Изменения кожи у терапевтического пациента

ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ 
У ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО 
ПАЦИЕНТА

Е.В. ХАЗОВА 
В.Н. ОСЛОПОВ 
Ю.В. ОСЛОПОВА 
Н.Р. ХАСАНОВ 
О.В. БУЛАШОВА 

Москва
ИНФРА-М
2020

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Рекомендовано Координационным советом по области образования 
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебного пособия 
для использования в образовательных учреждениях, реализующих основные 
профессиональные образовательные программы высшего образования 
уровня специалитета по направлениям подготовки 31.05.01 «Лечебное дело», 
31.05.02 «Педиатрия», 32.05.01 «Медико-профилактическое дело»
(регистрационный номер рецензии: 891 ЭКУ от 17 октября 2019 г.)

УДК 616.5(075.8)
ББК 55.83я73
 
X15

Хазова Е.В.
X15  
Изменения кожи у терапевтического пациента : учебное пособие / 
Е.В. Хазова, В.Н. Ослопов, Ю.В. Ослопова, Н.Р. Хасанов, О.В. Булашова. — Москва : ИНФРА-М, 2020. — 296 с. — (Высшее образование: 
Специалитет). — DOI 10.12737/1002905.

ISBN 978-5-16-014756-7 (print)
ISBN 978-5-16-107258-5 (online)
Учебное пособие содержит новые знания по диагностике заболеваний 
внутренних органов с позиции тщательного, систематического изучения 
кожи. Включает большой иллюстративный материал, что обеспечивает 
визуальное восприятие терапевтических заболеваний фактически с одного 
взгляда на пациента.
Составлено в соответствии с рабочей программой дисциплины «Пропедевтика внутренних болезней».
Соответствует требованиям федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования последнего поколения.
Для студентов медицинских вузов, реализующих образовательные 
программы по направлениям подготовки 31.05.01 «Лечебное дело», 
31.05.02 «Педиатрия», 32.05.01 «Медико-профилактическое дело».

УДК 616.5(075.8)
ББК 55.83я73

Р е ц е н з е н т ы:
И.И. Шапошник, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Южно-Уральского государственного 
медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск);
Ю.В. Щукин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой 
пропедевтической терапии Самарского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, заслуженный работник высшей школы Российской Федерации

Печатается по решению Центрального координационнометодического совета Казанского государственного медицинского 
университета Министерства здравоохранения Российской Федерации

ISBN 978-5-16-014756-7 (print)
ISBN 978-5-16-107258-5 (online)

© Хазова Е.В., Ослопов В.Н., 
Ослопова Ю.В., Хасанов Н.Р., 
Булашова О.В., 2020
© Ханафиева А.Л., иллюстрации, 
2020

Введение

Человеческая кожа — удивительный и самый крупный орган че
ловека. Ее площадь составляет около двух квадратных метров. Состояние кожи зависит от возраста, питания, образа жизни, а также 
от наличия заболеваний. Известно, что кожа может передавать или 
принимать сигналы и дает пищу нашим чувствам. Однако немногие 
знают, что же такое кожа на самом деле, как она функционирует.

Несмотря на широкое распространение современных инстру
ментальных методов исследования, важнейшим разделом клинической диагностики заболеваний внутренних органов является 
осмотр пациента. Справедлив афоризм: «Лучше один раз увидеть, 
чем сто раз услышать».

В учебном пособии описывается строение кожи, ее функции. 

Подробно изложены изменения кожи и ее придатков у пациентов 
с соматическими заболеваниями. Особое внимание уделяется описанию механизмов возникновения «кожных» симптомов. Для лучшего усвоения материала даны комментарии, позволяющие ознакомиться с историческими данными, неоднозначностью мнений 
других авторов по некоторым вопросам.

Настоящее пособие включает большую иллюстративную часть, 

что обеспечивает визуальное восприятие изменений кожи при заболеваниях терапевтического профиля. Представленные иллюстрации наиболее значимых изменений кожи при соматической 
патологии позволяют воочию ознакомиться со множеством симптомов. И это очень важно, поскольку быстрое визуальное диагностирование заболеваний и интерпретация клинических данных 
и в наше время остаются краеугольным камнем медицинской 
практики.

Учебное пособие подготовлено для студентов, обучающихся 

в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами высшего образования последнего поколения 
по направлению подготовки 31.05.01 «Лечебное дело» (уровень 
специалитета); по специальности 32.05.01 «Медико-профилактическое дело» (уровень специалитета); по специальности 31.05.02 «Педиатрия» (уровень специалитета), а также по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней».

Издание содержит новые знания по диагностике заболеваний 

внутренних органов с позиции тщательного, систематического 
изучения кожи.

Учебное пособие направлено на формирование следующих ком
петенций.

Для обучающихся на лечебном и педиатрическом факультетах:
ОПК-6 — готовность к ведению медицинской документации.
В результате обучения студенты должны:
знать

 
• правила написания истории болезни;

уметь

 
• оформлять историю болезни;

владеть

 
• навыками написания медицинской карты пациента (истории бо
лезни).
ПК-5 — готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных 

его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях 
распознавания состояния или установления факта наличия или 
отсутствия заболевания.

В результате обучения студенты будут:
знать

 
• методы диагностики;

 
• диагностические возможности методов непосредственного ис
следования пациента терапевтического профиля;

 
• современные методы клинического, лабораторного, инструмен
тального обследования пациентов;
уметь

 
• определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос 

пациента и (или) его родственников, провести физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение артериального давления, определение свойств 
артериального пульса);

 
• провести первичное обследование систем и органов;

владеть

 
• методами общеклинического обследования;

 
• навыками постановки предварительного диагноза на основании 

результатов обследования пациента.
Для обучающихся на медико-профилактическом факультете.
ПК-26 — способность и готовность к формулировке, оценке 

и проверке гипотез, объясняющих причину, условия и механизм 
возникновения заболеваний и их распространения.

В результате обучения студенты должны:
знать

 
• план обследования пациента, основные симптомы заболеваний 

внутренних органов, основные клинические симптомы и син

дромы заболеваний внутренних органов и механизм их возникновения;

 
• критерии диагноза различных заболеваний;

 
• диагностические возможности методов непосредственного ис
следования терапевтического больного;

 
• алгоритмы диагностики основных заболеваний в клинике вну
тренних болезней;
уметь

 
• провести обследование пациента;

 
• оценить результаты обследования пациента;

владеть

 
• методами общеклинического обследования (расспрос, осмотр, 

пальпация);

 
• навыками написания истории болезни с обоснованием патоге
неза выявленных симптомов.

Глава 1. 

СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ КОЖИ

Поверхность кожи площадью 1,5–2 м2 представляет собой 

самый большой орган человеческого тела. Кожа выполняет многочисленные функции. Состояние кожи зависит от возраста, питания, 
образа жизни, а также от наличия заболеваний.

Кожа состоит из трех частей (рис. 1.1 и 1.2):
1) эпидермис (наружный слой кожи);
2) дерма (внутренний слой, собственно кожа);
3) гиподерма (подкожная основа, подкожная жировая клет
чатка).

Рис. 1.1. Строение кожи (общий вид)1

1.1. НАРУЖНЫЙ СЛОЙ КОЖИ — ЭПИДЕРМИС

Эпидермис (от лат. epiderma — над + кожа) состоит из 12–15 сло
 ев рогового слоя. Однако в зависимости от строения эпидермис 
можно условно разделить на пять основных зон (слоев): базальный, 

1 
URL: http://russianusa.tarima.org/images/skin-physiology.jpg (дата обращения: 08.08.2019).

Волос

Сосочки
дермы

Пачиниево
тельце

Сальная
железа

Волосной
фолликул

Кровяные
сосуды

Корень
волоса

Жировая
ткань

Артерия 

Вена

Выпрямляющая
мышца
Рецептор прикосновения
Потовая железа

Чувствительный 
нейрон

Гиподерма
(подкожная
основа)

Эпидермис

Пора
Проток потовой железы

Дерма

Рис. 1.2. Строение кожи (микроскопическое изображение)1

1 
Автор рисунка — А.Л. Ханафиева.

2 
Автор рисунка — А.Л. Ханафиева.

Эпидермис 
(epidermis)

Кожа 
(cutis)

Дерма 
(clermisi corium)

Подкожная клетчатка 
(tela subcutanea)

Роговой слой (stratum corneum)

Блестящий слой (stratum lucidum) 
Зернистый слой (stratum granulosum)
Герминативный слой
(stratum germinativum)

Тактильное тельце Мейсснера
Сосочковый слой (stratum papillare)

Сетчатый слой (stratum reticulare)

Кровеносные сосуды

Тельце Пачини

Соединительнотканная
перегородка

шиповатый, зернистый, блестящий и роговой (рис. 1.3). Верхний 
(внешний) слой эпидермиса состоит из уже мертвых клеток без 
ядер, внутренний — из живых клеток, способных к делению.

Рис. 1.3. Структура эпидермиса2

Роговой слой

Блестящий слой 

Зернистый слой

Шиповатый слой 

Базальный слой

Дерма

Мертвые кератиноциты

Старые клетки

Живые кератиноциты

Молодые клетки
Дендритная клетка
Меланоцит
Делящийся кератиноцит  
(стволовая клетка)
Тактильная клетка
Чувствительное нервное  
окончание

Фрагменты рогового, блестящего и зернистого слоев, не обла
дающие способностью к делению, можно отнести к мертвым 
структурам кожи, и соответственно граница между «живыми» 
и «мертвыми» субстанциями должна быть расположена где-то 
в шиповатом слое.

1.1.1. Базальный слой эпидермиса (ростковый)

Базальный слой (stratum germinativum) — наиболее прибли
женный к дерме внутренний слой эпидермиса. Он состоит из призматического однорядного эпителия и большого количества щелевидных пространств.

Основная масса клеток здесь — кератиноциты, содержащие хро
матин и меланин.

Между базальными кератиноцитами располагаются мелано
циты, содержащие огромное количество меланина. От количества 
этого пигмента зависит цвет кожи — чем его больше, тем она 
темнее. Образование меланина усиливается под действием ультрафиолетовых лучей, именно он является причиной загара. Меланин 
образуется в этих клетках из тирозина в присутствии ионов меди. 
Регулирует этот процесс меланоцитстимулируюший гормон гипофиза, катехоламины адреналин и норадреналин, а также тироксин, 
трийодтиронин и андрогены. Синтез меланина увеличивается при 
действии на кожу ультрафиолета. Немалую роль в синтезе меланина играет витамин C.

Среди клеток базального эпителия есть немного специфичных 

осязательных клеток (клетки Меркеля). Они крупнее кератиноцитов в размерах, содержат осмиофильные гранулы.

Базальный слой обеспечивает прикрепление эпидермиса к под
лежащей коже и содержит камбиальные эпителиальные элементы.

1.1.2. Шиповатый слой эпидермиса

Над базальным слоем находится шиповатый (stratum spinosum). 

В этом слое в несколько слоев располагаются кератиноциты.

Клетки шиповатого слоя — крупные, форма их неправильная, 

постепенно становящаяся уплощенной при приближении к зернистому слою. Клетки шиповатого слоя содержат шипики в местах 
межклеточных контактов.

В цитоплазме шиповатых клеток имеются кератиносомы — гра
нулы, содержащие липиды — церамиды. Клетки шиповатого слоя 
выделяют наружу церамиды, которые, в свою очередь, заполняют 
пространство между клетками в выше лежащих слоях. Таким 

образом, многослойный плоский ороговевающий эпителий становится непроницаемым для различных веществ.

Кроме того, здесь имеются и десмосомы — специализированные 

структуры клетки.

Кератиноциты в шиповатом слое содержат очень мало хрома
тина, поэтому они более бледные. Они имеют одну особенность: 
в их цитоплазме много особых тонких тонофибрилл.

1.1.3. Зернистый слой эпидермиса

Зернистый (кератогиалиновый) слой (stratum granulosum) со
стоит из шиповатых кератиноцитов и отростчатых эпидермоцитов. 
Предполагается, что эти клетки — «блуждающие» эпидермальные 
макрофаги, выполняющие защитную функцию.

В зернистом слое насчитывается от одного до трех — на ладонях 

и пяти–шести — на подошвах слоев плоских клеток, тесно прилегающих друг к другу. Их овальные ядра бедны хроматином. Особенность клеток зернистого слоя — своеобразные зерна в их цитоплазме, состоящих из вещества, близкого по строению к ДНК.

Различают два основных вида гранул, находящихся в цито
плазме клеток зернистого слоя: кератоглиановые и пластинчатые. 
Первые необходимы для образования кератина, а вторые обеспечивают влагонепроницаемость кожи путем выделения специальных 
липидных молекул на ее поверхность.

1.1.4. Блестящий (элеидиновый, прозрачный) слой эпидермиса

Блестящий слой (stratum lucidum) находится над зернистым. 

Этот слой достаточно тонкий и находится лишь на тех участках 
кожного покрова, где эпидермис наиболее сильно выражен,  
т.е. на коже ладоней и подошв. На лице он полностью отсутствует. 
Состоит из одного–трех рядов плоских клеток, большая часть которых не содержит ядер.

Плоские, однородные кератиноциты — основные клеточные эле
менты этого слоя. Блестящий слой по своей сути является переходным от живых эпителиальных клеток до ороговевших чешуек, 
расположенных на самой поверхности кожи человека.

1.1.5. Роговой слой эпидермиса

Роговой слой (stratum corneum) — это слой, непосредственно 

контактирующий с внешней средой слой эпидермиса.

Толщина его варьирует на разных участках кожи, причем весьма 

значительно. Наиболее развит роговой слой на ладонях и подо

швах, гораздо тоньше — на животе, сгибательных поверхностях рук 
и ног, боках, коже век и гениталиях.

Роговой слой имеет в своем составе лишь тонкие безъядерные 

клетки, плотно прилегающие друг к другу. Роговые чешуйки состоят из кератина — вещества альбуминоидной природы, в избытке содержащего серу, но мало воды. Поскольку слой состоит 
из состарившихся и ороговевших клеток, происходит постоянное 
слущивание клеток с поверхности кожи и замена молодыми, мигрирующими из глубоких слоев эпидермиса. Полное обновление 
эпидермиса, например, на подошве длится около месяца, а на локтевом сгибе — 10 дней.

Чешуйки рогового слоя плотно соединены друг с другом и обес
печивают механическую преграду для микроорганизмов. Существенную помощь в этом оказывает так называемая защитная кислотная мантия (называемая также гидролипидной мантией), которая покрывает поверхность кожи тонкой пленкой. Она состоит 
из жира сальных желез, из пота и из составных частей вязких субстанций, которые связывают отдельные роговые клетки. Защитную 
кислотную мантию можно рассматривать в качестве собственного 
крема кожи. Она слегка кисловата (по сравнению со щелочной 
средой, потому и называется кислотной) — химическая среда, в которой обычно погибают бактерии и грибки.

1.2. ВНУТРЕННИЙ СЛОЙ КОЖИ — ДЕРМА

Толщина дермы варьирует от 0,5 до 5 мм, наибольшая тол
щина — на спине, плечах, бедрах.

В дерме находятся волосяные фолликулы (из которых растут 

волосы), а также огромное количество тончайших кровеносных 
и лимфатических сосудов, обеспечивающих питание кожи. Сокращение и расслабление кровеносных сосудов позволяет коже 
удерживать тепло (терморегуляторная функция). В дерме располагаются болевые и чувствительные рецепторы и нервы (которые 
ветвятся во все слои кожи и отвечают за ее чувствительность).

В дерме также располагаются функциональные железы кожи, 

через которые удаляется избыток воды и солей (выделительная 
функция): потовые (вырабатывают пот) и сальные (вырабатывают кожное сало). Сальные железы производят необходимое 
количество кожного сала, которое предохраняет кожу от агрессивного внешнего воздействия: делает кожу водонепроницаемой, 
бактерицидной (кожное сало вместе с потом создает кислую среду 
на поверхности кожи, что неблагоприятно действует на микроор