Астма и аллергия, 2017, № 4 (83)

Жур нал ори ен ти ро ван на по мощь 
прак ти че с ким вра чам и сред не му 
мед пер со на лу в обу че нии лю дей, 
бо ле ю щих брон хи аль ной аст мой и 
дру ги ми ал лер ги че с ки ми за бо ле вани я ми, а так же хро ни че с кой об струк тив ной 
бо лез нью 
лег ких, 
дру ги ми ре с пи ра тор ны ми за бо лева ни я ми. Ма те ри а лы, на пе ча танные в жур на ле, пред наз на че ны для 
ис поль зо ва ния как в ин ди ви ду альной бе се де с па ци ен том, так и во 
вре мя за ня тий в Астмашко ле, 
Шко ле ХОБЛ, Ал лер гош ко ле и т.д. 
Спра воч ная ин фор ма ция по препа ра там, 
ко то рая 
пуб ли ку ет ся 
в жур на ле, пред наз на че на толь ко 
для спе ци а ли с тов. Ес ли врач хо чет 
пе ре дать 
от дель ные 
стра ни цы 
жур нала па ци ен ту, он дол жен 
вы ре зать то, что не пред наз на че но 
для боль но го че ло ве ка (со глас но 
Фе де раль но му за ко ну № 38ФЗ 
“О рек ла ме”).

В помощь 
практическому врачу 
для проведения 
образовательных 
мероприятий

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества 

Содержание

❧ Тема номера
Факторы риска обострений бронхиальной астмы  . . . . . . . . . . 3
Б.А. Черняк, А.Ф. Иванов

Диагностика и лечение обострений 
бронхиальной астмы у детей  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Д.Ю. Овсянников, Е.Г. Фурман

❧ Астма-школа*
Обострение бронхиальной астмы: мифы и реальность  . . . . . 13
О.Н. Бродская

Основные провокаторы обострений 
бронхиальной астмы  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
М.А. Макарова

❧ Краткий курс
Актуальные вопросы фармакотерапии сопутствующих 
заболеваний у больных бронхиальной астмой  . . . . . . . . . . . 17
Н.Б. Лазарева, Е.В. Реброва

*  Материалы рубрики предназначены для пациентов.

2017 /4 (83)

Дорогие коллеги!

Хорошо известно, что, несмотря на существенный прогресс в лечении 
бронхиальной астмы, обострения заболевания остаются актуальной 
проблемой. Остро стоит вопрос профилактики и тактики ведения обострений, 
особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями, пожилых пациентов 
и детей. Сложная задача – обучить больного бронхиальной астмой 
так называемому “управляемому самоведению”. Большинство пациентов 
не знают, как распознать развивающееся обострение и тем более 
как начинать его лечить. 
Этот номер посвящен обострениям астмы – факторам их риска, алгоритмам 
терапии, обучению пациентов и др. Надеемся, что он будет вам интересен 
и поможет держать астму под контролем.

Андрей БЕЛЕВСКИЙ, 
главный редактор журнала 

Редакционная коллегия
Л.А. Горячкина, Н.А. Дидковский, 
Н.П. Княжеская, В.А. Ревякина

Редакционный совет
В.Н. Абросимов (г. Рязань)
О.В. Коровина (г. СанктПетербург)
Л.Б. Лазебник (г. Москва)
И.В. Лещенко (г. Екатеринбург)
Б.Л. Медников (г. Москва)
Л.М. Огородова (г. Томск)
Е.А. Пучко (г. Красноярск)
И.В. Сидоренко (г. Москва)
Л.Д. Сидорова (г. Новосибирск)
Р.С. Фассахов (г. Казань)
Г.Б. Федосеев (г. СанктПетербург)
Б.А. Черняк (г. Иркутск)

Научный редактор
Н.В. Трушенко

Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайн и обработка иллюстраций
Я.И. Терешин

© Редакция журнала 
“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”, 2017
Журнал издается с 1997 года.
Официальный журнал Российского 
респираторного общества с 2004 года.
Все права защищены.
Перепечатка возможна только 
с письменного разрешения редакции.

Журнал зарегистрирован 
в Государственном комитете РФ 
по печати 23 мая 1997 года.
Перерегистрирован в Федеральной 
службе по надзору в сфере связи, 
информационных технологий 
и массовых коммуникаций 
(Роскомнадзор).
Свидетельство о регистрации 
ПИ № ФС7770255 от 30 июня 2017 г.

Адрес редакции:
105077 Москва, 
11я Парковая ул., 32/61,
НИИ пульмонологии ФМБА России,
журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Издательство:
ООО “Издательское предприятие 
“Атмосфера”
http://atmpress.ru
Email: atmpress2012@ya.ru

Подписано к печати 05.03.2018 г.
Тираж 6000 экз.

Отпечатано 
в ООО “Группа Компаний Море”

2017 /4 (83)

Журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ” распространяется по подписке.
Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати”. Журнал выходит 4 раза в год.

Основатель и главный редактор
профессор А.С. Белевский
Главный научный консультант 
академик А.Г. Чучалин

В дизайне этого номера использованы рисунки для ткани начала 20-х годов XX века 
выдающихся художников-конструктивистов Любови Поповой и Варвары Степановой

http://atm-press.ru
3

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2017

Тема номера

Бронхиальная астма (БА) – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением 
дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как 
свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые 
варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1]. Бронхиальная астма 
остается глобальной проблемой в 
области здоровья, затрагивающей 
все возрастные группы. Несмотря 
на то что наблюдается снижение 
числа госпитализаций и смертельных случаев, связанных с БА, это 
заболевание всё еще наносит высокий ущерб обществу и системе здравоохранения за счет производственных потерь, проявлений неблагополучия в семье, снижения качества жизни больных [2]. Важным 
компонентом клинической картины и эволюции БА являются обострения заболевания.
Обострения БА обычно определяют как эпизоды нарастающих 
по частоте и/или интенсивности 
симптомов заболевания – одышки, кашля, заложенности в грудной 
клетке, свистящих хрипов, требующих изменений в проводимом 

до этого режиме терапии. Клинические признаки нарастающей 
бронхиальной обструкции в период 
обострения подтверждаются функциональными нарушениями – снижением пиковой скорости выдоха 
и объема форсированного выдоха 
за 1-ю секунду (ОФВ1). Обострения БА развиваются независимо 
от тяжести заболевания, но чаще 
возникают у пациентов с плохо 
контролируемой БА. Скорость развития обострений БА значительно 
варьирует у разных пациентов – 
от нескольких минут или часов 
до 10–14 дней, равно как и время 
разрешения обострения – от 5 до 
14 дней. 
Госпитализации больных БА в 
большинстве случаев связаны с 
тяжелыми обострениями болезни, 
при которых может потребоваться 
интубация трахеи и искусственная 
вентиляция легких, а летальность 
составляет 0,5% [3]. 
В связи со сказанным большое 
значение придается определению 
факторов риска (ФР), позволяющих 
прогнозировать 
развитие 
обострений БА и, соответственно, 
повышать эффективность профилактических мероприятий. В настоящее время известен широкий 

круг ФР обострений БА, включающий 
особенности 
клиникофункционального статуса пациентов (неконтролируемое течение 
БА, низкий ОФВ1, эозинофилия 
крови и/или мокроты, неадекватная базисная терапия, избыточное 
применение короткодействующих 
бронхолитиков, 
низкая 
приверженность лечению), коморбидную 
патологию (аллергический ринит 
и пищевая аллергия, полипозный 
риносинусит, гастроэзофагеальный 
рефлюкс, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна) и, наконец, внешние воздействия (респираторная инфекция, аллергены, табачный дым и другие поллютанты) 
[2, 4]. Остановимся более подробно 
на последней группе ФР обострений БА, связанных с воздействием 
на органы дыхания внешней среды.

Респираторные инфекции

Среди инфекций респираторного тракта как ФР обострений БА 
в последнее десятилетие большое 
значение придается острым вирусным заболеваниям. Это связано с 
широким распространением технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР), подтвердившей значимую роль респираторных вирусов, 

Б.А. Черняк1, А.Ф. Иванов2

Кафедра клинической аллергологии и пульмонологии Иркутской государственной 
медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО 
“Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования” МЗ РФ
1 Д.м.н., профессор 
2 К.м.н., ассистент

Факторы риска обострений 
бронхиальной астмы

http://atm-press.ru
4

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2017

Тема номера

особенно риновирусов человека, в 
развитии обострений БА. 
По данным ряда исследований, 
до 85% обострений БА в детской 
популяции связаны с острыми респираторными вирусными инфекциями, при этом до 50% вирусных 
изолятов, полученных у таких пациентов, составляли именно риновирусы. Следует отметить, что частицы вирусной РНК обнаруживались в нижних дыхательных путях 
спустя 14 дней после перенесенной 
инфекции [5].

В механизме развития вирусиндуцированного 
обострения 
БА 
играет роль не только прямое повреждающее 
действие 
вирусных 
частиц на клетки респираторного 
эпителия, но и выделение под воздействием вируса провоспалительных цитокинов, таких как IL-33 
и IL-25 (IL – интерлейкины), а 
также тимического стромального 
лимфопоэтина, способных вызывать рекру тирование и стимуляцию 
лимфоидных клеток, в свою очередь 
усиливающих воспалительный процесс путем выработки IL-5 и IL-13, 
активирующих эозинофилы [6]. 
Кроме того, значение в генезе 
вирус индуцированных обострений 
БА могут иметь и особенности противовирусного иммунитета у больных БА. Поскольку у пациентов 
с эозинофильным фенотипом БА 
преобладает активация Тh2-от вета 
(Th – Т-хелперы), при воздейст вии 
вирусов у них может быть снижена 
продукция Th1-клетками интерфе
ронов, что потенциально приводит 
к большей восприимчивости к респираторной вирусной инфекции 
[7, 8].
Эпидемиологические 
исследования подтверждают важную роль 
вирусной инфекции в качестве 
ФР обострения БА. Канадские исследователи показали, что резкое 
увеличение числа обострений БА 
в течение 3 нед после окончания 
летних каникул среди школьников, 
страдающих 
БА 
(“сентябрьская 
эпидемия астмы”), связано с вирусной инфекцией. Респираторные 
вирусы с помощью ПЦР были обнаружены у 62% больных, обратившихся за неотложной медицинской 
помощью в связи с обострением 
БА, против 42% школьников с БА 
вне обострения [9].

Бытовые аллергены

Среди 
неинфекционных 
ФР 
обострения БА важное значение 
придается внутрижилищным воздействиям, поскольку современный человек проводит в домашних условиях значительную часть 
своего времени. Внутрижилищные 
триггеры БА могут иметь как аллергенную, так и неаллергенную 
природу. 
К одним из основных внутрижилищных аллергенов, являющихся 
ФР обострений БА во всем мире, 
относятся продукты жизнедеятельности дерматофагоидных клещей, 
обнаруживаемые в большинстве 
современных помещений, в которых обитают люди. При этом установлено, что продукты жизнедеятельности клещей могут вызывать 
как аллергическое, так и неаллергическое воспаление в эпителии 
дыхательных путей посредством 

активации провоспалительных цитокинов. В ряде исследований выявлена прямая зависимость между 
концентрацией аллергенов клещей 
и частотой обострений БА как у 
взрослых пациентов, так и у детей, 
что подтверждается повышенным 
содержанием оксида азота в выдыхаемом воздухе, отражающим высокую интенсивность воспаления 
в дыхательных путях. Заслуживают 
внимания и результаты, согласно 
которым частота обострений БА 
может возрастать при повышении 
экспозиции клещевых аллергенов 
и у атопиков, не имеющих сенсибилизации к дерматофагоидным 
клещам [10, 11].
Не меньшее значение имеют 
аллергены 
тараканов, 
особенно 
широко распространенные в урбанизированных регионах. Исследования подтверждают, что у лиц 
разных возрастных групп, имеющих соответствующую сенсибилизацию, повышенная концентрация 
аллергенов таракана увеличивает 
частоту обострений БА, в том числе 
требующих экстренной госпитализации [10, 11].
Еще одним важным фактором 
риска обострений БА являются 
эпидермальные аллергены, чаще 
всего кошек и собак. Достоверно 
установлено их влияние на течение 
заболевания у пациентов с эпидермальной аллергией. В то же время 
показано, что у лиц, не сенсибилизированных к эпидермису собак, 
повышенная концентрация данного аллергена приводит к усилению 
бронхиальной гиперреактивности, 
способствующему развитию обострения БА [10, 12, 13]. Среди других внутрижилищных аллергенов 
большое значение в формировании 

❧ Большинство обострений бронхиальной астмы, особенно у детей, 
связаны с острыми респираторными вирусными инфекциями. 
❧

http://atm-press.ru
5

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2017

Тема номера

обост рений БА имеют аллергены 
плесневых грибов [14, 15]. 
Завершая раздел о вирусных и 
аллергенных ФР обострения БА, 
следует отметить наличие синергизма между ними: вирусная инфекция, повреждая респираторный 
эпителий, 
увеличивает 
проникновение аллергенов в слизистую 
оболочку бронхов, что усиливает 
аллергическое воспаление; в то же 
время хроническое аллергическое 
воспаление и связанное с ним повреждение респираторного барьера 
облегчают проникновение вирусов 
в респираторный эпителий [8]. 

Курение

В перечне высокозначимых ФР 
обострений БА важное место принадлежит курению, которое имеет 
высокую распространенность среди 
больных БА, особенно в группе молодых лиц (от 17 до 35%) [16]. 

При оценке клинической характеристики БА у курящих пациентов 
в сравнении с некурящими выявлены достоверно большие частота 
и тяжесть симптомов заболевания, 
а также потребность в короткодействующих бронхолитиках. Курильщики, страдающие БА, обращались за медицинской помощью 
и госпитализировались в связи с 
обострениями значительно чаще. 
Более того, рядом исследователей 
курение признано ФР формирования фенотипа “фатальной БА”, при 
этом частота тяжелых обострений 

увеличивалась с возрастом [17]. 
Фатальная БА характеризуется повторными 
жизнеугрожающими 
обострениями, возникающими вне 
зависимости от объема базисной 
терапии. При этом 20% обострений развиваются в течение очень 
короткого времени (менее 2 ч), что 
существенно затрудняет оказание 
медицинской помощи [18].
Сопоставимым с активным курением в качестве ФР обострения БА 
является и пассивное курение, что 
особенно актуально для детей, которые не в состоянии избегать табачного дыма при курящих родителях [19]. Помимо увеличения числа 
обострений БА, пассивное курение 
у детей достоверно снижает ОФВ1 
по сравнению с детьми, не подвергавшимися воздействию табачного 
дыма [20, 21]. Подтверждает высокую значимость курения в качестве 
ФР обострений БА результативность профилактических мер, направленных на борьбу с этой вредной привычкой. Так, по данным, 
полученным в США, законодательное ограничение курения привело 
к снижению госпитализаций по поводу обострений БА на 22% [22].

Воздействие поллютантов

Помимо табачного дыма среди 
неорганических поллютантов важную роль в формировании обострений БА играют продукты сгорания твердого топлива, используемого преимущественно в сельской 
местности для обогрева жилища и 
приготовления пищи. Такой дым 
кроме микроскопических твердых 
частиц, оказывающих механическое воздействие на дыхательные 
пути, содержит ряд химических соединений, включая диоксид азота 

(NO2), являющихся токсикантами, 
повышающими гиперреактивность 
бронхов. Результаты проспективных 
исследований 
подтвердили 
влияние диоксида азота на частоту обострений БА. Имеются также 
данные о связи обострений заболевания с продуктами сгорания природного газа в обогревателях и газовых плитах [20, 23, 24]. 
Поскольку значительную часть 
больных БА составляют молодые 
лица трудоспособного возраста, 
существенную роль в формировании, прогрессировании и развитии 
обострений заболевания играют 
профессиональные 
воздействия. 
При этом частота обострений БА, 
обусловленных ФР в профессиональных условиях, по данным ряда 
исследований, колеблется от 18 
до 26% [19, 24–28]. К числу ФР 
обост рений БА, связанных с условиями труда, исследователи, занимающиеся данной проблемой, 
относят газообразные ирританты, 
химические вещества, пыль органического и неорганического 
характера, воздействие высоких и 
низких температур, интенсивные 
физические нагрузки, а также сырость, способствующую повышенной экспозиции плесневых грибов 
в помещении. 
В отношении воздействия аэрополлютантов окружающей среды 
на риск развития обострения БА 
данные противоречивы. Имеются как результаты исследований, 
однозначно подтверждающие повышенный риск обострения заболевания под воздействием загрязненного воздуха [29], так и данные, 
согласно которым влияние поллютантов реализуется только при неблагоприятных метеоусловиях [30].

❧ Пациенты с БА, которые курят, 
клинически отличаются более тяжелым течением заболевания, а 
также большей частотой обострений и госпитализаций. 
❧

http://atm-press.ru
6

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2017

Тема номера

Метеорологические 
факторы

Завершая данный обзор, следует 
также отметить погодные условия, 
которые в определенных ситуациях 
могут рассматриваться в качестве 
ФР обострения БА. Традиционным 
фактором, вызывающим ухудшение симптомов и обострение БА, 
считается холодный воздух. В отношении других метеорологических 
факторов, таких как влажность, 
ветер и туман, имеются противоречивые данные. Ряд исследователей 
отмечают корреляцию между высокой влажностью воздуха и частотой 
обострений БА, что объясняется 
повышенным содержанием спор 
грибов в воздухе при таких погодных условиях [31]. 
Таким образом, развитие обострений БА связано с широким 
спектром ФР. Поскольку одной из 
долгосрочных целей терапии БА 
является профилактика обострений заболевания, потенциальные 
ФР требуют тщательного выявления и по возможности коррекции, что позволит рассчитывать на 

более эффективное лечение больных БА. 

Список литературы

1. МОО 
“Российское 
респираторное 
общество”, ММО “Педиатрическое 
респираторное общество”. Клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. 
М., 2016. http://spulmo.ru/download/
Р е к о м е н д а ц и и % 2 0 п о % 2 0 Б А % 
20декабрь2016.pdf 
2. Global Strategy for Asthma Management 
and Prevention. Global Initiative for 
Asthma (GINA). Updated 2017. http://
www.ginasthma.com
3. Авдеев С.Н. Обострение бронхиальной астмы // Респираторная медицина: Руководство. В 3-х т. М., 2017. Т. 1. 
С. 501–507.
4. Sterk P.J. et al. // Eur. Resp. J. 2005. 
V. 26. P. 812.
5. Busse W.W. et al. // Lancet. 2010. V. 376. 
P. 826.
6. Kumar R.K. et al. // J. Leukoc. Biol. 
2014. V. 96. P. 391.
7. Contoli M. et al. // Nature Medicine. 
2008. V. 12. P. 1023.
8. Holtzman M.J. et al. // Curr. Opin. 
Immunol. 2011. V. 23. P. 487.
9. Scars M.R. et al. // J. Allergy Clin. 
Immunol. 2006. V. 117. P. 557.
10. Gent J.F. et al. // Environ. Resp. 2012. 
V. 118. P. 86.
11. Rabito F.A. et al. // Ann. Allergy Asthma 
Immunol. 2011. V. 106. P. 103.
12. McConnel R. et al. // Environ. Health 
Perspect. 2006. V. 114. P. 1910.

13. Murray C.S. et al. // Chest. 2006. V. 61. 
P. 376.
14. Bundy K.W. et al. // Ann. Allergy Asthma 
Immunol. 2009. V. 103. P. 26.
15. Pongarcic J.A. et al. // J. Allergy Clin. 
Immunol. 2010. V. 125. P. 593.
16. Siroux V. et al. // Eur. Respir. J. 2000. 
V. 15. P. 470.
17. Mitchell I. et al. // Chest. 2002. V. 121. 
P. 1407.
18. Plaza V. et al. // Eur. Respir. J. 2002. 
V. 19. P. 846.
19. Kim J.-L. et al. // BMC Pulm. Med. 
2016. V. 16. P. 148.
20. Kattan M. et al. // J. Allergy Clin. 
Immunol. 2007. V. 120. P. 618.
21. Perzanowski M.S. et al. // J. Asthma. 
2010. V. 47. P. 1015.
22. Herman P.M. et al. // Am. J. Public 
Health. 2011. V. 101. P. 491.
23. Belanger K. et al. // Epidemiology. 2013. 
V. 24. P. 320.
24. Fu A. et al. // Clin. Exp. Allergy. 2012. 
V. 42. P. 1575.
25. Toren K. et al. // BMC Pulm. Med. 2009. 
V. 9. P. 7.
26. Henneberger P.K. et al. // Eur. Respir. J. 
2010. V. 36. P. 743.
27. Henneberger P.K. et al. // Am. J. Respir. 
Crit. Care Med. 2011. V. 184. P. 368.
28. Kennedy W.A. et al. // J. Allergy Clin. 
Immunol. 2013. V. 131. P. 704.
29. Sun H.l. et al. // Am. J. Emerg. Med. 
2006. V. 24. P. 709.
30. Peel J.L. et al. // Epidemiology. 2005. 
V. 16. P. 164.
31. D’Amato G. et al. // Clin. Exp. Allergy. 
2008. V. 38. P. 1264.

Продолжается подписка на журнал,
предназначенный в помощь практическому врачу 
для проведения образовательных мероприятий:

“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 660 руб., на один номер – 330 руб.
Подписной индекс 45967.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Редакционную подписку на любой журнал издательства “Атмосфера” 
можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

http://atm-press.ru
8

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2017

Тема номера

Д.Ю. Овсянников1, Е.Г. Фурман2

1 Д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии ФГАОУ ВО “Российский университет дружбы народов”
2 Д.м.н., профессор, член-корр. РАН, зав. кафедрой факультетской и госпитальной педиатрии 
ФГБОУ ВО “Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера” МЗ РФ

Диагностика и лечение обострений 
бронхиальной астмы у детей

Диагностика и оценка 
тяжести обострений 
бронхиальной астмы

Обострение бронхиальной астмы (БА) – это острый или подострый эпизод прогрессирующего 
ухудшения состояния, обусловленного обструкцией нижних дыхательных путей. Обострение БА характеризуется нарастающей одышкой, кашлем, свистящими хрипами или заложенностью (в тяжелых 
случаях болью) в грудной клетке 
либо комбинацией перечисленных 
симптомов и сопровождается снижением пиковой скорости выдоха 
(ПСВ) и насыщения крови кислородом в периферической крови – 
периферической сатурации (SpO2), 
гипоксе мией и/или гиперкапнией. 
В зависимости от тяжести клинических проявлений различают 
легкие, среднетяжелые, тяжелые 
обост рения и астматический статус 
(табл. 1). 
Каждую экстренную консультацию пациента с БА необходимо рассматривать как обострение, 
пока не будет доказано иное. 
Выбор объема неотложной терапии определяется тяжестью приступа/обострения БА (легкое, среднетяжелое, тяжелое и астматический 
статус, см. табл. 1), тяжестью тече
ния болезни, объемом получаемой 
базисной терапии, приверженностью к лечению и коморбидными 
состояниями.

Кроме оценки тяжести симптомов, обязательно следует:
– уточнить время начала и возможный триггерный фактор обострения;
– обратить внимание на наличие 
признаков анафилаксии в настоящий момент либо в анамнезе;
– оценить наличие факторов 
рис ка летального исхода, связанного с БА;
– выяснить все препараты, которые получает пациент (средства для 
лечения обострений БА, базисная 
терапия, любые изменения в лечении БА незадолго до настоящего 
обострения, приверженность к терапии, а также узнать, принимает 
ли больной какие-либо лекарственные средства по поводу сопутствующих заболеваний).

При возможности следует произвести объективные исследования:
– пульсоксиметрию (SpO2 <90% 
является показанием для назначения интенсивной терапии; SpO2 
<92% – показание для назначения 
кислородотерапии независимо от 
возраста; у детей младше 5 лет до 
начала терапии кислородом или 
бронхолитиком SpO2 <92% сопряжена с высоким риском осложнений и госпитализации);
– пикфлоуметрию (определение 
ПСВ) у детей старше 5 лет.

Основные средства 
для лечения обострений БА

Необходимо успокоить ребенка 
и придать ему полусидячее положение (с приподнятым головным 
концом кровати), убедиться в том, 
что он получает достаточное количество жидкости. 
Дополнительная терапия увлажненным кислородом (1–4 л/мин через носовые канюли) должна быть 
назначена всем пациентам с обострением БА, страдающим от гипоксемии, для поддержания SpO2 на 
уровне 94–98% под контролем показателей SpO2 и парциального давления кислорода в крови (PaO2). Отсутствие пульсоксиметрии не должно влиять на назначение кислорода. 

❧ Выбор объема терапии определяется тяжестью приступа/обострения БА, тяжестью течения болезни, объемом получаемой базисной терапии, приверженностью к 
лечению и коморбидными состояниями. 
❧

http://atm-press.ru
9

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2017

Тема номера

Отсутствие кислородотерапии не 
должно препятствовать проведению 
ингаляционного лечения при наличии показаний. Клиническими показаниями для назначения кисло
родотерапии являются цианоз, затруднение дыхания, которое мешает 
говорить, есть или сосать грудь. 
Основные препараты для купирования симптомов БА:

1) 
ингаляционные 
короткодействующие β2-агонисты (КДБА) – 
сальбутамол, фенотерол и др.;
2) 
антихолинергические 
препараты (ипратропия бромид или 

Показатель
Легкое обострение
Среднетяжелое 
обострение
Тяжелое обострение
Астматический статус

Физическая активность
Сохранена
Ограничена
Резко снижена
Резко снижена 
или отсутствует 
Сознание
Может быть 
возбужден
Обычно возбужден, 
иногда агрессивен
Обычно возбужден, 
испуган
Заторможен 
или в состоянии 
спутанного сознания
Речь
Предложениями
Фразами
Словами
Не говорит

Положение тела
Может лежать
Предпочитает сидеть 
(из-за одышки)
Сидит, наклонясь 
вперед (из-за 
одышки)

Сидит, наклонясь вперед 
(из-за одышки)

Одышка
При ходьбе
При разговоре; 
плач тише и короче, 
трудности 
при кормлении**

В покое; 
прекращает 
принимать пищу**

Остановка дыхания 
неизбежна

Частота дыхательных 
движений***
Повышена
Повышена
Высокая
Парадоксальное дыхание 
или брадипноэ
Участие вспомогательных 
мышц в акте дыхания, втяжение 
надключичных ямок

Обычно нет
Обычно есть
Обычно есть
Парадоксальные 
движения грудной клетки 
и брюшной стенки
Свистящие хрипы
Умеренные, часто 
только при выдохе 
Громкие
Обычно громкие
Отсутствуют (“немое 
легкое”)
Пульс (уд/мин)#
Умеренная 
тахикардия
Тахикардия
Выраженная 
тахикардия
Брадикардия

Парадоксальный пульс##, 
мм рт. ст.
Отсутствует, 
<10
Может определяться, 
10–25
Часто определяется, 
20–40
Отсутствие позволяет 
предположить утомление 
дыхательной мускулатуры
ПСВ, % от должного 
или наилучшего 
индивидуального значения###

>80
60–80
<60
Невозможно исследовать 
или <33 

PaCO2, мм рт. ст.
<45
<45
>45
>45

PaO2, мм рт. ст.
В норме 
обычно нет 
необходимости 
измерять

>60
<60
<60

SpO2 (при дыхании воздухом), %
>95
91–95
<90
<88

*  Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) означает обострение. 
**  У детей, которые не умеют говорить, и/или младенцев. 
***  Нормальная частота дыхания у детей в состоянии бодрствования в зависимости от возраста: <2 мес – <60 в 1 мин; 2–12 мес – <50 в 1 мин; 
1–5 лет – <40 в 1 мин, 6–8 лет – <30 в 1 мин. 
#  Нормальная частота пульса у детей в зависимости от возраста: 2–12 мес – <160 уд/мин; 1–2 года – <120 уд/мин, 2–8 лет – <110 уд/мин, 
необходимо ориентироваться на возрастные показатели.
##  Парадоксальный пульс – превышающая норму разница систолического артериального давления в фазах вдоха и выдоха. 
###  Изменения ПСВ более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических симптомов; исследуют у детей старше 
5 лет. 
Обозначения: PaCO2 – парциальное давление углекислого газа в крови; PaO2 – парциальное давление кислорода в крови; SpO2 – пери фе риче ская сатурация кислорода (насыщение гемоглобина кислородом в периферической крови).

Таблица 1. Определение тяжести обострений БА у детей*

http://atm-press.ru
10

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2017

Тема номера

комплексный 
препарат 
фенотерол/ипратропия бромид);
3) ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) через небулайзер (будесонид);
4) системные глюкокортикостероиды (ГКС). 

Ингаляционные КДБА

Ингаляционные КДБА являются наиболее эффективными препаратами в терапии обострений 
БА. Применение ингаляционных 
КДБА, чаще всего сальбутамола, в 
качестве препаратов первой линии 
для оказания неотложной помощи 
рекомендуется детям всех возрастов. 
Действие данных препаратов начинается через 5–10 мин после ингаляции (в некоторых случаях раньше), 
максимум действия достигается через 30–40 мин, продолжительность 
действия составляет 4–6 ч. 

Оптимальной техникой доставки ингаляционных препаратов при 
тяжелом обострении БА и у детей 
раннего возраста является использование небулайзеров с маской 
или мундштуком (в зависимости 
от возраста), при этом в качестве 
“рабочего газа” лучше применять 
кислород 
со 
средним 
потоком 
6–8 л/мин, так как гипоксемия 
значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений при 
назначении КДБА. При менее тяжелых обострениях предпочтительно использование дозированного 
аэрозольного ингалятора (ДАИ) со 
спейсером. При легком и средне
тяжелом обострении БА эффективность терапии КДБА в виде ДАИ со 
спейсером аналогична таковой при 
использовании небулайзера.

При обострении БА экстренно 
начинают ингаляционную терапию 
с 1–3 доз КДБА (сальбутамола) в 
течение первого часа, после чего 
возможно 
назначение 
препарата каждые 4–6 ч (в зависимости от 
возраста). Об эффективности бронхолитической терапии будут свидетельствовать уменьшение одышки, 
улучшение 
проведения 
дыхания 
при аускультации легких, увеличение показателя ПСВ на 15% и более 
через 20 мин. При неэффективности ингаляций КДБА последовательно проводится терапия другими 
препаратами для лечения обострения БА, описанная ниже, при недостаточном эффекте и ухудшении состояния пациента проводится госпитализация ребенка в стационар.

Антихолинергические препараты
Рекомендуется добавить терапию ипратропия бромидом ингаляционно к терапии КДБА пациентам с умеренным, тяжелым или 
угрожающим жизни обострением 
БА либо пациентам со слабой реакцией на терапию β2-агонистами. 
В табл. 2 представлены сведения 
о дозах ингаляционных бронхолитиков у детей для лечения обострений БА.

Ингаляционные 
глюкокортикостероиды

Для купирования среднетяжелых 
и тяжелых приступов БА при неэффективности бронходилататоров у 
детей старше 6 мес используют ингаляционный будесонид через небулайзер в средних и высоких дозах 
(>500–1000 мкг). Использование 
суспензии будесонида для купирования обострений БА связано с 
“острыми” 
противовоспалительными эффектами данного препарата при доставке в дыхательные пути 
с помощью небулайзера. Суспензию будесонида при обострении БА 
применяют через небулайзер в дозе 
0,25–0,5 мг (до 1,0 мг) дважды в 
день с физиологическим раствором 
в соотношении 1 : 1 или 1 : 2.

Системные глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами. 
Бронхиальная астма – воспалительное заболевание, применение 
бронхолитиков устраняет только 
симптомы, но не лежащий в их 
основе патологический процесс. 
Этим продиктована необходимость 
использования ГКС в терапии 
обост рений БА. 
Краткосрочное 
лечение 
ГКС 
(обычно 5–7 дней) играет ключевую роль на раннем этапе лечения 
тяжелых обострений БА. Эффект 
системных ГКС проявляется через 6–24 ч после применения, поэтому рекомендуется как можно 
более раннее применение ГКС (на 
уровне первичной помощи, в машине скорой помощи, в приемном 
отделении), позволяющее снизить 
риск госпитализации. Внутривенный и пероральный пути введения 

❧ Пре паратами первой линии в 
терапии обострений БА у детей 
любого возраста являются ингаляционные КДБА. 
❧

❧ При легком и среднетяжелом 
обост рении БА эффективность ингаляционной терапии с помощью 
дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером аналогична 
таковой при использовании небулайзера. 
❧