Нервные болезни, 2014, № 3

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ • НОВОСТИ

ISSN 2226-0757
#3   2014

НЕРВНЫЕ
БОЛЕЗНИ

АТМОСФЕРА
Atmosphere

Уважаемые коллеги!

18–19 декабря 2014 г. в Москве состоится Всероссийская 
научная конференция с международным участием 
«Фундаментальные проблемы нейронаук: функциональная асимметрия, нейропластичность и нейродегенерация». Конференция посвящена фундаментальным и социально значимым проблемам в исследовании работы мозга: анализу структурно-функциональных, нейрофизиологических, 
иммунных, молекулярно-генетических и биохимических основ 
асимметрии и пластичности мозга человека и животных, а 
также одной из фундаментальных проблем современной 
неврологии – проблеме нейродегенерации. Уникальность 
данной конференции состоит в объединении специалистов по 
теоретическим и фундаментальным проблемам современной 
биологии и медицины со специалистами в области нейродегенеративных заболеваний, прогресс в лечении которых напрямую связан с развитием фундаментальных научных направлений. ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, на базе 
которого проводится конференция, объединяет специалистов 
по фундаментальным и прикладным проблемам и обладает 
большим опытом в проведении подобных конференций. Он 
является головным учреждением Научного совета РФ по 
неврологии, а также проблемной комиссии «Структурнофункциональные основы организации мозга в норме и патологии» Научного совета по экспериментальной и прикладной 
физиологии. Проведение раз в два года итоговых конференций по заявленной тематике позволяет ведущим ученым в 
области нейронаук координировать свои исследования, обмениваться их результатами и обсуждать перспективы развития 
ведущих научных направлений. Многие проекты по заявленной проблеме были поддержаны грантами РФФИ, РГНФ, 
Минобрнауки. 

Оргкомитет конференции

Сопредседатели оргкомитета:
чл.-корр. РАН М.А. Пирадов
профессор С.Н. Иллариошкин
профессор В.Ф. Фокин

Члены оргкомитета:
академик РАН Н.Н. Боголепов 
академик РАН В.П. Чехонин
академик РАН Н.Н. Яхно
чл.-корр. РАН И.Н. Боголепова
чл.-корр. РАН В.Г. Скребицкий
чл.-корр. РАМН О.М. Поздняков
профессор Т.С. Гулевская
профессор Н.В. Мухина
профессор Б.Я. Рыжавский 
профессор А.Б. Салмина
профессор Р.Дж. Сейфулла
профессор М.М. Танашян
д.б.н. Б.Х. Базиян
д.м.н. М.В. Кротенкова
д.б.н. Л.Г. Хаспеков
д.м.н. Р.М. Худоерков

ФГБУ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НЕВРОЛОГИИ» РАМН

Всероссийская научная конференция
с международным участием 

«Фундаментальные проблемы нейронаук: 
функциональная асимметрия, 
нейропластичность и нейродегенерация»

18–19 декабря 2014 года

Конференция будет проходить в здании ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН 
по адресу: Москва, Волоколамское ш., 80, начало работы в 10:00. 
Регистрация участников 18 декабря с 9:00. 
Схему проезда см. на сайте http://www.neurology.ru/contacts/

Ответственный секретарь – В.Ф. Фокин (fvf@mail.ru, тел. 8(495) 917-07-65)
Секретари – С.А. Клюшников, А.В. Червяков

#3 2014
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Главный редактор
С.Н. Иллариошкин

Заместители главного редактора
А.Н. Бойко
И.В. Литвиненко
М.М. Танашян

Ответственный секретарь
С.А. Клюшников

Редакционный совет
Л.И. Волкова (Екатеринбург)
Е.И. Гусев (Москва)
И.Н. Карабань (Киев)
Е.В. Костенко (Москва)
С.В. Котов (Москва)
О.С. Левин (Москва)
С.А. Лихачев (Минск)
М.А. Лобов (Москва)
В.В. Машин (Ульяновск)
В.А. Михайлов (Санкт-Петербург)
М.М. Одинак (Санкт-Петербург)
П.И. Пилипенко (Новосибирск)
М.А. Пирадов (Москва)
С.В. Прокопенко (Красноярск)
Р.А. Рахмонов (Душанбе)
В.И. Скворцова (Москва)
А.А. Скоромец (Санкт-Петербург)
А.И. Федин (Москва)
Н.В. Федорова (Москва)
Ф.А. Хабиров (Казань)
В.И. Шмырев (Москва)
Н.Н. Яхно (Москва)

Технический редактор
Н.Л. Хлебов

Корректор
Л.С. Бражникова

Обработка иллюстраций
Я.И. Терёшин

Воспроизведение любой части настоящего издания 
в любой форме без письменного разрешения 
издательства запрещено.
Мнение редакции может не совпадать
с точкой зрения авторов публикуемых материалов.
Ответственность за содержание 
рекламы несут рекламодатели.

ООО “АТМО”
Журнал “Нервные болезни”
Свидетельство о регистрации СМИ
ПИ № ФС77-58870 от 28 июля 2014 г.

Адрес редакции: 125367, Москва, Волоколамское
шоссе, 80, ФГБУ “Научный центр неврологии”.
Тел.: (495) 490-20-43. E-mail: sni@neurology.ru
По вопросам подписки обращаться
по e-mail: atm-press2012@ya.ru
По вопросам размещения рекламы обращаться
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Подписано к печати 13.11.2014 г.
Отпечатано в типографии “ТРИАДА ЛТД”
Тираж 6000 экз.
© 2014 ООО “АТМО”

Генеральный интернет-партнер – 
Общероссийская социальная сеть “Врачи РФ”

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

АТМОСФЕРА
http://atm-press.ru

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81610

Содержание
Содержание

Актуальные вопросы 
неврологии
2 Совместная российско-белорусская 
программа по генетике неврологических 
заболеваний: первые результаты 
и перспективы 

С.Н. Иллариошкин, С.А. Лихачев, 
Н.Ю. Абрамычева, М.С. Степанова, 
Е.В. Лысогорская, И.В. Плешко, 
Ю.Н. Голец, Т.Н. Чернуха, 
М.Ю. Краснов, А.В. Лущик

Неврологический
алгоритм
7 Ортостатическая артериальная гипотензия 
при неврологических заболеваниях: 
понятие, этиология, алгоритмы 
диагностики и лечения

Ю.А. Селивёрстов

Научный обзор 17 Приступ мигрени: новые возможности 
патогенетической терапии

А.В. Сергеев, Г.Р. Табеева

24 Современные подходы к медикаментозной 
коррекции хореи при болезни Гентингтона

Ю.А. Селивёрстов, С.А. Клюшников

Клинический опыт 29 Опыт применения Мирапекса ПД 
при болезни Паркинсона 

А.В. Карабанов, С.Н. Иллариошкин

Экспериментальная 
неврология
34 Нейропротективный эффект Актовегина 
и цитиколина in vitro: влияние 
на внутриклеточные деструктивные 
процессы, индуцированные ишемией

Л.Г. Хаспеков, Е.В. Стельмашук, 
Н.К. Исаев, Е.Е. Генрихс, 
О.П. Александрова, А.М. Овезов, 
М.А. Лобов, А.В. Князев

Рефераты 37 Современные подходы 
к эффективной реабилитации пациентов, 
перенесших инсульт

Клинический разбор
Научного центра
неврологии РАМН

43 Транскраниальная магнитная стимуляция 
при фуникулярном миелозе

М.А. Домашенко, А.В. Червяков, 
М.Ю. Максимова, М.А. Пирадов

Нервные б лезни  3*2014
http://atm-press.ru
2

Актуальные вопросы неврологии

Современная неврология характеризуется появлением 
новых уникальных возможностей изучения мозга на молекулярном, клеточном и организменном уровнях, а также 
значительным развитием высокоинформативных исследовательских диагностических технологий. Многие технологии остаются чрезвычайно сложными и дорогостоящими, а корректная интерпретация получаемых результатов и определение их практической значимости в рамках 
сущест вующих клинических алгоритмов требуют воспроизведения данных на независимых выборках, в том числе 

в различных популяциях мира. Всё это диктует необходимость широких международных кооперативных исследований, проводимых по единым стандартам большим числом 
сотрудничающих исследовательских центров. В этой связи 
важную роль призвана сыграть деятельность Международной ассоциации организаций в области неврологии и нейронаук (МАНН), созданной в 2009 г. по инициативе научного 
совета по неврологии РАМН и Минздрава России. В настоящее время МАНН объединяет 10 юридических лиц – научно-исследовательских центров и национальных обществ из 

Совместная российско-белорусская 
программа по генетике неврологических 
заболеваний: первые результаты 
и перспективы 

С.Н. Иллариошкин, С.А. Лихачев, Н.Ю. Абрамычева, 
М.С. Степанова, Е.В. Лысогорская, И.В. Плешко, 
Ю.Н. Голец, Т.Н. Чернуха, М.Ю. Краснов, А.В. Лущик

Одной из задач Международной ассоциации организаций в области неврологии и нейронаук (МАНН), созданной в 
2009 г., является координация научных исследований в наиболее ресурсоемких областях нейронаук, требующих активного взаимодействия коллективов из разных стран. В качестве пилотной программы МАНН на протяжении последних 3 лет развивается многоцентровой проект в области изучения молекулярно-генетических основ ряда наследственных заболеваний нервной системы. В настоящей статье мы представляем первые результаты такой совместной 
нейрогенетической программы, выполняемой коллективами Научного центра неврологии РАМН (Москва) и Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии Минздрава Республики Беларусь (Минск). 
Нами показано, что значимой формой идиопатической генерализованной дистонии в российской и белорусской популяциях является DYT1-дистония, обусловленная повреждением гена TOR1A на 9-й хромосоме. Впервые в Беларуси 
идентифицированы случаи церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и 
лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ), подтвержденные обнаружением мутаций в гене Notch3 – V322M и R607C. Первая 
из них является редкой, но при этом она ранее была выявлена также в российской семье с ЦАДАСИЛ, что позволяет 
говорить об определенном своеобразии мутационного спектра Notch3 у восточных славян. 
Ключевые слова: нейрогенетика, российская и белорусская популяции, мутационный скрининг, дистония, церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией.

Сергей Николаевич Иллариошкин – профессор, зам. директора по научной работе, рук. отдела исследований мозга 
ФГБУ “Научный центр неврологии” (“НЦН”) РАМН, Москва.
Сергей Алексеевич Лихачев – профессор, рук. неврологического отдела ГУ “Республиканский научно-практический 
центр неврологии и нейрохирургии” (“РНПЦ неврологии и нейрохирургии”) Минздрава Республики Беларусь, Минск. 
Наталья Юрьевна Абрамычева – канд. биол. наук, ст. науч. сотр. V неврологического отделения ФГБУ “НЦН” РАМН, 
Моск ва. 
Мария Сергеевна Степанова – канд. биол. наук, науч. сотр. V неврологического отделения ФГБУ “НЦН” РАМН, Москва. 
Елена Владимировна Лысогорская – канд. мед. наук, науч. сотр. VI неврологического отделения ФГБУ “НЦН” РАМН, 
Москва. 
Инесса Валентиновна Плешко – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. ГУ “РНПЦ неврологии и нейрохирургии” Мин здрава 
Республики Беларусь, Минск.
Юрий Николаевич Голец – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. неврологического отдела ГУ “РНПЦ неврологии и нейрохирургии” Минздрава Республики Беларусь, Минск.
Татьяна Николаевна Чернуха – канд. мед. наук, зав. нев рологическим отделением № 3 ГУ “РНПЦ неврологии и нейрохирургии” Минздрава Республики Беларусь, Минск.
Максим Юрьевич Краснов – аспирант V неврологического отделения ФГБУ “НЦН” РАМН, Москва. 
Анна Владимировна Лущик – науч. сотр. неврологического отдела ГУ “РНПЦ неврологии и нейрохирургии” Минздрава 
Республики Беларусь, Минск.

Нервные б лезни  3*2014

http://atm-press.ru
3

Актуальные вопросы неврологии

пяти стран (Российская Федерация, Республика Беларусь, 
Украина, Республика Таджикистан, Республика Молдова), 
которые проводят консолидированную политику в области 
поддержки фундаментальной неврологической науки, эпидемиологических и образовательных программ.
Одной из перспективных областей нейронауки в рамках деятельности МАНН является нейрогенетика. Анализ 
распространенности наследственных заболеваний нервной системы, молекулярной структуры отдельных групп 
моногенной неврологической патологии, фено- и генотипических корреляций, а также разработка алгоритмов 
ДНК-диагностики, медико-генетического консультирования и профилактики наследственных заболеваний нервной системы – это те ключевые проблемы, которые могут 
успешно решаться только на основе сравнительных популяционных исследований, проводимых в разных странах. 
За последние 3 года такие работы под эгидой МАНН ведутся несколькими странами-участницами – Российской 
Федерацией, Республикой Беларусь, Республикой Таджикистан, Украиной – при координирующей роли Научного 
центра неврологии РАМН.
В настоящей статье мы представляем предварительные итоги реализации совместной нейрогенетической 
программы, выполняемой коллективами Научного центра 
неврологии РАМН (Москва) и Республиканского научнопрактического центра неврологии и нейрохирургии Минздрава Республики Беларусь (Минск).
На первом этапе работы нами была поставлена задача 
по сравнительной оценке частоты встречаемости в российской и белорусской популяциях DYT1-формы идиопатической дистонии – наиболее полно описанной формы дистонического двигательного расстройства, характеризующейся ранним началом, первичным вовлечением мускулатуры 
ног, четкой тенденцией к генерализации и тяжелой инвалидизацией [1]. Заболевание встречается повсеместно (со 
значительным накоплением в популяции евреев ашкенази 
в связи с “эффектом родоначальника”) и во всех случаях 
обусловлено стереотипной делецией GAG в 5-м экзоне 
гена TOR1A [1, 2]. 
Обследовано 35 пациентов (пробандов) с генерализованной формой идиопатической торсионной дистонии, 
из них 20 пациентов из российской популяции и 15 белорусов. Исследование мутации delGAG-TOR1A проводили с 
помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном 
времени или стандартного ПЦР-рестрикционного анализа. В выборке российских пациентов с генерализованной 
идиопатической дистонией носительство мутации delGAG 
было установлено у 5 из 25 обследованных (20,0%), а в 
белорусской выборке – у 5 из 15 обследованных (33,3%). 
Общая частота выявления DYT1-формы дистонии в российской и белорусской популяциях составила 28,6%. Каких-либо четких фенотипических особенностей генерализованной дистонии в зависимости от наличия или отсут
ствия мутации в гене TOR1A выявлено не было. Полученные 
данные свидетельствуют о том, что в обеих обследованных 
популяциях – российской и белорусской – DYT1 представляет собой весьма значимую молекулярную форму генерализованной идиопатической дистонии, характеризующуюся сопоставимой частотой.
Следующим этапом совместных исследований стал молекулярно-генетический анализ особой моногенной формы 
сосудистого заболевания головного мозга – церебральной 
аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ; англ. 
CADASIL). Это заболевание в наиболее полном виде было 
описано французскими исследователями в начале 1990-х 
годов [3]. Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией представляет собой “болезнь мелких артерий” мозга и имеет большое сходство с субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией (болезнью Бинсвангера), 
развивающейся на фоне артериальной гипертонии; при 
этом, однако, у больных ЦАДАСИЛ артериальное давление 
(АД) нередко остается нормальным.
Церебральная 
аутосомно-доминантная 
артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией наследуется по аутосомно-доминантному типу и 
вызывается мутациями гена Notch3, расположенного на 
хромосоме 19q12 и кодирующего трансмембранный рецептор, участвующий в контроле клеточного цикла [4]. Белок Notch3 экспрессируется преимущественно в гладкомышечных клетках мелких артерий, играя роль регулятора 
дифференцировки и созревания гладкомышечных клеток 
сосудистой стенки [5]. У больных ЦАДАСИЛ описано уже 
около 200 мутаций в гене Notch3, большинство из которых 
локализованы во 2–23-м экзонах [6–8].
Клинически ЦАДАСИЛ манифестирует в возрасте 
30–60 лет повторными ишемическими инсультами лакунарного характера или транзиторными ишемическими 
атаками, после первых нарушений мозгового кровообращения (НМК) возможна полная ремиссия [6, 9–11]. Нередко наиболее ранними клиническими симптомами болезни 
являются мигренозные приступы (мигрень с аурой). Спустя 
годы на смену острым сосудистым эпизодам приходят постепенно прогрессирующая деменция подкоркового типа, 
нарастающие псевдобульбарный и мозжечковый синдромы, аффективные расстройства [10, 11]. Ранними признаками ЦАДАСИЛ являются характерные изменения головного мозга при компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ) – лакунарные инфаркты в белом вещест ве 
больших полушарий, базальных ганглиях, таламусе и мосту 
в сочетании с распространенными очагово-диффузными (лейкоареоз) изменениями белого вещества [12, 13]. 
Специфичным для ЦАДАСИЛ считается повышение сигнала в режимах T2 и FLAIR в передних отделах височных долей 
и в области наружных капсул [14]. Могут выявляться также 

Нервные б лезни  3*2014
http://atm-press.ru
4

Актуальные вопросы неврологии

микрокровоизлияния в вещество головного мозга и при
знаки нарастающей церебральной атрофии [13]. 

Морфологической основой ЦАДАСИЛ является систем
ная неамилоидная артериопатия с преимущественным по
ражением мелких церебральных артерий и артериол [15, 

16]. При электронной микроскопии могут выявляться гра
нулярные осмиофильные включения в области базальной 

мембраны гладкомышечных клеток мелких артерий [15]. 

Указанные изменения выявляются не только в церебраль
ных сосудах, но и в мелких артериях внутренних органов 

(почек, печени, селезенки), скелетных мышц и кожи, что 

позволяет использовать ультраструктурное исследование 

биоптатов кожи в качестве удобного метода прижизненной 

диагностики ЦАДАСИЛ [14, 16, 17]. 

Ориентировочная распространенность ЦАДАСИЛ со
ставляет примерно 2 случая на 100 000 взрослого населе
ния, а частота носительства мутаций в гене Notch3 – 4,14 на 

100 000 взрослых [18]. Предполагается, что реальные циф
ры распространенности заболевания существенно выше, 

поскольку многие случаи ЦАДАСИЛ всё еще остаются не
диагностированными [6, 11]. Научным центром неврологии 

РАМН в 2011–2013 годах проведен скрининг гена Notch3 в 

российских семьях, направленных в центр с подозрени
ем на данное заболевание. Опубликованные результаты 

свидетельствуют о том, что в российской популяции мо
лекулярно подтвержденные случаи ЦАДАСИЛ выявляются 

примерно у 40% пациентов с “идиопатической” патологией 

белого вещества, у которых на основании общепринятых 

критериев исключены рассеянный склероз, диабетическая 

и гипертоническая церебральная ангиопатия, антифосфо
липидный синдром и другие возможные причины указанных выше изменений мозга [9]. 
Нами проведено прямое секвенирование гена Notch3 
в 6 белорусских семьях с подозрением на ЦАДАСИЛ. В результате проведенного анализа мутации выявлены у 2 пациентов. Приводим краткие описания этих случаев и результаты ДНК-диагностики. 
Больной К., 46 лет, поступил в клинику с жалобами на 
снижение памяти, внимания, головокружение несистемного характера. Сбор анамнеза был затруднен вследствие 
когнитивных нарушений. Со слов жены, около 4 лет назад 
впервые периодически стали беспокоить эпизоды интенсивной головной боли, сопровождающиеся дезориентацией в месте и времени. Ставились диагнозы НМК и демиелинизирующего заболевания (с учетом выявлявшейся на 
МРТ картины многоочагового поражения белого вещества 
головного мозга с признаками лейкоареоза). Дважды, в 
2013 и 2014 годах, проводились курсы терапии глюкокортикостероидами без существенной динамики. Семейный 
анамнез отягощен: у матери пациента неоднократно отмечались инсульты с 52 лет, умерла в возрасте 62 лет. Родной 
брат, 40 лет, имеет нарушения речи, памяти, сложности в 
усвоении новой информации; ранее не обследовался. 
При осмотре: АД 140/100 мм рт. ст. Неврологический 
статус: пациент ориентирован во времени и собственной 
личности, дезориентирован в месте. Парезов нет, мышечный тонус не изменен. Сухожильно-периостальные 
рефлексы с верхних и нижних конечностей высокие, зоны 
расширены, с преобладанием слева, клонусоид стопы слева. Вызывается рефлекс Якобсона–Ласка с двух сторон, 
в большей степени выраженный слева. Патологических 
стопных знаков нет. Интенционное дрожание при выполнении координаторных проб. В пробе Ромберга пошатывается, походка с элементами атаксии.
Магнитно-резонансная томография головного мозга: 
в белом веществе лобных, теменных, височных долей, мозолистом теле, в области базальных ганглиев, варолиевом 
мосту, среднем мозге, полушариях мозжечка наблюдаются 
T2-гиперинтенсивные участки овальной формы, с четкими 
контурами, размерами от 2 до 10 мм, многие из них имеют релаксационные характеристики ликвора (постишемические лакуны). В обоих полушариях перивентрикулярно 
определяются гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях сливные зоны, не распространяющиеся на 
дугообразные волокна. Базальные цистерны, желудочки 
мозга, кортикальные борозды расширены. Когнитивные 
вызванные потенциалы Р300: нарушен процесс целенаправленного внимания, опознавания и дифференцировки 
стимулов, снижен объем оперативной памяти ближе к умеренной степени выраженности. Акустические стволовые 
вызванные потенциалы: умеренное нарушение проведения 
на медуллопонтинном уровне слева. Зрительные вызванные потенциалы: зрительная афферентация не нарушена. 

Выявленные мутации V322M (а) и R607C (б) в гене Notch3 
(результаты секвенирования). В каждом сиквенсе стрелкой 
указано место нуклеотидной замены. 

(а)
(б)

Нервные б лезни  3*2014

http://atm-press.ru
5

Актуальные вопросы неврологии

Согласно заключению психолога, у пациента имеет место 
выраженное снижение когнитивных функций по смешанному типу; акалькулия, элементы апраксии. Проведенные 
общеклинические и стандартные серологические анализы 
без отклонений от нормы. 
Результаты ДНК-диагностики: при исследовании гена 
Notch3 выявлена мутация V322M (замена GTG → ATG в 6-м 
экзоне; рисунок, а).
Больной Д., 56 лет, поступил в клинику с жалобами на 
снижение памяти, тяжесть в голове, нечеткость речи, пошатывание при ходьбе, слабость в ногах. Впервые неловкость 
в правой ноге при ходьбе отметил в 2002 г., спустя 2 года такие же симптомы появились и слева, к врачам не обращался. 03.07.2007 г. остро развились слабость в левых конечностях, головокружение, атаксия. Диагностировано НМК ишемического характера в вертебрально-базилярном бассейне, на фоне симптоматической терапии слабость в левых 
конечностях и головокружение регрессировали. На МРТ 
головного мозга (Т2) пери- и паравентрикулярно определялись очаги гиперинтенсивного поражения вещества головного мозга, множественные полушарные мелкие кисты, 
кистозная полость и очаг в области варолиевого мос та, 
расширение боковых желудочков. Заключение: признаки 
демиелинизирующего заболевания центральной нервной 
системы. Лечился по поводу демиелинизирующего заболевания (вазоактивные и метаболические препараты) со значительным улучшением. В 2009–2011 годах – нарастание 
симптоматики (вновь стало беспокоить пошатывание при 
ходьбе, появились острые эпизоды нарушения речи по типу 
дизартрии). Семейный анамнез не отягощен, однако отец 
умер в возрасте 40 лет, причина смерти неизвестна. 
При осмотре: АД 125/75 мм рт. ст. Неврологический 
статус: память, внимание и критика снижены; повышение 
глоточного рефлекса, вызывается хоботковый рефлекс, 
оживление нижнечелюстного рефлекса. Насильственный 
смех. Дизартрия. Сила в конечностях достаточная, мышечный тонус не изменен. Сухожильно-периостальные рефлексы живые, симметричные, симптом Бабинского справа. 
Координаторные пробы выполняет с интенцией; в пробе 
Ромберга пошатывается, атаксия при ходьбе. 
Магнитно-резонансная томография головного мозга: 
в белом веществе полушарий перивентрикулярно, в области базальных ядер, моста мозга определяются множественные гиперинтенсивные на Т2-изображениях очаги. Базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные 
борозды умеренно расширены. Акустические стволовые 
вызванные потенциалы: признаки умеренного ухудшения 
проведения на медуллопонтинном уровне слева. Транскраниальное дуплексное сканирование с нагрузочными 
пробами: кровоток в артериях основания мозга с нормальными скоростными и спектральными характеристиками. 
Цереброваскулярный резерв сохранен. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и вен: значимой пато
логии нет, локальное утолщение комплекса интима–медиа 
(до 1,3 мм) в области бифуркации левой общей сонной артерии. Профиль АД: минимальное – 115/80 мм рт. ст., максимальное – 130/80 мм рт. ст., при осмотре терапевта патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Осмотр 
отоневролога: легкий стволово-мозжечковый синдром. 
Согласно заключению психолога, имеется легкое снижение когнитивных функций по смешанному типу.
Общий и биохимический анализ крови, цереброспинальной жидкости, коагулограммы – без существенной 
патологии. Серологические анализы (ВИЧ, сифилис) отрицательные. Анализ крови на антифосфолипидный синдром 
отрицательный. 
Результаты ДНК-диагностики: при исследовании гена 
Notch3 выявлена мутация R607C (замена CGC → TGC в 
11-м экзоне; рисунок, б).
Обе выявленные мутации уже были описаны ранее 
у больных ЦАДАСИЛ из других популяций [12]. Мутация 
R607C затрагивает цистеиновый остаток, что является типичным молекулярным механизмом для данного заболевания и приводит к изменению структуры сложных повторов в 
составе внеклеточного домена белка Notch3, способствуя 
дестабилизации молекулы. Мутация V322M, не затрагивающая цистеиновые последовательности, встречается значительно реже. Но интересно, что эта же “неканоническая” 
мутация была ранее выявлена нами в одной российской 
семье. Более того, у российских пациентов с ЦАДАСИЛ обнаруживались и другие патогенетически значимые нуклеотидные замены в этом гене, не влияющие на копийность 
остатков цистеина [9]. Нельзя исключить, что повышенная 
частота таких нецистеиновых мутаций является особенностью обследованных нами восточнославянских популяций – российской и белорусской, но для подтверждения 
этого предположения требуется проведение дополнительных исследований в большем количестве семей.
На сегодняшний день ЦАДАСИЛ признается наиболее 
распространенной генетической формой инсульта и сосудистой деменции у взрослых; например, у пациентов с 
лакунарными инсультами без артериальной гипертонии и 
сахарного диабета частота ЦАДАСИЛ составляет 6,6% [19]. 
Поэтому представления о “редкости” данного заболевания 
должны быть пересмотрены, и наш опыт это подтверждает. Важными опорными пунктами в диагностике являются 
“необъяснимые” многоочаговые и диффузные изменения 
в головном мозге, выявляемые на МРТ, молодой возраст 
манифестации первых церебральных эпизодов и наличие 
семейного анамнеза [9, 20, 21].
Таким образом, первые результаты российско-белорусского сотрудничества в области молекулярной генетики наследственных заболеваний нервной системы весьма интересны и могут служить основой для создания объединенных 
банков ДНК и баз данных, ориентированных на проведение 
медико-генетического консультирования отягощенных се

Нервные б лезни  3*2014
http://atm-press.ru
6

Актуальные вопросы неврологии

мей. Наши ближайшие перспективы связаны с расширени
ем ДНК-тестирования при моногенных, в первую очередь 

нейродегенеративных, заболеваниях (другие формы идио
патической дистонии, различные варианты болезни Пар
кинсона, болезнь Гентингтона, боковой амиотрофический 

склероз), а также с распространением полученного опыта 

на изучение механизмов генетической предрасположен
ности к мультифакторным заболеваниям нервной системы. 

В ближайшее время мы предполагаем обобщить результа
ты совместных исследований в этой области неврологии и 

с другими коллективами-участниками МАНН. 

Список литературы

1. 
Ozelius L.J. et al. // Mov. Disord. 2011. V. 26. P. 1106.
2. 
Bressman S.B. // Parkinsonism Relat. Disord. 2007. V. 13. P. 347.
3. 
Tournier-Lasserve E. et al. // Stroke. 1991. V. 22. P. 1297.

4. 
Artavanis-Tsakonas S. et al. // Science. 1995. V. 268. P. 225.
5. 
Wang T. et al. // Prog. Biophys. Mol. Biol. 2008. V. 96. P. 499.
6. 
Choi J.C. // J. Clin. Neurol. 2010. V. 6. P. 1.
7. 
Dotti M.T. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005. V. 76. 
P. 736.
8. 
Joutel A. et al. // Lancet. 1997. V. 350. P. 1511. 
9. 
Иллариошкин С.Н. и др. // Неврол. журн. 2013. № 4. С. 8.
10. Chabriat H. et al. // Bull. Acad. Natl. Med. 2000. V. 184. P. 1523. 
11. Chabriat H. et al. // Lancet Neurol. 2009. V. 8. P. 643.
12. Liem M.K. et al. // Radiology. 2008. V. 249. P. 964. 
13. van den Boom R. et al. // Radiology. 2003. V. 229. P. 683.
14. Markus H.S. et al. // Neurology. 2002. V. 59. P. 1134.
15. Baudrimont M. et al. // Stroke. 1993. V. 24. P. 122.
16. Kalimo H. et al. // Brain Pathol. 2002. V. 12. P. 371. 
17. Mayer M. et al. // J. Neurol. 1999. V. 246. P. 526. 
18. Razvi S.S. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005. V. 76. 
P. 739. 
19. Cocho D. et al. // Neurologia. 2011. V. 26. P. 325.
20. Arboix A. et al. // Stroke. 1990. V. 21. P. 842. 
21. Peters N. et al. // Stroke. 2004. V. 35. P. 1603. 

НОВЫЕ МОНОГРАФИИ ИЗДАТЕЛЬСТВА “АТМОСФЕРА”

Эти и другие книги издательства “Атмосфера” вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51

Транскраниальная сонография при экстрапирамидных заболеваниях 
(Серия “Двигательные расстройства”). 
Авторы Иллариошкин С.Н., Чечеткин А.О., Федотова Е.Ю.

Монография посвящена ультразвуковой оценке ряда диагностически значимых нейровизуализационных феноменов 
при основных экстрапирамидных заболеваниях – идиопатическом и атипичном паркинсонизме, эссенциальном треморе, дистонии, наследственных нейродегенерациях, проявляющихся двигательными расстройствами и др. Обобщена роль 
наиболее информативных на сегодняшний день биомаркеров экстрапирамидных заболеваний, подробно рассмотрены 
методические аспекты применения ультразвука при исследовании структур головного мозга, представлен большой собственный опыт авторов в области транскраниальной сонографии у пациентов с экстрапирамидными заболеваниями с 
особым акцентом на изучении болезни Паркинсона. 176 с., ил.
Для неврологов, специалистов в области ультразвуковой диагностики, рентгенологов, нейрофизиологов, а также 
клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.

Рефрактерная артериальная гипертония: Монография. 
Авторы Чазова И.Е., Данилов Н.М., Литвин А.Ю. 

Первая в России монография, полностью посвященная рефрактерной артериальной гипертонии. Подробно рассмотрены 
эпидемиология рефрактерной артериальной гипертонии, механизмы ее развития, поражение органов-мишеней. Отдельные главы посвящены проблеме ожирения и метаболического синдрома, а также синдрому обструктивного апноэ во сне. 
В главах по лечению рефрактерной артериальной гипертонии представлены перечень мероприятий по изменению образа жизни, нормализации массы тела, подходы к медикаментозной и немедикаментозной терапии, включая денервацию 
почечных артерий и электростимуляцию барорецепторов каротидного синуса. Представлен богатейший собственный 
опыт коллектива Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ “РКНПК” МЗ РФ по диагностике и лечению рефрактерной артериальной гипертонии. 256 с., ил.
Для кардиологов, сомнологов, диетологов, эндокринологов, кардиохирургов, кардио неврологов, кардиопульмонологов, 
терапевтов, всех практикующих врачей, имеющих отношение к обследованию и лечению больных артериальной гипертонией, руководителей здравоохранения.

Интенсивная терапия в пульмонологии / Под ред. Авдеева С.Н. 
(Серия монографий Российского респираторного общества; 
гл. ред. серии Чучалин А.Г.)

Двухтомная монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с интенсивной терапией в пульмонологии. В первом томе 
представлены разделы, рассматривающие дыхательную недостаточность (ДН), ургентную кислородотерапию, применение инвазивной и неинвазивной вентиляции легких при ДН, ингаляционную терапию, интенсивную терапию при обострении хронической обструктивной болезни легких, астматическом статусе, остром респираторном ди стресс-синдроме, 
тяжелой внебольничной и нозокомиальной пневмонии. Второй том также увидит свет в этом году. В нем рассмотрены 
проблемы интенсивной терапии при аспирационной пневмонии и аспирационных синдромах, тяжелых формах гриппа, 
травмах грудной клетки, сепсисе, острой ДН при неинфекционных диффузных паренхиматозных заболеваниях легких, 
особенности интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий, кровохарканьи и легочном кровотечении, 
плевральных выпотах, пневмотораксе, ДН при нервно-мышечных заболеваниях и многое другое. Т. 1, 304 c., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, хирургов, реаниматологов, клиницистов и врачей общей практики.

Нервные б лезни  3*2014

http://atm-press.ru
7

Неврологический алгоритм

Введение
Под ортостатической артериальной гипотензией (ОАГ) 
следует понимать устойчивое снижение систолического артериального давления (САД) по меньшей мере на 
20 мм рт. ст. и (или) диастолического артериального давления (ДАД) по меньшей мере на 10 мм рт. ст. в течение 3 мин 
пребывания в положении стоя или на столе-вертикализаторе 
под углом 60° (так называемый тест с пассивным изменением уровня головы) [29]. Необходимо отметить, что у пациентов с артериальной гипертензией для констатации ОАГ корректнее использовать пороговое значение снижения САД на 
30 мм рт. ст. и более [29]. При этом у обследуемого субъекта 
также важно регистрировать частоту сердечных сокращений (ЧСС) – это позволяет выявить возможный нейрогенный 
характер ОАГ (разновидность ОАГ, которая обусловлена поражением центрального или периферического отдела нервной системы с нарушением вегетативной регуляции и при 
которой отсутствует компенсаторное увеличение ЧСС в ответ на перемену положения тела). В то же время значительное увеличение ЧСС (более чем на 15  в 1 мин) при перемене 
положения тела свидетельствует о ненейрогенной ОАГ, например, вследствие обезвоживания, кровопотери или иных 
причин. Вместе с тем увеличение ЧСС не может являться 
надежным критерием определения причин ОАГ у пожилых 
людей вследствие возрастного снижения чувствительности 
барорецепторов [83]. Таким образом, ОАГ может развиваться либо при нарушении функционирования вегетативной 
рефлекторной дуги, либо при значительном уменьшении 
объема циркулирующей крови, что, как правило, сопровождается головокружением, потерей сознания (обмороком, 
или синкопе), а иногда и стенокардией или инсультом.
Ортостатическая артериальная гипотензия – тяжелое, 
инвалидизирующее состояние, влияние которого на здоровье и качество жизни пациента часто недооценивается. 
На сегодняшний день в Российской Федерации отсутствуют всеобъемлющие работы по анализу этиологии и патоге
неза, клинической картины, подходов к диагностике и терапии этого состояния с позиций доказательной медицины и 
доступных в нашей стране диагностических и терапевтических возможностей. Настоящая статья призвана частично 
компенсировать этот пробел.

Физиологические основы поддержания 
стабильного артериального давления 
при перемене положения тела
Для поддержания нормальных значений постурального 
артериального давления (АД) без увеличения ЧСС необходимо наличие достаточного объема циркулирующей крови, 
взаимодействие целого ряда рефлекторных и гуморальных 
систем и участие крупных сосудистых бассейнов, расположенных в поперечнополосатой мускулатуре, внутренних органах и головном мозге. Наличие необходимого объема циркулирующей крови является критичным показателем – гиповолемия почти всегда приводит к развитию ОАГ, несмотря на 
сохранность сосудистых рефлексов, а уменьшение эритроцитарной массы может усугублять это состояние [58]. 
За рефлекторную регуляцию поддержания стабильного 
АД и циркуляции крови отвечают два основных типа барорефлексов: артериальный (рефлексы высокого давления) 
и венозный (рефлексы низкого давления). 
При снижении системного пульсового давления или 
среднего АД прекращается раздражение артериальных барорецепторов, расположенных в каротидных синусах и дуге 
аорты [5]. Афферентная импульсация от рецепторов каротидного синуса идет по волокнам языкоглоточного нер ва, 
а от рецепторов дуги аорты – по волокнам блуждающего 
нерва и достигает ядра одиночного пути. От этой структуры берут начало кардиовагальные волокна, полисинаптически связанные с двойным ядром и задним двигательным 
ядром блуждающего нерва, откуда эфферентные нервные 
импульсы по волокнам блуждающего нерва направляются к синоатриальному узлу, обеспечивая парасимпатическое влияние. Симпатическое влияние регулируется при 
участии ростровентролатерального ядра продолговатого 
мозга и ядер промежуточно-латерального тракта грудного 
отдела спинного мозга, обеспечивающих симпатическую 
иннервацию сердца, артериол и венул [45].

Ортостатическая артериальная 
гипотензия при неврологических 
заболеваниях: понятие, этиология, 
алгоритмы диагностики и лечения

Ю.А. Селивёрстов

Юрий Александрович Селивёрстов – аспирант V неврологического отделения ФГБУ “Научный центр неврологии” РАМН, Москва.

Нервные б лезни  3*2014
http://atm-press.ru
8

Неврологический алгоритм

Стимулом для венозных барорецепторов является 
уменьшение центрального венозного давления (т.е. они 
чувствительны к изменению объема циркулирующей крови). От барорецепторов в сердце и легких преимущественно немиелинизированные афферентные волокна в составе 
блуждающего нерва направляются к ядру одиночного пути. 
Центральное звено и эфферентная дуга аналогичны таковым в системе артериальных барорецепторов (рис. 1). 
Нарушение функционирования барорефлексов, особенно 
при повреждении симпатического эфферентного звена, 
как правило, приводит к триаде, включающей ОАГ, артериальную гипертензию в положении лежа (АГЛ) и отсутствие 
суточных колебаний АД. Как следствие – ночное АД становится выше, чем дневное.
В норме при переходе тела человека в вертикальное 
положение порядка 500–1000 мл крови депонируется в венозной системе нижних конечностей и внутренних органов, 
таким образом запуская следующие процессы:
 • стремительное уменьшение венозного возврата к сердцу;
 • последующее уменьшение наполнения желудочков, приводящее к преходящему снижению сердечного выброса 
и АД;
 • снижение АД и уменьшение объема крови в сосудах полости грудной клетки, приводящие к рефлекторному 

повышению тонуса симпатического и снижению тонуса 

парасимпатического отделов вегетативной нервной си
стемы (посредством раздражения барорецепторов), что 

повышает венозный возврат и сосудистое сопротивле
ние, увеличивает ЧСС с целью восстановления сердеч
ного выброса и АД;

 • повышение тонуса симпатической нервной системы, 

приводящее к повышению периферического сопротив
ления в сосудистом русле, увеличению венозного воз
врата и сердечного выброса, предотвращая таким обра
зом снижение АД.

Благодаря перечисленным компенсаторным меха
низмам в норме при переходе из горизонтального в вер
тикальное положение САД снижается незначительно (на 

5–10 мм рт. ст.), ДАД несколько повышается (также на 

5–10 мм рт. ст.), а пульс учащается на 10–25 ударов в ми
нуту. У пациентов с ОАГ происходит нарушение функциони
рования одного или нескольких из указанных выше компен
саторных механизмов, что приводит к более выраженному 

снижению АД при переходе в вертикальное положение.

Эпидемиология ОАГ и факторы риска

Симптоматическое снижение АД при переходе в вер
тикальное положение или после принятия пищи являет
Рис. 1. Механизмы рефлекторной регуляции АД. Афферентные импульсы поступают к ядру одиночного пути, после которого 
синаптические пути вагусного и адренергического барорефлексов расходятся. Пути вагусного барорефлекса замыкаются на 
ядре одиночного пути, от которого эфферентные импульсы поступают в синоатриальный узел (САУ). Пути адренергического 
барорефлекса проходят через каудальное и ростральное вентролатеральные ядра продолговатого мозга (ВЛЯПМ). Симпатическая эфферентация из рострального ВЛЯПМ (РВЛЯПМ) поступает в ядра промежуточно-латерального тракта спинного мозга, а 
оттуда – в вегетативные ганглии и далее к сердцу, артериолам и венулам (адаптировано из [58]).

Нервные б лезни  3*2014

http://atm-press.ru
9

Неврологический алгоритм

ся довольно частой клинической проблемой. По разным 
оценкам, распространенность ОАГ колеблется от 5 до 20% 
(в том числе в зависимости от возраста) [29]. Нередко это 
состояние остается недиагностированным [55].
Наиболее часто ОАГ встречается во взрослом и пожилом возрасте. Одной из причин этого является возрастное 
снижение чувствительности барорецепторов [38, 78, 82]. 
По данным эпидемиологических исследований, ОАГ встречается примерно у 20% пациентов старше 65 лет [17, 76, 
91, 93]. Так, например, в исследовании по оценке состояния сердечно-сосудистой системы (Cardiovascular Health 
study) распространенность ОАГ среди людей в возрасте 
65 лет и старше составила 18%, при этом лишь в 2% случаев ОАГ была симптомной (головокружение при переходе 
в положение стоя) [76]. При этом отмечалась умеренная 
ассоциация (отношение шансов 1,4 к 1,9) ОАГ с АГЛ, стенозом сонных артерий более 50% и применением пероральных гипотензивных препаратов (включая диуретики).
По данным других исследований, применение гипотензивных препаратов пожилыми лицами, как и ожидалось, 

значительно коррелировало с наличием ОАГ [17, 26]. К про
чим препаратам, применение которых ассоциировалось 

с развитием ОАГ (особенно у пожилых), относились сосу
дорасширяющие средства (включая нитраты и блокаторы 

кальциевых каналов), антидепрессанты (трициклические 

антидепрессанты и производные фенотиазина), опиоиды, 

а также алкоголь.

Примечательно, что при анализе историй болезни госпи
тализированных больных было показано, что распростра
ненность ОАГ среди пожилых пациентов превышала 60% [6, 

25]. Стоит отметить, что ОАГ может наблюдаться также и у 

лиц молодого и среднего возраста, например, вследствие 

применения диуретиков, кровотечения или рвоты.

Этиология ОАГ

Несмотря на то что ОАГ может наблюдаться при боль
шом количестве заболеваний и состояний, в ее основе всег
да лежит либо вегетативная недостаточность (вследствие 

целого ряда причин), либо снижение объема циркулирую
щей крови. При нарушении функционирования вегетатив
Причины
Лекарственные 
препараты, применение 
которых может приводить 
к ОАГ
нейрогенные
ненейрогенные

Первичные
острая/подострая вегетативная недостаточность 
(дизавтономия)
первичная вегетативная недостаточность (дизавтономия)
мультисистемная атрофия
вегетативная недостаточность при болезни Паркинсона

Вторичные
заболевания головного и спинного мозга
опухоли головного мозга
рассеянный склероз
сирингобульбия
спинная сухотка
поперечный миелит
сирингомиелия и сирингобульбия
опухоли спинного мозга

поражение периферической нервной системы
синдром Гийена–Барре
сахарный диабет
хроническая почечная недостаточность
хроническая печеночная недостаточность и алкоголизм
паранеопластические синдромы
заболевания соединительной ткани
ВИЧ-инфекция
амилоидоз
порфирия
дефицит витамина В12
синдром Эйди–Холмса (синдром Эйди)
дефицит фактора роста нервов
хроническая болезнь Шагаса
дефицит моноаминоксидазы
дефицит декарбоксилазы ароматических 
L-аминокислот
семейная дизавтономия (синдром Райли–Дея)

Поражения сердца
миокардит
миксома предсердия
констриктивный перикардит
аортальный стеноз
тахи- и брадиаритмии
инфаркт миокарда

Прочие 
уменьшение объема 
циркулирующей крови
кровотечения, ожоги
гемодиализ
недостаточное потребление 
жидкости, дегидратация
рвота, диарея, илеостома
нефропатия с потерей солей
надпочечниковая 
недостаточность
несахарный диабет
вазодилатация
гипертермия, лихорадка
гипербрадикининизм
системный мастоцитоз
распространенное 
варикозное расширение вен

α-адреноблокаторы

β-адреноблокаторы

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Анестетики

Антагонисты рецепторов 
ангиотензина II

Барбитураты

Блокаторы кальциевых 
каналов

Клонидин

Диуретики

Леводопа и агонисты 
дофаминовых рецепторов

Метилдопа

Нитраты

Фенотиазины

Силденафил

Трициклические 
антидепрессанты 
и ингибиторы 
моноаминоксидазы

Таблица 1. Причины развития ОАГ и применяемые лекарственные препараты (по [68])