременных, следующие: дефицит 
железа в связи с его расходом на рост плода 
и плаценты; увеличение массы циркулирующих эритроцитов, повышающее по
требность в железе; низкое алиментарное 
поступление железа при недостатке животного белка, а также сырых овощей и фруктов; недостаток витаминов, необходимых 
для всасывания и усвоения железа (С, B2, 
B6, B12 и др.); ранний токсикоз, нарушающий поступление и всасывание железа и 
других микроэлементов в желудочно-кишечном тракте; другие осложнения беременности (преэклампсия, холестатический 
гепатоз), нарушающие синтез транспортных белков, депонирование ферритина и 
гемосидерина; высокий паритет и короткие интергенетические интервалы; многоплодная беременность; лактация; хронические инфекционные заболевания; факторы 
окружающей среды, нарушающие усвоение 
железа, например высокая минерализация 
питьевой воды [7–10].
Дефицит железа, приводящий к гемодинамическим, обменным, иммунным и 
гормональным нарушениям, способствует осложненному течению беременности 
и родов, нарушению формирования плаценты, повышает риск перинатальной патологии, может являться одной из причин 
недоношенности, нарушений ранней неонатальной адаптации. При обследовании 

Изменения ОЦК, ОЦП и объема эритроцитов при физиологической беременности и в 
послеродовом периоде.

Лекции

Лечебное дело 3.2016

27 000 беременных M.A. Klebanoff et al. 
выявили увеличение частоты преждевременных родов при анемии во II триместре 
беременности [11]. A. Ren et al. установили, что анемия беременных, диагностированная уже в I триместре, также повышает 
риск недонашивания беременности [12]. 
Согласно исследованию H.L. Kidanto et al., 
проведенному в популяции с низким социально-экономическим уровнем (в Танзании), частота невынашивания беременности и синдрома задержки роста плода кор
релирует со степенью тяжести анемии [13]. 
Было отмечено, что анемия матери оказывает влияние на васкуляризацию плаценты, нарушая ангиогенез на ранних сроках 
беременности, и может служить причиной 
преждевременной 
отслойки 
плаценты, 
кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах [14].
Плод получает железо от матери за счет 
активного транспорта через плаценту преимущественно в последние 4 нед беременности. У новорожденных от матерей с ЖДА 
уровни ферритина, транспортного железа, 
коэффициент 
насыщения 
трансферрина железом значительно снижены. К возможным осложнениям у новорожденного 
от матери с анемией относятся синдром 
задержки роста, недоношенность, физиологическая потеря массы тела более 10%, 
длительное течение физиологической желтухи, повышение риска неонатальных инфекций. При тяжелой анемии у матери возможно развитие дефицита железа и анемии 
у новорожденного, отставание его в психомоторном развитии в первые годы жизни 
[6, 10, 15]. 
Диагностика ЖДА основывается на клинических и гематологических признаках 
и включает определение уровня Hb, Ht, 
эритроцитарных индексов, тщательное исследование мазка периферической крови, 
определение уровня сывороточного железа 
и ферритина (табл. 2, 3) [16, 17]. Классические морфологические признаки ЖДА – 
гипохромия эритроцитов и микроцитоз – у 

Таблица 2. Основные эритроцитарные индексы

Индекс
Описание

MCV (mean cell volume) – средний объем 
эритроцитов
Вычисляется путем деления гематокритной величины 
1 мм3 крови на число эритроцитов
MCH (mean cell hemoglobin) – среднее 
содержание Hb в эритроците
Вычисляется в абсолютных единицах путем деления 
концентрации Hb на число эритроцитов
MCHC (mean cell hemoglobin concentration) – 
средняя концентрация Hb в эритроците
Рассчитывается путем деления концентрации Hb крови 
(в г/100 мл) на Ht и умножения на 100. 
Показатель отражает насыщение эритроцита Hb 
(концентрацию Hb в одном эритроците)
RDW (red cell distribution width) – ширина 
распределения эритроцитов по объему
Показатель гетерогенности эритроцитов по объему, 
характеризует степень анизоцитоза

Таблица 3. Лабораторная диагностика ЖДА*

•  уровня Hb <110 г/л
•   цветового показателя (<0,85)
•  среднего содержания Hb в одном эритроците 
(<24 пг)
•  средней концентрации Hb в одном эритроците 
(<33%)
•  Ht (<33%)
•  Пойкилоцитоз, анизоцитоз, микроцитоз 
(<80 мкм3)
•  Нормальное или повышенное количество 
ретикулоцитов
•  уровня сывороточного железа (<12,5 мкмоль/л)
•  ОЖСС (норма 50–84 мкмоль/л); ЛЖСС
•  коэффициента насыщения трансферрина 
железом (<17%; норма 30–50%)
•  уровня сывороточного ферритина (<15 мкг/л; 
норма 32–35 мкг/л)
•  уровня растворимых трансферриновых 
рецепторов

* Лабораторные критерии достоверны, если беременная в 
последние 5 дней не получала железосодержащих препаратов.
Обозначения: ЛЖСС – латентная железосвязывающая 
спо собность сыворотки, ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки.

Анемия при беременности

7
Лечебное дело 3.2016

беременных выражены в меньшей степени, 
чем у небеременных. Уровень сывороточного ферритина (СФ) в норме при беременности несколько снижается [18]. При ЖДА 
уровень ферритина снижается значительно, что отражает истощение запасов железа. 
Согласно данным Американской коллегии 
акушеров и гинекологов, признаком ЖДА 
является уровень ферритина ниже 15 мкг/л 
[19]. У беременных с ЖДА снижается концентрация железа в сыворотке, повышается общая и латентная железосвязывающая 
способность сыворотки, уменьшается процент насыщения трансферрина [1, 2, 5]. 
Содержание железа в сыворотке крови в 
I триместре беременности выше, чем на более поздних сроках, что связано с положительным балансом железа вследствие аменореи и невысокой потребности в железе 
в начале беременности. Уровень сывороточного железа повышается на 2–4-й день 
после начала лечения железосодержащими 
препаратами, а затем снижается. При ЖДА 
возрастает количество трансферриновых 
рецепторов. Уровень эритропоэтина в сыворотке крови также повышается, достигая 
пика в начале III триместра беременности, 
что соответствует максимальной продукции эритроцитов [20]. 
В зависимости от уровня Hb выделяют 
тяжелую, среднюю и легкую степень ЖДА. 
При ЖДА легкой степени концентрация 
Hb ниже нормы, но более 90 г/л; при средней степени содержание Hb менее 90 г/л, 
но более 70 г/л; при тяжелой степени концентрация Hb менее 70 г/л. Клинические 
признаки тяжести анемии не всегда соответствуют степени тяжести анемии по лабораторным критериям. 
Медикаментозная профилактика ЖДА 
во время беременности, согласно рекомендациям ВОЗ, заключается в назначении 
60 мг/сут элементарного железа не позднее начала II триместра беременности [21]. 
К группам высокого риска по развитию 
анемии беременных относятся пациентки с 
анемией в анамнезе; меноррагией в анамнезе; многорожавшие; женщины с экстра
генитальной патологией, хроническими 
инфекционными заболеваниями; беременные с уровнем Hb в I триместре <120 г/л; 
беременные с многоплодием; беременные 
с ранним токсикозом, преэклампсией [3, 
22]. В развивающихся странах, где частота 
ЖДА может достигать 80%, распространена рутинная профилактика, так как традиционная диета не обеспечивает женщинам 
достаточного количества железа, а некоторые инфекционные заболевания увеличивают риск железодефицита [13]. В развитых 
странах предпочтение отдается селективной профилактике: индивидуальный подход основан на рациональном назначении 
железозаместительной терапии в зависимости от результатов лабораторных анализов, свидетельствующих о наличии железодефицита (по уровню СФ) [23–25]. Однако 
и в развитых странах может использоваться 
рутинное назначение железа: так, Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует 30 мг/сут элементарного 
железа всем беременным на протяжении 
II–III триместра, а Центры по контролю и 
профилактике заболеваний США и Американская ассоциация диетологов рекомендуют 30–60 мг/сут элементарного железа 
всем беременным с момента первого обращения по беременности [4, 17].
В настоящее время, согласно рекомендациям ВОЗ, во всех регионах в течение 
6 мес (II и III триместры) беременная 
должна получать стандартный комплекс, 
состоящий из железа (60 мг) и фолиевой 
кислоты (400 мкг) [21]. Пища беременной 
должна содержать железо, аскорбиновую 
кислоту, способствующую усвоению железа; также должны быть обогащены железом, фолатами и аскорбиновой кислотой 
некоторые продукты питания для беременных. Пищу не следует запивать чаем, 
так как он связывает железо и замедляет 
его всасывание [21].
Следует отметить, что рутинная профилактика ЖДА может сопровождаться 
осложнениями у пациенток с наследственным гемохроматозом, гемоглобинопатия

Лекции

Лечебное дело 3.2016

ми, метаболическими нарушениями (например, при кожной порфирии). Норвежским советом по здравоохранению была 
разработана схема селективной профилактики, основанная на раннем (до 12 нед беременности) определении СФ: при уровне 
более 60 мкг/л препараты железа не показаны; при уровне от 20 до 60 мкг/л назначение препаратов железа необходимо с 20-й 
недели; при уровне менее 20 мкг/л препараты железа необходимы с 12–14-й недели; 
при уровне менее 15 мкг/л показано незамедлительное начало лечения [26].
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н 
“Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство 
и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)””, ведение беременных с 
анемией на амбулаторном этапе включает: 
клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, подсчетом ретикулоцитов 
и тромбоцитов – 1 раз в месяц; биохимический анализ крови (общий белок, сывороточное железо, ферритин, трансферрин, 
билирубин общий и прямой); другие исследования по назначению врача-терапевта; консультацию врача-терапевта (врачагематолога) и в дальнейшем динамическое 
наблюдение (1–2 раза в месяц); электрокардиографию в каждом триместре; уточнение диагноза и решение вопроса о возможности 
продолжения 
беременности 
при сроке до 10 нед; пункцию костного 
мозга (по назначению врача-гематолога); 
кардио токографию и допплерометрию в 
динамике. Ведение на стационарном этапе обследования и лечения включает назначение диеты, богатой белками, железом, витаминами и фолатами, препаратов, 
содержащих железо; лечение основного 
и сопутствующих заболеваний (дифиллоботриоз, гиповитаминоз С); выполнение 
клинического анализа мочи, проведение 
гемостазиограммы, коагулограммы; спектра исследований для постановки диагноза 
ЖДА; консультации специалистов: врача
трансфузиолога (при снижении уровня Hb 
до 70 г/л и ниже) [27].
При лечении ЖДА необходимо назначение сбалансированной диеты, в которой 
в оптимальных сочетаниях и достаточном 
количестве содержатся необходимые пищевые ингредиенты, в том числе железо и 
белок. Максимальное количество железа, 
которое может всосаться из пищи, составляет 2,5 мг/сут. При установлении причины ЖДА лечение должно быть направлено 
на ее устранение (коррекция алиментарной 
недостаточности, лечение гиповитаминоза С, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.) [1, 19, 28–30].
Патогенетическое лечение анемии и 
восполнение запасов железа проводятся 
при помощи препаратов железа. Расчет суточной и курсовой доз препарата осуществляется с учетом степени тяжести анемии, 
висцеральных поражений, уровня сывороточного железа. Американская коллегия 
акушеров и гинекологов рекомендует для 
лечения анемии назначение препаратов 
железа в дозе, соответствующей 200 мг/сут 
элементарного железа [13]. Было установлено, что парентеральный путь введения 
железа не имеет преимуществ перед пероральным [23, 31–33]. Кроме того, препараты для парентерального введения могут 
вызывать аллергические реакции, так как 
у беременных с анемией снижено содержание трансферрина, способного связывать 
быстроионизируемое железо.
При приеме препаратов железа критерием их эффективности является гематологический ответ, заключающийся в увеличении числа ретикулоцитов. При использовании препаратов железа в достаточной 
дозе повышение уровня ретикулоцитов 
(ретикулоцитарный криз) отмечается на 
8–12-й день, концентрации Hb – к концу 
3-й недели. Скорость повышения уровня 
Hb и Ht у беременных ниже, чем у небеременных, что связано с увеличением ОЦК 
при беременности. Нормализация показателей красной крови отмечается только 
через 5–8 нед лечения, при этом общее 

Анемия при беременности

9
Лечебное дело 3.2016

состояние пациентки улучшается гораздо 
раньше. Эффективность лечения контролируется по уровню трансферрина и ферритина сыворотки крови. Лечение анемии 
беременных должно быть длительным, с 
коррекцией дозы; для восполнения запасов железа пероральный прием препаратов 
железа следует продолжать в течение 3 мес 
после коррекции анемии.
Препараты железа для лечения ЖДА могут быть условно разделены на ионные солевые (преимущественно двухвалентные) 
и препараты железа (III) на основе гидро ксид-полимальтозного комплекса (ГПК).
Применение солевых препаратов железа 
может сопровождаться токсичным воздействием и развитием ряда нежелательных 
явлений, таких как боли в эпигастральной 
области, запор, понос, тошнота, рвота; 
взаи модействие с другими лекарственными препаратами и пищей; выраженный 
металлический 
привкус; 
окрашивание 
эмали зубов и десен. Это приводит к низкой приверженности к лечению ЖДА солевыми препаратами железа и частому 
отказу пациентов от лечения (до 30–35% 
приступивших к лечению). Возможны передозировка и даже отравление солевыми 
препаратами железа из-за пассивного неконтролируемого всасывания. Современные препараты железа (III) на основе ГПК 
не вызывают таких осложнений и имеют следующие свойства и преимущества: 
высокая без опасность, отсутствие риска 
передозировки, интоксикации и отравлений; отсутствие потемнения десен и зубов; 
приятный вкус; отличная переносимость; 
высокая приверженность к лечению; отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания; наличие антиоксидантных свойств 
[11]. В рандомизированных исследованиях 
доказана высокая эффективность препаратов железа (III) на основе ГПК в лечении 
ЖДА [34].
Целью исследования явилась оценка 
эффективности препарата железа (III) на 
основе ГПК в профилактике анемии, ле
чении латентного дефицита железа и ЖДА 
беременных для улучшения материнских и 
перинатальных исходов. 

Материал и методы
В проспективное исследование было 
включено 142 беременных во II триместре 
(13–27 нед): в 1-ю группу вошло 50 беременных с нормальными гематологическими и феррокинетическими показателями, 
во 2-ю группу – 38 беременных с латентным 
дефицитом железа (критерии включения: 
Hb >110 г/л, СФ <30 мкг/л), в 3-ю группу – 
54 беременных с диагностированной ЖДА 
(критерии включения: Hb <110 г/л, железо 
<12,5 мкмоль/л, СФ <20 мкг/л).
В ходе клинического обследования у беременных изучали соматический и акушерско-гинекологический анамнез, течение 
беременности, родов и послеродового периода, осуществляли анализ состояния ребенка при рождении и в раннем неонатальном периоде. Всем пациенткам проводили 
общее и специальное акушерское обследование, ультразвуковое исследование, допплерометрию и кардиотокографию плода (в 
III триместре беременности). Комплексное 
клинико-лабораторное обследование также включало клинический анализ крови и 
мочи, определение группы крови и резусфактора, биохимический анализ крови с 
определением сывороточного железа, ферритина, исследование системы гемостаза 
(коагулограмма), анализ микрофлоры влагалища и цервикального канала. 
Беременным 1-й и 2-й групп назначали 1 жевательную таблетку (100 мг железа) 
препарата железа (III) на основе ГПК в сутки, беременным 3-й группы – 2 таблетки 
(200 мг) препарата в сутки в течение 2 мес. 
Оценивали переносимость препарата, наличие побочных реакций. Во всех группах 
терапия была продолжена до конца беременности (100 мг/сут препарата железа). 
Гематологические показатели (Hb, Ht, эритроциты, ретикулоциты, эритроцитарные 
индексы) и феррокинетические параметры 

Лекции

Лечебное дело 3.2016

(сывороточное железо, ферритин) определяли до лечения (подгруппы 1а, 2а, 3а) и 
через 2 мес после начала терапии (подгруппы 1б, 2б, 3б). Определение гематологических, биохимических, коагулологических 
показателей проводили на модульном автоматизированном аналитическом комплексе ADVIA LabCell (Siemens Healthcare 
Diagnostics, США; Германия).
Сопутствующую 
терапию 
получали 
99 беременных (69,7%), среди наиболее 
час то назначаемых препаратов были гестагены, спазмолитики, фолиевая кислота, 
витамин Е, препараты йода.
Все дети сразу после рождения были 
осмотрены неонатологом, оценивали их 
состояние по шкале Апгар, определяли 
массу, рост, окружности головы и грудной 
клетки. Оценку показателей физического 
развития новорожденных осуществляли 
согласно популяционным нормативам.
Статистический анализ выполняли с использованием программ для статистической 
обработки Statistica 6, результаты выражали 
как средние значения (М) ± стандартная 
ошибка (SE), различия между сравниваемыми величинами признавали достоверными при уровне значимости р < 0,05. 

Результаты и обсуждение
Возраст обследованных колебался от 18 
до 42 лет (средний возраст 28,4 ± 4,4 года). 
При 
анализе 
менструальной 
функции 
не было выявлено достоверных различий между пациентками разных групп. 
В структуре гинекологической патологии у 
5 пациенток (9,3%) 3-й группы отмечалась 
дисфункция яичников репродуктивного 
периода (в 1-й группе – 2 случая (4,0%), 
во 2-й группе – 2 случая (5,3%)); хронические воспалительные заболевания органов 
малого таза в анамнезе имели место у 5 беременных (10,0%) 1-й группы, у 5 пациенток (13,2%) 2-й группы и у 8 пациенток 
(14,8%) 3-й группы. При анализе структуры соматической патологии была выявлена 
высокая частота пиелонефрита в группах с 

латентным дефицитом железа и ЖДА. Так, 
в 1-й группе частота хронического пиелонефрита составила 2 случая (4,0%), гестационного пиелонефрита – 2 случая (4,0%), 
во 2-й группе эти показатели составили 
5 (13,2%) и 4 (10,5%) случая соответственно, а в 3-й группе – 8 (14,8%) и 7 (13%) соответственно. Частота сердечно-сосудистой 
патологии не различалась между группами 
и составила 8 случаев (16%) в 1-й группе, 
6 (15,8%) – во 2-й группе и 10 (20%) – в 
3-й группе. Патология пищеварительной 
системы чаще встречалась в 3-й группе – 
у 17 беременных с ЖДА (31,5%) (в 1-й и 
2-й группах – у 4 (8,0%) и 6 (15,8%) пациенток соответственно). Анемия в анамнезе 
отмечалась у 1 пациентки (2,0%) 1-й группы, у 3 пациенток (7,9%) 2-й группы и у 
11 пациенток (20,4%) 3-й группы.
При анализе репродуктивной функции было выявлено, что в 1-й группе 
первородящих было больше, чем во 2-й 
и 3-й группах (40 (80,0%), 27 (71,1%) и 
36 (66,7%) соответственно). Самопроизвольные аборты в анамнезе отмечались у 
5 беременных (10,0%) 1-й группы, у 4 пациенток (10,5%) 2-й группы и у 7 пациенток (13,0%) 3-й группы; преждевременные 
роды в анамнезе – у 2 беременных (3,7%) 
3-й группы. Из исследования были исключены случаи многоплодной беременности.
При анализе течения настоящей беременности у обследованных всех групп была 
выявлена высокая частота угрозы прерывания беременности: 28 случаев (56,0%) 
в 1-й группе, 24 (63,2%) – во 2-й группе и 
29 (53,7%) – в 3-й группе. Ранний токсикоз 
отмечен у 18 (36,0%), 10 (26,3%) и 14 (25,9%) 
беременных соответственно. У обследованных отмечалась высокая частота гестационного пиелонефрита: 2 случая (4,0%) 
в 1-й группе, 4 (10,5%) – во 2-й группе и 
7 (13%) – в 3-й группе. Диагноз плацентарной недостаточности был установлен у 1 беременной (2%) 1-й группы, у 2 беременных 
(5,3%) 2-й группы и у 3 беременных (5,6%) 
3-й группы. В III триместре беременности 
у ряда пациенток была диагностирована 

Анемия при беременности

11
Лечебное дело 3.2016

преэклампсия средней степени тяжести: 
у 2 (4%), 3 (7,9%) и 4 (7,4%) беременных 
1–3-й группы соответственно.
У всех беременных 3-й группы во II триместре была выявлена анемия легкой 
степени (Hb 90–110 г/л), однако только 
14 женщин (25,9%) при первом обследовании до начала лечения препаратами железа (III)-ГПК предъявляли жалобы на 
слабость, утомляемость, головокружение, 
одышку при физической нагрузке. Беременные 2-й группы с латентным дефицитом железа при сборе анамнеза специфических жалоб не предъявляли. 
По данным анализа исходов беременности, роды были своевременными у всех 
женщин 1-й и 2-й групп и у 52 женщин 
(96,3%) 3-й группы (2 пациентки были родоразрешены преждевременно на сроке 
беременности 35–36 нед по акушерским 
показаниям – плацентарная недостаточность, преэклампсия средней степени тяжести). Родоразрешение путем операции 
кесарева сечения по акушерским показаниям (рубец на матке, аномалии родовой 
деятельности, тазовое предлежание плода, 
предлежание 
плаценты, 
преэклампсия, 
гипоксия плода и др.) было произведено у 
10 (20,0%), 8 (21,1%) и 12 (22,2%) пациенток в 1–3-й группе соответственно. 
Для оценки состояния новорожденных 
были проанализированы масса при рождении, рост, баллы по шкале Апгар на 1-й 
и 5-й минутах жизни. В среднем масса доношенных новорожденных в 1-й группе составила 3460 ± 146 г, рост – 50,6 ± 1,1 см; во 
2-й группе – 3352 ± 128 г и 50,3 ± 1,0 см соответственно; в 3-й группе – 3510 ± 174 г и 
50,8 ± 1,2 см соответственно; у недоношенных – 2460 ± 366 г и 48 ± 1,0 см соответственно; статистически значимых различий между группами не выявлено (р < 0,05). 
Частота рождения крупного плода (>4000 г) 
среди доношенных детей 1-й группы составила 10,0% (5 случаев), во 2-й группе – 7,9% 
(3 случая), в 3-й группе – 9,3% (5 случаев). 
Признаки синдрома задержки роста плода I степени были выявлены у 4 новорож
денных (7,4%) 3-й группы. Во всех группах 
дети родились в удовлетворительном состоянии, средняя оценка по шкале Апгар 
на 1-й минуте жизни составила 7,8 ± 0,3; 
7,7 ± 0,2 и 7,6 ± 0,4 балла в 1–3-й группе 
соответственно, на 5-й минуте – 8,8 ± 0,3; 
8,6 ± 0,2 и 8,5±0,3 балла соответственно. 
Случаев перинатальной смертности в исследовании не было.
При анализе течения послеродового периода выявлено, что он осложнился анемией легкой степени у 1 родильницы (2,0%) в 
1-й группе, у 3 (7,9%) – во 2-й группе и у 
12 (22,2%) – в 3-й. У 2 родильниц (3,7%) 
3-й группы была выявлена лохиометра, 
по поводу чего была произведена вакуумаспирация. Все родильницы были выписаны домой в удовлетворительном состоянии 
на 3–4-е сутки послеродового периода.
Нами был произведен анализ гематологических и феррокинетических показателей до начала лечения (подгруппы 1a, 2a, 
3a) и в динамике через 2 мес после начала 
лечения (подгруппы 1б, 2б, 3б), полученные результаты представлены в табл. 4.
В 1-й группе у здоровых беременных до 
начала лечения гемодинамические и феррокинетические показатели были в пределах 
нормы. После приема профилактической 
дозы препарата железа (III)-ГПК (1 жевательная таблетка в сутки) в течение 2 мес 
все параметры оставались стабильными 
или имели тенденцию к повышению, что 
свидетельствует о хорошей эффективности 
препарата в профилактике развития анемии у здоровых беременных (см. табл. 4).
Результаты обследования беременных 
2-й группы указывают на латентный дефицит железа, для которого характерно снижение уровня СФ при сохранении в пределах нормы основных гематологических 
показателей (Hb, Ht, эритроциты, средний 
объем эритроцитов, среднее содержание Hb 
в эритроците, средняя концентрация Hb в 
эритроците и ширина распределения эритроцитов по объему). Концентрация СФ 
является основным маркером истощения 
депо железа в организме и развития латент

Лекции

Лечебное дело 3.2016

ного дефицита железа. После лечения препаратом железа (III)-ГПК (1 жевательная 
таблетка в сутки) в течение 2 мес нами отмечено достоверное повышение гематологических показателей, при этом феррокинетические показатели остались на прежнем 
уровне. Это свидетельствует о предупреждении на фоне ферротерапии дальнейшего 
истощения резервов железа по мере увеличения срока беременности и развития ЖДА 
у беременных с латентным дефицитом железа (см. табл. 4).
У беременных 3-й группы исходно были 
снижены как гематологические, так и феррокинетические показатели,что свидетельствует о развитии ЖДА беременных; у всех 
беременных этой группы была диагностирована анемия легкой степени. После лечения препаратом железа (III)-ГПК (2 жевательные таблетки в сутки) в течение 2 мес 
наблюдалось статистически достоверное 
повышение как гематологических, так и 
феррокинетических показателей – уровня 
Hb, Ht, эритроцитов, сывороточного железа, СФ (см. табл. 4).

Следует подчеркнуть, что препарат железа (III) на основе ГПК хорошо переносился 
пациентками всех групп, не вызывал диспепсических явлений и нарушений функции кишечника, был совместим с другими 
лекарственными средствами, назначенными для лечения различных осложнений беременности. Побочных эффектов на фоне 
применения этого препарата не было отмечено ни в одном случае.

Выводы
1. Профилактическое назначение препарата железа (III)-ГПК (100 мг/сут) у здоровых беременных во II–III триместре предупреждает развитие латентного дефицита 
железа и ЖДА, не имеет побочных эффектов и хорошо переносится.
2. Для диагностики латентного дефицита железа необходимо определение в I триместре уровня СФ и гематологических показателей, что позволяет своевременно начать лечение латентного дефицита железа 
препаратом железа (III)-ГПК (100 мг/сут) 

Таблица 4. Гематологические и феррокинетические показатели до начала лечения препаратом 
железа и в динамике у обследованных беременных

Показатель
Здоровые (n = 50)
Латентный дефицит железа 
(n = 38)
Железодефицитная анемия 
(n = 54)
подгруппа 1a 
(до лечения)
подгруппа 1б 
(через 2 мес)
подгруппа 2а 
(до лечения)
подгруппа 2б 
(через 2 мес)
подгруппа 3a 
(до лечения)
подгруппа 3б 
(через 2 мес)

Hb, г/л
123,0 ± 2,4
124,0 ± 2,6
114,0 ± 1,6
123,0 ± 2,2*
99,0 ± 1,2
115,0 ± 2,5**

Эритроциты, 
×1012/л
4,2 ± 0,1 
4,3 ± 0,1
3,7 ± 0,09
4,1 ± 0,08*
3,3± 0,1
3,8± 0,09**

Ht, %
35,7 ± 1,1
35,8 ± 1,2
34,7 ± 1,0
36,1 ± 1,2
32,1 ± 1,0
35,3 ± 1,1**

Ретикулоциты, %
1,7 ± 0,05 
1,8 ± 0,06 
1,8 ± 0,07 
2,4 ± 0,09 
1,7 ± 0,03 
5,7 ± 0,2** 

MCV, фл
90,7 ± 1,6
92,1 ± 1,8
88,3 ± 1,6
87,7 ± 1,7
87,4 ± 1,5
87,9 ± 1,8

MCH, пг
28,7 ± 0,6
29,4 ± 0,7
26,7 ± 0,5
27,9 ± 0,6
23,7 ± 0,8
27,2 ± 0,6**

MCHC, г/дл
32,7 ± 0,6
33,4 ± 0,8
30,7 ± 0,6
31,9 ± 0,7
26,6 ± 1,2
33,2 ± 0,6**

RDW, %
12,7 ± 0,3
12,8 ± 0,4
13,1 ± 0,5
13,2 ± 0,4
13,7 ± 0,6
13,8 ± 0,5

Cывороточное 
железо, мкмоль/л
18,2 ± 1,9
22,2 ± 2,2
12,2 ± 1,6
13,4 ± 1,8
10,7 ± 1,7 
19,2 ± 2,0**

СФ, мкг/л
33,7 ± 3,6
35,9 ± 3,4
30,1 ± 2,9
30,4 ± 3,5
19,2 ± 2,6
35,6 ± 3,9**

Примечание. Различия достоверны (р < 0,05) по сравнению: * – с подгруппой 2а; ** – с подгруппой 3а.
Обозначения: MCH – среднее содержание Hb в эритроците, MCHC – средняя концентрация Hb в эритроците, MCV – 
средний объем эритроцитов, RDW – ширина распределения эритроцитов по объему.