Реконструктивная хирургия оперированного желудка

Москва
ИНФРА-М
2020

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ 
ХИРУРГИЯ 
ОПЕРИРОВАННОГО 
ЖЕЛУДКА

Д.В. РУЧКИН
В.А. КОЗЛОВ

МОНОГРАФИЯ

УДК 616.33-089(075.4)
ББК 54.57
 
Р92

Ручкин Д.В.
Р92 
 
Реконструктивная хирургия оперированного желудка : монография / Д.В. Ручкин, В.А. Козлов. — Москва : ИНФРА-М, 2020. — 
194 с. — (Научная мысль). — DOI 10.12737/1042292.

ISBN 978-5-16-015584-5 (print)
ISBN 978-5-16-108011-5 (online)

В монографии сформулирована концепция физиологической реконструкции пищеварительного тракта при повторных операциях на желудке. 
Представлен опыт хирургического лечения пациентов с болезнями оперированного желудка и рецидивом рака желудка отделения реконструктивной хирургии пищевода и желудка Национального медицинского исследовательского центра хирургии имени А.В. Вишневского. Освещены 
ближайшие и отдаленные результаты оригинальных операций, подобранных индивидуально. Особое внимание уделено изучению моторной и эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, выявлению частоты 
и тяжести постгастрэктомических и постгастрезекционных синдромов после реконструктивных вмешательств.
Для студентов и преподавателей, а также всех интересующихся проблемами хирургии желудка.

УДК 616.33-089(075.4)
ББК 54.57

ISBN 978-5-16-015584-5 (print)
ISBN 978-5-16-108011-5 (online)
© Ручкин Д.В., 
Козлов В.А., 2020

А в т о р ы:
Д.В. Ручкин, доктор медицинских наук, руководитель отделения 
реконструктивной хирургии пищевода и желудка Национального медицинского исследовательского центра хирургии имени А.В. Вишневского Министерства здравоохранения Российской Федерации;
В.А. Козлов, кандидат медицинских наук, врач-хирург Городской 
клинической больницы имени В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы

Предисловие

Исторически сложилось, что в НМИЦ хирургии имени 
А.В. Вишневского всегда большое внимание уделялось вопросам желудочной хирургии.
А.В. Вишневский один из первых критиковал с позиции 
физиологического учения И.П. Павлова широко применяемые 
в прошлом паллиативные операции на желудке, и особенно 
осуждал антифизиологические подходы к выбору гастроэнтеростомии как метода радикального лечения язвенной болезни. 
Распространение местной инфильтративной анестезии, которую активно внедрял А.В. Вишневский, позволила расширить границы оперативных методов в желудочной хирургии, 
и послужила значимым толчком в ее развитии. Клинические 
и экспериментальные исследования, проводившиеся в стенах 
института, были отражены в монографиях В.И. Пшеничникова (1964), Г.Д. Вилявина, Б.А. Бердова (1975), работах 
М.И. Кузина (1973), В.С. Помелова (1995) и в течение многих 
лет находились в созвучии с работами отечественных хирургических школ С.И. Спасокукоцкого, С.С. Юдина, А.Г. Савиных, Б.В. Петровского и др.
В настоящей работе представлен клинический опыт хирургического лечения пациентов с болезнями оперированного 
желудка и рецидивом рака желудка. Освещены ближайшие 
и отдаленные результаты оригинальных подобранных индивидуально операций. Особое внимание уделено изучению 
моторной и эвакуаторной функции желудочно-кишечного 
тракта, выявлению частоты и тяжести постгастрэктомических и постгастрорезекционных синдромов после реконструктивных вмешательств. Особый контингент больных с рецидивом рака желудка справедливо считается самым сложным 
как в диагностическом, так и лечебном плане, где очередная 
операция отнюдь не гарантирует успех лечения.

Ручкин Д.В., Козлов В.А.

Конструктивной составляющей данного исследования являются сформулированные принципы физиологического восстановления пищеварительного тракта, нередко после неоднократных операций, исходя из собственного опыта и данных 
литературы. Предложена универсальная концепция еюногастропластики как при первичных, так и повторных операциях 
на желудке, с обоснованием методов профилактике функциональных и хирургических болезней оперированного желудка.
Авторы большое внимание уделяют техническим приемам 
повторных операций, поиску наиболее рациональных вариантов восстановления желудочно-кишечного тракта в непростых анатомо-топографических условиях, в то же время демонстрируя современные возможности хирургии на принципиально новом витке технологического прогресса.
Надеемся, что данная работа в этом сложном и нестандартном разделе хирургии желудка поможет разрешить ряд 
лечебно-диагностических вопросов и станет ценным научным 
и практическим пособием для хирургов нашей страны.

Директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» 
Минздрава России, Москва, доктор медицинских наук, 
профессор, Академик РАН Ревишвили Амиран Шотаевич

Введение

Повторные операции на желудке традиционно выделяют 
в отдельный раздел хирургической гастроэнтерологии. Сегодня эти открытые, технически сложные и часто уникальные 
операции нисколько не утратили своей практической значимости. По-прежнему операции на желудке остаются основным 
методом в лечении осложненных форм язвенной болезни, доброкачественных заболеваний и рака желудка [Давыдов М.И., 
Стилиди И.С. и др., 2004; Чернявский А.А., Лавров Н.А., 
2008; Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., 2009; Бондарь Г.В. и др., 
2012; Черноусов А.Ф. и др., 2017; Kitano S. еt al., 2007; Bo T., 
Zhihong P. et al., 2009; Karachun A. et al 2014; Nakamura M. et 
al., 2016]. Если резекционный этап таких операций в целом 
стандартизирован, то выбор варианта реконструкции остается 
дискуссионным.
Патологические синдромы оперированного желудка известны давно, и частота их не снижается, составляя в среднем 
30–50% [Березов Е.Л. 1940; Вилявин Г.Д., Бедров Б.А., 1975; 
Бериашвили З.А., 1990; Жерлов Г.К., Кошель А.П., 2002; Кривигина Е.В, Жигаев Г.Ф., 2015; Bolton J.S., Conway W.C., 2011; 
Hayami M., Seshimo A., et al., 2012; Takahashi М., et al., 2017].
В основе патогенеза постгастрорезекционных расстройств 
лежит потеря части или всего желудка с утратой резервуарной функции, привратникового механизма и дуоденального 
пассажа пищи. Совокупный ущерб пищеварению превышает 
его компенсаторные возможности и неизбежно приводит 
к развитию патологических состояний: демпинг-синдрома, 
синдрома мальабсорбции, агастральной астении, кахексии 
и т.п. [Беляков Ю.Н., 2002; Коденцова В.М. и др., 2005; Богомолов Н.И. и др., 2006; Королев М.П., 2008; Kobayashi М. et 
al., 2007; Rivera et al., 2007; Cuerda C et al., 2007; Hyung W.J. 
et al., 2008].

Ручкин Д.В., Козлов В.А.

Накопленный опыт реконструктивной хирургии показывает, что борьба с функциональными заболеваниями оказалась сложнее, чем с органическими поражениями. Она требует 
от хирурга не только опереденных навыков, но и углубленных 
знаний патофизиологии, с целью успешного лечения и предотвращения возникающих нарушений пищеварения [Бусалов 
А.А., Коморовский Ю.Т., 1966; Панцырев Ю.М., 1973; Вилявин Г.Д., Бердов Б.А., 1975; Репин В.П., 2000; Hackert Т. et 
al., 2012; Lee M.S. et al., 2012; Zona Р., et al., 2017]. Тяжесть 
состояния больных, ранее неоднократно и безуспешно оперированных, снижает шансы на успех повторной операции. Количественно малый личный и коллективный опыт многих авторов лишь подчеркивает сложность и индивидуальность этих 
вмешательств, продолжая оставаться достоянием специализированных клиник [Жерлов Г.К. и др., 2006; Гибадулин Н.В., 
Гибадулина И.О.; 2011; Никитин Н.А., Авдеева М.М., 2013; 
Черноусов А.Ф. и др., 2016].
Социальная значимость проблемы обусловлена еще и тем, 
что у части больных после операций на желудке тяжелые нарушения пищеварения в 25% наблюдений приводят к стойкой 
инвалидизации [Великолуг К.А., 2009; Dikic S. et al., 2012]. 
При этом единственным эффективным методом их лечения 
остается повторная операция, выполняемая в различные 
сроки после первичного вмешательства.
Нельзя забывать, что реконструктивная хирургия желудка является важным научным направлением, которому 
традиционно уделяется большое внимание в исследованиях 
российских и зарубежных ученых. Важное значение отечественных школ реконструктивной хирургии желудка состоит в обеспечении преемственности в накоплении, анализе 
и передаче огромного практического опыта, который служит 
прочным фундаментом дальнейшего развития хирургической 
науки [Уваров И.Б., 2009].
Сегодня описано более 50 вариантов реконструктивных 
операций на желудке, в основном направленных на компен

Реконструктивная хирургия оперированного желудка

сацию резервуарной функции, восстановление дуоденального пассажа пищи и ремоделирование сфинктерного аппарата верхних отделов пищеварительного тракта [Аскерханов 
Г.Р. и др., 1999; Михайлов А.П. и др., 2002; Овчинников В.А., 
Меньков А.В., 2002; Жерлов Г.К. и др., 2006; Никитин Н.А., 
Авдеева М.М., 2013; McFadden D.W., Zinner M.J., 1991; 
Rieu P.N., 1992]. Столь большое число предложенных вариантов повторных вмешательств свидетельствует о неудовлетворенности хирургов функциональными результатами существующих операций и необходимости продолжения научного 
поиска в данном направлении.
В свете современных технологических возможностей периоперационного обеспечения остается актуальным вопрос 
о выборе оптимального способа повторной реконструкции пищеварительного тракта после операций на желудке. Очевидно, 
что сегодняшний уровень хирургии вполне позволяет реализовать на практике достаточно сложные варианты реконструктивных вмешательств, направленных на компенсацию 
пищеварения и улучшение качества жизни больных.
Таким образом, целью работы явилось создание единой 
концепции физиологической реконструкции пищеварительного тракта при повторных операциях на желудке.
Работа выполнена в ФБГУ Национального медицинского 
исследовательского центра хирургии имени А.В. Вишневского, 
отделение реконструктивной хирургии пищевода и желудка 
(руководитель — доктор медицинских наук Д.В. Ручкин).

Список сокращений

1. БОЖ — болезни оперированного желудка;
2. ГЭ — гастрэктомия;
3. ГЕА — гастроеюноанастомоз;
4. ДПК — двенадцатиперстная кишка;
5. ЕГП — еюногастропластика;
6. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт;
7. МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография;
8. НМИЦ — Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского Министерства 
здравоохранения Российской Федерации;
9. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии;
10.  ПЖП — пищеводно-желудочный переход;
11.  ПОД — послеоперационный день;
12.  ПХТ — полихимиотерапия;
13.  ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии;
14.  РЭ — рефлюкс-эзофагит;
15.  УЗИ — ультразвуковое исследование;
16.  ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия;
17.  ЭГА — эзофагогастроанастомоз;
18.  ЭГЭ — эзофагогастрэктомия;
19.  ЭЕА — эзофагоеюноанастомоз;
20.  ЭЭ — эзофагэктомия.

Глава 1
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

1.1. ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС ПОВТОРНЫХ 
ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ

Хирургическое лечение болезней оперированного желудка 
(БОЖ) имеет длительную историю и началось с реконструктивных операций после гастроэнтеростомии, предложенных 
в начале ХХ века. В 1913 г. Hertz рекомендовал с целью лечения патологических синдромов после гастроэнтеростомии 
уменьшение размеров желудочного соустья, а в случае хорошей проходимости привратника, полную его ликвидацию 
[цит. по Бусалову А.А., Коморовскому Ю.Т., 1966].
Повторные операции на желудке в 20–30-е годы ХХ века носили паллиативный характер. За этот период были предложены 
различные способы дегастроэнтеростомии: В.В. Успенский 
(1926), D.C. Balfour (1929) и др. Однако ряд хирургов в качестве 
повторного вмешательства уже тогда рекомендовали резекцию 
желудка [Спасокукоцкий С.И., 1929; Юдин С.С., 1939].
На 24-м Всесоюзном съезде хирургов в 1938 г. БОЖ были 
программным вопросом. Основной докладчик С.С. Юдин 
(1939) подверг анализу 2276 операций на желудке, из них 
143 повторных. Автор особо подчеркнул значение нарушения 
нейрогуморального аппарата желудка, роль ДПК и привратника, указав, что операцией выбора при БОЖ должна быть 
обширная резекция органа.
Впервые резекция желудка вместе с гастроэнтероанастомозом успешно была выполнена H. Haberer в 1913 г. 
по второму способу Бильрота [цит. по Талаеву М.И. 1971]. 
G. Bohmanson (1927) подобную операцию завершил гастродуоденостомией по Бильрот-I.

Ручкин Д.В., Козлов В.А.

Со времен становления и широкого внедрения резекции желудка, большинство авторов указывали на физиологичность 
первого способа Бильрота [Федоров С.П., 1924; Березов Е.Л., 
1933; Гальперин Я.О., 1939], что особенно актуально в профилактике и лечении патологических расстройств оперированного желудка.
«Мои личные симпатии, — говорил С.И. Спасокукоцкий, — 
лежат всецело на стороне Бильрот-I, как более физиологичной» 
[цит. по: Труды академика Спасокукоцкого С.И., 1949].
Известно, что Finsterer (1922), предложивший и пропагандировавший один из наиболее удачных вариантов операции 
Бильрот-II, сам сделал более тысячи операций по Бильрот-I.
Так же и Polia из Будапешта, автор не менее распространенной модификации Бильрот-II, на Американском конгрессе 
в 1939 г. заявил, что из всех модификаций желудочно-кишечных анастомозов, предпочитает гастродуоденальный [цит. 
по Гаджиеву А.С., 1971].
Schoemaker (1911), который впервые высказал идею о необходимости восстановления прохождения пищи через ДПК 
путем пластических операций на желудке, в своей работе 
одним из первых указывал на антифизиологичность методики Бильрот II, что заставило его, как он пишет, вернуться 
«к первой любви», то есть к операции Бильрот I.
Сам Бильрот сомневался, какому из двух своих детищ отдать предпочтение. Характерно двустишье Бильрота [цит. 
по Sterenson, 1954]:
«Мое сердце стремится к Бильрот-I,
Мой разум — к Бильрот-II».
Идея превращения Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера в гастродуоденоаностомоз с целью порционной эвакуации пищи из культи желудка в ДПК, по данным 
А.А. Шалимова и В.Ф. Саенко (1987), принадлежит Perman, 
который в период 1929–47 гг. выполнил 25 таких операций. 
У 23 оперированных больных автор отметил хороший функциональный результат. Эта операция быстро получила при