Астма и аллергия, 2018, № 4 (87)

Про дыхание и аллергию

2018/4 (87)

В помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий

Тема номера: АСТМА И СПОРТ

ISSN 2308-3190

Жур нал ори ен ти ро ван на по мощь 
прак ти че с ким вра чам и сред не му 
мед пер со на лу в обу че нии лю дей, 
бо ле ю щих брон хи аль ной аст мой и 
дру ги ми ал лер ги че с ки ми за бо ле вани я ми, а так же хро ни че с кой об струк тив ной 
бо лез нью 
лег ких, 
дру ги ми ре с пи ра тор ны ми за бо лева ни я ми. Ма те ри а лы, на пе ча танные в жур на ле, пред наз на че ны для 
ис поль зо ва ния как в ин ди ви ду альной бе се де с па ци ен том, так и во 
вре мя за ня тий в Астмашко ле, 
Шко ле ХОБЛ, Ал лер гош ко ле и т.д. 
Спра воч ная ин фор ма ция по препа ра там, 
ко то рая 
пуб ли ку ет ся 
в жур на ле, пред наз на че на толь ко 
для спе ци а ли с тов. Ес ли врач хо чет 
пе ре дать 
от дель ные 
стра ни цы 
жур нала па ци ен ту, он дол жен 
вы ре зать то, что не пред наз на че но 
для боль но го че ло ве ка (со глас но 
Фе де раль но му за ко ну № 38ФЗ 
“О рек ла ме”).

В помощь 
практическому врачу 
для проведения 
образовательных 
мероприятий

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества 

Содержание

❧ Тема номера
Бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой  . . . . . . . . . 3
С.В. Царев

Особенности назначения терапии 
бронхиальной астмы у спортсменов  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Т.Н. Молостова

❧ Астма-школа*
Астма, связанная с физической нагрузкой  . . . . . . . . . . . . . . 13
В.А. Штабницкий

❧ Пульмошкола*
Тест с 6-минутной ходьбой: кому и зачем?  . . . . . . . . . . . . . . 15
Н.В. Трушенко

❧ Практикум
Внелабораторные нагрузочные тесты  . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
С.Ю. Чикина, К.С. Атаман

❧ Краткий курс
Эффективность комбинации флутиказона фуроат/вилантерол 
в реальной клинической практике  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Н.В. Трушенко, А.С. Белевский

❧ Нужные вещи
Эффективность и безопасность 
применения Эспа-Бастина в клинической практике  . . . . . . . 27
С.В. Царев

*  Материалы рубрики предназначены для пациентов.

2018 /4 (87)

Дорогие коллеги!

Спорт и физкультура необходимы. А при чем здесь астма? В этом выпуске 
читатель узнает об этой причудливой взаимосвязи. Мы расскажем о бронхоспазме, вызываемом физической нагрузкой, о лечении бронхиальной астмы у 
спортсменов, о нагрузочных тестах в пульмонологии. Основной же совет всем 
врачам и пациентам таков: при любой болезни “нам полезней солнце, воздух и 
вода”, а также разнообразная физическая активность. Не болейте!

Андрей БЕЛЕВСКИЙ, 
главный редактор журнала 

Редакционная коллегия
Л.А. Горячкина, Н.А. Дидковский, 
Н.П. Княжеская, В.А. Ревякина

Редакционный совет
В.Н. Абросимов (г. Рязань)
О.В. Коровина (г. СанктПетербург)
Л.Б. Лазебник (г. Москва)
И.В. Лещенко (г. Екатеринбург)
Б.Л. Медников (г. Москва)
Л.М. Огородова (г. Томск)
Е.А. Пучко (г. Красноярск)
И.В. Сидоренко (г. Москва)
Л.Д. Сидорова (г. Новосибирск)
Р.С. Фассахов (г. Казань)
Г.Б. Федосеев (г. СанктПетербург)
Б.А. Черняк (г. Иркутск)

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайн и обработка иллюстраций
Я.И. Терешин

© Редакция журнала 
“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”, 2018
Журнал издается с 1997 года.
Официальный журнал Российского 
респираторного общества с 2004 года.
Все права защищены.
Перепечатка возможна только 
с письменного разрешения редакции.

Журнал зарегистрирован 
в Государственном комитете РФ 
по печати 23 мая 1997 года.
Перерегистрирован в Федеральной 
службе по надзору в сфере связи, 
информационных технологий 
и массовых коммуникаций 
(Роскомнадзор).
Свидетельство о регистрации 
ПИ № ФС7770255 от 30 июня 2017 г.

Адрес редакции:
105077 Москва, 11я Парковая ул., 32, 
ГКБ им. Д.Д. Плетнева, 
кафедра пульмонологии ФДПО 
РНИМУ им. Н.И. Пирогова,
журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Учредитель/издатель:
ООО “Издательское предприятие 
“Атмосфера”
127018 Москва, ул. Сущевский Вал, 5, 
стр. 15
http://atmpress.ru
Email: atmpress2012@ya.ru

Подписано к печати 30.04.2019 г.
Тираж 6000 экз.
Свободная цена

Отпечатано 
в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва,
Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3
http://www.группаморе.рф/

2018 /4 (87)

Основатель и главный редактор
профессор А.С. Белевский
Главный научный консультант 
академик А.Г. Чучалин

В дизайне номера использованы фрески, картины, мозаики и рисунки античных и советских художников на тему спорта.

Журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ” распространяется по подписке.
Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати”. Журнал выходит 4 раза в год.

http://atm-press.ru
3

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2018

Тема номера

Возникшее в 70-х годах ХХ века 
определение “астма физического 
усилия” (exercise-induced asthma 
(EIA)) общепризнанно обозначало 
одно из проявлений бронхиальной астмы (БА) у пациента наряду 
с другими клиническими и патогенетическими 
признаками 
болезни. Параллельно применялся 
также термин “постнагрузочный 
бронхоспазм”. В дальнейшем от 
термина “астма физического усилия” отказались, так как нагрузка 
не вызывает БА, а лишь является триггером симптомов заболевания. В настоящее время острое 
преходящее сужение просвета дыхательных путей, возникающее во 
время или после физической нагрузки, обозначают как “бронхоспазм, вызываемый физической 
нагрузкой” (БФН). В англоязычной литературе – “exercise-induced 
bronchospasm” или “exercise-induced bronchoconstriction” (EIB). Этот 
термин также используют независимо от наличия или отсутствия 
проявлений БА вне нагрузки для 
обозначения обратимой бронхиальной обструкции, возникающей 
после теста с физической нагрузкой 
или после нагрузки в естественных 
условиях. Дело в том, что БФН может развиться у 12–15% людей, не 
болеющих БА. Такое острое преходящее сужение просвета дыхатель
ных путей, возникающее во время 
или чаще после физической нагрузки, у лиц с нормальной функцией легких в покое обычно отражает гиперреактивность дыхательных путей (ГРДП).

Бронхиальная астма и БФН

Неспецифическая ГРДП является генетически обусловленным 
состоянием. В то же время уровень 
гиперреактивности зависит от различных дополнительных факторов: 
инфекции (особенно вирусной), 
аллергенов и степени аллергического воспаления, психоэмоциональных 
и 
других 
факторов. 
Не всегда ГРДП приводит к развитию БА. Возможно длительное 
ее существование без клинических 
проявлений БА. Однако сочетание 
бронхиальной гипер реактивности 
и атопии в большинстве случаев 
приводит к формированию БА. 
У пациентов с аллергическими заболеваниями без признаков БА 
ГРДП выявляется чаще, чем в популяции в целом. Обследование 
лиц, занимающихся спортом, показывает, что в группе элитных 
спортсменов положение отличается от общей ситуации в популяции: 
неспецифическая ГРДП далеко не 
всегда сочетается с атопией или 
служит проявлением БА. Среди 
спортсменов высших достижений 

чаще встречается и бронхиальная 
гиперреактивность, и БФН без каких-либо других проявлений БА.
У больных БА БФН встречается 
довольно часто – до 70–90% всех 
больных, не получающих базисной 
противовоспалительной 
терапии. 
Причем в большинстве случаев при 
тщательном обследовании у таких 
пациентов можно выявить сенсибилизацию к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам 
в различной комбинации. Однако 
БФН может быть компонентом любого фенотипа БА.

У больных БА короткая физическая нагрузка (до 2 мин) обычно 
дает физиологический бронхорасширяющий эффект. Но при нагрузке в течение 8–12 мин у части 
больных может сохраняться бронходилатация, у других же развивается бронхоспазм. В последнем случае 
у больных БА наблюдается стадийность течения БФН: стадия острого 
приступа, рефрактерный период и 
стадия позднего ответа. Симптомы 
появляются, как правило, в конце 

С.В. Царев

Д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России, Москва

Бронхоспазм, вызываемый 
физической нагрузкой

❧ Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, встречается у 12–15% людей, не болеющих 
БА, что обусловлено неспецифической гиперреактивностью дыхательных путей. 
❧

http://atm-press.ru
4

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2018

Тема номера

физической нагрузки и могут прогрессировать после ее завершения. 
Максимальное проявление симптомов наблюдается через 8–15 мин 
после завершения нагрузки. Симптомы исчезают самостоятельно в 
течение 40–45 мин. В последующие 
2–3 ч более чем у 50% больных наблюдается рефрактерный период, 
в течение которого физические 
упражнения практически не вызывают бронхоконстрикцию (но 
не одышку при нагрузке!). Стадия 
позднего ответа, когда физическая 
нагрузка вновь может вызвать симптомы, развивается спустя 3–9 ч после начальной бронхообструкции.
Для возникновения постнагрузочного бронхоспазма имеет значение вид физической нагрузки. 
На формирование приступа в большей степени влияет длительность 
нагрузки, а не ее интенсивность. 
Наиболее часто приступы удушья 
возникают при длительных, в основном аэробных нагрузках: ходьба, бег (особенно продолжительный), конькобежный и лыжный 
спорт, велоспорт, некоторые спортивные игры. Редко – при интермиттирующих нагрузках (например, при подъеме тяжестей). Плавание, несмотря на то, что оно может 
проходить в аэробном и длительном 
режиме, обычно переносится хорошо. Но при этом дополнительным 
провоцирующим фактором является хлорированная вода как неспецифический раздражитель бронхов. 
У некоторых пациентов БФН возникает только в особых условиях, 
под влиянием поллютантов.
Очень часто БФН встречается у 
занимающихся спортом школьников и студентов. Среди всех детей 
с БА БФН встречается в 45–85% 

случаев. Иногда у детей постнагрузочный бронхоспазм служит единственным проявлением БА. Исследования по программе ISAAC, 
проведенные в Западной Европе 
среди школьников, показали, что 
положительный тест с физической 
нагрузкой имеют не только дети с 
БА, но и некоторые школьники без 
клинических симптомов заболевания. 

Диагностика

Клинические проявления БФН 
могут иметь различный характер: 
от легкого эпизода кашля до тяжелого приступа удушья, требующего 
экстренных интенсивных лечебных мероприятий. В то же время 
клинически значимые симптомы 
в ответ на нагрузку отмечают не 
все больные. В некоторых случаях 
пациенты не предъявляют жалоб, 
расценивая возникающие симптомы как закономерную одышку 
вследствие нагрузки, у части пациентов симп томы не являются 
настолько выраженными, чтобы 
на них акцентировать внимание 
врача, а часть пациентов в обычной 
жизни просто не подвергают себя 
длительным аэробным нагрузкам. 
Поэтому на практике существует 
гиподиагностика БФН.
Обычными являются умеренные 
проявления БФН, но возможны и 
тяжелые эпизоды с развитием дыхательной недостаточности и/или 
летальным исходом. Тяжесть БА и 
недостаточный контроль заболевания повышают вероятность развития БФН. Однако связь между 
базовым объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 
и тяжестью БФН выявляется не 
всегда. Важно, что реакция на на
грузку имеет устойчивый характер 
и сохраняется даже на фоне благополучного состояния, т.е. может не 
зависеть от степени контроля БА.
Дифференциальную диагностику БФН необходимо проводить со 
следующими заболеваниями:
– гипервентиляционный синдром и панические атаки;
– обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел;
– дисфункция голосовых связок;
– гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
– другие обструктивные заболевания легких;
– необструктивные заболевания 
легких (например, интерстициальные заболевания легких); первичная легочная гипертензия;
– нереспираторные заболевания 
(например, левожелудочковая сердечная недостаточность, аритмии).

Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, может сочетаться с любым из перечисленных 
выше состояний, что нередко затрудняет диагностику и оценку степени тяжести данного состояния.
Критерием БФН являются не жалобы пациента, а снижение ОФВ1 
по сравнению со значением данного 
показателя до нагрузки на 10% и более (рекомендация Американского 
торакального общества). В некоторых других рекомендациях крите
❧ Критерием бронхоспазма, индуцированного физической нагрузкой, являются не жалобы пациента, а снижение ОФВ1 по сравнению со значением данного показателя до нагрузки на 10% и 
более. 
❧

http://atm-press.ru
5

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2018

Тема номера

рием БФН считается уровень снижения ОФВ1 ≥15%. Ориентировка 
только на жалобы может приводить 
к гиподиагностике постнагрузочного бронхоспазма из-за асимптомного варианта течения. В то же время 
физическая нагрузка может провоцировать симптомы, похожие на 
БФН, но не связанные с ним.

Лечебная тактика

Наиболее эффективным методом лечения БФН является медикаментозная терапия. В лечении 
могут использоваться следующие 
группы препаратов.
1. Бронходилатирующие препараты.
Короткодействующие 
β2-агонисты используют для купирования уже развившегося бронхоспазма или перед началом физической 
нагрузки для предупреждения появления симптомов БФН. Обычно 
их назначают за 15 мин до начала 
нагрузки, эффект длится от 2 до 
4 ч. Однако если такая потребность 
возникает ежедневно, то возможно развитие тахифилаксии. Кроме 
того, в 15–20% случаев короткодействующие β2-агонисты могут 
быть неэффективными.
В последнее время в некоторые 
рекомендации включаются и длительнодействующие 
β2-агонисты 
(ДДБА), однако при их использовании имеется риск развития серьезных побочных эффектов и тахифилаксии при регулярном приеме. 
Через 30 дней ежедневного применения ДДБА продолжительность 
протективного эффекта уменьшается с 12 до 6 ч. Монотерапия ДДБА 
повышает также частоту побочных 
эффектов у больных с БФН. Если 
потребность в короткодействую
щих β2-агонистах или ДДБА при 
БФН является ежедневной, то в 
лечение обязательно добавление 
базисных препаратов (см. ниже). 
При этом нужно иметь в виду, что 
добавление ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) не 
отменяет развитие привыкания к 
β2-агонистам.
Кромогликаты (кромоны), недокромил натрия менее эффективны, 
чем β2-агонисты. Значимой разницы в воздействии на БФН недокромила и кромогликатов нет. Эффект 
комбинации стабилизаторов тучных клеток (кромогликатов, недокромила) и короткодействующих 
β2-агонистов не превышает эффекта монотерапии β2-агонистами.
2. Препараты для регулярного, 
базисного приема.
Ингаляционные 
глюкокортикостероиды 
имеют 
наибольший 
противовоспалительный 
эффект. 
Применение ИГКС только перед 
нагрузкой неэффективно: среднее 
снижение ОФВ1 после физической 
нагрузки у больных с БФН, принимавших ИГКС перед нагрузкой, 
не отличается от показателей больных, получавших плацебо. Соответственно, необходим ежедневный 
прием препарата. В лечении профессиональных спортсменов нужно учитывать, что у спортсменов с 
постнагрузочным бронхоспазмом, 
не имеющих БА, зачастую ИГКС не 
оказывают протективного действия 
(в отличие от больных БА с БФН).
Отдельные пациенты предпочитают не пользоваться ингаляторами и не использовать ежедневно 
ИГКС; в такой ситуации целесообразно начать терапию с ежедневного приема антилейкотриенового препарата или (при отсутствии 

ежедневных физических нагрузок) 
принимать монтелукаст за 2 ч до 
планируемой нагрузки. Влияние на 
бронхоспазм может быть меньшим, 
чем у принимаемых перед нагрузкой короткодействующих β2-агонис тов, но эффект продолжается в 
течение 24 ч, что является преимуществом для пациентов с высоким 
уровнем физической активности 
в течение дня. При ежедневном 
прие ме привыкания к этим препаратам не возникает. Наиболее часто 
используемый 
антилейкотриеновый препарат монтелукаст помимо 
влияния на постнагрузочный бронхоспазм ускоряет также восстановление после нагрузки. 

Назначаемый 1 раз в сутки монтелукаст эффективен независимо 
от того, имеет ли пациент БА или 
только постнагрузочный бронхоспазм без БА. В качестве базисной 
терапии 
глюкокортикостероиды, 
безусловно, 
наиболее 
мощные 
средства. Однако существует группа больных, у которых антилейкотриеновые препараты оказывают 
больший эффект, чем ИГКС.
Определено также, что в тех случаях, когда БА не контролируется 
использованием ИГКС, добавление к лечению монтелукаста более 
длительно и клинически значимо 
предупреждает развитие БФН, чем 
применение салметерола.

❧ В качестве базисной терапии у 
пациентов с бронхоспазмом, связанным с физической нагрузкой, 
ИГКС, безусловно, наиболее мощные средства, однако существует 
группа больных, у которых более 
эффективны антилейкотриеновые 
препараты. 
❧

http://atm-press.ru
6

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2018

Тема номера

Антигистаминные 
препараты 
могут быть дополнительным компонентом лечения постнагрузочного бронхоспазма у больных с атопической формой БА, поллинозом, 
аллергическим ринитом. В то же 
время у пациентов с БФН без аллергии применение антигистаминных средств бесполезно.
У части больных (это актуально 
для спортсменов, для занимающихся фитнесом и аэробикой, а 
также для учащихся, например пе
ред уроком физкультуры) повторная, прерывистая разминка (как 
интенсивная, так и низкоинтенсивная) эффективна для предотвращения постнагрузочного бронхоспазма. В случае физической 
нагрузки на холодном воздухе возможно использование маски и других приспособлений, согревающих 
и увлаж няющих воздух.

Рекомендуемая литература
Bonini M, Palange P. Exercise-induced bronchoconstriction: new evidence in pathogen
esis, diagnosis and treatment. Asthma Research and Practice 2015 Jul;1:2.

Couto M, Kurowski M, Moreira A, Bullens DMA, Carlsen KH, Delgado L, Kowalski ML, Seys SF. Mechanisms of exercise-induced bronchoconstriction in athletes: 
current perspectives and future challenges. 
Allergy 2018 Jan;73(1):8-16.

Del Giacco SR, Firinu D, Bjermer L, Carlsen KH. Exercise and asthma: an overview. 
European Clinical Respiratory Journal 2015 
Nov;3:27984.

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management, and Prevention. Update 2019. Available from: https://
ginasthma.org/ Accessed 2019 Feb 12.

Болезни плевры. Авторы А.Г. Чучалин, Я.Н. Шойхет, 
М.М. Абакумов (Серия Рос сий ско го ре с пи ра тор но го 
об ще ст ва; гл. ред. серии А.Г. Чучалин)

В монографии фундаментальной серии Российского респираторного об щества представлены 
актуальные аспекты диагностики и лечения поражений плевры, в частности плевральных выпотов различной этиологии. Наряду с дан ными физиологии, патофизиологии, патоморфологии и клиническими прояв ле ниями описаны рентгенологические и биохимические показатели, 
представлена диф фе ренциальная диагностика транссудативных и экссудативных выпотов при 
разных заболеваниях, в том числе хилотораксе, гемотораксе. Изложены диагно сти  ческие и терапевтические методики, особенности систем дренирования плев ральной полости.
Для терапевтов, пульмонологов, фтизиатров, хирургов, онкологов, реани ма то логов.

Легочная реабилитация / Под ред. А.С.  Белевского, 
Н.Н. Мещеряковой (Серия Рос сий ско го ре с пи ра тор но го 
об ще ст ва; гл. ред. серии А.Г. Чучалин)

В монографии фундаментальной серии Российского респираторного об щества представлены 
основные понятия и методы реабилитации пациентов с заболеваниями органов дыхания. Особого внимания заслуживают главы, посвященные психосоциальной реабилитации, программам 
легочной реаби ли тации и подходам в зависимости от патологии, а также обучению больных 
ме тодам физических тренировок.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, специалистов по физической реабилитации и адаптивной физкультуре.

Эти и другие книги издательства “Атмосфера” вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51

МОНОГРАФИИ ИЗДАТЕЛЬСТВА “АТМОСФЕРА”

http://atm-press.ru
7

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2018

Тема номера

Бронхиальная астма (БА) представляет серьезную проблему для 
спортсменов, поскольку оказывает 
существенное влияние не только 
на качество жизни, но и на переносимость физических нагрузок и 
достижение высоких результатов 
в спорте. Бронхиальная астма, вызванная физической нагрузкой, и 
бронхиальная 
гиперреактивность 
(БГР) становятся всё более распространенными среди спортсменов 
высоких достижений , в особенности среди тех, кто соревнуется в видах спорта, требующих повышенной выносливости. Бронхиальная 
гиперреактивность является показателем того, насколько легко дыхательные пути сужаются в ответ на 
различные воздействия, такие как 
физические упражнения, вирусные 
инфекции, запахи, холодный или 
сухой воздух. 

Распространенность БА среди 
спортсменов 
высоких 
достижений значительно выше, чем среди 
населения разных стран: 15–56 и 

1–18% соответственно. Бронхиальная астма у спортсменов высоких 
достижений  может развиться в детстве, а может появиться позже, когда они начинают заниматься спортом более активно. Бронхиальная 
астма и БГР чаще всего встречаются у спортсменов, занимающихся 
дисциплинами, которые требуют 
повышенной выносливости, такими как лыжные гонки, биатлон и 
плавание, особенно у лиц старшего возраста. Бронхиальная астма 
у спортсменов отличается от БА у 
нетренированных людей по факторам риска, патогенезу, фенотипическим характеристикам и ответу 
на лечение.

Особенности 
формирования БА 
у спортсменов

Факторами риска развития БГР у 
спортсменов являются:
•   легочная гипервентиляция и дыхание преимущественно через 
рот, в результате чего резко снижается защитная функция легких, нарушается терморегуляция 
воздушного потока в дыхательных путях;
•   воздействие аллергенов внутри 
помещения и на открытом воздухе (бегуны-марафонцы, велосипедисты);

•   дыхание сухим холодным воздухом (лыжники, конькобежцы);
•   воздействие поллютантов (хлор у 
пловцов, дорожная пыль, оксид 
азота, оксид серы у велосипедистов, озон и диоксид азота (NO2) 
у конькобежцев) (табл. 1);
•   иммуносупрессия, индуцированная хроническими перегрузками.
В основе патогенеза БА лежит повышенная реактивность дыхательных путей в ответ на воздействие 
различных экзогенных и эндогенных стимулов. Воспаление при БА 
имеет не только эозинофильный  
характер, но может также быть и 
ней трофильным с лей котриеновым 

Т.Н. Молостова

К.м.н., клинический фармаколог ГБУЗ ГКБ им. Д.Д. Плетнева, 
старший научный сотрудник ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России

Особенности назначения терапии 
бронхиальной астмы у спортсменов

Вид спорта
Вещество
Лыжные гонки
Биатлон
Лыжное 
двоеборье

Сухой холодный 
воздух

Плавание
Хлорорганические 
соединения 
(хлорамин 
и трихлорамин)
Фигурное 
катание
Конькобежный 
спорт
Хоккей 
с шайбой

Оксид азота 
из морозильных 
установок
Мельчайшие 
частицы 
от шлифовальных 
машин

Таблица 1. Примеры потенциально 
опасных веществ, которые попадают 
через органы дыхания при занятии различными видами спорта

❧ Бронхиальная астма у спортс менов отличается от БА у нетренированных людей по факторам 
риска, патогенезу, фенотипическим характеристикам и ответу на 
лечение. 
❧

http://atm-press.ru
8

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2018

Тема номера

механизмом формирования гиперреактивности бронхов.
У спортсменов БА может иметь 
фенотип: 
•   атопической  БА; 
•   БА, индуцированной  вирусными 
и бактериальными антигенами; 
•   БА, 
вызванной  
физической 
нагрузкой . 
Помимо этого у спортсменов 
могут развиваться такие состояния, как бронхоспазм, вызванный  
физической  нагрузкой , синдром 
дисфункции 
голосовых 
связок 
и синдром ринита, вызванные 
физической  нагрузкой , которые 
требуют дифференциальной  диагностики с БА. 

Правила назначения 
терапии БА 
у элитных спортсменов
Широкое применение спортсменами 
противоастматических 
препаратов, в особенности ингаляционных β2-агонистов, побу дило медицинскую комиссию Между народного олимпийского комитета (МК МОК) и Всемирное 
антидопинговое агентство (ВАДА) 
ограничить 
их 
использование, 
разрешив применять только тем 
спортс менам, у которых была диагностирована БА и проявлялись 
признаки БГР. 
К документам, регламентирующим лечение БА у элитных спортсменов, относятся:
•   консенсус 
Международного 
олим пийского комитета по БА у 
элитных спортсменов; 
•   кодекс ВАДА;
•   перечень запрещенных препаратов на текущий год; 
•   международные 
рекомендации 
GINA – Глобальная инициатива 

по БА и национальные рекомендации по БА.
Согласно консенсусу МК МОК 
по БА у элитных спортсменов, принятому в январе 2008 г., ведение 
спортсменов с БА вне зависимости 
от вида спортивной деятельности 
должно соответствовать международным и национальным рекомендациям (например, GINA). Однако спортсменам высокого уровня 
присущи некоторые особенности. 
Медикаментозное лечение БА у 
спортсменов должно соответствовать стандартным рекомендациям 
с индивидуализированным подходом. Ключевыми вопросами у 
элитных 
спортсменов 
являются 
профилактика и лечение бронхоспазма, индуцированного физической нагрузкой. Любые лекарства, 
прописанные спортсмену, должны 
соответствовать правилам ВАДА. 
Спортсмены должны декларировать прием противоастматических 
препаратов и иметь медицинское 
заключение.
Медицинское заключение с соблюдением антидопинговых правил 
обеспечивает 
спортсменам 
возможность адекватного лечения 
БА и является юридическим документом, защищающим их права. 
Диагноз БА у спортсменов должен 
подтверждаться историей болезни, 
включающей любые медицинские 
данные, доказывающие бронхиальную обструкцию, особенно связанную с физической нагрузкой. Исходная спирометрия не всегда помогает в постановке диагноза БА у 
данной категории больных. Следует 
проводить не только бронходилатационные, но и провокационные 
тесты с прямыми или непрямыми 
стимулами. Для диагностики БА 

или бронхоспазма, индуцированного физической нагрузкой, больше подходят тесты с непрямыми 
стимулами.
Всем спортсменам с БА и бронхоспазмом, индуцированным физической нагрузкой, следует проводить аллергологическое обследование даже при отсутствии клинических симптомов. Формулировка 
диагноза БА должна соответствовать международным рекомендациям по диагностике БА в общей 
популяции. 

Целью лечения БА у спортсменов является достижение и поддержание контроля над клиническими 
проявлениями заболевания, препятствующими высоким результатам в спорте. 
К лекарственным препаратам 
для лечения БА у спортсменов относят:
•   препараты неотложной помощи – ингаляционные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол);
•   препараты, 
контролирующие 
течение заболевания (поддерживающая или базисная терапия): 
– ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС);
– ингаляционные β2-агонисты 
длительного действия в комбинации с ИГКС;
– антилейкотриеновые препараты.

❧ Медицинское заключение с соблюдением антидопинговых правил обеспечивает спортсменам 
возможность адекватного лечения 
БА и является юридическим документом, защищающим их права. ❧

http://atm-press.ru
9

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2018

Тема номера

Правила ВАДА и МОК МК на 2019 г.

Запрещены: все селективные и 
неселективные β2-агонисты и их 
оптические изомеры, включая, но 
не ограничиваясь: вилантерол, индакатерол, олодатерол, прокатерол, 
репротерол, сальбутамол, салметерол, тербуталин, третоквинол (триметоквинол), тулобутерол, фенотерол, формотерол, хигенамин. 
За исключением следующих препаратов в виде ингаляций в определенных дозах:
•   сальбутамол, максимальная доза 
1600 мкг/сут в разделенных дозах, 
которые не превышают 800 мкг 
в течение 12 ч, начиная с любой 
дозы;
•   формотерол, максимальная доставляемая доза 54 мкг/сут;
•   салметерол, максимальная доза 
200 мкг/сут.
Все спортсмены проходят допинг-контроль, несмотря на наличие медицинского заключения, 
подтверждающего диагноз БА, и 
рекомендаций к применению указанных препаратов. 
Допинг-контроль – обнаружение пороговых концентраций в 
моче:
•   сальбутамола 1000 нг/мл и выше 
или
•   формотерола 40 нг/мл и выше
не согласуется с терапевтическим 
использованием вещества и будет рассматриваться как неблагоприятный 
результат 
анализа, 
если только спортсмен не докажет с помощью контролируемого 
фармакокинетического 
исследования, что данный результат являлся следствием применения терапевтической дозы сальбутамола 
ингаляционным путем, не превышающей 1600 мкг/сут. 

Лекарственные препараты, 
разрешенные для лечения БА 
у спортсменов

Лекарственные препараты для 
неотложной помощи – ингаляционные β2-агонисты короткого и 
быст рого действия (сальбутамол) 
принимают по потребности для 
купирования бронхоспазма при 
обост рении БА. Растущая потребность свидетельствует о потере 
контроля и пересмотре базисной 
терапии. Для профилактики бронхоспазма, вызванного физической 
нагрузкой, могут использоваться сальбутамол и ингаляционные 
антихолинергические препараты, 
которые не являются запрещенными.

Для базисной терапии используют ИГКС, ингаляционные β2-агонисты длительного действия в 
комбинации с ИГКС и антилейкотриеновые препараты (табл. 2). Их 
принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному 
действию 
они обеспечивают контроль над 
клиническими проявлениями БА. 
В консенсусе Международного 
олимпийского комитета по БА у 
элитных спортсменов подчеркивается, что ИГКС являются наиболее 
эффективными 
лекарственными 
средствами для долгосрочного контроля БА и предотвращения бронхоспазма, индуцированного физической нагрузкой. 

Препараты
Правила ВАДА
Примечания
Системные 
β2-агонисты, эфедрин
Запрещены
Внутривенно, внутримышечно, 
подкожно, перорально (порог – 
10 мкг/мл)
Системные 
глюкокортикостероиды
Запрещены
Внутривенно, внутримышечно, 
перорально, ректально

Ингаляционные 
β2-агонисты: 
сальбутамол, 
формотерол, салметерол

Декларирование 
приема. Наличие 
медицинского 
заключения 
с указанием доз

Концентрация в моче сальбутамола 
более 1000 нг/мл, формотерола 
более 40 нг/мл – положительный 
результат допинг-контроля

ИГКС
Разрешены 
при наличии 
медицинских 
рекомендаций

Разрабатываются пороговые 
концентрации

Глюкокортикостероиды 
для местного 
применения

Разрешены 
при наличии 
медицинских 
рекомендаций

В составе препаратов для лечения 
уха, носа, глаз, кожи, суставов

Антилейкотриеновые
Разрешены
В качестве монотерапии 
или в сочетании с ИГКС
Антихолинергические
Разрешены
Короткого действия 
для профилактики бронхоспазма 
перед физической нагрузкой
Антигистаминные
Разрешены
Предпочтительнее препараты 
2-й генерации
Иммунотерапия
Разрешена
АСИТ не следует проводить 
до или после физической нагрузки
Обозначения: АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия.

Таблица 2. Лекарства, разрешенные ВАДА для лечения БА и аллергии

http://atm-press.ru
10

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2018

Тема номера

Противовоспалительный 
эффект ИГКС связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы. Терапия 
ИГКС приводит к стабилизации 
клеточных мембран, уменьшению 
проницаемости сосудов, улучшению функции β2-рецепторов как 
путем синтеза новых рецепторов, 
так и повышения их чувствительности к β2-агонистам.
Все существующие в настоящее 
время ИГКС всасываются в легких, 
и таким образом некоторая их часть 
неизбежно попадает в системный 
кровоток. Всемирное антидопинговое агентство ведет работу над 
определением 
пороговых 
концентраций 
глюкокортикостероидов (ГКС) в моче, и в дальнейшем 
эти данные будут представлены.
Запрещено использование всех 
ГКС 
перорально, 
внутривенно, 
внутримышечно или ректально. 
В случае необходимости назначения ГКС неингаляционным путем 
спортсмен должен представить в 
ВАДА медицинское обоснование 
и получить терапевтическое разрешение на их применение. 
Ингаляционные 
β2-агонисты 
дли тельного действия, к которым 
относятся формотерол и салметерол, не должны использоваться в 
качестве монотерапии БА, так как 
нет данных о том, что эти лекарственные средства угнетают воспаление при БА. Они наиболее 
эффективны, если применяются в 
комбинации с ИГКС, и назначение 
такой комбинированной терапии 
является предпочтительным подходом к лечению спортсменов, у 
которых применение средних доз 
ИГКС не позволяет достигнуть 
контроля над БА. 

Добавление 
ингаляционных 
β2-аго нис тов длительного действия к регулярной терапии ИГКС 
уменьшает выраженность симптомов днем и ночью, улучшает функцию легких, снижает потребность 
в быст родействующих ингаляционных β2-агонистах и количество 
обост рений и позволяет достичь 
контроля над БА. Предпочтительнее использовать фиксированные 
комбинации ИГКС и β2-агонистов 
длительного действия. Это гарантирует, что спортсмены будут принимать 
β2-агонист 
длительного 
действия всегда вместе с ИГКС. 
β2-агонисты длительного действия 
также могут использоваться для 
профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, и 
способны обеспечивать более длительную защиту от бронхоспазма, 
чем β2-агонисты короткого действия. Салметерол и формотерол обладают одинаковой продолжительностью бронходилатационного и 
протективного эффекта (защита от 
воздействия факторов, вызывающих бронхоспазм), но имеют некоторые фармакологические различия. Для формотерола характерно 
более быстрое развитие эффекта, 
чем для салметерола, что позволяет 
использовать формотерол не только для профилактики, но и для купирования симптомов. 
Терапия 
ингаляционными 
β2-аго  нистами короткого и длительного действия может сопровождаться системными нежелательными 
эффектами: 
стимуляцией 
сердечно-сосудистой системы, тремором скелетных мышц и гипокалиемией. Рекомендуется провести 
кардиологическое 
обследование 
спортсмена до назначения лекарст
венных средств из данной группы 
и осуществлять контроль электрокардиограммы с измерением интервала QT.
Регулярное 
использование 
β2-аго нистов может приводить к 
развитию относительной рефрактерности к ним (это относится к 
препаратам и короткого, и длительного действия). Спортсмены, которые используют β2-агонисты короткого или длительного дейст вия 
в качестве ежедневной базисной 
терапии, должны иметь в виду, что 
их эффективность для предотвращения бронхоспазма, индуцированного физической нагрузкой, будет частично уменьшаться. Час тое 
использование β2-агонистов может 
также вызвать бронхоконстрикторный ответ на нагрузку и аллергены. Для предотвращения этих 
проблем необходимо ограничение 
β2-агонистов, использование альтернативных методов лечения для 
предотвращения 
бронхоспазма, 
индуцированного физической нагрузкой, и обеспечение адекватного лечения БА с помощью ИГКС. 
Существуют проблемы, связанные со способностью β2-агонистов 
в большой дозе повышать работоспособность. 
Спорный 
вопрос в отношении использования 
β2-агонистов продолжает быть в 
центре исследовательской активности ВАДА для того, чтобы предупредить и запретить употребление 
β2-агонистов в большой дозе с целью повышения работоспособности и облегчить соответствующее 
лечение спортсменов, имеющих 
БА. Результаты многих исследований показали, что ингаляционные 
β2-агонисты и ИГКС не улучшают 
физические показатели и не дают