Астма и аллергия, 2013, № 4 (67)

Про дыхание и аллергию

2013 /4 (67)

В помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий

Тема номера: C НОВЫМ ИНГАЛЯТОРОМ!

ISSN 2308-3190

Дорогие кол ле ги и друзья!

 Ингаляция и еще раз ингаляция! Баллончики, порошки, аэрозоли, 
небулайзеры, активируемые вдохом, не активируемые вдохом 
и т.д., – всё в бронх, всё для вдыхания. Кажется, уже всем 
на свете ясно, что основа лечения болезней бронхов – 
ингаляционный путь введения препаратов. Тем не менее по этой 
теме постоянно появляется много новой, важной и интересной 
информации. Поэтому темой номера стало именно ингаляционное 
лечение. Вы узнаете о том, каким должно быть идеальное 
средство доставки, когда и как надо применять дозированные 
аэрозольные ингаляторы, а когда лучше использовать 
их комбинацию со спейсером. Также мы подробно обсудим 
вопросы эффективности, безопасности и места небулайзерной 
терапии в лечении бронхиальной астмы. 
Вновь жизнь заставляет нас обратиться к важнейшей проблеме – 
своевременной диагностике и адекватному лечению 
неконтролируемой бронхиальной астмы. 
Достичь полного контроля над болезнью и постоянно 
поддерживать его – вот наша цель!
Здоровья в новом году вам и вашим пациентам!

Андрей БЕЛЕВСКИЙ, 
главный редактор журнала 

Редакционная коллегия
Л.А. Горячкина, Н.А. Дидковский, 
Н.П. Княжеская, В.А. Ревякина

Редакционный совет
В.Н. Абросимов (г. Рязань)
О.В. Коровина (г. СанктПетербург)
Л.Б. Лазебник (г. Москва)
И.В. Лещенко (г. Екатеринбург)
Б.Л. Медников (г. Москва)
Л.М. Огородова (г. Томск)
Е.А. Пучко (г. Красноярск)
И.В. Сидоренко (г. Москва)
Л.Д. Сидорова (г. Новосибирск)
Р.С. Фассахов (г. Казань)
Г.Б. Федосеев (г. СанктПетербург)
Б.А. Черняк (г. Иркутск)

Научный редактор
Е.Р. Бжедугова

Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайн и обработка иллюстраций
Я.И. Терешин

© Редакция журнала 
“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”, 2013
Журнал издается с 1997 года.
Официальный журнал Российского 
респираторного общества с 2004 года.
Все права защищены.
Перепечатка возможна только 
с письменного разрешения редакции.

Журнал зарегистрирован 
в Государственном комитете РФ 
по печати 23 мая 1997 года.
Перерегистрирован в Федеральной 
службе по надзору в сфере связи, 
информационных технологий 
и массовых коммуникаций 
(Роскомнадзор).
Свидетельство о регистрации 
ПИ № ФС7747970 от 27 декабря 2011 г.

Адрес редакции:
105077 Москва, 
11я Парковая ул., 32/61,
НИИ пульмонологии ФМБА России,
журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Издательство:
ООО “Издательство “Атмосфера”
http://atmpress.ru
Email: atmpress2012@ya.ru

Подписано к печати 29.01.2014 г.
Тираж 10000 экз.

Отпечатано в ООО “Типография Парадиз”
143090 Московская обл., г. Краснознаменск, 
ул. Парковая, д. 2а
http://www.paradiz.ru

2013 /4 (67)

Журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ” распространяется по подписке.
Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати”. Журнал выходит 4 раза в год.

Основатель и главный редактор
профессор А.С. Белевский
Главный научный консультант 
академик А.Г. Чучалин

Жур нал ори ен ти ро ван на по мощь 
прак ти че с ким вра чам и сред не му 
мед пер со на лу в обу че нии лю дей, 
бо ле ю щих брон хи аль ной аст мой и 
дру ги ми ал лер ги че с ки ми за бо ле вани я ми, а так же хро ни че с кой об струк тив ной 
бо лез нью 
лег ких, 
дру ги ми ре с пи ра тор ны ми за бо лева ни я ми. Ма те ри а лы, на пе ча танные в жур на ле, пред наз на че ны для 
ис поль зо ва ния как в ин ди ви ду альной бе се де с па ци ен том, так и во 
вре мя за ня тий в Астмашко ле, 
Шко ле ХОБЛ, Ал лер гош ко ле и т.д. 
Спра воч ная ин фор ма ция по препа ра там, 
ко то рая 
пуб ли ку ет ся 
в жур на ле, пред наз на че на толь ко 
для спе ци а ли с тов. Ес ли врач хо чет 
пе ре дать 
от дель ные 
стра ни цы 
жур нала па ци ен ту, он дол жен 
вы ре зать то, что не пред наз на че но 
для боль но го че ло ве ка (со глас но 
Фе де раль но му за ко ну № 38ФЗ 
“О рек ла ме”).

В помощь 
практическому врачу 
для проведения 
образовательных 
мероприятий

Официальный журнал 
Российского респираторного 
общества 

Генеральный интернет-партнер – 
Общероссийская социальная сеть 
“Врачи РФ”

Содержание

❧ Тема номера

Основы ингаляционной терапии. 
Дозированные аэрозольные ингаляторы  . . . . . . . . . . . . . . . . 2
С.Н. Авдеев

❧ Краткий курс

Эффективность, безопасность и области применения 
суспензии Пульмикорт Респулы (будесонид)  . . . . . . . . . . . . . 8
Н.П. Княжеская

❧ Острый угол

Неконтролируемая бронхиальная астма – 
варианты решения проблемы  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
О.С. Дробик, Д.В. Битеева

❧ Любимцы муз

“Трудный рост“ Николая Лескова  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Г.В. Ходасевич

❧ Астма-школа

Дыхание тепла и света  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
А.Л. Година

2013 /4 (67)

http://atm-press.ru
2

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2013

Тема номера
Тема номера

С.Н. Авдеев

Д.м.н., профессор, кафедра пульмонологии РМАПО, г. Москва

Ингаляционная терапия применяется для лечения заболеваний 
легких на протяжении многих веков. Известно, что ингаляции паров 
ментола, эвкалипта использовались 
античными цивилизациями Египта, Индии, Китая, Среднего Востока, упоминания о применении ингаляций ароматных дымов различных растений (красавки) встречаются в трудах Гиппократа и Галена.
При заболеваниях дыхательных 
путей (бронхиальная астма, хро
ническая обструктивная болезнь 
легких и др.) основным путем введения лекарственных препаратов 
является ингаляция медицинских 
аэрозолей (β2-агонисты, антихолинергические препараты, глюкокортикостероиды (ГКС) и др.). Ингаляционный путь доставки представляется наиболее логичным, так 
как лекарственный препарат непосредственно направляется в то место, где он должен действовать, – в 
дыхательные пути. 

Физические основы 
аэрозольной медицины

Задачей любой ингаляционной 
техники является доставка лекарственного препарата в дыхательные 
пути. Одним из основных параметров эффективности ингаляционного устройства служит такая 
величина, как депозиция (т.е. отложение) препарата в дыхательных 
путях. Легочная депозиция препаратов при использовании различных систем доставки находится в 
пределах от 2 до 60%. 
Основными механизмами депозиции являются инерционное 
столкновение, седиментация (оседание) и диффузия (рис. 1). Депозиция аэрозоля путем инерционного столкновения происходит, когда 
импульс (масса, умноженная на 
скорость) частицы не в состоянии 
обеспечить ее дальнейшее движение с потоком воздуха при изменении направления потока. Такой 
механизм имеет место в верхних 
дыхательных путях, в глотке и гортани и в местах бифуркации дыхательных путей. Седиментация (оседание) ответственна за депозицию 
частиц аэрозоля, не подвергнувшихся столкновению при вхождении в легкие. Размер таких частиц 
составляет обычно менее 5 мкм, а 
результирующие силы, воздейству
Основы ингаляционной терапии.
Дозированные аэрозольные ингаляторы

Рис. 1. Основные механизмы депозиции аэрозольных частиц: а – инерционное столкновение (90% депозиции); б – седиментация (9% депозиции); в – диффузия (1% депозиции).

http://atm-press.ru
3

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2013

Тема номера

ющие на них, пропорциональны 
квадрату их диаметра. Седиментация увеличивается при задержке 
дыхания и при медленном, спокойном дыхании. Броуновская диффузия является основным механизмом, ответственным за депозицию 
в легких частиц размерами менее 
0,5 мкм. Такая депозиция имеет 
место в дистальных, газообменных 
отделах легких и составляет очень 
малую долю общей легочной депозиции терапевтического аэрозоля. 
Основным фактором, определяющим депозицию частиц в дыхательных путях, является размер 
частиц аэрозоля. В аэрозольной 
медицине принято использовать 
следующие понятия:
•   срединный массовый аэродинамический диаметр частиц (mass 
median 
aerodynamic 
diameter: 
MMАD) – такой диаметр частицы, что половина массы аэрозоля 
содержится в частицах диаметра 
большего, чем MMАD, а другая 
половина – в частицах диаметра 
меньшего, чем MMАD;
•   стандартное 
геометрическое 
отклонение 
частиц 
(geometric 
standard deviation: GSD) – безразмерное число, указывающее 
на разброс размера частиц, составляющих аэрозоль. Аэрозоль с 
GSD = 1 состоит из частиц одинакового размера;
•   респирабельные частицы (respirable particles) – частицы с аэродинамическим диаметром <5 мкм;
•   респирабельная фракция (respirable fraction) – доля респирабельных частиц выхода аэрозоля, 
выраженная в %.
Условно распределение частиц 
аэрозоля в дыхательных путях в 

зависимости от их размера можно 
представить следующим образом:
•   более 10 мкм – осаждение в ротоглотке;
•   5–10 мкм – осаждение в ротоглотке, гортани и трахее;
•   2–5 мкм – осаждение в нижних 
дыхательных путях;
•   0,5–2 мкм – осаждение в альвеолах;
•   менее 0,5 мкм – не осаждаются в 
легких.
В целом, чем меньше размер 
частиц, тем более дистально происходит их депозиция: если при 
размере частиц 10 мкм отложение 
аэрозоля в ротоглотке равно 60%, 
то при 1 мкм приближается к нулю 
(рис. 2). 
Существует четкая зависимость 
между 
размерами 
аэрозольных 
час тиц и величиной легочной депозиции препарата: по данным 
B. Olsson, процент депонированного препарата оказался прямо пропорциональным 
респирабельной 

фракции препарата [2]. В то же время существует зависимость между 
легочной депозицией и клиническим эффектом препарата. Для 
бронхорасширяющих 
препаратов 
эта зависимость линейная, так, например, L. Borgström et al. при сравнении эффектов тербуталина показали, что различие легочной депозиции в 2 раза (дозированный аэрозольный ингалятор и Турбухалер) 
приводит к различию в бронхорасширяющем эффекте препа ратов, 
также равному примерно двум [3]. 
В работе J. Goldberg et al. при изучении клинической эффективности 
фенотерола/ипратропия при помощи системы доставки Респимат 
также было показано, что ингаляционная система, обеспечивающая 
4-кратную легочную депозицию 
препарата по сравнению с дозированным аэрозольным ингалятором 
(ДАИ) (40 и 10% соответственно), 
позволяет уменьшить дозу препарата также примерно в 4 раза [4]. 

Рис. 2. Модель Международной комиссии по радиационной защите, демонстрирующая 
взаимосвязь между аэродинамическим диаметром (в мкм) и распределением частиц в 
легких (по [1]).

http://atm-press.ru
4

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2013

Тема номера

Для ГКС зависимость между 
легочной депозицией и клиническим эффектом уже не такая 
линейная, так для бронходилататоров. Так, применение беклометазона при помощи ДАИ с пропеллентом ГФА-134a приводит к 
повышению легочной депозиции 
от 5–10% (“старый” ДАИ с фреоновым пропеллентом) до 60%, однако клиническая эффективность 
повышается в 2–3 раза. Объяснением данного феномена является 
локализация рецепторов для лекарственного препарата. В случае 
с 
ГКС 
противовоспалительное 
действие препарата реализуется 
на уровне всего бронхиального 
дерева, в то время как для бронходилататоров эффект связан с 
воздействием на рецепторы в центральных отделах бронхиального 
дерева. Поверхность дыхательных 
путей экспоненциально возрастает по мере увеличения порядка 
бронхов, поэтому для обеспечения 
противовоспалительного эффекта 
ГКС на уровне мелких дыхательных путей требуется значительно 
большая доза аэрозоля по сравне
нию с дозой для центральных дыхательных путей. 
Успешная ингаляционная терапия зависит не только от правильного выбора препарата, но и 
от адекватного способа доставки 
лекарства в дыхательные пути. 
Идеальное 
устройство 
доставки 
должно обеспечивать депозицию 
большой фракции препарата в 
легких, быть достаточно простым 
в использовании, надежным и доступным для применения в любом 
возрасте и при тяжелых стадиях заболевания. 
К основным типам систем доставки относятся: 
•   ДАИ; 
•   ДАИ в комбинации со спейсерами; 
•   дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ); 
•   жидкостные ингаляторы (soft mist 
inhalers); 
•   небулайзеры. 
В настоящей статье мы остановимся на использовании ДАИ, а 
также их комбинации со спейсерами*. 

Дозированные 
аэрозольные ингаляторы

Дозированные аэрозольные ингаляторы являются наиболее популярными и распространенными 
в мире системами доставки лекарственных аэрозолей. Доля ДАИ 
среди всех систем доставки достигает 50–70%, a общий мировой 
объем производства и сбыта ингаляционных препаратов в виде ДАИ 
составляет более 500 млн. в год. 

В стандартном ДАИ под давлением содержатся микронизированный препарат в виде суспензии 
и пропеллент (раньше фреон – 
хлорфторуглерод – ХФУ), сегодня – гид рофторалкан (ГФА). Кроме того, для любрикации клапана 
и сохранения лекарственной субстанции в виде суспензии в состав 
ДАИ входит также и сурфактант. 
Для высвобождения дозы препарата необходимо нажатие на дно 
канистры, в результате чего происходит декомпрессия субстанции 
внутри клапана дозирующей камеры и эксплозивная генерация гетеродисперсного аэрозоля внутри 
струи пропеллента (рис. 3). Обычно лишь около 30–40% всех частиц 
аэрозоля, генерируемого ДАИ, находятся в пределах респирабельных 
размеров (менее 5 мкм). 

Достоинствами ДАИ являются 
их удобство, портативность, быстрота обращения с ними, низкая 
стоимость. Доза препарата, высвобожденная из ДАИ, мало подвержена вариации, т.е. является 
хорошо воспроизводимой. Однако, 
несмотря на относительную простоту, ДАИ обладают серьезными 
недостатками. 
Главные проблемы ДАИ связаны 
с использованием пропеллентов, 
которые создают высокоскоростное 

*  О ДПИ мы рассказывали в предыдущей публикации – см. Астма и аллергия. 2013. № 3. С. 25–29.

Рис. 3. Устройство ДАИ: 1 – канистра, 
2 – клапан, 3 – мундштук.

❧ Идеальное устройство доставки должно обеспечивать депозицию большой фракции препарата в легких, быть достаточно простым в использовании, надежным 
и доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания.   
❧

http://atm-press.ru
5

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2013

Тема номера

“облако” аэрозоля в течение короткого времени. Высокая скорость 
аэрозоля приводит к массивной депозиции препарата на задней стенке глотки. Еще одним последствием 
высокой скорости аэрозоля является сложность координации маневра 
ингаляции через ДАИ с высвобождением препарата из ингалятора, 
т.е. 
координация 
“больной–ингалятор”. Час тота неадекватного 
использования ДАИ, по данным 
метаанализа M.G. Cochrane et al., 
колеблется от 8 до 54% среди всех 
больных бронхиальной астмой [5]. 
Правильная ингаляционная техника оказывает значительный эффект 
на доставку препарата в легкие: 
S.P. Newman et al. показали, что у 
больных с хорошей координацией 
вдоха и высвобождением аэрозоля легочная депозиция препарата 

в 3 раза выше, чем у больных с неадекватной 
техникой 
использования ДАИ (18,6 и 7,2% соответственно) [6]. Обучение больных 
ингаляционной технике помогает 
значительно нивелировать проблему координации “больной–ингалятор”, хотя до 20% всех пациентов не 
способны правильно пользоваться 
ДАИ. Озабоченность вызывает также тот факт, что даже медицинский 
персонал допускает те же ошибки 
при демонстрации ингаляционной 
техники, что и больные. По данным 

некоторых исследований, до 65% 
медицинских работников не знают, 
как правильно использовать ДАИ. 
Оптимальной 
ингаляционной 
техникой 
является 
медленный 
вдох (инспираторный поток около 
30 л/мин) с последующей задержкой дыхания до 10 с. 
Сегодня в большинстве современных ДАИ используется пропеллент ГФА. В отличие от ХФУ, ГФА 
не содержит атома хлора, не вызывает разрушения озонового слоя, 
имеет очень низкую химическую 
реактоспособность, период сохранения в стратосфере составляет 
около 15 лет, и обладает меньшим 
потенциалом создания “парникового эффекта” (примерно в 6 раз). 
Новый пропеллент ГФА полностью лишен каких-либо токсичных свойств, имеет очень низкую 
растворимость в воде и липидах. 
Создание новых ДАИ с пропеллентом ГФА-134a привело не просто к 
замене наполнителя, а к полному 
изменению технологии ДАИ. В некоторых бесфреоновых ДАИ лекарственный препарат содержится не 
в виде суспензии, а в виде раствора, для стабилизации раствора используется косольвент этанол, олеиновая кислота или цитраты. Такое 
изменение устройства делает ненужным встряхивание ингалятора 
перед ингаляцией, однако больной 
может ощущать привкус алкоголя. 
Свойства лекарственного препарата 
в новых ДАИ не изменились. 
Достоинством 
бесфреоновых 
ДАИ является создание низкоскоростного “облака” аэрозоля, что 
приводит к существенно меньшей 
депозиции препарата в ротоглотке 
и меньшему риску развития эффек
та “холодного фреона” (температура “облака” около 3°С). Бесфреоновые ДАИ также лишены таких 
недостатков классических ДАИ, 
как потеря дозы, феномен tail-off, 
и могут функционировать даже при 
низких температурах окружающей 
среды. 
Создание новых ДАИ с наполнителем 
ГФА-134a 
позволило также значительно уменьшить и размер частиц аэрозоля: 
например, MMAD частиц ДАИ 
беклометазон-ГФА 
значительно 
меньше, 
чем 
частиц 
обычного 
ДАИ беклометазон-ХФУ: 1,1 против 3,5 мкм. Изменение профиля 
частиц аэрозоля приводит к изменению величины легочной депозиции препарата, при использовании 
ДАИ беклометазон-ГФА-134a депозиция у больных бронхиальной 
астмой достигает 56% по сравнению с 4% при ДАИ беклометазонХФУ. Кроме того, такое различие 
требует также и пересмотра доз 
ингаляционных ГКС – для обеспе
Рис. 4. Устройство спейсеров: а – спейсер 
без маски; б – спейсер с маской. 1 – ДАИ, 
2 – камера спейсера, 3 – однонаправленный клапан, 4 – загубник, 5 – маска.

❧ Оптимальной 
ингаляционной 
техникой использования дозированных аэрозольных ингаляторов 
является медленный вдох (инспираторный поток около 30 л/мин) с 
последующей задержкой дыхания 
до 10 с.    
❧

http://atm-press.ru
6

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2013

Тема номера

чения контроля симптомов бронхиальной астмы достаточно дозы 
ДАИ беклометазон-ГФА-134a, в 
2–2,5 раза меньше обычной.

Комбинация ДАИ 
со спейсерами

Спейсеры 
представляют 
собой объемную камеру, которая 
соединяет дозированный ингалятор и дыхательные пути больного (рис. 4). Спейсеры позволяют 
решать 
проблемы 
координации 
вдоха пациента и высвобождения 
лекарственного препарата, а также уменьшать орофарингеальную 
депозицию препарата и связанные 
с ней местные побочные эффекты. 
Выполняя роль аэрозольного резервуара, спейсеры замедляют скорость струи аэрозоля и повышают 
время и дистанцию пути аэрозоля 
от ДАИ до рта пациента, в результате чего в дыхательные пути больного проникают частицы более малого размера, а более крупные частицы оседают на стенках камеры. 
Спейсеры снижают риск развития эффекта “холодного фреона” 
и 
преждевременного прекращения вдоха. Техника использования 
спейсеров намного проще по сравнению с ДАИ, что делает возможным их применение у пациентов 
практически всех возрастных категорий, включая и детей. Оптимальной техникой ингаляции аэрозоля 
через спейсер является глубокий 
медленный вдох (инспираторный 
поток около 30 л/мин), или два 
спокойных глубоких вдоха после 
высвобождения одной дозы в камеру небулайзера, или даже обычное 
спокойное дыхание (tidal breathing) 
(для детей). Достоинством спейсе
ра является возможность отсрочки выполнения ингаляции после 
высвобождения препарата до нескольких секунд без снижения клинического эффекта аэрозольной 
терапии. Однако очень длительная 
пауза (более 5–10 с) снижает количество респирабельных частиц, 
поэтому следует стремиться к максимально быстрому выполнению 
вдоха после активации ингалятора, особенно при использовании 
спейсеров малого объема. Также 
необходимо помнить, что ингаляция аэро золя из спейсера должна 
производиться после каждого высвобождения препарата в камеру 
спейсера (одна доза – один вдох). 
Так, в ряде исследований было показано, что множественные высвобождения препарата в спейсер 
с последующей ингаляцией по своей эффективности не превышают 
эффекта одной дозы препарата, а 
объясняется это тем, что последовательное введение препарата в 
спейсер приводит к формированию 
турбулентных потоков, агрегации 
малых частиц в более крупные и их 
избыточной депозиции на стенках 
спейсера.
Все спейсеры значительно снижают орофарингеальную депозицию лекарственных препаратов – 
до 17%, что ведет к снижению 
местных побочных эффектов при 
использовании ГКС (кандидоз и 
дисфония) и системных эффектов при применении β2-агонистов 
вследствие уменьшения абсорбции 
препарата со слизистых и из желудочно-кишечного тракта. 
Спейсеры приводят к некоторому увеличению депозиции препарата в легких по сравнению с 

ДАИ. По данным исследований 
in vitro, спейсеры увеличивают респирабельную фракцию препарата 
от 20 до 40%. Фармакокинетические исследования in vivo также 
показали, что спейсеры повышают 
биодоступность 
ингаляционных 
препаратов примерно в 2 раза, а в 
исследованиях с использованием 
радиоактивной метки легочная депозиция препаратов при ингаляции через систему ДАИ–спейсер 
превышала 20%. 
Спейсеры значительно различаются между собой по объему (от 100 
до 750 мл), длине (от 9 до 30 см и более), форме (цилиндрические, конические, сферические), конструкционному 
материалу 
(пластик, 
поликарбон, 
металл), 
наличию 
или отсутствию клапанов, виду интерфейса (маска, загубник). Объем 
спейсера является важной характеристикой спейсера: считается, что 
спейсеры большого объема (около 750 мл) более эффективны по 
сравнению со спейсерами меньших 
объемов. Вместе с тем L. Agertoft и 
S. Pedersen показали сходную клиническую эффективность ингаляционного будесонида при сравнении ингаляций через Бэбиспейсер 
(260 мл, 23 см) и Небухалер (750 мл, 
23 см), а в исследовании H. Bisgaard 
et al. поликарбоновые спейсеры по 
своей эффективности были расположены в следующем порядке: Бэбихалер (350 мл, 23 см), Небухалер 
и Аэрочамбер (145 мл, 11 см) [7, 8]. 
Эти данные говорят в пользу того, 
что эффективность спейсера определяется не столько его объемом, 
сколько длиной.
Однонаправленные 
клапаны, 
которыми снабжены многие спей

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2013

Тема номера

http://atm-press.ru

серы, способствуют сохранению 
аэрозольного “облака” внутри системы в течение некоторого времени 
после впрыскивания в него препарата, что позволяет выполнить 
несколько вдохов из устройства. 
Такая конструкция спейсера особенно актуальна при лечении детей 
и больных с тяжелым обострением 
заболевания, когда дыхательный 
объем больного меньше объема 
спейсера. 
Металлические спейсеры в отличие от пластиковых (поликарбоновых) систем обладают антистатическими свойствами, т.е. не 
имеют электростатического заряда 
на своей поверхности и не вызывают повышенного осаждения частиц 
аэрозоля. Электростатический заряд является значимым фактором, 
влияющим на выход аэрозоля при 
использовании пластиковых спейсеров. Для решения данной проблемы предлагается создание антистатического покрытия на поверхности спейсера, что может быть 
достигнуто либо “примированием” 
устройства лекарственным препаратом, либо обработкой спейсера 
ионными детергентами. “Примирование” нового или вымытого 
спейсера создается впрыскиванием 
в него нескольких доз ДАИ (обычно 
около 15 доз), вследствие чего образуется тонкий антистатический 
слой. Обработка спейсера ионными детергентами является очень 
эффективным методом, F. Piérart 
et al. показали, что такая процедура обес печивает повышение легочной депозиции препаратов в 4 раза 

(c 11,5 до 45,6%) [9]. Оборудование 
спейсеров лицевыми масками позволяет использовать данный тип 
доставки аэрозоля у детей в возрасте до 3 лет. 
Основным недостатком спейсеров является их относительная 
громоздкость, что затрудняет их 
использование больными вне дома.
В 
нескольких 
исследованиях 
продемонстрировано, что при тяжелом обострении бронхиальной астмы эффективность β2-агонистов, 
доставляемых при помощи комбинации ДАИ–спейсер, не ниже, чем 
при использовании небулайзера. 
Преимуществами такого подхода 
являются снижение использованной дозы β2-агонистов примерно 
в 2,5–6 раз (в зависимости от типа 
небулайзера) и значительный экономический эффект. В исследовании C. Rodrigo и G. Rodrigo было 
показано, что ингаляции сальбутамола при помощи небулайзера 
6 мг/ч и при помощи комбинации 
ДАИ–спейсер 2,4 мг/ч на протяжении 3 ч (т.е. соотношение доз 
2,5 : 1) имели одинаковые значения функцио нальных показателей 
(объем форсированного выдоха за 
1-ю секунду и пиковая скорость 
выдоха), 
однако 
сывороточный 
уровень сальбутамола и число побочных эффектов были выше при 
использовании небулайзеров (тремор и тревога) [10]. 
Эквивалентность двух обсуждаемых методов доставки у больных с 
обострением бронхиальной астмы 
была доказана в метаанализе, базирующемся на данных 16 рандоми
зированных контролируемых исследований (375 взрослых и 686 детей с бронхиальной астмой). Метаанализ показал, что небулайзеры и 
системы ДАИ–спейсеры в равной 
степени эффективны у взрослых 
больных с обострением бронхиальной астмы. Однако следует отметить, что во все рассмотренные 
исследования не были включены 
больные с жизнеугрожающей бронхиальной астмой, поэтому нельзя 
автоматически переносить выводы 
метаанализа на таких больных. Несмотря на показанные достоинства 
ингаляционной техники при помощи ДАИ со спейсером, использование небулайзеров является более 
простым методом терапии, не требует обучения пациента дыхательному маневру и контроля врача за 
техникой ингаляции.

Список литературы

1. Köbrich R. et al. // Ann. Occup. Hyg. 
1994. V. 38. P. 15.
2. Olsson B. Effect of inlet throat on the 
correlation 
between 
measured 
fine 
particle dose and lung deposition // 
Respiratory Drug Delivery / Ed. by 
R. Dalby et al. Buffalo Grove, Il., 1996. 
P. 273–281.
3. Borgström L. et al. // Br. J. Clin. 
Pharmacol. 1989. V. 27. № 1. P. 49.
4. Goldberg J. et al. // Eur. Respir. J. 2001.  
V. 17. № 2. P. 225.
5. Cochrane M.G. et al. // Chest. 2000. 
V. 117. № 2. P. 542.
6. Newman S.P. et al. // Thorax. 1991. 
V. 46. № 10. P. 712.
7. Agertoft L., Pedersen S. // Arch. Dis. 
Child. 1994. V. 71. № 3. P. 217.
8. Bisgaard H. et al. // Arch. Dis. Child. 
1995. V. 73. № 3. P. 226.
9. Piérart F. et al. // Eur. Respir. J. 1999. 
V. 13. № 3. P. 673.
10. Rodrigo C., Rodrigo G. // Am. J. Emerg. 
Med. 1998. V. 16. № 7. P. 637.

Двухтомная монография “Интенсивная терапия в пульмонологии” под редакцией С.Н. Авдеева, фрагмент 
которой воспроизведен в настоящей публикации, готовится сейчас к печати в издательстве “Атмосфера” и 
выйдет в свет во второй половине 2014 г. Следите за новинками книгоиздания на сайте http://atm-press.ru

http://atm-press.ru
8

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2013

Краткий курс

Эффективность, безопасность 
и области применения суспензии 
Пульмикорт Респулы (будесонид)

Н.П. Княжеская 

К.м.н., доцент кафедры пульмонологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ Минздрава России

В настоящее время бронхиальную астму (БА) рассматривают как 
особое хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с прогрессирующим течением 
в отсутствие специальной терапии. 
Основой терапии для длительного 
контроля 
воспалительного 
процесса 
являются 
ингаляционные 
глюкокортикостероиды 
(ИГКС), 
которые следует применять при 
персистирующей БА любой степени тяжести. 
История вопроса. Одним из наиболее значимых достижений медицины ХХ века явилось внедрение в 
клиническую практику глюкокортикостероидов (ГКС). Широкое 
применение эта группа препаратов 
получила и в пульмонологии. Глюкокортикостероиды были синтезированы в конце 1940-х годов и 
сначала были представлены исключительно в виде системных препаратов (пероральные и инъекционные формы). Несмотря на то что 
практически сразу после создания 
системных ГКС встал вопрос о разработке топических форм, на решение этой проблемы потребовалось 
около 30 лет. Первая публикация об 
успешном применении топических 
ГКС относится к 1971 г., она каса
лась использования беклометазона 
дипропионата при аллергическом 
рините, а в 1972 г. этот препарат был 
успешно применен для лечения БА. 
Ингаляционные ГКС являются 
базисными, т.е. основными препаратами в лечении всех патогенетических вариантов БА персистирующего течения начиная с легкой 
степени тяжести. Эти препараты 
практически безопасны и не вызывают системных осложнений даже 
при длительном применении в терапевтических дозах. 

Противовоспалительный эффект 
ИГКС. Ингаляционные ГКС отличаются от системных своими 
фармакологическими свойствами: 
липофильностью, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Важно 
учитывать, что лечение ИГКС является местным, что обеспечивает 
выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно в 

бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях. 
Количество ИГКС, доставляемое 
в дыхательные пути, зависит от номинальной дозы препарата, типа 
ингалятора, наличия или отсутствия пропеллента, а также от техники выполнения ингаляции.
Особенности будесонида (Пульмикорт) как ИГКС. Будесонид имеет благоприятный терапевтический 
индекс, что связано с его высоким 
сродством к ГКС-рецепторам и 
ускоренным метаболизмом после 
системной абсорбции в легких и 
кишечнике. Препарат обладает исключительно высокой эффективностью и безопасностью. 
Будесонид является ИГКС, для 
которого 
доказана 
возможность 
однократного применения. Фактором, способствующим эффективности применения будесонида 
один раз в день, служит задержка 
препарата в дыхательных путях посредством формирования внутриклеточного депо благодаря обратимой этерификации (образованию 
эфиров жирных кислот). Будесонид способен образовывать внутри 
клеток конъюгаты (эфиры в положении 21) с длинноцепочечными жирными кислотами (олеино
❧ Ингаляционные глюкокортикостероиды – основа терапии для 
длительного контроля воспалительного процесса. Их следует 
применять при персистирующей 
бронхиальной астме любой степени тяжести.  
❧

http://atm-press.ru
9

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 4/2013

Краткий курс

вой, стеариновой, пальмитиновой, 
пальмитолеиновой). Эти конъюгаты отличаются исключительно 
высокой липофильностью, которая 
значительно превышает таковую у 
других ИГКС. Было установлено, 
что 
интенсивность 
образования 
эфиров будесонида неодинакова в 
разных тканях. Пульмикорт сочетает в себе все необходимые свойства 
ИГКС, обеспечивающие клиническую эффективность этого класса лекарственных средств: за счет 
умеренной липофильности быстро 
проникает в слизистую; за счет 
конъюгации с жирными кислотами 
длительно задерживается в ткани 
легких; при этом препарат обладает 
исключительно высокой кортикостероидной активностью. Пульмикорт отличает от других представителей этого класса препаратов 
быстрота наступления противовоспалительного эффекта.
Препарат имеет низкую системную активность вследствие высокой степени связывания с белками 
плазмы крови. 
Будесонид (Пульмикорт) является единственным ИГКС, эффективность и безопасность которого 
были подтверждены в значительном количестве исследований у детей в возрасте от 6 мес и старше. 
Необходимо 
также 
отметить, 
что Пульмикорт Респулы является единственным препаратом из 
класса ИГКС, для которого нет доказательств риска применения при 
беременности (уровень доказательности В) по классификации FDA 
(Food and Drug Administration – 
Управление по контролю качества 
пищевых продуктов, медикаментов 
и косметических средств США). 

Как известно, при регистрации любого препарата FDA присваивает 
определенную категорию риска при 
применении его у беременных женщин. Категорию риска определяют 
на основании результатов исследований тератогенности у животных и 
данных о предшествующем применении у беременных женщин. 

Значение средств доставки в терапии обструктивных заболеваний легких. Пациенты с персистирующей 
БА для достижения противовоспалительного эффекта должны использовать адекватные дозы ИГКС. 
Но именно для ИГКС точное и 
правильное выполнение дыхательного маневра является особенно 
важным. 
Ингаляционный 
путь 
введения лекарств – основной при 
БА, поскольку позволяет создавать 
высокие концентрации препарата 
в дыхательных путях, а также свести к минимуму системные нежелательные эффекты. Существуют 
различные типы систем доставки: 
дозированные аэрозольные ингаляторы, порошковые ингаляторы, 
небулайзеры. Пульмикорт для ингаляционного применения существует в виде многоразового порошкового ингалятора резервуарного типа (Пульмикорт Турбухалер) 
и в виде суспензии для небулайзера 
(Пульмикорт Респулы).

Абсолютными показаниями для 
небулайзерной терапии (по данным M.F. Muers) являются: невозможность доставки лекарственного 
препарата в дыхательные пути никаким другим видом ингаляторов; 
необходимость доставки препарата 
в альвеолы; состояние пациента, 
не позволяющее использовать никакой другой вид ингаляционной 
терапии. Ингаляционная терапия 
у детей до 2 лет без использования 
небулайзера 
трудноосуществима. 
Таким образом, можно выделить 
несколько категорий больных, для 
которых 
небулайзерная 
терапия 
является оптимальным решением: 
это дети, лица с расстройствами интеллекта, лица со сниженной реакцией, больные с обострением БА и 
хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а также некоторые группы пожилых пациентов.
Место суспензии Пульмикорт Респулы для небулайзеров в терапии БА. 
Пульмикорт Респулы для небулайзера хорошо зарекомендовал себя 
как средство стартовой терапии у 
детей с БА начиная с возраста 6 мес. 
Для этой категории пациентов вопросы 
безопасности 
являются 
ключевыми. Пульмикорт Респулы 
(суспензия для небулайзера) является одним из наиболее изученных 
препаратов базисной терапии, применяемых в педиатрии. Его эффективность и безопасность подтверждены в многочисленных исследованиях, проведенных в самых разных 
возрастных группах, начиная с периода новорожденности и самого 
раннего возраста до подросткового 
и старшего подросткового возраста. Безопасность Пульмикорта Респулы для детей складывается из 

❧ Небулайзерная терапия показана детям начиная с 6 мес, лицам 
с расстройствами интеллекта, лицам со сниженной реакцией, больным с обострением бронхиальной 
астмы и хронической обструктивной болезни легких, а также некоторым группам пожилых пациентов.  
❧