Методы лечения в психиатрии

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Алтайский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра психиатрии, медицинской психологии

и неврологии с курсом ДПО

Методы лечения

в психиатрии

Учебное пособие

для самостоятельной работы

обучающихся по специальностям

«лечебное дело», «педиатрия»

(очная форма обучения)

Барнаул 2019

УДК 616. 89-08 (075. 8)
ББК 56.14 Л 54

Печатается по решению учебно-методической комиссии 

ученого Совета Алтайского государственного 

медицинского университета
Протокол № 4 от 18.12.2018

Кафедра психиатрии, медицинской психологии и неврологии с 
курсом ДПО

Автор-составитель: к. м. н., доцент Л. В. Лещенко Рецензенты:
В. Д. Нарожнов, к. м. н., главный врач КГБУЗ «Алтайская краевая 
клиническая психиатрическая больница им. Эрдмана Ю. К.»
А. А. Иванов, к. м. н., главный врач КГБУЗ «Алтайский краевой 
наркологический диспансер»

Лещенко, Л. В. Методы лечения в психиатрии: учебное пособие для 
самостоятельной работы обучающихся по специальностям «лечебное 
дело», «педиатрия» (очная форма обучения) / Л. В. Лещенко. - Барнаул: Изд-во ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, 2019. - 80 с.

В учебном пособии представлены основные методы лечения психи
ческих расстройств, а также включены контрольные вопросы, задачи и тестовые задания для контроля усвоения получаемых знаний.

Учебное пособие предназначено для самостоятельного углубленного 

изучения основных методов лечения психических расстройств. При формировании учебного пособия использована программа дисциплины «Психиатрия, медицинская психология». Пособие рекомендовано к изучению для 
обучающихся по специальностям «лечебное дело», «педиатрия».

© ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, 
2019 © Лещенко Л.В., 2019

Оглавление

Введение .......................................................................................4
Глава 1. Психофармакотерапия....................................................8
1.1. Основные принципы и положения психофармакотерапии ..9
1.2. Фармакокинетика и фармакодинамика ПФС........................10
1.3. Классификация ПФС .............................................................12
Глава 2. Шоковые методы лечения..............................................40
Глава 3. Другие методы немедикаментозной терапии ................43
Глава 4. Психотерапия..................................................................47
Глава 5. Реабилитация..................................................................52
Глава 6. Психопрофилактика .......................................................55
Контрольные вопросы ..................................................................56
Ситуационные задачи ..................................................................58
Тестовые задания..........................................................................62
Эталоны ответов к тестовым заданиям........................................65
Литература....................................................................................66
Список сокращений .....................................................................70
Приложения ..................................................................................71

Введение

Лечение психических расстройств является сложным, многогран
ным искусством и, как сама история психиатрии, уходит корнями в глубокое прошлое. Первые упоминания о психических расстройствах относятся к Древнему миру, правда, по большей части их возникновение 
объяснялось религиозно-мистическими представлениями. Однако даже 
в те времена уже предпринимались первые шаги к лечению таких больных. Еще в Древнем Риме депрессии лечили лишением сна, вином (энотерапия) и развлечениями.

XIX век ознаменовался официальным открытием психохирургии, 

первыми попытками шоковой терапии, лечением наркотическими веществами. 

В начале ХХ века впервые была применена «маляритерапия», ко
торая дала начало биологической терапии, т. е. воздействию на биологические процессы, лежащие в основе психических нарушений (электрошоковая, инсулинокоматозная терапия и др.). Шоковые методы относят 
к активным методам биологической терапии шизофрении.

С середины XX века началась эра фармакотерапии, которая

также является важной частью биологической терапии.

Некоторые методы лечения психических расстройств остались 

лишь достоянием истории, другие –
с успехом используются 

до настоящего момента.

У современной психиатрии имеется огромный арсенал препа
ратов для лечения психических расстройств. Происходит бурное развитие психофармакотерапии, постоянно разрабатываются и внедряются в психиатрическую практику новые психотропные средства. 

Неоднозначные взгляды и подходы к лечению, сложности для 

восприятия при изложении материала по данной теме во многих 
учебных руководствах послужили необходимостью написания данного учебного пособия. Для более удобного запоминания обучающимися механизм действия, показания к применению и побочные эффекты 
основных психотропных лекарственных средств структурированно 
изложены и систематично представлены в таблицах.

Оказание квалифицированной психиатрической помощи стра
дающим психическими расстройствами строится на принятых в психиатрии принципах:

1) индивидуальности – с учетом личностной структуры и особенно
стей реагирования пациента на ситуацию, гендерных и возрастных особенностей, анализа предрасполагающих факторов – факторов риска;

2) рациональности – применение наиболее приемлемых методов 

лечения или их сочетания в зависимости от диагностированного характера психических расстройств (от типа, уровня, формы, глубины, 
тяжести и спектра выявленных нарушений), что позволяет проводить 
более дифференцированную терапию;

3) комплексности – сочетание психофармакотерапии, психотера
пии, психологической коррекции и других имеющихся в арсенале 
методов лечения;

4) преемственности
–
между всеми звеньями психолого
психиатрической службы. Преемственность в лечении заключается 
в обеспечении оперативной информацией о состоянии больного 
и проводимом лечении при его переходе под наблюдение психиатра 
другого учреждения в системе организации психиатрической помощи. Например, после лечения в круглосуточных и дневных стационарах 
предусматривается
осуществление 
дальнейших 
лечебно
профилактических 
мероприятий 
в 
амбулаторных 
условиях 

с наибольшим акцентом на проведении психотерапевтических мероприятий и психологической коррекции, а также поддерживающей 
терапии;

5) непрерывности
–
длительность на всех этапах лечебно
реабилитационного процесса;

6) доступности – любой человек должен получить адекватную 

медицинскую помощь.

Как и в других разделах медицины, в зависимости от цели вы
деляют терапию этиологическую (например, дезинтоксикация при 
интоксикационных психозах), патогенетическую (шоковая терапия 
при некоторых формах шизофрении), симптоматическую (используется для устранения тягостных и опасных проявлений – для устранения острой тревоги прибегают к противотревожным средствам: тизерцину, феназепаму).

Способы лечения психических расстройств принято разделять 

на биологические и психотерапевтические. К биологическим методам 
относятся психофармакотерапия, шоковые методы, применение противосудорожных средств при эпилепсии, препаратов, подавляющих 
влечение к наркотикам, при наркоманиях, антибиотиков при прогрессивном параличе, фототерапия (светолечение) депрессий, терапия 
депрессий депривацией (лишением) сна.

В психиатрии используются различные биологические мето
ды лечения, заимствованные из других областей медицины: лазерная 
терапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия, лечение гормональны

ми препаратами, иммунокорректорами, витаминами. Эти методы самостоятельного значения не имеют, используются как дополнительные в комплексной терапии психических расстройств.

Среди биологических методов терапии центральное место за
нимает психофармакотерапия.

«Лечить больного, а не болезнь» – этот постулат был провоз
глашен еще Гиппократом, однако данный принцип отражает саму 
суть психиатрии, ведь иногда достаточно беседы и участия к проблеме для того, чтобы вылечить множество психических расстройств. 
Это является основой еще одного важного раздела психиатрии – психотерапии. Психотерапия особенно актуальна для невротических расстройств, число которых прогредиентно растет в современном динамичном мире, а также играет немаловажную роль в профилактике 
психических расстройств и реабилитации больных с уже имеющимся 
заболеванием.

Данное учебное пособие рассматривает основные методы ле
чения психических расстройств как систему мер для полного или частичного восстановления социального статуса больного. Пособие 
учитывает необходимость соблюдения принципов междисциплинарного комплексирования, последовательности и преемственности обучения студентов.

При формировании учебного пособия использована програм
ма дисциплины «Психиатрия, медицинская психология». Все темы 
соотнесены с программами и учебными планами подготовки специалистов в области лечебного дела, педиатрии.

Цель данного учебного пособия – дать определение: биологи
ческой терапии, включающей в себя применение психотропных 
средств (психофармакотерапия), шоковых методов лечения (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия); психотерапии; реабилитации, познакомить с основами психопрофилактики.

Задачи изучения учебного пособия
Знать:


основные способы лечения психических расстройств;


систему медицинских, психологических и социальных мер, 
предупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспособности и направленных на возможно более раннее и 
эффективное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни;


круг мероприятий, направленных на предупреждение психических заболеваний.
Уметь:


пользоваться знаниями в области психофармакотерапии; 


использовать основные способы лечения психических расстройств;


применять систему медицинских, психологических и социальных 
мер, предупреждающих дальнейшее развитие психических болезней. 
Владеть:


методами лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение психических заболеваний.
Изучение данных тем направлено на формирование у обуча
ющегося компетенций, обозначенных в рабочей программе дисциплины.

Формируемые в процессе изучения учебного пособия компе
тенции сопряжены с трудовыми функциями профессионального 
стандарта «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)», утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской 
Федерации от 21 марта 2017 г. № 293н, и профессионального стандарта «Врач-педиатр участковый», утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 
марта 2017 г. № 306н.

Основополагающим моментом для определения структуры 

и содержания данного учебного пособия явилось разнообразие профессиональных задач, требующих знания основных принципов и методов лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий 
для обеспечения качественной и высокорезультативной психиатрической помощи больным.

Учебное пособие состоит из введения, глав, заданий для само
контроля, списка рекомендуемой литературы, приложений. В конце 
предлагаются контрольные вопросы, тестовые задания и ситуационные задачи, направленные на закрепление материала и оценку эффективности усвоения изучаемой темы. Для самоконтроля обучающихся 
в пособии даны ответы на тестовые задания.

В приложениях представлены таблицы со спектром действия 

основных психотропных препаратов, их побочных эффектов с указанием возрастных доз, применяемых у детей и подростков с психическими заболеваниями.

Глава 1. Психофармакотерапия

История психофармакотерапии началась в 1952 г., когда 

французские врачи Делей и Деникер, получив сведения о выраженных седативных свойствах хлорпромазина (аминазина), успешно 
применили этот препарат у больных с психомоторным возбуждением. 
Вскоре началась интенсивная работа по синтезированию психотропных средств и их внедрению в психиатрическую практику.

К настоящему времени психотропные препараты заняли ве
дущие позиции в биологической терапии психических расстройств.

К достоинствам психотропных средств относятся:


быстрое действие;


возможность длительного, в том числе амбулаторного применения;


наличие набора препаратов, устраняющих разные психопатологические проявления, а иногда и оказывающих определенное положительное влияние на патогенетические механизмы 
психических расстройств;


существование различных способов введения.
Часть препаратов применяется как перорально, так и паренте
рально (внутримышечно, внутривенно и капельно). Нередко используются психотропные средства пролонгированного действия. Некоторые из них вводятся больному всего один раз в 2–4 недели.

Благодаря широкому применению психотропных средств, ко
торые нередко быстро купируют речедвигательное возбуждение, 
агрессию, другие проявления острых психозов, упорядочивают поведение психически больных в целом, радикально улучшилась обстановка в психиатрических учреждениях. Еще более важно то, что появилась возможность во многих случаях не прибегать к стационарному лечению психически больных, а ограничиться амбулаторной психофармакотерапией. За счет проведения поддерживающей и противорецидивной терапии психотропными средствами 
сократилось не только количество, но и продолжительность госпитализации, увеличилась длительность ремиссий.

Психофармакотерапия позволяет у части психически больных 

отдалить сроки инвалидизации или избежать ее, улучшить социальную адаптацию и качество жизни.

1.1.Основные принципы и положения

психофармакотерапии

Задачи психофармакотерапии:


прерывание острого приступа болезни (шизофрении, депрессии, мании);


сглаживание тяжелых проявлений хронической болезни для 
дальнейшей реадаптации и ресоциализации пациентов;


поддержание ремиссии;


дополнительное лечение психосоматических расстройств;


коррекция некоторых стойких особенностей психики пациента, мешающих его адаптации;


профилактика расстройств, обусловленных эмоциональным 
стрессом.

Принципы психофармакотерапии:


стремление к монотерапии;


индивидуальный подбор препарата и его дозы в зависимости 
от цели назначения, возраста и сопутствующих заболеваний 
пациента;


наиболее удобный путь введения препарата;


соблюдение больным терапевтического режима;


сведение к минимуму побочных эффектов;


исключение взаимодействия лекарственных средств друг 
с другом.

Основные положения психофармакотерапии


Психофармакотерапия сама по себе недостаточна для полного 
выздоровления.


Длительность лечения зависит от стадии болезни.


Клинико-диагностическая 
оценка 
(этиопатогенетическая, 

симптоматическая и синдромологическая). Например, такие 
симптомы, как подавленное настроение, слуховые галлюцинации, являются внешним выражением функции или расстройства функции определенных областей мозга. Различные 
по этиологии заболевания могут вызывать дисфункцию в одной и той же области мозга.


Направленность терапии на ключевые для данного психопатологического состояния симптомы с оценкой их изменения 
в течение заболевания.


Отслеживание побочного действия лекарств. 

Виды психофармакотерапии

Купирующая терапия – устранение острых проявлений рас
стройства.

Поддерживающая терапия – направлена на сохранение ре
миссии. Используется, когда достигнут определенный эффект. Обычно прибегают к уменьшенным дозам эффективных лекарств или заменяют сильнодействующие средства на более мягкие. Внезапное 
прекращение поддерживающей терапии может сопровождаться «реакцией отмены».

Противорецидивная терапия – является, по сути, разновидно
стью поддерживающей, но проводится на фоне выздоровления или 
хорошей ремиссии.

Корригирующая терапия – направлена на смягчение болез
ненных проявлений для лучшей адаптации больного (коррекция поведения при расстройствах личности). 

Дополнительная терапия – использование психофармакоте
рапии при лечении психосоматических заболеваний.

1.2.Фармакокинетика и фармакодинамика ПФС

Фармакокинетика описывает влияние организма на лекар
ственное вещество, пути его поступления, распределения, биотрансформации и выведения из организма. От фармакокинетики препаратов зависит длительность их действия. Фармакокинетика лекарственного вещества меняется в зависимости от пола, возраста пациента и 
характера заболевания.

Этапы фармакокинетики

1.
Поступление ПФС в организм различными путями. При 

обострении психического расстройства наиболее предпочтителен парентеральный путь введения ПФС – внутривенный и внутримышечный. При внутривенном введении препарата терапевтический эффект 
наступает максимально быстро, но более высока вероятность развития осложнений психофармакотерапии. В некоторых случаях для относительно быстрого эффекта возможен сублингвальный прием пре

паратов и быстрорастворимые таблетированные формы (ку-таб). Для 
поддерживающей терапии используется преимущественно энтеральный путь введения препаратов в таблетированной форме и каплях, а 
также внутримышечное введение пролонгированных препаратов. 

2.
Всасывание – процесс поступления лекарства из места введе
ния в кровеносное русло. Определяется тремя факторами: а) лекарственной формой; б) растворимостью в тканях; в) кровотоком в месте 
введения.

3.
Распределение. Психотропные препараты достаточно липо
фильны, чтобы проходить через ГЭБ, имеют большой объем распределения, их концентрация в тканях может превышать концентрацию в 
плазме крови в 10–1000 раз. Большинство психотропных препаратов 
интенсивно связывается с белками, большую роль играет свободная 
фракция.

4.
Биотрансформация
–
это комплекс физико-химических 

и биохимических превращений ПФС, в результате которых снижается 
их фармакологическая активность и образуются метаболиты (водорастворимые вещества), которые легко выводятся из организма. ПФС 
метаболизируются в основном в печени с участием ферментов системы цитохрома P-450. 

Период полувыведения – время, необходимое для очищения 

плазмы крови от лекарственного вещества на 50%.

Различия в периодах полувыведения лекарственных веществ 

определяют частоту приема препаратов, необходимую для поддержания желательного терапевтического эффекта. Первоначальное падение концентрации препарата и его действия связано не с выделением 
вещества из организма, а с отражением скорости накопления вещества тканями и органами.

5.
Выведение. Основные пути выведения ПФС: элиминация поч
ками, элиминация через кишечник, элиминация с грудным молоком.

Фармакодинамика описывает влияние лекарственного веще
ства на организм (как желательное, так и нежелательное), зависит 
от концентрации лекарственного вещества в местах осуществления 
его функции – ферментах, рецепторах, медиаторах. К уменьшению 
белка в плазме крови ведут: недоедание, истощение при нефротическом синдроме, пожилой возраст, сочетанное назначение лекарств, 
конкурентно связывающихся с белками.

Психотропные средства влияют на психические функции 

и действуют, изменяя системы нейромедиаторов, передающих нервные импульсы с окончания одного нейрона на другой через синапти