Неотложные состояния в психиатрии

ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ 
 
Кафедра психиатрии, медицинской психологии и неврологии с курсом ДПО 
Л.В. ЛЕЩЕНКО 
 
 
НЕОТЛОЖНЫЕ 
СОСТОЯНИЯ  
В ПСИХИАТРИИ 
 
Учебное пособие 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Москва 
ИНФРА-М 
2019 
 

УДК [616.89+614.88](075. 8) 
ББК 56.14я73  
ФЗ  
Л54 
№ 436-ФЗ 
Издание не подлежит маркировке  
в соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 1 
 
 
 
 
Автор-составитель: 
Л.В. Лещенко, кандидат медицинских наук, доцент 
 
Рецензенты: 
В.Д. Нарожнов, кандидат медицинских наук, главный врач КГБУЗ 
«Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница имени 
Эрдмана Ю.К.»; 
А.А. Иванов, кандидат медицинских наук, главный врач КГБУЗ 
«Алтайский краевой наркологический диспансер» 
 
 
Лещенко Л.В. 
Л54 
 
Неотложные 
состояния 
в психиатрии 
: учебное 
пособие 
/                
Л.В. Лещенко. — Москва : ИНФРА-М, 2019. — 103 с. — (Высшее 
образование). 
 
ISBN 978-5-16-108400-7 (online) 
 
 
В учебном пособии представлены определения основных неотложных 
состояний в психиатрии, критерии клинической диагностики и последовательности действий врача-лечебника по оказанию неотложной помощи и 
решении вопроса о дальнейшем месте лечения, а также включены контрольные 
вопросы, задачи и тестовые задания для контроля усвоения получаемых знаний.  
При 
формировании 
учебного 
пособия 
использована 
программа 
дисциплины «Психиатрия, медицинская психология». Все темы соотнесены с 
программами и учебными планами подготовки специалистов в области 
лечебного дела. 
Предназначено для углубленного самостоятельного изучения оказания 
неотложной помощи в психиатрии.  
 
УДК [616.89+614.88](075. 8) 
ББК 56.14я73  
 
 
 
 
 
ISBN 978-5-16-108400-7 (online) 
© Лещенко Л.В., 2019 

Оглавление 
 
Введение 
4 
 
Глава 1. Эпилептический припадок и эпистатус 
7 
 
Глава 2. Отказ от еды 
22 
 
Глава 3. Психомоторное возбуждение 
32 
 
Глава 4. Суицидальное поведение 
41 
 
Глава 5. Злокачественный нейролептический синдром 
50 
 
Глава 6. Серотониновый синдром 
60 
 
Глава 7. Алкогольный делирий 
69 
 
Ситуационные задачи  
80 
 
Литература 
89 
 
Список сокращений  
93 
 
Приложения 
94 
 
3 

Введение 
 
Умение распознать неотложное состояние и оказать необходимую помощь является обязанностью врача любой специальности. Эта обязанность 
регламентируется рядом специальных правил и законодательных актов. 
Неотложное состояние – это состояние, которое представляет угрозу 
для жизни пациента и поэтому требует проведения безотлагательных мер 
по диагностике, лечению и определению дальнейшей тактики ведения 
больного. Данное определение неотложного состояния подразумевает 
лишь непосредственно угрожающие жизни больного состояния. В клинической практике понятие «неотложное» трактуется шире и включает также 
многие патологические процессы, которые непосредственной угрозы жизни не несут, но могут быстро приводить к значительному ухудшению состояния или являются крайне тягостными для пациента, а также ситуации, 
требующие проведения срочных диагностических манипуляций для исключения тяжелой острой патологии. 
Понятие «неотложные состояния в психиатрии» является условным, 
так как нет практически ни одного неотложного состояния, которое сопровождалось бы нарушением лишь психических функций и не вовлекало бы 
других систем организма. В практической медицине применяется более 
широкая трактовка, согласно которой следует относить к неотложным состояниям в психиатрии все неотложные состояния независимо от их нозологической принадлежности, сопровождающиеся выраженными психическими нарушениями. Именно такое определение понятия используется 
в данном учебном пособии. 
Выделяют несколько принципиально различных групп неотложных 
состояний, протекающих с выраженными психическими нарушениями: 
 неотложные состояния, развивающиеся в рамках течения собственно 
психических заболеваний (например, суицидные действия при инволюционной депрессии); 
 неотложные состояния, развивающиеся в рамках алкоголизма, 
наркоманий и токсикоманий (например, алкогольный делирий); 
 неотложные соматические состояния, протекающие с присоединением выраженных психических расстройств (например, соматогенный 
делирий при панкреатите); 
 неотложные состояния, развивающиеся как осложнения (нежелательные явления) при плановом применении психотропных препаратов в психиатрической и соматической практике (например, злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром). 
Главная особенность всех вышеперечисленных неотложных состояний – сочетание выраженных психических и соматических нарушений, что 
требует от врача, оказывающего помощь, достаточных знаний как психиатрии, так и других разделов медицины. 
4 

Данное учебное пособие рассматривает причины возникновения неотложных состояний в психиатрии, критерии клинической диагностики, 
дальнейшую последовательность действий врача-лечебника по оказанию 
неотложной помощи и решения вопроса о дальнейшем месте лечения. Пособие учитывает необходимость соблюдения принципов междисциплинарного комплексирования, последовательности и преемственности обучения 
студентов. 
При формировании учебного пособия использована программа дисциплины «Психиатрия, медицинская психология». Все темы соотнесены 
с программами и учебными планами подготовки специалистов в области 
лечебного дела. 
Цель данного учебного пособия – дать определение основных неотложных состояний в психиатрии, критерии клинической диагностики 
и определить последовательность действий врача-лечебника по оказанию 
неотложной помощи, позволяющих стабилизировать состояние больных 
и решить вопрос о дальнейшем месте лечения. 
Задачи изучения учебного пособия 
Знать: 
 основные понятия и определения неотложных состояний в психиатрии; 
 основные принципы оказания неотложной психиатрической помощи; 
 критерии клинической и дифференциальной диагностики различных 
неотложных состояний в психиатрии; 
 показания для госпитализации, правила транспортировки; 
 алгоритмы действий врача по оказанию экстренной психиатрической 
помощи. 
Уметь: 
 оказать неотложную психиатрическую помощь при развитии основных синдромов, представляющих непосредственную угрозу жизни 
человека; 
 оформлять и вести медицинскую документацию. 
Владеть: 
 принципами диагностики угрожающих и терминальных состояний 
в психиатрии; 
 в полном объеме оказанием неотложной психиатрической помощи; 
 принципами взаимосвязи между различными звеньями здравоохранения на этапах оказания неотложной психиатрической помощи. 
Изучение данных тем направлено на формирование у обучающегося 
компетенций, обозначенных в рабочей программе дисциплины. 
Формируемые в процессе изучения учебного пособия компетенции 
сопряжены с трудовыми функциями профессионального стандарта «Врачлечебник (врач-терапевт участковый)», утвержденного приказом Мини5 

стерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21 марта 
2017 г. № 293н. 
Основополагающие моменты для определения структуры и содержания данного учебного пособия: разнообразие профессиональных задач, 
требующих знания этиологии, классификации, клиники, диагностики, лечения и дальнейшей последовательности действий при оказании неотложной психиатрической помощи больным. 
Учебное пособие состоит из введения, глав, списка рекомендуемой 
литературы, приложений. Тексты разделов имеют законченную сюжетную 
линию и являются информационно насыщенными, что делает их источником специальных знаний по дисциплине. Для облегчения восприятия введена единообразная организация и рубрикация текстов всех тем. Основные 
понятия и термины выделены графически. Текст иллюстрирован таблицами, рисунками, схемами. В конце пособия предлагаются контрольные вопросы, тестовые задания и ситуационные задачи, направленные на закрепление материала и оценку эффективности усвоения изучаемой темы. Для 
самоконтроля обучающихся в пособии даны ответы на тестовые задания. 
В приложениях представлены схемы алгоритмов купирования основных 
неотложных состояний в психиатрии, планов ведения пациентов с суицидальной попыткой и отказом от еды, правила фиксации возбужденных 
больных. 
 
 
 
 
6 

Глава 1. Эпилептический припадок и эпистатус 
 
Эпилепсия (по определению ВОЗ) – хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторяющимися припадками, которые 
возникают в результате чрезмерных нейронных разрядов и сопровождаются разнообразными клиническими и параклиническими симптомами.  
Эпилептический (судорожный) припадок – неспецифическая реакция головного мозга на нарушения различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных) или генерализованных судорожных приступов, между которыми пациент не приходит в сознание. Судорожный припадок может носить симптоматический характер на фоне экзогенных и эндогенных интоксикаций (алкогольная, уремическая и т. д.), высокой температуры тела, органической неполноценности головного мозга (травмы, 
опухоли и т. д.). 
Серия припадков – несколько повторяющихся судорожных припадков в ограниченный период времени, между которыми происходит восстановление сознания. 
При всем многообразии и полиморфизме эпилептических припадков 
для них характерны следующие общие признаки: 
 внезапное начало; 
 кратковременность (от долей секунды до 5–10 минут); 
 самопроизвольное прекращение; 
 стереотипность, фотографическое тождество на данном отрезке заболевания. 
 
Этиология и патогенез 
Эпилептический синдром является полиэтиологическим состоянием. 
При этом причины, провоцирующие развитие судорожного спазма, не являются строго специфическими – то, что у одного вызовет судорожный 
припадок, у другого не вызовет никакой реакции. 
Наиболее распространенные этиологические причины: 
 гипертермия; 
 соматические заболевания, сопровождающиеся метаболическими 
нарушениями (гипогликемия, гипонатриемия), – СД, заболевания 
почек и т. д.; 
 травмы головного мозга (в т. ч. полученные во время родов и в раннем детстве); 
 эндогенные и экзогенные интоксикации (нарушения обмена веществ, 
ХПН, алкоголизм и т. д.); 
 опухоли головного мозга, в т. ч. метастазы из других органов; 
 цереброваскулярные заболевания; 
 инфекции ЦНС; 
7 

 ритмичные сенсорные раздражители (мерцание света, телевизионное 
изображение, монотонная музыка); 
 перевозбуждение нервной системы с последующим истощением 
на фоне эмоционального стресса; 
 выраженные нарушения нормальной фазности сна. 
Современные рабочие гипотезы относительно патогенеза эпилептического синдрома отражают многообразие причин, могущих вызвать эпилептический статус, и трудность их определения в экстренной ситуации. 
Единой концепции патогенеза эпилепсии не существует. Согласно самой распространенной гипотезе в различных участках мозга под влиянием 
невыясненных причин (а по некоторым данным, вследствие ослабления тормозных влияний промежуточного мозга) формируется «эпилептический 
очаг» в виде нейронов, которые начинают генерировать патологические импульсы (с высокой частотой и низкой амплитудой), способствующие изменениям мембранной проницаемости (мембранного потенциала) клеток. Генерация таких патологических импульсов десинхронизирует работу в прилегающих участках нервной ткани головного мозга, т. о. формируется «эпилептическая готовность головного мозга». Непосредственной реализации эпилептической готовности в судорожный припадок препятствует специфическая 
активность ряда образований больших полушарий и мозжечка. Благодаря 
этому даже при наличии эпилептического очага и эпилептической активности мозга в течение определенного времени или в течение всей жизни не возникает эпилептических пароксизмов. Вышеописанные причины могут нарушить это равновесие, и, как следствие, в нейронах «эпилептического очага», 
где постоянно повышена проницаемость клеточных мембран, происходят 
изменения (порой весьма нерезкие) различных биохимических параметров, 
которые являются пусковым механизмом эпилептического припадка.  
В генерации и распространении возбуждения играют роль и нейротрансмиттеры: глутаматергические – возбуждающие и ГАМК-ергические 
ингибирующие системы. При быстром распространении патологической 
гиперсинхронной активности на большие участки мозга сознание утрачивается. Если патологическая активность ограничивается определенной зоной, развиваются фокальные судорожные припадки, не сопровождающиеся потерей сознания.  
При эпилептическом статусе возникают непрекращающиеся генерализованные эпилептические разряды нейронов в мозге, приводящие к истощению жизненных ресурсов и необратимому повреждению нервных 
клеток, что является непосредственной причиной тяжелых неврологических последствий статуса и смерти. Особенно опасен эпистатус с выраженной мышечной активностью: припадочные тонико-клонические судороги дыхательной мускулатуры, аспирация слюны и крови из ротовой полости, а также постприпадочные задержки и аритмии дыхания ведут к гипоксии и ацидозу; сердечно-сосудистая система испытывает запредельные 
8 

нагрузки в связи с гигантской мышечной работой; гипоксия усиливает отек 
мозга; ацидоз усиливает нарушения гемодинамики и микроциркуляции; 
вторично все больше ухудшаются условия для работы мозга. Этот порочный круг лежит в основе танатогенеза при эпистатусе. На ЭЭГ во время 
эпистатуса видны характерные для эпиприпадков гиперсинхронные высокоамплитудные колебания биопотенциалов мозга.  
Серийные эпилептические припадки отличаются от эпистатуса только 
тем, что в паузах между припадками (или их сериями) состояние больного 
относительно нормализуется, сознание в той или иной мере восстанавливается, а прогрессивного нарушения работы органов и систем не наблюдается. 
Серийные эпиприпадки, однако, могут трансформироваться в эпистатус, и 
грань между ними не всегда может быть четко очерчена.  
 
Классификация приступов 
(МПЭЛ, 2017) (расширенная версия) 
I. Приступы с фокальным началом: 
 с сохраненным сознанием; 
 с нарушенным сознанием. 
 
II. С моторным началом: 
 автоматизмы; 
 атонические; 
 клонические; 
 эпилептические спазмы; 
 гиперкинетические; 
 миоклонические; 
 тонические. 
 
III. 
С немоторным началом: 
 вегетативные; 
 нарушение поведения; 
 когнитивные; 
 эмоциональные; 
 сенсорные. 
 
IV. Приступы с генерализованным началом: 
1) моторные: 
 тонико-клонические; 
 клонические; 
 тонические; 
 миоклонические; 
 миоклоно-тонико-клонические; 
9 

 миоклоно-атонические; 
 атонические; 
 эпилептические спазмы. 
2)  немоторные (абсансы): 
 типичные; 
 атипичные; 
 миоклонические; 
 миоклония век. 
 
V. Приступы с неизвестным началом: 
1. моторные: 
 тонико-клонические; 
 эпилептические спазмы. 
2. немоторные: 
 нарушение поведения. 
 
VI. Неклассифицированные приступы. 
Таблица 1 
Характеристика различных форм судорог 
 
Характер  
судорог 
Состояние мышц 
Клиническая картина 
Тонические 
- Длительное сокращение мышц без периодов их расслабления;  
- процесс сокращения 
кратковременный;  
- нарастание пика 
спазма происходит постепенно;  
- провоцируется 
напряжение мышц; 
- преобладает процесс 
разгибания 
Чаще вовлечены мышцы рук и ног. Реже – мышцы живота, лица и шеи.  
К более редкой локализации относится 
мускулатура дыхательных путей.  
 
Характерное положение во время приступа:  
нижние и верхние конечности находятся 
в разогнутом состоянии; 
голова оказывается запрокинутой назад, 
зубы сомкнуты; 
вытягивается все тело из-за напряжения 
мышц; 
возможна потеря сознания  
Клонические - Краткие сокращения 
и расслабления скелетных мышц, следующие друг за другом;  
- появляются характерные подергивания 
частей тела 
Чаще вовлечены мышцы рук и ног. Реже – мышцы живота, лица и шеи.  
К более редкой локализации относится 
мускулатура дыхательных путей.  
 
Характерное положение во время приступа:  
верхние и нижние конечности оказыва10