Лечебное дело, 2013, № 4
периодическое учебное издание РНИМУ
Бесплатно
Основная коллекция
Издательство:
Атмосфера
Наименование: Лечебное дело
Год издания: 2013
Кол-во страниц: 100
Дополнительно
Тематика:
ББК:
УДК:
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
Главный редактор Г.И. Сторожаков Ответственный секретарь А.В. Стародубова Редакционная коллегия* А.П. Баранов А.С. Белевский Б.М. Блохин А.Б. Гехт Ю.Э. Доброхотова Г.С. Ковтюх Н.Л. Кунельская И.Г. Никитин А.А. Упницкий И.И. Чукаева Н.А. Шостак А.А. Щеголев * Сведения об ученых степенях и ученых званиях членов редакционной коллегии и редакционного совета вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru). 4.2013 Подписной индекс в каталоге Роспечати 20832 Зам. главного редактора О.А. Кисляк Научный редактор А.А. Белевская Редакционный совет* Б.Я. Барт Ю.Б. Белоусов Б.Р. Гельфанд Г.Н. Голухов Е.И. Гусев И.Ю. Демидова И.И. Затевахин А.И. Крюков М.А. Курцер В.И. Лучшев С.Б. Петерсон А.Г. Румянцев А.В. Струтынский Л.Н. Цветкова А.Г. Чучалин ООО “Издательство “Атмосфера” Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-47975 от 27 декабря 2011 г. Адрес редакции: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1, РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Тел./факс: (499) 612 34 44, e-mail: ldred@ya.ru (зав. редакцией Ю.Б. Червякова). Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели. Отв. редактор Г.В. Ходасевич. Тех. редактор Н.Л. Хлебов. Обработка рисунков Я.И. Терешин. Отпечатано в типографии “ЗЕТАПРИНТ”. Тираж 5000 экз. © 2013 ООО “Издательство “Атмосфера” Генеральный интернет-партнер – Общероссийская социальная сеть “Врачи РФ” Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Периодическое учебное издание РНИМУ Лечебное дело Журнал
92 118 104 86 Содержание* 4 Лекции Сердечная ресинхронизирующая терапия: эволюция показаний и современная концепция клинического применения А.Ш. Ревишвили, С.И. Ступаков 19 О профилактике развития профессиональных заболеваний на современном этапе Л.Н. Самойлова, В.Н. Ткачева, Л.К. Дзотцоева, С.В. Шарапов 22 Врачу первичного звена Неотложные состояния в практике участкового врача. Часть 3 И.И. Чукаева, Ф.А. Евдокимов, Н.В. Орлова 30 Организация медицинской помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, в городе Москве К.М. Петросян 34 Рекомендации по ведению больных Алгоритм реабилитации больных с септальной перфорацией Н.Л. Кунельская, М.Ю. Герасименко, Г.Ю. Царапкин, М.Ю. Поляева, Е.В. Горовая 41 Результаты исследований Особенности апоптотической программы лимфоцитов в условиях техногенного загрязнения Д.Г. Дианова, Н.В. Зайцева, О.В. Долгих 46 Влияние стандартной комбинированной терапии с перфтораном на показатели системы гемостаза у больных с острым Q-инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST С.С. Шувалов, В.Ю. Ушаков, К.Ю. Скворцов, В.В. Скворцов 51 Коррекция оксидативного стресса при метаболическом синдроме с помощью лазеротерапии А.В. Донцов 56 Использование лозартана у больных с хроническими гепатитами в зависимости от стадии фиброза печени И.Л. Кляритская, Е.И. Стилиди 61 Методы исследования Ультразвуковой контроль состояния венозного кровотока при хирургической профилактике ТЭЛА Е.А. Марущак, А.А. Щеголев, А.Р. Зубарев, С.А. Папоян, М.М. Мутаев, О.А. Жданова 68 Медицина и общество Смешанное обучение как способ формирования профессиональной компетентности врачей-педиатров первичного звена Б.М. Блохин, Ю.В. Королева, О.Ф. Природова, Е.Ю. Овчаренко, А.В. Королев, Е.В. Кабишева 73 Обзоры Роль дефицита магния в сердечно-сосудистом континууме А.М. Шилов 83 Сахарный диабет и инсульт: от патофизиологических механизмов повреждения к обоснованному лечению В.В. Гудкова, Е.В. Усанова, Л.В. Стаховская 90 Случай из практики Латентное течение первичного гемохроматоза у пациента 36 лет: клиническое наблюдение Е.А. Луговкина, Л.Ю. Ильченко, И.Г. Федоров, С.Д. Косюра, Н.В. Петренко, Е.А. Степанова, Г.И. Сторожаков 96 Тезисы Тезисы 4-й конференции молодых врачей-исследователей “Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний” (Москва, 12 марта 2013 г.) * Сведения об ученых степенях и ученых званиях, местах работы и должностях авторов, а также их контактную информацию вы можете найти на нашем сайте (www.atmosphere-ph.ru).
92 118 104 86 Contents 4 Lectures Cardiac Resynchronization Therapy: Evolution of Indications and Modern Approach A.Sh. Revishvili and S.I. Stupakov 19 The Prevention of Occupational Diseases L.N. Samoilova, V.N. Tkacheva, L.K. Dzottsoeva, and S.V. Sharapov 22 For Primary Health Care Physicians Emergencies in Primary Care. Part 3 I.I. Chukaeva, F.A. Evdokimov, and N.V. Orlova 30 Medical Care for Patients with Stroke in Moscow K.M. Petrosyan 34 Recommendation for Patient's Management Rehabilitation of Patients with Nasal Septum Perforation N.L. Kunelskaya, M.Yu. Gerasimenko, G.Yu. Tsarapkin, M.Yu. Polyaeva, and E.V. Gorovaya 41 Results of Researches Features of Lymphocyte Apoptotic Program Associated with Technogenic Pollution D.G. Dianova, N.V. Zaitseva, and O.V. Dolgikh 46 The Influence of Standard Therapy in Combination with Perftoran on Hemostatic Profile in Patients with Acute Q-wave ST Elevation Myocardial Infarction S.S. Shuvalov, V.Yu. Ushakov, K.Yu. Skvortsov, and V.V. Skvortsov 51 Correction of Oxidative Stress in Metabolic Syndrome with Laser Therapy A.V. Dontsov 56 The Use of Losartan in Patients with Chronic Hepatitis Depending on the Stage of Liver Fibrosis I.L. Klyaritskaya and E.I. Stilidi 61 Methods of Research The Role of Venous Ultrasonography in Surgical Prevention of Pulmonary Embolism E.A. Marushchak, A.A. Shegolev, A.R. Zubarev, S.A. Papoan, M.M. Mutaev, and O.A. Zhdanova 68 Medicine and Society Blended Learning for Primary Care Pediatricians B.M. Blokhin, Yu.V. Koroleva, O.F. Prirodova, E.Yu. Ovcharenko, A.V. Korolev, and E.V. Kabisheva 73 Reviews Magnesium Deficiency and Cardiovascular Continuum A.M. Shilov 83 Diabetes Mellitus and Stroke: from Pathophisiology to Therapeutic Management V.V. Gudkova, E.V. Usanova, and L.V. Stakhovskaya 90 Clinical Case Latent Course of Primary Hemochromatosis in 36-Year-Old Patient: a Case Report E.A. Lugovkina, L.Yu. Ilchenko, I.G. Fedorov, S.D. Kosura, N.V. Petrenko, E.A. Stepanova, and G.I. Storozhakov 96 Abstracts Abstracts of the 4th Conference of Young Physician-Researchers “Prevention and Treatment of Cardiovascular Diseases” (Moscow, 12 March 2013)
Лекции Лечебное дело 4.2013 Сердечная ресинхронизирующая терапия: эволюция показаний и современная концепция клинического применения А.Ш. Ревишвили, С.И. Ступаков Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва Под сердечной ресинхронизирующей терапией понимают стимуляцию правого и левого желудочков, синхронизированную с предсердным ритмом, которая позволяет корригировать внутрисердечное проведение с целью устранения (или минимизации) механической диссинхронии сердца. Сердечная ресинхронизирующая терапия используется для лечения хронической сердечной недостаточности, сопровождающейся диссинхронией сердца. Ключевые слова: сердечная ресинхронизирующая терапия, хроническая сердечная недостаточность, блокада левой ножки пучка Гиса, внезапная сердечная смерть. Контактная информация: Ступаков Сергей Игоревич, sergej-stupakov@yandex.ru Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) является клинически доказанным методом лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), сопровождающейся диссинхронией сердца. Известно, что основные клинические эффекты от применения СРТ выражаются в улучшении качества и увеличении продолжительности жизни пациентов, страдающих сердечной недостаточностью. Следует отметить, что до недавнего времени на СРТ в основном направляли пациентов с выраженной ХСН (III–IV функциональный класс (ФК) по NYHA (New York Heart Association)) и расширением комплекса QRS на поверхностной ЭКГ до 120 мс и более. Неполное соответствие электрофизиологических признаков диссинхронии эхокардиографическим, недостаточная воспроизводимость клинического ответа у однотипных пациентов, а также существование значительного количества неответчиков (лиц, у которых не удавалось достичь предполагаемого эффекта от СРТ) послужили основными причинами для проведения клинических исследований, направленных на уточнение критериев отбора пациентов для проведения СРТ, а также для выполнения суб- и метаанализов ранее проведенных исследований. Результатом этого явился пересмотр существующих нормативов лечения ХСН с внесением ряда изменений в показания для применения СРТ. В настоящей работе мы рассмотрим исследования и их результаты, которые послужили основанием для данного пересмотра. История возникновения и развития СРТ Первые публикации и исследования по поводу зависимости насосной функции сердца от последовательности и синхронности распространения возбуждения по предсердиям и желудочкам относятся к началу XX века. Возможно, самой первой такой работой является публикация C. Wiggers – известного американского физиолога, датированная 1925 г., в которой автор сообщает о нефизиологичности стимуляции верхушки правого желудочка у
Сердечная ресинхронизирующая терапия 5 Лечебное дело 4.2013 млекопитающих [1]. В дальнейшем, с развитием кардиостимуляции, был опубликован ряд работ, посвященных поиску наиболее оптимального положения электрода с точки зрения влияния распространения возбуждения на сократимость миокарда и сердечную гемодинамику [2–5]. Авторы делали попытки доказать, что левожелудочковая или многофокусная стимуляция являются более предпочтительными методиками, чем правожелудочковая стимуляция. Однако простота и безопасность эндокардиальной имплантации электрода в верхушечную позицию правого желудочка обусловили то, что в течение длительного промежутка времени эта методика, по сути, не имела альтернативы, а проблема ее нефизиологичности отошла на второй план. Кроме того, практически до конца 1980-х годов блокады ножек пучка Гиса не рассматривались как факторы, влияющие на внутрисердечную гемодинамику, патогенез ХСН и продолжительность жизни пациентов. Вероятно, широкое распространение эхокардиографии (ЭхоКГ) позволило обратить внимание на нарушения кардиогемодинамики при наличии широкого комплекса QRS и особенно при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Во всяком случае, основополагающая работа по данной проблеме была опубликована C.L. Grines et al. (1989) [6]. Также в результате исследований стало известно, что наличие широкого комплекса QRS у больных с ХСН является независимым фактором риска как общей, так и внезапной смертности [7–9]. Таким образом, основной предпосылкой для появления и развития СРТ явилось понимание негативных последствий диссинхронии. Большинство исследователей признают, что первой публикацией по СРТ явилась статья S. Cazeau et al. (1994). Авторы описали клинический случай четырехкамерной постоянной стимуляции сердца у пациента с терминальной сердечной недостаточностью (IV ФК по NYHA), БЛНПГ с длительностью QRS более 200 мс и атрио вентрикулярной (АВ) блокадой I степени [10]. Пациенту был имплантирован кардиостимулятор в режиме DDD с эндокардиальными электродами в правых камерах сердца, коронарном синусе и торакоскопически имплантированным электродом для эпикардиальной левожелудочковой стимуляции. В результате проведения ресинхронизирующей стимуляции на госпитальном этапе отмечалось увеличение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) на 20–25%, а состояние пациента стало соответствовать II ФК по NYHA. J.C. Daubert et al. (1998) предложили проводить электрод для стимуляции ЛЖ через коронарные вены [11]. Методика получила наибольшее распространение, и компаниями-производителями были созданы специальные электроды и системы доставки электрода в венозную систему сердца. Следует отметить, что указанная методика сопряжена с определенными техническими сложностями, а место положения левожелудочкового электрода ограничено индивидуальными особенностями коронарного венозного русла. Поэтому альтернативные методики, такие как эпикардиальная имплантация и транссептальная эндокардиальная имплантация электрода в полость ЛЖ, не утратили своей актуальности в случаях, когда установка электрода через венозную систему невозможна или неэффективна. В развитии метода СРТ с середины 1990-х годов наблюдается несколько этапов. На первом этапе, в относительно ранних публикациях, было показано, что СРТ посредством бивентрикулярной и многофокусной желудочковой стимуляции у больных с ХСН в сочетании с нарушением внутри- и межжелудочковой проводимости приводит к существенному гемодинамическому и клиническому улучшению [12–18]. Большое количество более поздних работ было посвящено изучению механизма СРТ, суть которого заключается в синхронизации (ресинхронизации) предсердных и желудочковых сокращений, что позволяет улучшить диастолическое наполнение
Лекции Лечебное дело 4.2013 Таблица 1. Основные клинические исследования, в которых доказана эффективность СРТ в лечении ХСН, выполненные в первой декаде XXI века Название исследования Вид исследования ФК по NYHA QRS, мс Ритм сердца Количество больных, абс. СРТ/СРТ-Д Достоверные показатели улучшения Pacing therapy in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Плацебоконтролируемое (II фаза) перекрестное (ЛЖ против ЛЖ + ПЖ) III–IV ≥120 СР 41 СРТ Толерантность к физической нагрузке Качество жизни PATH-CHF II Перекрестное рандомизированное III–IV ≥120 СР 68 СРТ Пиковое потребление О2 Тест с 6-минутной ходьбой Качество жизни Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Sinus Rhythm (MUSTIC SR) Проспективное рандомизированное перекрестное слепое III ≥150 СР 67 СРТ Пиковое потребление О2 Тест с 6-минутной ходьбой ФК по NYHA Качество жизни Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Atrial Fibrillation (MUSTIC AF) Проспективное рандомизированное перекрестное слепое III ≥200* ФП 64 СРТ Пиковое потребление О2 Тест с 6-минутной ходьбой ФК по NYHA Качество жизни Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) Проспективное рандомизированное перекрестное двойное слепое III–IV ≥130 СР 323 СРТ Тест с 6-минутной ходьбой ФВ ЛЖ КДР ЛЖ Митральная регургитация Количество госпитализаций Cardiac Resynchronization in Heart Failure (CARE-HF) Рандомизированное: 1) ОЛТ + СРТ против 2) только ОЛТ III–IV ≥120** СР 813 СРТ КСО ЛЖ Митральная регургитация ФВ ЛЖ Качество жизни Внезапная смертность Смертность от всех причин Post AV Nodal Ablation Evaluation (PAVE) Рандомизированное. Сравнение стимуляции ПЖ, ЛЖ и ПЖ + ЛЖ при хронической ФП I–III – ФП 652 СРТ Пиковое потребление О2 Тест с 6-минутной ходьбой Толерантность к физической нагрузке Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation-implantable Cardioverter Defibrillator (MIRACLE ICD) Рандомизированное двойное слепое параллельное контролируемое III–IV ≥130 СР 369 СРТ-Д Толерантность к физической нагрузке Качество жизни ФК по NYHA
Сердечная ресинхронизирующая терапия 7 Лечебное дело 4.2013 желудочков и уменьшить митральную регургитацию, а также в синхронизации движений межжелудочковой перегородки и свободной стенки ЛЖ, что сопровождается рядом гемодинамических эффектов, таких как увеличение скорости прироста давления в ЛЖ во время изоволюметрического сокращения (dp/dt), снижение давления заклинивания в легочной артерии, увеличение показателей систолического и пульсового давления. В итоге возрастают ударный и минутный объемы и улучшается насосная функция сердца в целом. Митральная регургитация, вызванная нарушением синхронизации предсердий и желудочков, в том числе при БЛНПГ, является специфической, так называемой пресистолической или поздней диастолической митральной регургитацией. Она возникает в результате временной паузы между систолой предсердий и систолой желудочков, а также отсроченной активации папиллярных мышц. Поэтому при правильно подобранных значениях АВ-задержки пресистолическая митральная регургитация может существенно уменьшиться, вплоть до исчезновения. Улучшение внутрисердечной гемодинамики приводит к уменьшению размеров ЛЖ: происходит так называемое обратное ремоделирование ЛЖ, что, в свою очередь, проявляется улучшением клинического статуса пациента и существенно замедляет прогрессирование ХСН [19]. Результаты ряда исследований по изучению эффективности СРТ к середине прошлого десятилетия позволили сформировать основные показания для применения методики (табл. 1) [20–34]: 1) использование СРТ рекомендовано для снижения смертности и уменьшения прогрессирования заболевания, улучшения функционального статуса и повышения качества жизни пациентов с ХСН; 2) степень выраженности ХСН должна соответствовать III–IV ФК по NYHA, ФВ ЛЖ ≤35%; 3) пациенты должны получать оптимальную лекарственную терапию, при этом Таблица 1. Окончание Название исследования Вид исследования ФК по NYHA QRS, мс Ритм сердца Количество больных, абс. СРТ/СРТ-Д Достоверные показатели улучшения MIRACLE ICD II Рандомизированное двойное слепое параллельное контролируемое II ≥130 СР 186 СРТ-Д КДО ЛЖ КСО ЛЖ ФВ ЛЖ ФК по NYHA VENTAK CHF/CONTAC CD Biventricular Pacing Study Параллельное двойное слепое II–IV ≥120 СР 490 СРТ-Д Пиковое потребление О2 Тест с 6-минутной ходьбой Качество жизни ФК по NYHA Comparison of Medical Therapy Pacing and Defibrillator in Heart Failure (COMPANION) Рандомизированное. Сравнение трех групп: 1) ОЛТ; 2) ОЛТ + СРТ; 3) ОЛТ + СРТ-Д III–IV ≥120 СР 1520 СРТ/СРТ-Д Качество жизни Внезапная смертность (СРТ-Д) Смертность от всех причин * Длительность QRS при желудочковой стимуляции. ** При QRS 120–150 мс диссинхрония подтверждалась по ЭхоКГ-критериям. Обозначения здесь и в табл. 2–4: КДО ЛЖ – конечно-диастолический объем ЛЖ, КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер ЛЖ, КСО ЛЖ – конечно-систолический объем ЛЖ, ОЛТ – оптимальная лекарственная терапия, ПЖ – правый желудочек, СР – синусовый ритм, СРТ-Д – СРТ с функцией дефибрилляции, ФП – фибрилляция предсердий.
Лекции Лечебное дело 4.2013 симптомы сохраняются, несмотря на проведение терапии; 4) исходная длительность QRS должна составлять 120 мс или более. При сохранении синусового ритма СРТ рекомендована (класс показаний I, уровень доказательности А). При постоянной форме фибрилляции предсердий СРТ обоснованна (класс показаний IIa, уровень доказательности В). Если пациент нуждается в постоянной кардиостимуляции, независимо от исходного QRS использование СРТ будет обоснованным (класс показаний IIa, уровень доказательности С). Показания были опубликованы в зарубежных и российских клинических рекомендациях 2005–2009 годов [35–41]. Одним из существенных недостатков этих рекомендаций явилось отсутствие показаний для СРТ у пациентов с менее выраженной ХСН, имеющих II ФК по NYHA. Несмотря на то что в некоторых из упомянутых исследований присутствовали пациенты с ХСН II ФК, эксперты не посчитали возможным рекомендовать этим пациентам СРТ (или класс показаний был очень низким), по всей видимости, ввиду малочисленности подобных групп в исследованиях. Эволюция показаний для СРТ К 2010 г. были закончены клинические исследования (MADIT-CRT, REVERSE, RAFT), направленные на изучение эффективности СРТ у пациентов с относительно “легким статусом” ХСН, прежде всего имеющих II ФК по NYHA (табл. 2). В исследовании MADIT-CRT в течение 4,5 лет наблюдали 1820 пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатией, ФВ ЛЖ ≤30%, длительностью комплекса QRS ≥130 мс и ХСН I–II ФК по NYHA [42]. Пациенты были рандомизированы в соотношении 3 : 2 в две группы: СРТ с функцией дефибрилляции (СРТ-Д) (n = 1089) и имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) без функции СРТ (n = 731). Целью исследования являлись изучение и сравнение выживаемости пациентов в указанных группах, а также оценка частоты событий, связанных с ухудшением ХСН, таких как обращение пациентов за медицинской помощью или их гос питализация, вызванная декомпенсацией. По результатам исследования, показатель смертности от ХСН был существенно ниже в группе СРТ-Д, чем в группе ИКД (0,52 и 0,84 соответственно; p = 0,001) (рис. 1). Также преимущество СРТ-Д было показано в снижении на 41% риска развития событий, связанных с ухудшением ХСН, однако это распространялось на подгруппу пациентов с исходным комплексом QRS ≥150 мс. В целом СРТ-Д ассоциировалась с достоверным уменьшением объемов ЛЖ и увеличением показателя ФВ ЛЖ. Основной вывод исследования MADIT-CRT следующий: “СРТ-Д уменьшает риск событий, связанных с ХСН, у относительно малосимптомных пациентов с низкой ФВ ЛЖ и широким комплексом QRS”. Следует отметить, что в этом исследовании преимущества СРТ-Д над ИКД отмечались среди пациентов с исходным комплексом QRS ≥150 мс. Использованию СРТ у малосимптомных пациентов также было посвящено исследование REVERSE [43]. Действие СРТ Рис. 1. График выживаемости по Каплану–Мейеру среди пациентов с I–II ФК по NYHA в исследовании MADIT-CRT (p < 0,001).
Сердечная ресинхронизирующая терапия 9 Лечебное дело 4.2013 Таблица 2. Клинические исследования по изучению эффективности СРТ у пациентов с умеренно выраженными симптомами ХСН Название исследования Вид исследования ФК по NYHA QRS, мс Ритм сердца Количество больных, абс. СРТ/СРТ-Д Достоверные показатели улучшения Resynchronization Reverses Remodeling In Systolic Left Ventricular Dysfunction (REVERSE) Проспективное рандомизированное перекрестное двойное слепое I–II ≥120 СР 262 СРТ и СРТ-Д Индекс КСО ЛЖ Время до первой госпитализации в связи с ХСН Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) Проспективное рандомизированное I–II ≥130 СР 1820 СРТ-Д и ИКД КСО и КДО ЛЖ ФВ ЛЖ Снижение смертности от ХСН Снижение риска событий, связанных с отрицательной динамикой ХСН (среди пациентов с QRS ≥150 мс) Resynchronization–Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT) Проспективное рандомизированное двойное слепое II–III ≥120* СР и ФП 1798 СРТ-Д и ИКД Количество госпитализаций в связи с ХСН Смертность и госпитализации по причине ХСН Смертность от всех причин * QRS ≥120 мс при собственном ритме пациента или QRS ≥200 мс при стимуляции желудочков. Обозначения: ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
Лекции Лечебное дело 4.2013 изучали у 180 пациентов с QRS ≥120 мс, ФВ ЛЖ ≤40% в сравнении с аналогичной контрольной группой пациентов (n = 82), у которых СРТ не применялась. По истечении 24 мес у пациентов с СРТ отмечалось достоверное уменьшение размеров ЛЖ и улучшение клинического статуса по сравнению с показателями контрольной группы, причем исходно у пациентов имел место I–II ФК по NYHA. Таким образом, СРТ приостанавливает прогрессирование ХСН у асимптомных или малосимптомных пациентов. В исследовании RAFT также изучали эффективность СРТ у пациентов со II–III ФК по NYHA [44]. Дизайн исследования RAFT во многом сходен с таковым исследования MADIT-CRT. В течение 40 мес сравнивали группы пациентов с устройствами СРТ-Д (n = 894) и пациентов с ИКД (n = 904). Исходно у пациентов обеих групп ФВ ЛЖ была ≤30%, а комплекс QRS ≥120 мс. Результаты исследования свидетельствуют о том, что среди пациентов с СРТ-Д частота госпитализаций и смертей, связанных с ХСН, была достоверно ниже, чем в группе ИКД. Важным выводом исследования является и то, что в группе СРТ-Д смертность от всех причин была достоверно ниже, чем в группе ИКД (рис. 2). На основании результатов исследований MADIT-CRT и REVERSE в обновленный вариант европейских показаний для СРТ (2010) был внесен пункт показаний для малосимптомных пациентов, имеющих II ФК по NYHA: “СРТ, предпочтительно СРТ-Д, рекомендована для уменьшения симптомов и предупреждения прогрессирования заболевания у пациентов, имеющих II ФК по NYHA, с ФВ ЛЖ ≤35%, QRS ≥150 мс, синусовым ритмом и оптимальной медикаментозной терапией (класс показаний I, уровень доказательности А)” [45]. Кроме того, в европейских клинических рекомендациях по СРТ (2010) появился ряд новых положений. Во-первых, устранено требование о дилатации ЛЖ с указанием его размеров. Поскольку во многих значимых клинических исследованиях отбор пациентов проводился без использования ЭхоКГ-критериев, этот критерий был изъят из показаний. Еще одним важным моментом для данных рекомендаций явилось включение пациентов, имеющих IV ФК по NYHA, в класс показаний I с максимальным уровнем доказательности (А) и оговоркой, что пациенты с IV ФК должны быть амбулаторными. Это понятие было взято из известного исследования COMPANION, где основным требованием при включении в исследование пациентов с IV ФК по NYHA было отсутствие госпитализаций в стационар по причине, связанной с ХСН, в течение последнего месяца перед включением в исследование, а предполагаемый срок жизни таких пациентов должен был превышать 6 мес [33, 34]. По результатам упомянутого исследования, применение СРТ и СРТ-Д у данной группы пациентов приводит к достоверному снижению смертности и количества госпитализаций, связанных с ХСН. Снижение смертности от всех причин также имело место, однако было недостоверным. Существенным положением данных рекомендаций явилось признание высокого Рис. 2. График выживаемости по Каплану– Мейеру среди пациентов со II–III ФК по NYHA в исследовании RAFT (отношение рисков 0,75; 95% доверительный интервал 0,62–0,91; p = 0,003).
Сердечная ресинхронизирующая терапия 11 Лечебное дело 4.2013 Рис. 3. Общий риск смерти и риск внезапной сердечной смерти: 1 – до СРТ, 2 – после СРТ, 3 – после СРТ-Д. класса показаний для СРТ-Д. Как по классу показаний (I), так и по уровню доказательности (А) устройства СРТ-Д были приравнены к устройствам СРТ, т.е. к обычным бивентрикулярным стимуляторам. Основанием для такого решения явились клинические исследования MADIT-II и SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial), в которых была продемонстрирована высокая эффективность ИКД у пациентов с дисфункцией ЛЖ (при ФВ ЛЖ ≤35%) и ХСН [46, 47]. Очевидно, что аналогичное требование к показателю систолической дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤35%) для всех пациентов-кандидатов на СРТ подтверждает необходимость использования ИКД. Позднее в клиническом исследовании COMPANION было показано преимущество в выживаемости среди пациентов с СРТ-Д по сравнению с СРТ при III–IV ФК по NYHA. На сегодняшний день известно, что все пациенты с ХСН имеют высокий риск внезапной сердечной смерти, однако наибольшим он является при II ФК по NYHA, поэтому в показаниях к СРТ для этой категории пациентов говорится о предпочтительном использовании устройств СРТ-Д. Однако при использовании СРТ у пациентов с тяжелым ФК тяжесть последнего уменьшается, что, в свою очередь, приводит к снижению риска смерти от всех причин, но повышает риск внезапной смерти. Следовательно, для всех групп пациентов в подавляющем большинстве случаев использование устройств СРТ-Д является более предпочтительным, чем применение СРТ (рис. 3). Поскольку стоимость устройств СРТ-Д существенно выше, чем бивентрикулярных электрокардиостимуляторов для СРТ, несмотря на равные показания для СРТ и СРТ-Д, возможность применения последних ограничивается формулировкой, что предполагаемый срок жизни кандидата на СРТ-Д должен превышать 1 год, причем в течение этого года пациент должен иметь хороший функциональный статус. В комментариях к клиническим рекомендациям 2010 г. отмечалось, что морфология комплекса QRS по типу БЛНПГ имеет большую доказательную силу в отношении эффективности СРТ, чем любая другая морфология, но непосредственно в самой формулировке показаний это не отражено. С момента появления СРТ утверждалось, что ее эффективность существенно выше при морфологии комплекса QRS по типу БЛНПГ, чем при других формах расширения желудочкового комплекса. Этому факту был посвящен ряд публикаций [48–52]. Однако эти работы по уровню своей доказательности не были достаточно убедительными и не позволяли использовать критерий морфологии QRS в показаниях для СРТ. Значимой работой, повлиявшей на формулировку показаний для СРТ, явился анализ исследования MADIT-CRT, опубликованный в феврале 2011 г. [53]. В нем было убедительно доказано, что использование СРТ у пациентов с морфологией комплекса QRS, не соответствующей БЛНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса и другие нарушения межжелудочкового проведения), не приводит к ощутимому клиническому эффекту в лечении ХСН (рис. 4). В большей степени отсутствие клинического эффекта было выражено в группе пациентов с длительностью комплекса QRS до 150 мс. У остальных пациентов (QRS ≥150 мс) от 1 2 3 СРТ Риск смерти от всех причин Риск внезапной сердечной смерти СРТ-Д
Лекции Лечебное дело 4.2013 мечалось снижение относительного риска смертности и госпитализаций по причине ХСН, однако выраженность его была значительно меньше, чем у пациентов с комплексами QRS по типу БЛНПГ. Результаты данного исследования нашли отражение в европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г., в которых для I класса показаний для СРТ появилось требование о наличии морфологии QRS по типу БЛНПГ [54]. Другие морфологии расширенного комплекса QRS, не соответствующие БЛНПГ, были отнесены к IIa классу показаний, причем это положение распространяется на пациентов с III–IV ФК (амбулаторные) и II ФК по NYHA (табл. 3). Кроме того, в указанной редакции клинических рекомендаций был снижен класс показаний для пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. Ко Рис. 4. Кумулятивная вероятность развития клинических негативных событий, связанных с ХСН, и смертность среди пациентов с СРТ-Д и ИКД: а – при морфологии комплекса QRS по типу БЛНПГ (p < 0,001); б – при других типах широкого комплекса QRS (не БЛНПГ) (p = 0,209). Таблица 3. Рекомендации для применения СРТ/СРТ-Д (по [54]) Рекомендации Класс показаний Уровень доказательности Когда доказательства сильны: СР, III–IV ФК по NYHA (амбулаторные пациенты), устойчивое снижение ФВ ЛЖ, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию Морфология QRS: • БЛНПГ: СРТ/СРТ-Д рекомендована пациентам с СР, длительностью QRS ≥120 мс, морфологией QRS по типу БЛНПГ и ФВ ЛЖ ≤35%, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти; I A • не БЛНПГ: СРТ/СРТ-Д является обоснованной у пациентов с СР, длительностью QRS ≥150 мс, безотносительно к морфологии QRS, ФВ ЛЖ ≤35%, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти IIa A Когда доказательства сильны: СР, II ФК по NYHA, устойчивое снижение ФВ ЛЖ, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию