Хирургические инструменты и правила их применения

С. А. Симбирцев, Б. В. Поздняков, А. В. Каюков









                ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ И ПРАВИЛА ИХ ПРИМЕНЕНИЯ





Руководство для врачей

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
ФОЛИАНТ
2019

УДК 616-089.11
ББК 54.54
      С37



АВТОРЫ

      СИМБИРЦЕВ Семен Александрович — профессор кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, засл. деят. науки РФ, чл.-корр. РАН, д-р мед. наук, профессор.
      ПОЗДНЯКОВ Борис Владимирович — профессор кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, д-р мед. наук, доцент.
      КАЮКОВ Андрей Владимирович — доцент кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, канд. мед. наук.

РЕЦЕНЗЕНТЫ

      В. П. Земляной — декан хирургического факультета СЗГМУ им. И. И. Мечникова, заслуженный врач РФ, д-р мед. наук, профессор.
      Н. Ф. Фомин — начальник кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, засл. деят. науки РФ, д-р мед. наук, профессор.

       Симбирцев, С. А.
С37      Хирургические инструменты и правила их применения :
       Руководство для врачей / С. А. Симбирцев, Б. В. Поздняков, А. В. Каюков.— СПб. : Фолиант, 2019.— 192 с.
          ISBN 978-5-93929-294-8
          В руководстве описаны инструменты, используемые в общехирургической практике, выделены инструменты, применяемые в узких областях: абдоминальной, торакальной, сердечно-сосудистой, нейрохирургии, акушерстве и гинекологии, урологии и травматологии. При этом сделаны акценты на эндовидеохирургические инструменты и минихирургические доступы и приемы. Представлены основы микрохирургии. Описаны правила пользования скальпелем, пинцетом, кровоостанавливающими зажимами, хирургической иглой, иглодержателем, шовным материалом и приемы вязания узлов, основные способы наложения швов на разные типы мягких тканей. Приведен раздел, касающийся вопросов соблюдения дисциплины во время операции и ассистирования на хирургической операции. Представлен широкий перечень инструментов разных фирм, взятых из каталогов и Интернета. При этом основной задачей ставилось показать широкий ассортимент используемых на современном этапе инструментов, и делалось это с информационной целью, а не для рекламы. Часть иллюстраций заимствованы из ранее опубликованных источников и Интернета.
          Для начинающих хирургов системы последипломного обучения, клинических ординаторов, аспирантов, а также для студентов медицинских вузов.

УДК 616-089.11
ББК 54.54



ISBN 978-5-93929-294-8

© Коллектив авторов, 2019 г.
© ООО «Издательство Фолиант», 2019 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ

   Успех хирургической операции зависит от точности диагноза, знания хирургической анатомии области вмешательства, наличия адекватных инструментов и умелого их применения. Наилучший результат оперативного вмешательства в значительной мере зависит от степени владения техническими средствами его обеспечения.
   В течение многих столетий хирурги предлагали или совершенствовали хирургические инструменты, накапливали опыт владения ими и вырабатывали рациональные приемы их применения. Накоплен огромный арсенал технических средств, облегчающих и упрощающих оперативные вмешательства. Разработаны рациональные приемы, позволяющие производить операцию безопасным образом, применять щадящие, косметически оправданные доступы и оперативные приемы, максимально сохраняющие структуру и функцию органов и систем больного человека.
   Одной из главных задач дальнейшего развития хирургии является подготовка кадров. Задача состоит в умелой передаче знаний о технических средствах и умений ими пользоваться поколению молодых хирургов. К настоящему времени опубликована огромная масса учебных изданий, посвященных решению указанной задачи. Тем не менее, наш многолетний преподавательский опыт показывает, что у студентов медицинских вузов и молодых врачей последипломного обучения нет пособия, в котором были бы описаны не только основные инструменты, используемые в практической работе, но и даны рекомендации о том, как ими правильно, безопасно и наиболее рационально пользоваться.
   В предлагаемом руководстве приведены сведения об инструментах, наиболее часто используемых в базовых областях хирургии: абдоминальной, торакальной, сердечно-сосудистой,— а также нейрохирургии, акушерстве и гинекологии, урологии и трав

3

матологии. Описаны правила пользования скальпелем, пинцетом, хирургической иглой, иглодержателем, кровоостанавливающим зажимом, шовным материалом. Приведены основные способы наложения швов на мягкие ткани, приемы вязания узлов.
   Хирургическая операция — как правило, коллективная работа. Среди членов бригады должны быть четко распределены роли, и обязательным является их неукоснительное исполнение. Это обстоятельство должно быть осознано каждым, кто стремится освоить хирургию. В связи с этим авторы сочли возможным лишний раз напомнить об азбучных истинах процесса ассистирования на хирургической операции.
   Главное назначение предлагаемой книги — освоение практических навыков на основе знаний инструментов, шовных материалов, умелого и рационального их применения.
   Руководство создано сотрудниками кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Основную часть рисунков в книге выполнил один из авторов руководства — профессор кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СЗГМУ им. И. И. Мечникова Борис Владимирович Поздняков.
   Выражаем надежду, что предлагаемое руководство поможет начинающему хирургу быстрее и рациональнее осваивать важнейшие хирургические навыки.


                         Чл.-корр. РАН, засл. деят. науки РФ, проф. С. А. Симбирцев

Главный инструмент хирурга — руки.
С. С. Юдин (1935)











КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

   Все хирургические инструменты подразделяются на общие и специальные. Общехирургические инструменты применяются при оперативных вмешательствах в любых анатомических областях. Специальные хирургические инструменты являются, как правило, инструментами такого же предназначения, что и общие, но разработаны для выполнения операций в «узких» разделах хирургии: торакальной, сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, гинекологии, урологии, травматологии, а также эндоскопии и эндовидеохирургии.
   Приведены основные инструменты из смежных специальностей, которые хирург общей практики должен знать и уметь ими пользоваться в повседневной работе.
   Все хирургические инструменты по функциональному назначению подразделяют на следующие группы:
   1) разъединяющие;
   2) захватывающие;
   3) прокалывающие;
   4) соединяющие;
   5) раздвигающие и оттесняющие;
   6) зондирующие;
   7) вспомогательные;
   8) механизированные.
   Все инструменты, за редким исключением, носят имена их создателей, авторов-хирургов, предложивших конструкции инструментов. В официальной документации (в российских каталогах) фамилии авторов инструментов, как правило, не упоминаются. Однако во многих странах имена создателей инструментов сохраняются в соответствии с авторским правом. Поэтому большинству хирургов и в нашей стране названия инструментов известны по именам авторов, а не только по техническим описаниям.


5

   Инструменты и приборы для разъединения тканей (рис. 1.1). Основные инструменты для разъединения тканей — режущие. К ним относятся скальпели, ножи, ножницы, кусачки. Кроме того, к инструментам этой группы относят пилы, сверла, фрезы, распаторы, долота, стамески, боры и острые ложки.
   Скальпели бывают двух основных видов: брюшистые (1) и остроконечные (2). Широко используют скальпели со съемным лезвием (3, 4).
   Хирургические ножи применяют, как правило, при ампутациях. Выделяют несколько разновидностей ножей: резекционный нож (5), ампутационный нож Листона (6).
   Приборы для разъединения тканей: плазменный скальпель, электронож, лазерный скальпель, ультразвуковой скальпель, криоскальпель.
   Хирургические ножницы. В общей хирургии применяют не менее 40 видов ножниц. Хирургические ножницы отличаются тем, что имеют длинные тонкие бранши, прямые или изогнутые бранши, острые или закругленные окончания (7-9). Чаще используют тупоконечные (7) или остроконечные ножницы (8), изогнутые по плоскости остроконечные (9) и тупоконечные (10) — Купера — и изогнутые по профилю, а также тонкие остроконечные ножницы Мейо, Брофи (11), Рихтера (12) и другие образцы, различающиеся по длине, форме и заточке режущей части.
   Пилы. В хирургии применяют пилы 3 основных видов: листовую пилу Шарьера (13), дуговую пилу Шарьера (14) и пилу Джильи (15), выполненную в виде «острой» проволоки, свернутой в спираль, с ручками на концах.
   Кроме того, в травматологии используют различные виды электропил.
   Хирургические кусачки применяются для перекусывания костей. К этой категории относят костные щипцы Люэра (16), Листона (17) и Дальгрена (18). К разъединяющим инструментам относят распаторы (19), долота (20), остеотомы (21), костные ложки Фолькманна (22), реберные ножницы Дуайена (23), трепаны с набором фрез (24).
   Инструменты, захватывающие ткани (рис. 1.2). К ним относятся кровоостанавливающие зажимы и клеммы, иглодержатели, пинцеты, тканевые зажимы и щипцы, жомы желудочные и кишечные, корнцанги.
   Кровоостанавливающие зажимы применяют для пережатия кровеносных сосудов или тканей с проходящими в них сосудами. Между кольцами зажима имеется зубчатый замок — кремальера, регулирующая силу сжатия браншей инструмента. Предложено большое разнообразие (более 35) кровоостанавливающих зажимов для использования в различных тканях и на разной глубине. Все кровоостанавливающие зажимы быва6

1.1. Инструменты для разъединения тканей (разъединяющие инструменты).
1 — скальпель брюшистый; 2 — скальпель остроконечный; 3 — скальпель со съемным лезвием; 4 — съемные лезвия; 5 — нож резекционный; 6 — нож ампутационный Листона;
7 — тупоконечные ножни цы; 8 — остроко нечные ножни цы; 9 — ножни цы Дивера; 10 — ножни цы Купера; 11 — ножни цы Брофи; 12 — ножни цы Рихтера; 13 — листовая пила Шарь ера; 14 — дуговая пила Шарь ера; 15 — пила Джильи; 16 — костные щип цы Люэра; 17 — костные щип цы Листона; 18 — костные щип цы Дальгрена, 19 — распа тор Фара бе фа прямой и изогнутый; 20 — долота; 21 — остеотом; 22 — костные ложки Фолькманна; 23 — реберные ножни цы Дуа йена; 24 — трепан руч ной с набором фрез.



7

1.2. Инструменты, захватывающие ткани (захватывающие инструменты).
1, 2 — зажимы Кохера прямой и изогнутый; 3, 4 — зажимы Бильро та прямой и изо гнутый; 5, 6 — зажимы «москит» прямой и изогнутый; 7 — зажим Аллиса; 8 — зажим Федорова; 9 — окон ча тый зажим Ёюэра; 10 — жом ки шеч ный эласти ческий; 11 — жом ки шечный раз -давливающий; 12 — зажим Микулича; 13 — жом Пайра; 14 — иглодержатель Гегара; 15 — иглодержатель Матье; 16 — бельевая цапка Джонса; 17 — бельевая цапка Бакхауза; 18 — пинцет хирургический; 19 — пинцет анатомический; 20 — пинцет лапчатый;
21 — клемма сосудистая («бульдог»); 22 — корнцанг.

8

ют прямыми и изогнутыми. У некоторых зажимов на концах их рабочей поверхности имеются зубцы, предназначенные для точного сопоставления браншей инструмента.
   Зажимы Кохера прямой и изогнутый (1, 2) — зубчатые зажимы. Классический зажим без зубца с поперечной насечкой — зажим Бильрота (3, 4; в каталоге фирмы «Medicon» этот инструмент назван «зажим Пеана»). Они могут быть массивными и тонкими, короткими и длинными, без зубцов, с различной насечкой. Зажим Холстеда «москит» (5, 6) отличается короткими тонкими прямыми или изогнутыми рабочими браншами, с зубцом или без него.
   Тканевые зажимы и щипцы. Тканевые зажимы служат для удержания органа в ране в определенном положении при его мобилизации или удалении. Широко применяются лапчатые щипцы Аллиса (7), зубчатый зажим Федорова (8), окончатый зажим Люэра (9).
   Желудочные и кишечные жомы. Кишечные жомы (Кохера) бывают эластичные (10) и раздавливающие (11), их применяют для удержания стенки кишки. Зажим Микулича (12) для фиксации операционного белья к париетальной брюшине. Жом Пайра (13) — специальный особо мощный зажим для раздавливания стенки желудка, является одним из лучших зажимов на желудок.
   Иглодержатели. В большом хирургическом наборе содержатся традиционные иглодержатели Гегара (14), Матье (15), Троянова. Однако в настоящее время существует большое число иглодержателей (более 30 моделей), обеспечивающих сшивание тканей в различных условиях. Иглодержатель Мейо — Гегара представляет собой классический прямой иглодержатель; он имеет разную длину и ширину ручек и разную насечку на рабочих губках. Иглодержатель Матье оснащен специальной кремальерой и ручками без колец.
   Для атравматических игл используют иглодержатель Ридера, у которого внутренняя поверхность лапок имеет абразивное покрытие для лучшей фиксации иглы. Имеются сосудистые иглодержатели Де Беки и О’Брайена (см. ниже).
   Кожно-бельевые цапки Бакхауза (16), Джонса (17) служат для фиксации операционного белья к коже.
   Пинцеты. Хирургические пинцеты (18) отличаются наличием зубца на рабочем конце инструмента. Бранши гладкие или с насечкой. Анатомические пинцеты (19) имеют бранши с поперечной насечкой. Разделение пинцетов на хирургические, анатомические и лапчатые (20) не является международным, можно считать его условным, учитывая большое количество (не менее 20) их видов. Анатомические пинцеты бывают прямые и изогнутые, с браншами различной длины, с тонкими или широкими браншами. Обычный хирургический пинцет без поперечной на

9

сечки может иметь разное количество зубцов (от 1 до 4) на рабочем конце. Применяются и другие хирургические пинцеты, имеющие поперечную насечку и разное количество зубцов.
   Кровоостанавливающие сосудистые клеммы. Имеется множество конструкций сосудистых клемм, наиболее распространены клемма «бульдог» (21) (это ее международное название — bulldog), сосудистая клемма Каррел, имеющая специальную спираль для более прочной компрессии браншей.
   К зажимам специального назначения относится корнцанг (22). Зажим предназначен для подачи инструментов, введения тампонов и дренажей в глубокие полости тела или раны.
   Инструменты, прокалывающие ткани (рис. 1.3). К прокалывающим инструментам относят троакары Нельсона (1), биопсийные (2), пункционые (3) иглы.
   Инструменты, соединяющие ткани. Сшивающие хирургические иглы бывают колющие, режущие, колюще-режущие, шпателевидные, ромбовидные и др.
   Инструменты, раздвигающие и оттесняющие ткани (см. рис. 1.3). К этим инструментам относят ранорасширители, зеркала, лопатки, элеваторы, шпатели, диссекторы.
   Ранорасширители (4-8) имеют вид крючков или зеркал на линейном или кольцевом основании, некоторые из них фиксируются кремальерой. Кольцевые и рамочные ранорасширители (4, 6) используются для фиксации крючков по окружности раны. Стержневые и реечные (5) ранорасширители раздвигают ткани с большей силой и надежно их удерживают.
   Ретракторы служат для раздвигания краев раны или отодвигания органов в ране. Множество ретракторов являются пластинчатыми или зубчатыми (9, 12). Зубчатые крючки менее разнообразны, наиболее часто применяются крючки Фолькманна (9, 10). К широко используемым пластинчатым крючкам относят крючки Фарабефа (11). Для удержания тканей при их рассечении, например при трахеотомии, применяют однозубый острый крючок (12). Ткани отодвигают лопаточкой Буяльского (13).
   Зеркала. Широкие и плоские пластинчатые крючки носят название зеркал, они не только создают экспозицию, но и отражают свет от операционной лампы, увеличивая освещенность в глубине раны. Различают зеркало угловое (14), Морриса (С-образное— 15), Дюбалл и Локка (печеночное— 16), Дивера (пузырное— 17), почечное (18). За рубежом их называют ретракторами, так же как и крючки.
   Диссекторы — инструменты для раздвигания тканей. Это основные инструменты для выделения анатомических элементов в тканях (сосудов, протоков и др.) и проведения нитей под сосуды для лигирования. Имеются диссекторы разной формы и размеров.
   Инструменты для зондирования. Зонды используются для исследования глубоких ран, полостей и свищевых ходов, а также

10