Нервные болезни, 2015, № 4

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ • НОВОСТИ

ISSN 2226-0757
#4   2015

НЕРВНЫЕ
БОЛЕЗНИ

АТМОСФЕРА
Atmosphere

#4 2015
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Главный редактор
С.Н. Иллариошкин

Заместители главного редактора
А.Н. Бойко
И.В. Литвиненко
М.М. Танашян

Ответственный секретарь
С.А. Клюшников

Редакционный совет
Л.И. Волкова (Екатеринбург)
Е.И. Гусев (Москва)
И.Н. Карабань (Киев)
Е.В. Костенко (Москва)
С.В. Котов (Москва)
О.С. Левин (Москва)
С.А. Лихачев (Минск)
В.В. Машин (Ульяновск)
В.А. Михайлов (Санкт-Петербург)
М.М. Одинак (Санкт-Петербург)
П.И. Пилипенко (Новосибирск)
М.А. Пирадов (Москва)
С.В. Прокопенко (Красноярск)
Р.А. Рахмонов (Душанбе)
В.И. Скворцова (Москва)
А.А. Скоромец (Санкт-Петербург)
А.И. Федин (Москва)
Н.В. Федорова (Москва)
Ф.А. Хабиров (Казань)
В.И. Шмырев (Москва)
Н.Н. Яхно (Москва)

Технический редактор
Н.Л. Хлебов

Корректор
Л.С. Бражникова

Обработка иллюстраций
Я.И. Терёшин

Воспроизведение любой части настоящего издания 
в любой форме без письменного разрешения 
издательства запрещено.
Мнение редакции может не совпадать
с точкой зрения авторов публикуемых материалов.
Ответственность за содержание 
рекламы несут рекламодатели.

ООО “АТМО”
Журнал “Нервные болезни”
Свидетельство о регистрации СМИ
ПИ № ФС77-58870 от 28 июля 2014 г.

Адрес редакции: 125367, Москва, Волоколамское
шоссе, 80, ФГБНУ “Научный центр неврологии”.
Тел.: (495) 490-20-43. E-mail: sni@neurology.ru
По вопросам подписки обращаться
по e-mail: atm-press2012@ya.ru
По вопросам размещения рекламы обращаться
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Подписано к печати 14.12.2015 г.
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”
Тираж 6000 экз.
© 2015 ООО “АТМО”

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

АТМОСФЕРА
http://atm-press.ru

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81610

Содержание
Содержание

Актуальные вопросы 
неврологии
2 Мелаксен как нейропротектор 
у пациентов с нарушением сна 
в ранней стадии болезни Паркинсона

С.Н. Иллариошкин

Неврологический 
алгоритм
9 Дифференциальная диагностика миелитов 
при демиелинизирующих заболеваниях

И.С. Бакулин, А.В. Васильев, В.В. Брюхов, 
Н.И. Стойда, М.Н. Захарова

Научный обзор 18 Ведение больных 
с когнитивными нарушениями

П.Р. Камчатнов, Х.Я. Умарова, А.В. Чугунов

23 Высокодозный пластырь с капсаицином 
при невропатической боли: механизм 
действия и терапевтические возможности

И.А. Строков, В.А. Головачева, 
Л.Т. Ахмеджанова 

Клинический опыт 28 Неэффективность ботулинотерапии: 
старая проблема, новые решения

С.Л. Тимербаева

34 Безопасность терапии 
у пациентов с поясничной болью

П.Р. Камчатнов, А.В. Чугунов

Практикум 41 Глазодвигательные расстройства 
в практике невролога

С.А. Клюшников, Г.А. Азиатская

Рефераты 48 Пациенты с атаксией 
с ранним началом неясного генеза – 
группа риска по носительству мутаций 
болезни Ниманна–Пика типа С

Клинический разбор 
Научного центра 
неврологии

50 Эндоскопическая селективная 
ризотомия верхнего вестибулярного 
нерва у пациента с болезнью Меньера

М.С. Семенов, А.О. Гуща, 
Л.Т. Лепсверидзе, Н.С. Алексеева, 
С.О. Арестов, А.А. Кащеев, 
М.Д. Древаль, Е.Н. Полторако

Нервные б лезни  4*2015
http://atm-press.ru
2

Актуальные вопросы неврологии

Установление биохимических механизмов нигростриатной дисфункции, лежащих в основе развития основных двигательных проявлений болезни Паркинсона (БП), привело к 
внедрению в практику препаратов леводопы и способствовало значительному патоморфозу болезни. Однако улучшение, наблюдаемое в начальной фазе терапии леводопой, спустя несколько лет закономерно сменяется стадией 
ослож нений (двигательные и недвигательные флуктуации, 
дискинезии) и присоединением симптомов, не реагирующих на леводопу (постуральная нестабильность, деменция, 
вегетативные расстройства). Причиной этого является прогрессирование нейродегенеративного процесса на фоне 
проводимого лечения. Таким образом, несмотря на все 
современные возможности фармакотерапии БП, у большинст ва пациентов в развернутой стадии болезни имеют 
место тяжелая инвалидизация и неприемлемое снижение 
качест ва жизни. В связи с этим особую актуальность приобретает разработка методов нейропротекции. Нейропротекция при БП – это лечение (вмешательство), которое 
останавливает или замедляет прогрессирование болезни, 
предот в ращает наступление определенных ее этапов (например, возникновение потребности в леводопе) либо 
способствует обратному развитию нейродегенеративных 
изменений [36, 51]. В наиболее общем смысле нейропротекторная терапия означает модификацию течения БП. 
В настоящее время установлено, что темп нейродегенерации при БП носит нелинейный характер (рис. 1). 
Наиболее значимая гибель дофаминергических нейронов 
среднего мозга происходит в начальной стадии болезни 

и особенно в период, непосредственно предшествующий 

появлению клинической симптоматики [5]. При этом в силу 

высокой пластичности мозга явная манифестация болез
ни наступает только после гибели свыше 50% нигральных 

дофаминергических нейронов и снижения до 80% уровня 

дофамина в нигростриатных окончаниях. Известно также, 

что на протяжении длительной латентной фазы нейродеге
неративного процесса первые агрегаты аномального бел
ка α-синуклеина, характерные для БП, обнаруживаются на 

удалении от среднего мозга – в каудальных отделах ствола 

головного мозга и на периферии (в вегетативных нейронах 

желудочно-кишечного тракта и других органов) [53]. Имен
но с экстранигральной патологией связано развитие ком
плекса премоторных симптомов БП, таких как нарушения 

сна, констипация, депрессия, гипосмия и др. 

Нарушения сна могут задолго предшествовать двига
тельной фазе БП [5, 32]. Особое предиктивное значение 

Мелаксен как нейропротектор 
у пациентов с нарушением сна 
в ранней стадии болезни Паркинсона

С.Н. Иллариошкин

Нейродегенеративный процесс при болезни Паркинсона (БП) носит нелинейный характер, с гибелью основной части 
клеток черной субстанции в начальной стадии болезни и особенно в период, предшествующий ее дебюту. При этом 
раннее возникновение патологии в периферических вегетативных нейронах обусловливает развитие комплекса премоторных симптомов БП, таких как нарушения сна, констипация, депрессия и др. Нарушения сна (инсомния, нарушения поведения в фазе быстрого сна) обычно манифестируют за несколько лет до появления диагностически значимой 
моторной симптоматики БП. В этой связи одним из наиболее перспективных препаратов для лечения нарушений сна 
в ранней стадии БП является Мелаксен – препарат нейрогормона мелатонина, обладающего помимо гипногенного 
и хроностабилизирующего действия определенными нейропротекторными свойствами. В статье рассматриваются 
фундаментальные основы применения Мелаксена у пациентов в ранней стадии БП, а также возможности этого препарата с точки зрения мультимодальности его эффектов и влияния на течение заболевания.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, ранняя стадия, нарушения сна, нейропротекция, Мелаксен.

  Сергей Николаевич Иллариошкин – профессор, зам. 
директора по научной работе, рук. отдела исследований 
мозга ФГБНУ “Научный центр неврологии”, Москва.

Рис. 1. Течение БП: прогрессирование нейродегенеративного процесса с годами.

Нервные б лезни  4*2015

http://atm-press.ru
3

Актуальные вопросы неврологии

имеет патологическое поведение в фазе быстрого сна 
(REM-фаза, rapid eye movement – быстрое движение глаз), 
связанное с нарушением механизмов генерации мышечной атонии в момент быстрых движений глазных яблок: 
эта парасомния в развернутой стадии БП наблюдается у 
15–33% пациентов, а с учетом субклинических форм, определяемых при полисомнографии, – у 58% [37]. Более чем у 
1/3 пациентов патологическое поведение в REM-фазе сна 
предшествует двигательной симптоматике в среднем на 
3–13 лет, но есть данные о появлении REM-нарушений уже 
за несколько десятилетий до развития клинической картины БП [23]. Не меньшее значение имеют нарушения сна и 
у пациентов в развернутой стадии БП. Они встречаются в 
среднем в 90% случаев заболевания, причем ведущее значение с точки зрения качества жизни приобретает инсомния, чаще всего в форме фрагментации ночного сна [9, 11, 
25, 32]. Инсомния может иметь как вторичное (вследствие 
парестезий, акатизии, никтурии, усиления проявлений гипокинезии, ригидности и болезненных мышечных спазмов 
в ночные часы), так и первичное происхождение в связи с 
вовлечением в патологический процесс ядер гипоталамуса, ретикулярной формации и других церебральных структур, участвующих в регуляции цикла сон–бодрствование 
[26, 46]. То же относится и к гиперсомнии: при БП она нередко обусловлена действием противопаркинсонических 
препаратов (в первую очередь агонистов дофаминовых рецепторов), но может носить и первичный характер [7, 25]. 
Нарушения сна, как и другие немоторные симптомы, выявляемые еще до возникновения классических двигательных 
проявлений БП, служат важнейшими предвестниками грозящей экстрапирамидной “катастрофы” и требуют неотложных адресных мер по предотвращению дальнейшей 
гибели нейронов центральной нервной системы [5]. 
Очевидно, что в полной мере потенциал нейропротекции при БП может быть реализован на самой ранней, в 
идеале – пресимптоматической или премоторной стадии 
нейродегенеративного процесса. Для эффективного использования этого терапевтического окна необходима 
разработка адекватных биомаркеров БП – нейровизуализационных, нейрофизиологических, биохимических, молекулярно-генетических и др., которые были бы информативными в ранние сроки болезни [48]. Примером такого 
перспективного биомаркера, достаточно специфичного 
для любых стадий БП, является гиперэхогенность черной 
субстанции среднего мозга, выявляемая при транскраниальной сонографии [6].
Разработка нейропротекторной терапии при БП затруднена в связи с несколькими обстоятельствами [51, 
52]. Во-первых, на сегодняшний день очевидна гетерогенность этого заболевания. Она особенно наглядно 
демонстрирует ся существованием большого числа генов 
наследственных форм БП [2, 41]. Во-вторых, на практике 
чрезвычайно сложно дифференцировать симптоматичес
кий и собственно нейропротекторный эффекты того или 
иного противопаркинсонического средства, что обусловливает повышенные требования к дизайну клинического 
исследования. В-третьих, при планировании работ в области нейропротекции существуют серьезные трудности 
в определении адекватной дозы исследуемого препарата, 
длительности лечения и последующего наблюдения, необходимого объема выборки больных, методов объективизации течения болезни. Так, известные радиоизотопные методы (однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография), позволяющие 
оценить плотность пресинаптических нигростриатных терминалей, не вполне надежны в качестве маркеров прогрессирования БП, поскольку дофаминергические препараты 
могут оказывать прямое влияние на центральную фармакодинамику применяемых радиолигандов и их связывание с 
рецепторами. Наконец, используемые в настоящее время 
в эксперименте модели паркинсонизма не могут считаться полностью адекватными и не воспроизводят у животных 
всю картину БП. Эти проблемы делают нейропротекцию 
при БП особенно сложной областью нейрофармакологии.
Главным условием для внедрения принципов нейропротекции является раскрытие основных молекулярных событий, связанных с дегенеративными изменениями нейронов при БП. К ним относятся патология митохондриальной 
электрон-транспортной цепи и энергетический дефицит 
в нейронах, окислительный и протеолитический стрессы, 
дефицит трофических факторов, эксайтотоксичность, активация микроглии и др. [4, 54]. И хотя пока до конца не 
ясно, какие из указанных механизмов носят при БП первичный характер, вероятность существования на определенном этапе болезни общих патогенетических путей, ведущих к апоптозу нейронов, определяет перспективу данного 
направления исследований.
В 2003 г. специальный комитет Национальных институтов здоровья США впервые рекомендовал список из 59 соединений, которые представлялись обоснованными кандидатами для тестирования в качестве потенциальных нейропротекторов при БП. Эти списки ежегодно обновляются 
и пересматриваются [34, 36], а анализ результатов соответствующих клинических исследований регулярно публикуется профильными подкомитетами Американской академии неврологии и Международного общества расстройств 
движений. В таблице представлен перечень некоторых наиболее значимых соединений из этого ряда, которые стали 
предметом изучения в завершенных к настоящему времени 
рандомизированных исследованиях, включавших больных 
БП. Все эти препараты соответствуют основным стратегическим направлениям, в рамках которых в последние годы 
разрабатываются подходы к нейропротекции при БП.
Многолетняя практика показала, что все исследовавшиеся до сих пор препараты обладают сравнительно ограниченными возможностями в модификации течения БП и 

Нервные б лезни  4*2015
http://atm-press.ru
4

Актуальные вопросы неврологии

пока неспособны полностью остановить или существенно 

замедлить прогрессирование нейродегенеративного про
цесса. Однако прогресс нейрофармакологии в этой об
ласти очевиден: в базовом перечне новых лекарственных 

препаратов, разрабатываемых ведущими компаниями 

мира для лечения нейродегенеративных заболеваний, упо
мянуто 682 соединения, и значительная часть из них на
правлена на модификацию течения болезни [34]. К числу 
наиболее многообещающих направлений при БП относится применение препаратов на основе нейрогормона мелатонина. 
Мелатонин 
(N-ацетил-5-метокситриптамин) 
представляет собой нейропептид, синтезируемый из аминокислоты триптофана в эпифизе и сетчатке глаза, а также 
в лимфоцитах и кишечнике (рис. 2). Синтез мелатонина 
в пинеалоцитах заметно активизируется с наступлением 
темноты и снижается в светлую фазу суток [42]. Наиболее 
высокими уровень мелатонина и экспрессия соответствующих рецепторов являются в переднем гипоталамусе 
(преоптическая, медиобазальная области), промежуточном мозге, гиппокампе, стриатуме и неокортексе, мелатониновые рецепторы обнаруживаются также в половых 
железах и надпочечниках [21]. Мелатонин – гормон со 
сложным, полимодальным действием. Его основная функция – регуляция циркадных ритмов в организме, причем 
этот процесс контролируется центральным пейсмекером 
в супрахиазмальном ядре гипоталамуса, получающем через ретиногипоталамический тракт детальную информацию об уровне фоторецепции ретинальных ганглионарных 
клеток [44]. Повышение концентрации мелатонина в крови 
с наступле нием темноты снижает у человека температуру 
тела, уменьшает эмоциональную напряженность, индуцирует сон [8]. Мелатонин модулирует состояние сердечнососудистой и иммунной систем, влияет на общий уровень 
секреции и метаболизма гормонов, регулирует уровень 
глюкозы и остеогенез, обладает противовоспалительным, 
противоболевым и антионкогенным действием [16, 22, 
30, 31, 33, 47, 50, 56]. Он участвует также в гормональном 
обес печении околосуточного и сезонного периодизма поведенческой активности [8].
К настоящему времени накоплено достаточно много 
данных о прямых и непрямых антиоксидантных свойствах 
мелатонина [45, 49]. Это определяет нейропротективный потенциал мелатонина при таких патологиях, связанных с окислительным стрессом, как болезнь Альцгеймера и БП. На экспериментальных и клеточных моделях 
БП продемонстрировано, что мелатонин предотвращает 

Класс препаратов
Соединения

Ингибиторы МАО-В
•   Селегилин 
•   Разагилин
•   Лазабемид
•   Сафинамид

Агонисты дофаминовых 
рецепторов
•   Прамипексол
•   Ропинирол

Антиоксиданты 
•   Витамин Е (α-токоферол)
•   Убихинон (коэнзим Q10) 

Стабилизаторы функции 
митохондрий 
•   Креатин
•   Коэнзим Q10

Обозначения: GDNF – glial cell derived neurotrophic factor (глиаль ный нейротрофический фактор), МАО-В – моноаминоксидаза В.

Класс препаратов
Соединения

Антиапоптотические препараты
•   Миноциклин
•   TCH346
•   CEP-1347 (KT-7515)

Антагонисты глутаматных 
рецепторов
•   Амантадины 
•   Рилузол

Нейроиммунофилиновые лиганды
•   GPI-1046

Нейропептидные факторы
•   Неуртурин (структурный 
аналог GDNF)

Соединения, изучавшиеся в качестве потенциальных нейропротекторов при БП (рандомизированные исследования)

Рис. 2. Синтез мелатонина.

Нервные б лезни  4*2015

http://atm-press.ru
5

Актуальные вопросы неврологии

гибель дофаминергических нейронов и угнетение функции транспортера дофамина при воздействии классических нейротоксинов – 6-гидроксидофамина, ротенона, 
1-метил-4-фенилпиридина [21]. В качестве “сборщика” 
свободных радикалов мелатонин снижает в клетке уровень 
супероксидного и пероксинитритного анионов, синглетного кислорода и других агрессивных молекул. Он способен 
также увеличивать продукцию и активность ряда естественных клеточных антиоксидантов – супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, каталазы и др. [21]. Многие из 
этих эффектов мелатонина опосредуются через рецепторы, сопряженные с G-белками и широко представленные в 
различных тканях. Клонированы два основных типа мембранных мелатониновых рецепторов – МТ1 и МТ2 [17]. Активация МТ1- рецепторов связана преимущественно с сомногенным действием мелатонина, тогда как МТ2-рецепторы 
играют ведущую роль в реализации синхронизирующей 
активности мелатонина и вовлечены в патофизиологию 
тревоги, депрессии, боли, нейродегенерации [24, 28]. 
В 2000 г. было доказано существование третьего подтипа 
мелатониновых рецепторов (МТ3), имеющего структурное 
сходство с детоксицирующим ферментом хинонредуктазой [39]; это подчеркивает антиоксидантные и нейропротекторные свойства мелатонина.
С учетом гипногенных и хронобиологических эффектов 
мелатонина соединения на его основе с успехом используются для лечения первичных и вторичных инсомний, а 
также парасомний и нарушений циркадного ритма (например, с целью коррекции синдрома дезадаптации при смене 
часовых поясов). Согласно рекомендациям Британс кой ассоциации психофармакологии, мелатонин является средством выбора при необходимости первого назначения 
гипнотика у пациентов старше 55 лет [55]. Серьезную доказательную базу к настоящему времени имеет применение 
мелатонинергических препаратов при возрастзависимых 
нейродегенеративных заболеваниях. В их числе – препарат 
Мелаксен, содержащий в своем составе 3 мг мелатонина. 
Фундаментальной основой для применения Мелаксена 
при БП являются современные представления о дисфункции мелатонинергической системы при этом заболевании. 
У больных БП выявлено снижение ночной секреции мелатонина, причем временное смещение пика его концентрации 
нарастает по мере прогрессирования болезни, что становится особенно заметным на фоне хронической терапии 
леводопой [18, 29]. Интересно, что у пациентов с двигательными флуктуациями выявлены более значительные 
изменения ритма выделения мелатонина по сравнению 
с больными, у которых имеет место стабильный эффект 
препаратов леводопы [11]. Нарушение циркадных ритмов 
сна и бодрствования у больных БП может быть связано с 
уменьшением экспрессии мелатонинергических рецепторов в черной субстанции и миндалине [14]. Необходимость 
прямого модулирующего воздействия именно на хроно
биологические механизмы при БП подчеркивается выявленным системным дисбалансом работы “часовых” генов 
(Per1, Bmal1) в лейкоцитах крови [20]. 
Клиническая практика подтверждает высокую эффективность Мелаксена и аналогичных препаратов мелатонина в лечении различных форм нарушений сна у больных БП 
[12]. При лечении инсомнии назначение мелатонина сопровождается сокращением периода засыпания, а также 
повышением эффективности сна и увеличением его общей 
длительности [19]. В плацебоконтролируемых исследованиях установлено, что у больных БП применение мелатонина приводит к статистически значимому улучшению качества сна и уменьшению дневной сонливости по данным 
актиграфии [27, 38]. Как показали результаты контролируемого рандомизированного сравнительного исследования, 
у больных БП с неосложненной деменцией и расстройствами сна мелатонин (препарат Мелаксен) имеет очевидные 
преимущества перед клоназепамом с точки зрения влияния на выполнение психометрических тестов, дневную 
сонливость и выраженность депрессии [10]. Мелатонин 
является разумной альтернативой клоназепаму и при типичной для БП парасомнии – патологическом поведении 
в REM-фазе сна, способствуя уменьшению двигательной 
активности во сне и удлинению REM-фазы [35]. 
Таким образом, при доказанном симптоматическом эффекте в отношении различных форм нарушений сна у больных БП мелатонин имеет также отчетливый “вектор” направленного воздействия на молекулярные основы нейродегенеративного процесса. Важно подчеркнуть, что мелатонинопосредованная нейропротекция определяется не только 
указанными выше общими антиоксидантными свойст вами 
молекулы, но и более специфическими эффектами: 
 • влиянием на динамику патологического накопления 
β-амилоида и других аномальных белков в нейронах 
цент ральной нервной системы [40]. Как известно, нарушение белкового гомеостаза и протеолитический стресс 
рассматриваются в настоящее время в качестве характерных маркеров БП, болезни Альцгеймера и других 
форм нейродегенеративной патологии [3];
 • снижением выраженности астроглиоза и апоптоза [15]. 
Этот механизм особенно важен, поскольку, как показывают работы последних лет, глиальная активация является одним из наиболее ранних и значимых триггеров 
апоптозного патогенетического каскада БП [57].
Такая мультимодальность механизмов действия мелатонина, по-видимому, может объяснять и некоторые другие 
(ценные для больных БП) клинические эффекты препарата – его противотревожную и анксиолитическую активность, а также корригирующее влияние на синдром хронической усталости [1, 9, 12, 27].
Очевидно, что именно у пациентов в ранней стадии 
БП необходим максимально взвешенный подход к назначению препаратов, ориентированных на длительную, 

Нервные б лезни  4*2015
http://atm-press.ru
6

Актуальные вопросы неврологии

многолетнюю перспективу. Тщательное “выстраивание” 
рацио нальной стратегии противопаркинсонической терапии в значительной степени определяет прогноз всего 
последую щего течения заболевания. В идеале в дебюте 
заболевания набор препаратов должен быть минимальным, с возможностью достижения как симптоматического 
эффекта (или множественных эффектов, в том числе в отношении немоторных проявлений), так и благоприятной 
модификации течения патологического процесса. С этой 
точки зрения представляется, что мелатонин (Мелаксен) 
имеет уникальные свойства и может занять важную терапевтическую нишу в современной неврологии. Поскольку 
трудности засыпания и/или патологическое поведение в 
REM-фазе сна наблюдаются более чем в 70% случаев БП 
в первые 2 года заболевания [25], назначение Мелаксена в 
качестве препарата первого ряда может быть показанным у 
большинства больных с начальной стадией БП, особенно с 
учетом хорошей его переносимости. Оценка долговременных эффектов Мелаксена, в том числе нейропротекции, 
станет возможной только спустя годы на основе анализа 
длительных наблюдений. Тем не менее клинически значимое влияние препарата на сон и циркадные ритмы в ранней 
стадии БП имеет самостоятельное значение в контексте 
течения болезни, поскольку манифестация и персистенция 
нарушений сна являются факторами риска развития деменции и повышенной смертности [12, 43].
В настоящее время значительный интерес вызывают 
исследования, направленные на диагностику БП в латентной стадии заболевания, т.е. на идентификацию группы лиц 
с высоким риском развития БП в общей популяции [13]. 
Однако вопрос о превентивной нейропротекции при БП и 
других нейродегенеративных заболеваниях пока не нашел 
практического решения, как в силу законодательных причин (недостаточное регламентирование процесса лечения 
“здоровых” людей при отсутствии четкого клинического 
диагноза), так и в силу недоказанности эффекта нейропротекции в клинической практике. Добавление Мелаксена к 
имеющемуся арсеналу лекарственных препаратов, применяемых при БП, особенно в ранней стадии заболевания, 
может ознаменовать новый шаг в решении этой проблемы. 

Список литературы

1. 
Датиева В.К., Росинская А.В., Левин О.С. Применение мелатонина для коррекции синдрома хронической усталости и нарушений циркадного ритма при болезни Паркинсона // Журн. 
неврол. и психиатр. 2013. № 2. С. 77–81.
2. 
Загоровская Т.Б., Иллариошкин С.Н., Сломинский П.А. и др. 
Клинико-генетический анализ ювенильного паркинсонизма в 
России // Журн. неврол. и психиатр. 2004. № 8. С. 66–72.
3. 
Иллариошкин 
С.Н. 
Конформационные 
болезни 
мозга. 
М.: Янус-К, 2003.
4. 
Иллариошкин С.Н. Современные представления об этиологии 
болезни Паркинсона // Неврол. журн. 2015. № 4. С. 4–13.
5. 
Иллариошкин С.Н., Власенко А.Г., Федотова Е.Ю. Современные возможности идентификации латентной стадии нейродегенеративного процесса // Анн. клин. экспер. неврол. 2013. 
№ 2. С. 39–50.

6. 
Иллариошкин С.Н., Чечеткин А.О., Федотова Е.Ю. Транскраниальная сонография при экстрапирамидных заболеваниях. 
М.: Атмосфера, 2014.
7. 
Карпова Е.А., Иванова-Смоленская И.А., Иллариошкин С.Н. 
и др. Динамика основных симптомов болезни Паркинсона 
на фоне терапии пронораном // Неврол. журн. 2003. № 2. 
С. 49–52. 
8. 
Левин Я.И. Мелатонин и неврология // Рус. мед. журн. 2007. 
№ 24. С. 1851–1854.
9. 
Литвиненко И.В., Красаков И.В., Тихомирова О.В. Нарушения 
сна у больных с деменцией при болезни Паркинсона // Журн. 
неврол. и психиатр. 2011. № 9. С. 37–42.
10. Литвиненко И.В., Красаков И.В., Тихомирова О.В. Расстройства сна при неосложненной деменцией болезни Паркинсона: 
результаты контролируемого сравнительного исследования 
применения мелатонина и клоназепама // Журн. неврол. и 
психиатр. 2012. № 12. С. 26–30.
11. Нодель М.Р., Яхно Н.Н. Нервно-психические нарушения болезни Паркинсона // Неврол., нейропсихиатр. и психосомат. 2009. 
№ 2. С. 3–8.
12. Федорова Н.В., Никитина А.В., Губанова Е.Н. Нарушения сна 
в неврологической практике: роль мелатонина в терапии первичных нарушений сна и бодрствования у пациентов с болезнью Паркинсона // Клиницист. 2013. № 1. С. 70–74.
13. Федотова Е.Ю., Чечеткин А.О., Абрамычева Н.Ю. и др. Идентификация лиц в латентной стадии болезни Паркинсона (исследование ПАРКИНЛАР): первые результаты и оптимизация 
алгоритма // Журн. неврол. и психиатр. 2015. № 6. С. 4–11.
14. Adi N., Mash D.C., Ali E. et al. Melatonin MT1 and MT2 receptors expression in Parkinson’s disease // Med. Sci. Monit. 2010. 
P.  BR61–BR67. 
15. Babaee A., Eftekhar-Vaghefi S.H., Asadi-Shekaari M. et al. Melatonin treatment reduces astrogliosis and apoptosis in rats with traumatic brain injury // Iran. J. Basic Med. Sci. 2015. V. 18. P. 867–872.
16. Barrenetxe J., Delagrange P., Martinexz J.A. Physiological and 
metabolic functions of melatonin // J. Physiol. Biochem. 2004. 
V. 60. P. 61–72.
17. Blask D.E., Sauer L.A., Dauchy R.T. Melatonin as a chronobiotic/anticancer agent: cellular, biochemical, and molecular mechanisms of action and their implications for circadian-based cancer 
therapy // Curr. Top. Med. Chem. 2002. V. 2. P. 113–132.
18. Bordet R., Devos D., Brique S. et al. Study of circadian melatonine 
secretion pattern at different stages of Parkinson`s disease // Clin. 
Neuropharmacol. 2003. V. 26. P. 65–72.
19. Brzezinski A., Vangel M.G., Wurtmanc R.J. et al. Effects of exogenous melatonin on sleep: a meta-analysis // Sleep Med. Rev. 2005. 
V. 9. P. 41–50.
20. Cai Y., Liu S., Sothern R.B. et al. Expression of clock genes Per1 and 
Bmall1 in total leukocytes in health and Parkinson`s disease // Eur. 
J. Neurol. 2010. V. 17. P. 550–554.
21. Carocci A., Catalano A., Sinicropi M.S. Melatonergic drugs in development // Clin. Pharmacol. Adv. Appl. 2014. V. 6. P. 127–137. 
22. Carrillo-Vico A., Reiter R.J., Lardone P.J. et al. The modulatory role 
of melatonin on immune responsiveness // Curr. Opin. Investig. 
Drugs. 2006. V. 7. P. 423–431.
23. Claassen D.O., Josephs K.A., Ahlskog J.E. et al. REM sleep behavior disorder preceding other aspects of synucleinopathies by up to 
half a century // Neurology. 2010. V. 75. P. 494–499.
24. Comai S., Gobbi B. Unveiling the role of melatonin MT2 receptors in 
sleep, anxiety and other neuropsychiatric diseases: a novel target 
in psychopharmacology // J. Psych. Neurosci. 2014. V. 39. P. 6–21.
25. Comella C. Sleep disorders in Parkinsons disease: an overview // Mov. Disord. 2007. V. 22. Suppl. 17. P. 367–373.
26. Dibner C., Schibler U., Albrecht U. The mammalian circadian ti ming 
system: organization and coordination of central and peripheral 
clocks // Ann. Rev. Physiol. 2010. V. 72. P. 517–549.
27. Dowling G.A., Mastick J., Colling E. et al. Melatonin for sleep 
disturbances in Parkinson’s disease // Sleep Med. 2005. V. 6. 
P. 459–466.

Нервные б лезни  4*2015
http://atm-press.ru
8

Актуальные вопросы неврологии

28. Dubocovich M.L., Markowska M. Functional MT1 and MT2 melatonin receptors in mammals // Endocrine. 2005. V. 27. P. 101–110.
29. Fertl E., Auff E., Doppelbauer A. et al. Circadian secretion pattern of melatonin in de novo parkinsonian patients: evidence for 
phase-shifting properties of l-dopa // J. Neural Transm. Park. Dis. 
Dement. Sect. 1993. V. 5. P. 227–234.
30. Genovese T., Di Paola R., Mazzon E. et al. Melatonin limits lung 
injury in bleomycin treated mice // J. Pineal. Res. 2005. V. 38. 
P. 198–208.
31. Grant S.G., Melan M.A., Latimer J.J., Witt-Enderby P.A. Melatonin 
and breast cancer: cellular mechanisms, clinical studies and future 
perspectives // Expert Rev. Mol. Med. 2009. V. 11. P. e5.
32. Grinberg L.T., Rueb U., di Lorenzo Alho A.T., Heinsen H. Brainstem 
pathology and non-motor symptoms in PD // J. Neurol. Sci. 2010. 
V. 289. P. 81–88.
33. Karamitri A., Renault N., Clement N. et al. Minireview: Toward the 
establishment of a link between melatonin and glucose homeostasis: association of melatonin MT2 receptor variants with type 2 diabetes // Mol. Endocrinol. 2013. V. 27. P. 1217–1233.
34. Kramp V.P., Herrling P. List of drugs in development for neurodegenerative diseases // Neurodegener. Dis. 2009. V. 6. P. 37–86.
35. Kunz D., Bes F. Melatonin as a therapy in REM sleep behavior disorder patients: an open-labeled pilot study on the possible influence 
of melatonin on REM-sleep regulation // Mov. Disord. 1999. V. 14. 
P. 507–511.
36. LeWitt P.A., Taylor D.C. Protection against Parkinson’s disease 
progression: clinical experience // Neurotherapeutics. 2008. V. 5. 
P. 210–225.
37. Marion M.H., Qurashi M., Marshall G., Foster O. Is REM sleep behaviour disorder (RBD) a risk factor of dementia in idiopathic Parkinson’s disease? // J. Neurol. 2008. V. 255. P. 192–196.
38. Medeiros C.A., Carvalhedo de Bruin P.F., Lopes L.A. et al. Effect of 
exogenous melatonin on sleep and motor dysfunction in PD. A randomized, double blind, placebo controlled study // J. Neurol. 2007. 
V. 254. P. 459–469.
39. Nosjean O., Ferro M., Cogé F. et al. Identification of the melatonin-binding site MT3 as the quinone reductase 2 // J. Biol. Chem. 
2000. V. 275. P. 31 311–31 317.
40. Olcese J.M., Cao C., Mori T. et al. Protection against cognitive deficits and markers of neurodegeneration by long-term oral administration of melatonin in a transgenic model of Alzheimer disease // J. Pineal Res. 2009. V. 47. P. 82–96.
41. Periquet M., Lücking C.B., Vaughan J.R. et al. Origin of the mutations in the parkin gene in Europe: exon rearrangements are independent recurrent events, whereas point mutations may result from 
founder effects // Am. J. Hum. Genet. 2001. V. 68. P. 617–626.

42. Pevet P., Bothorel B., Slotten H., Saboureau M. The chronobiotic 
properties of melatonin // Cell Tissue Res. 2002. V. 309. P. 183–191.
43. Reid K.J., Marinovick Z., Finkel S. et al. Sleep: а marker of physical 
and mental health in the elderly // Am. J. Geriat. Psychiat. 2006. 
V. 14. P. 860–866.
44. Reiter R.J. Pineal melatonin: cell biology of its synthesis and of its 
physiological interactions // Endocr. Rev. 1991. V. 12. P. 151–180.
45. Reiter R.J., Paredes S.D., Manchester L.C., Tan D.X. Reducing 
oxidative/nitrosative stress: a newly-discovered genre for melatonin // Crit. Rev. Biochem. Mol. Biol. 2009. V. 44. P. 175–200.
46. Saper C.B., Lu J., Chou T.C. et al. The hypothalamic integrator for 
circadian rhythms // Trends Neurosci. 2005. V. 28. P. 152–157.
47. Sewerynek E. Melatonin and the cardiovascular system // Neuro 
Endocrinol. Lett. 2002. V. 23. Suppl. 1. P. 79–83. 
48. Shi M., Bradner J., Hancock A.M. et al. Cerebrospinal fluid biomarkers for Parkinson’s disease diagnosis and progression // Ann. 
Neurol. 2011. V. 69. P. 570–580.
49. Sofic E., Rimpapa Z., Kundurovic Z. et al. Antioxidant capacity of 
the neurohormone melatonin // J. Neural Transm. 2005. V. 112. 
P. 349–358.
50. Srinivasan V., Pandi-Perumal S.R., Spence D.W. et al. Potential use 
of melatonergic drugs in analgesia: mechanisms of action // Brain 
Res. Bull. 2010. V. 81. P. 362–371.
51. Stocchi F. Neuroprotection in Parkinson’s disease: clinical 
trials // Handbook of Clinical Neurology. V. 84. Parkinson’s Disease 
and Related Disorders. Part II / Ed. by W.C. Koller, E. Melamed. 
Edin burgh: Elsevier, 2007. P. 17–29.
52. Streffer J.R., Grachev I.D., Fitzer-Attas C. et al. Prerequisites to 
launch neuroprotective trials in Parkinson’s disease: an industry 
perspective // Mov. Disord. 2012. V. 27. P. 651–655.
53. Tredici K.D., Braak H. Lewy pathology and neurodegeneration 
in premotor Parkinson’s disease // Mov. Disord. 2012. V. 27. 
P. 597–607.
54. Valente E.M., Arena G., Torosantucci L., Gelmetti V. Molecular 
pathways in sporadic Parkinson’s disease // Parkinsonism Relat. 
Disord. 2012. V. 18. Suppl. 1. P. S71–S74.
55. Wilson S.J., Nutt D.J., Alford C. et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based 
treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders // J. Psychopharmacol. 2010. V. 24. P. 1577–1601.
56. Witt-Enderby P.A., Clafshenkel W.P., Kotlarczyk M.P., Sethi S. Melatonin in bone health // Melatonin in the Promotion of Health / Ed. by 
R. Watson. Abingdon: Taylor and Francis, 2011. P. 261–270.
57. Yan J., Fu Q., Cheng L. et al. Inflammatory response in Parkinson’s 
disease // Mol. Med. Rep. 2014. V. 10. P. 2223–2233. 

Нервные б лезни  4*2015

http://atm-press.ru
9

Неврологический алгоритм

Введение

Под термином “миелит” понимают поражение спинного 

мозга воспалительного характера. Традиционно невроло
ги и специалисты в области нейровизуализации исполь
зуют термины “поперечный миелит” и “продольно-распро
страненный миелит” для описания распространеннос ти 

па  тологичес кого процесса по поперечнику и длиннику 

спин но го мозга соответственно. Под поперечным пони
мают миелит, при котором очаг поражения по данным маг
нитно-резонансной томографии (МРТ) захватывает поло
вину и более поперечника спинного мозга, что определяет 

его кли нические проявления – двусторонние (симметрич
ные или асимметричные) двигательные и чувствительные 

наруше ния с формированием четкого поперечного уровня 

провод никовых чувствительных нарушений. Последний 

признак является патогномоничным для поражения спин
ного мозга, и традиционно именно он использовался как 

ключевой для синд ромальной диагностики поперечного 

миелита [31]. Про дольно-распространенный миелит ха
рактеризуется рас пространением по длиннику спинного 

мозга на 3 сегмента и более [5, 7]. 

В большинстве случаев миелит служит одним из прояв
лений демиелинизирующего, системного (аутоиммунного) 

или инфекционного заболевания, реже возникает изолиро
ванно, как единственное проявление демиелинизирующе
го заболевания нервной системы неизвестной этиологии 

(идиопатический миелит). При демиелинизирующих или 

системных заболеваниях миелит может развиваться как у 

пациентов с уже установленным диагнозом, в рамках одного 

из обострений, так и в дебюте заболевания, как его первое 

и единственное проявление. Последняя ситуация представ
ляет значительные трудности, поскольку тактика ведения и 

прогноз существенно варьируют в зависимости от лежащего 

в основе развития миелита заболевания [7, 13, 16]. Этиоло
гия миелитов (воспалительных миелопатий) представлена в 

табл. 1. Важно отметить, что клиническая картина миелита 

не является специфичной, поэтому требует ся проведение 

дифференциальной диагностики с широким спектром мие
лопатий компрессионной, токсической, метаболической, 

сосудистой и иной этиологии (табл. 2). 

Эпидемиология миелитов в настоящее время из
учена недостаточно. По данным разных исследований, 

заболевае мость миелитом в мире варьирует от 1,34 до 

10,8 нового случая в год на 1 млн. населения [7]. Противо
речивые данные получены и относительно этиологической 

структуры миелитов в разных регионах мира, а также в ис
следованиях, проведенных в разное время, что, вероятно, 

объясняется использованием в них разных критериев диа
гностики демиелинизирующих заболеваний. По данным 

крупного исследования, выполненного J. de Seze et al. во 

Дифференциальная диагностика миелитов 
при демиелинизирующих заболеваниях

И.С. Бакулин, А.В. Васильев, В.В. Брюхов, 
Н.И. Стойда, М.Н. Захарова

ФГБНУ “Научный центр неврологии”, Москва.
Илья Сергеевич Бакулин – аспирант отделения ней рореабилитации и физиотерапии.
Алексей Владимирович Васильев – канд. мед. наук, 
науч. сотр. VI неврологического отделения.
Василий Валерьевич Брюхов – канд. мед. наук, науч. 
сотр. отделения лучевой диагностики.
Наталья Игоревна Стойда – канд. мед. наук, врачневролог VI неврологического отделения.
Мария Николаевна Захарова – докт. мед. наук, зав. 
VI неврологическим отделением.

Группа
Заболевание

Аутоиммунные 
воспалительные и 
демиелинизирующие 
заболевания нервной 
системы

•  Идиопатический миелит
•  Острый рассеянный энцефаломиелит
•  Оптикомиелит (болезнь Девика)
•  Острая трансверсивная миелопатия 
при рассеянном склерозе

Инфекционные, 
постинфекционные 
и поствакцинальные 
заболевания

•  Бактериальные (Borrelia burgdorferi, 
Treponema pallidum, Mycobacterium 
tuberculosis, Brucella melitensis, 
Mycoplasma pneumoniae, Salmonella 
spp., Bartonella henselae, Listeria 
monocytogenes, Tropheryma whipplei, 
Coxiella burnetii и др.)
•  Вирусные (HTLV-1, ВИЧ, 
энтеровирусы, герпес-вирусы, 
парамиксовирусы, ортомиксовирусы, 
пикорнавирусы, флавивирусы и др.)
•  Паразитарные (Schistosoma, Toxocara 
canis, Echinococcus, Taenia solius, 
Trichinella spiralis, Plasmodium и др.)
•  Грибковые (Actinomyces, 
Coccidioides, Aspergillus, Blastomyces 
dermatitidis, Cladophialophora 
bantiana, Cryptococcus и др.)

Системные 
заболевания 
соединительной 
ткани 
и аутоиммунные 
заболевания

•  Системная красная волчанка 
и антифосфолипидный синдром
•  Болезнь и синдром Шегрена
•  Системные васкулиты
•  Болезнь Бехчета
•  Нейросаркоидоз

Паранеопластические 
миелопатии
•  Некротическая миелопатия
с антителами к амфифизину 
или anti-Ri (ANNA-2)

Таблица 1. Основные причины развития миелита (адаптировано из [7], с изменениями)