Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Опухоли вульвы и влагалища

Покупка
Артикул: 715293.02.99
Доступ онлайн
560 ₽
В корзину
Практическое руководство по клинико-морфологической диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей, а также опухолеподобных патологических процессов нижнего отдела женского репродуктивного тракта. Наибольшее внимание уделено дифференциальной диагностике этих процессов. Обсуждаются вопросы стадирования, прогноза и выявления факторов, влияющих на выбор лечебной тактики. Материал изложен в соответствии с современными классификациями и стандартами морфологического исследования. Руководство имеет выраженный прикладной характер и предназначено для удовлетворения запросов практических клинических патологов, онкологов, онкоги-некологов, гинекологов и лиц, обучащихся этим профессиям.
Нейштадт, Э. Л. Опухоли вульвы и влагалища : практическое руководство / Э. Л. Нейштадт, И. Н. Ожиганова. — Санкт-Петербург : Фолиант, 2019. - 316 с. - ISBN 978-5-93929-293-1. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/1068761 (дата обращения: 15.06.2024). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.

Э. Ё. Нейштадт И. Н. Ожиганова





                ОПУХОЛИ
                ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА














Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2019

УДК 618.15-006; 618.16
ББК 55.6
     Н45


       Нейштадт Э. Л. Опухоли вульвы и влагалища / Э. Л. Нейштадт, И. Н. Ожиганова. — СПб: Фолиант, 2019. — 316 с. : ил.


ISBN 978-5-93929-293-1


Практическое руководство по клинико-морфологической диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей, а также опухолеподобных патологических процессов нижнего отдела женского репродуктивного тракта. Наибольшее внимание уделено дифференциальной диагностике этих процессов. Обсуждаются вопросы стадирования, прогноза и выявления факторов, влияющих на выбор лечебной тактики. Материал изложен в соответствии с современными классификациями и стандартами морфологического исследования. Руководство имеет выраженный прикладной характер и предназначено для удовлетворения запросов практических клинических патологов, онкологов, онкогинекологов, гинекологов и лиц, обучащихся этим профессиям.



УДК 618.15-006; 618.16
ББК 55.6



          Авторы:

          Нейштадт Эдуард Львович — д-р мед. наук, профессор отделения онкологии ГПАБ СПб

          Ожиганова Ирина Николаевна — д-р мед. наук, профессор кафедры патологической анатомии Северо-Западного Государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова





Права на данное издание принадлежат ООО «Издательство ФОЁИАНТ».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО «Издательство ФОЛИАНТ»





ISBN 978-5-93929-293-1

                                                   ©Э. Л. Нейштадт, И. Н. Ожиганова, 2019
                            ©ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2019

        ОГЛАВЛЕНИЕ


Предисловие

7

Глава 1. Патология вульвы

Краткие сведения о строении вульвы..................................................... 9
Лиж4^дж^^«........................................................ ¹³
Клинико-морфологическая терминология при патологии вульвы.............................. 14

                    Лиж4^дж^^«..................................................... ¹⁶
Врожденные пороки развития......................................................... 16
                    Лиж4^дж^^«..................................................... ¹⁸
Кисты.............................................................................. 19

        Киста протока бартолиновой железы........................................... 19
        Эпидермальная киста......................................................... 21
        Муцинозная киста............................................................ 22
        Мезонефральная киста........................................................ 23
        Киста канала Нука........................................................... 23
        Киста, подобная кисте молочной железы....................................... 23
        Эндометриоидная киста....................................................... 24
        Цилиарная киста преддверия влагалища........................................ 25

ЛиЖ4^ДЖ^^«...................................................... ²⁶
Опухоли вульвы....................................................................... 27
Плоскоклеточные эпителиальные опухоли и предшествующие им поражения............. 31

         Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия.................................. 31
             Вульварная интраэпителиальная неоплазия классического типа................ 32
                 Вульварная интраэпителиальная неоплазия низкой степени................ 35
                 Вульварная интраэпителиальная неоплазия высокой степени............... 37
             Вульварная интраэпителиальная неоплазия дифференцированного (симплексного) типа...................................................................... 40

    Плоскоклеточная карцинома.......................................................... 44
         Поверхностная инвазивная плоскоклеточная карцинома............................ 50
             Гистологические варианты инвазивной плоскоклеточной карциномы............. 56
                 Ороговевающий плоскоклеточный рак..................................... 56
                 Неороговевающий плоскоклеточный рак................................... 56
                 Базалоидный плоскоклеточный рак....................................... 56
                 Базальноклеточный плоскоклеточный рак................................. 58
                 Метатипический плоскоклеточный рак.................................... 60
                 Бородавчатый кондиломатозный плоскоклеточный рак...................... 60
                 Бородавчатый плоскоклеточный рак...................................... 62
                 Гигантоклеточный плоскоклеточный рак.................................. 64
                 Веретеноклеточный плоскоклеточный рак................................. 65
                 Акантолитический плоскоклеточный рак.................................. 66
                 Папиллярный плоскоклеточный рак....................................... 67
                 Лимфоэпителиомаподобный плоскоклеточный рак........................... 67
                 Плоскоклеточный плазмоцитоидный рак................................... 69
                     ЁИЖ4^ДЖ^^«........................................................ ⁷⁶
    Доброкачественные плоскоклеточные опухоли и опухолеподобные изменения.............. 80
         Остроконечная кондилома....................................................... 80
         Вестибулярная папиллома....................................................... 84
         Себорейный кератоз............................................................ 84
         Вульварная плоскоклеточная гиперплазия........................................ 86
         Кератоакантома................................................................ 87

3

Э. Л. Нейштадт, И. Н. Ожиганова. ОПУХОЛИ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

         Контагиозный моллюск

90

Псевдокарциноматозная гиперплазия............................................ 91

                     Лиж-ераж^ра...................................................... ⁹³
Железистые опухоли................................................................ 94
         Злокачественные железистые опухоли........................................... 94
             Болезнь Педжета.......................................................... 94

            Карциномы бартолиновой железы.......................................... 100
                 Аденокарцинома.................................................... 100
                 Плоскоклеточная карцинома......................................... 101
                 Аденосквамозная карцинома......................................... 101
                 Аденоидная кистозная карцинома.................................... 101
                 Переходноклеточная карцинома...................................... 102
                 Другие карциномы.................................................. 102
            Опухоли аногенитальных желез........................................... 103
                 Аденокарцинома вульвы, подобная раку молочной железы.............. 103
                 Филлоидная опухоль................................................ 104
            Аденокарцинома желез Скина............................................. 105
            Аденокарциномы других (неспецифических) типов.......................... 106
                 Аденокарцинома потовой железы..................................... 106
                 Аденокарцинома кишечного типа..................................... 107
                 Эндометриоидная аденокарцинома.................................... 108
                 Светлоклеточная аденокарцинома.................................... 108
                     Лижараж^ра.................................................... ¹¹⁰
        Доброкачественные железистые опухоли....................................... 112
            Папиллярнаягидраденома ................................................ 112
            Нодулярная гидраденома................................................. 115
            Сирингома.............................................................. 116
            Смешанная опухоль...................................................... 117
            Трихоэпителиома........................................................ 119
            Трихолеммома........................................................... 120
            Фиброаденома........................................................... 121
            Аденома и аденомиома бартолиновой железы............................... 121
            Узловая гиперплазия бартолиновой железы................................ 122

Лижараж^ра..................................................... ¹²³
Нейроэндокринные опухоли....................................................... 124
Нейроэктодермальные опухоли.................................................... 127
Лижараж^ра..................................................... ¹²⁹
Мягкотканные опухоли........................................................... 130
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы....................... 130

            Фиброэпителиальный стромальный полип.................................. 131
            Агрессивная ангиомиксома.............................................. 133
            Поверхностная ангиомиксома............................................ 135
            Поверхностная миофибробластома........................................ 137
            Клеточная ангиофиброма................................................ 138
            Ангиомиофибробластома................................................. 140
            Оссифицирующая фибромиксоидная опухоль................................ 142
            Липома................................................................ 143

            Лейомиома.............................................................. 143
            Зернистоклеточная опухоль.............................................. 145
            Фиброзная гистиоцитома................................................. 148
            Препубертатная фиброма вульвы.......................................... 150
            Ангиокератома.......................................................... 151
            Шваннома............................................................... 151
            Нейрофиброма и нейрофиброматоз......................................... 153
            Гемангиома............................................................. 154
            Гломусная опухоль...................................................... 155
            Пиогенная гранулема.................................................... 156
            Лимфангиома............................................................ 157
            Нодулярныйфасциит ..................................................... 158
            Бородавчатая ксантома.................................................. 161
            Поверхностный липоматозный невус....................................... 161
            Эктопия ткани молочной железы.......................................... 161
            Амилоидоз вульвы....................................................... 162

4

ОГЛАВЛЕНИЕ


             Идиопатический кальциноз вульвы........................................
             Другие доброкачественные опухоли.......................................
                     ЛИЖ4^ДЖ^^«.....................................................
        Пограничные (низкой степени злокачественности) опухоли......................
             Выбухающая дерматофибросаркома.........................................
             Солитарная фиброзная опухоль...........................................
             Периваскулярная эпителиоидноклеточная опухоль..........................
             Десмоидная опухоль.....................................................
        Злокачественные мягкотканные опухоли........................................
             Эмбриональная рабдомиосаркома..........................................
             Альвеолярная рабдомиосаркома...........................................
             Лейомиосаркома.........................................................
             Эпителиоидная саркома..................................................
             Альвеолярная саркома мягких тканей.....................................
             Липосаркома............................................................
             Злокачественная опухоль из оболочек периферического нерва..............
             Синовиальная саркома...................................................
             Ангиосаркома...........................................................
             Другие саркомы.........................................................
                     ЛИЖ4^ДЖ^^«.....................................................
    Нарушения пигментации, опухоли и опухолеподобные процессы из пигментообразующей ткани...........................................................................
        Витилиго....................................................................
        Поствоспалительная депигментация............................................
        Лентиго.....................................................................
        Меланоцитарный невус........................................................
        Атипический меланоцитарный невус генитального типа..........................
        Диспластический невус.......................................................
        Меланома....................................................................
                     ЛИЖ4^ДЖ^^«.....................................................
    Герминогенные опухоли...........................................................
        Опухоль желточного мешка....................................................
                     ЛИЖ4^ДЖ^^«.....................................................
    Лимфоидные и миелоидные опухоли и опухолеподобные процессы......................
        Первичные злокачественные лимфомы...........................................
        Вторичные лимфомы...........................................................
        Неопухолевые лимфоидные пролиферативные изменения...........................
        Миелоидные новообразования..................................................
                     ЛИЖ4^ДЖ^^«.....................................................
    Вторичные опухоли...............................................................
                     ЛИЖ4^ДЖЙ^Й.....................................................

Глава 2. Патология влагалища

Краткие сведения о развитии и строении влагалища....................................
Врожденные пороки развития..........................................................
Кисты ..............................................................................
        Эпидермальная инклюзионная киста............................................
        Мюллерова киста.............................................................
        Мезонефральная киста........................................................
        Киста бартолиновой железы...................................................
                     ЛИЖ4^ДЖ^^«.....................................................
Опухоли влагалища...................................................................
    Плоскоклеточные опухоли и их предшественники....................................
        Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия................................
             Вагинальная плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия низкой степени . . .
             Вагинальная плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия высокой степени . .
        Плоскоклеточная инвазивная карцинома........................................
    Доброкачественные плоскоклеточные поражения.....................................
        Плоскоклеточная папиллома...................................................
        Остроконечная кондилома.....................................................
        Фиброэпителиальный полип....................................................
        Тубулоплоскоклеточный полип.................................................

ЛИЖ4^ДЖ^^«.....................................................

162
163
163
165
165
167
169
171
172
172
173
175
177
178
179
180
181
183
185
185

187
187
188
188
189
193
195
197
205
206
207
208
209
209
210
210
211
211
212
214

216
220
222
222
223
224
224
225
226
229
229
230
233
236
241
241
242
242
244

245

5

Э. Л. Нейштадт, И. Н. Ожиганова. ОПУХОЛИ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

        Железистые опухоли..........................................................
            Злокачественные железистые опухоли......................................
                 Светлоклеточная карцинома..........................................
                 Эндометриоидная карцинома..........................................
                 Муцинозная карцинома...............................................
                 Мезонефральная карцинома...........................................
            Доброкачественные железистые опухоли и опухолеподобные изменения........
                 Мюллерова папиллома................................................
                 Железисто-ворсинчатая и ворсинчатая аденомы........................
                 Вагинальный аденоз.................................................
                 Вагинальный эндоцервикоз...........................................
                 Вагинальный эндометриоз............................................
                         ЛИЖ4^ДЖ^^«.................................................
            Другие эпителиальные опухоли............................................
                 Смешанная опухоль..................................................
                 Железисто-плоскоклеточная карцинома................................
                 Аденоидно-базальная карцинома......................................
                 Нейроэндокринная карцинома высокой степени злокачественности.......
                         ЛИЖ4^ДЖ^^«.................................................
        Мезенхимальные опухоли......................................................
            Доброкачественные мезенхимальные опухоли................................
                 Лейомиома .........................................................
                 Генитальная рабдомиома.............................................
                 Миофибробластома...................................................
                 Ангиомиофибробластома..............................................
            Злокачественные мезенхимальные опухоли..................................
                 Лейомиосаркома.....................................................
                 Эмбриональная рабдомиосаркома......................................
                 Недифференцированная саркома.......................................
                         ЛИЖ4^ДЖ^^«.................................................
        Смешанные эпителиально-мезенхимальные опухоли...............................
            Аденосаркома............................................................
            Карциносаркома .........................................................
                         ЛИЖ4^ДЖ^^«.................................................
        Лимфоидные и миелоидные опухоли.............................................
            Лимфомы ................................................................
            Миелоидные новообразования..............................................
                         ЛИЖ4^ДЖ^^«.................................................
        Редкие первичные опухоли вульвы.............................................
            Меланоцитарные опухоли..................................................
                 Голубой невус......................................................
                 Злокачественная меланома...........................................
            Опухоль желточного мешка................................................
            Саркома Юинга...........................................................
            Параганглиома...........................................................
            Зрелая тератома.........................................................
            Другие редкие первичные опухоли.........................................
                         ЛИЖ4^ДЖ^^«.................................................
        Вторичные опухоли...........................................................
                         ЛИЖ4^ДЖ^^«.................................................
    Опухолеподобные изменения и поражения, связанные с травмой, хирургическим или лучевым лечением .......................................................................
            Послеоперационный веретеноклеточный узелок..............................
            Грануляции свода влагалища..............................................
            Пролапс фаллопиевой трубы...............................................
            Малакоплакия............................................................
            Язва после применения влагалищных тампонов..............................
            Атрофический вагинит....................................................
            Переходноклеточная метаплазия эпителия..................................
            Эктопическая децидуальная реакция.......................................
            Пострадиационные изменения..............................................

ЛИЖ4^ДЖ^^«.................................................

247
247
248
249
250
250
252
252
254
255
256
256
258
259
259
262
264
265
266
267
267
267
270
272
273
273
273
274
280
280
282
282
283
284
285
285
286
287
288
288
288
290
293
295
296
297
297
297
299
301

302
302
304
305
307
308
308
310
311
312

313

        ПРЕДИСЛОВИЕ


Задачей этой книги является помощь врачам, практическая деятельность которых связана с диагностикой и лечением опухолей и предшествующих им патологических процессов наружных и нижних отделов внутренних половых органов женщин — вульвы и вагины.
   Дифференциальная диагностика заболеваний вульвы и вагины представляется проблемой мультидисциплинарной. В ее окончательном решении принимают участие, как минимум, врачи двух специальностей — клиницист онколог-гинеколог и патологоанатом-онкоморфолог (клинический патолог). Как правило, на предварительных этапах обследования пациентки обращаются к врачам других специальностей — дерматологам, акушерам-гинекологам, проктологам, урологам. Однако далеко не всегда уровень квалификации всех участников диагностического процесса позволяет своевременно установить правильный диагноз и обеспечить адекватное лечение.
   Это обусловлено тем, что, даже будучи высококвалифицированными в своей специальности, они не всегда владеют достаточным уровнем знаний в области онкологии. Кроме того, врачи разных специальностей нередко используют неодинаковые термины для обозначения одних и тех же патологических процессов. Эти и ряд других обстоятельств затрудняют взаимопонимание и преемственность между специалистами разных отраслей медицины и отрицательно сказываются на эффективности диагностики опухолей и предшествующих им заболеваний вульвы и вагины.
   Необходимость издания руководства, посвященного опухолям этого отдела женского генитального тракта, определяется рядом обстоятельств. Так, многие вопросы в этой отрасли не изучены в должной степени, другие нуждаются в уточнении и критическом анализе, а ряд уже установленных фактов еще не стал достоянием практических врачей из-за недостаточного освещения в отечественной литературе. Это связано с тем, что современные зарубежные учебно-методические руководства недостаточно доступны большинству врачей России. В то же время в наиболее значимых отечественных руководствах диагностике заболеваний наружных половых органов и влагалища, практически, не уделено внимания.
   В недавно изданной книге с многообещающим названием «Патологическая анатомия: национальное руководство» (М., 2011) из 1264 страниц текста всем заболеваниям вульвы, включая воспалительные, опухоли и опухолеподобные процессы, посвящено всего 3 страницы, а аналогичной патологии вагины и того меньше — 2 страницы. При этом ни одной фотографии, иллюстрирующей макро- и микроскопические особенности патологических процессов, не представлено. В то же время общепризнано, что в вульве и влагалище образуется немало доброкачественных и злокачественных опухолей и неопухолевых патологических процессов,

7

Э. Л. Нейштадт, И. Н. Ожиганова. ОПУХОЛИ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

специфических исключительно для этих отделов женского генитального тракта. К их числу относятся атипический меланоцитарный невус генитального тракта, дифференцированная плоскоклеточная вульварная неоплазия (симплексного типа), доброкачественные и злокачественные опухоли бартолиновой и других специализированных аногенитальных желез.
   В работе над настоящим руководством и в качестве его структурной основы авторы использовали общепризнанные международные классификации TNM и FIGO (Международная федерация гинекологов-онкологов), а также классификацию ВОЗ опухолей женских репродуктивных органов (2014). В то же время, учитывая конкретные требования практики, авторы расширили пределы классификаций за счет основных воспалительных, в том числе вирусных, и дистрофических патологических процессов, сведения о которых необходимо использовать при дифференциальной диагностике. Отдельные главы посвящены опухолеподобным заболеваниям вульвы и влагалища, информация об этих заболеваниях очень важна для дифференциальной диагностики.
   Для большинства нозологических единиц приводятся наиболее распространенные в современной литературе синонимы, использование которых важно для единого определения болезни. В таких случаях предпочтительный термин используется первым, а за ним, в скобках, следуют синонимы.
   Для каждой нозологической единицы приводятся основные клинические, макро- и микроскопические морфологические данные. Этот комплекс сведений необходим как клиническому патологу, так и клиницисту. Если клинический патолог, исследуя биопсийный материал, должен располагать клиническими данными, то и клиницисту необходимо владеть языком патолога и правильно использовать эти сведения при выборе метода лечения. В связи с этим хотелось бы выразить надежду, что это руководство может принести пользу и клиницистам и морфологам, работающим в области патологии женского генитального тракта.
   Кроме традиционных классических клинико-морфологических признаков для большинства патологических процессов вульвы и вагины приводятся результаты вспомогательных (дополнительных) иммуногистохимических методов исследования. Использование этих методов иногда может быть ценным дополнением при дифференциальной диагностике обсуждаемых в руководстве патологических процессов. Однако следует помнить, что результаты этих методов исследования не могут служить основанием для диагноза. При дифференциальной диагностике они способны лишь иллюстрировать главное направление, основанное на традиционных клинико-морфологических критериях.
   Изложенный материал не претендует на исчерпывающую полноту и не может заменить глубоких теоретических публикаций. Желанию читателя пополнить и углубить свои познания может помочь подробный список литературы, посвященной всем описанным в книге нозологическим единицам. Кроме сведений о публикациях, касающихся клинико-морфологического описания патологических процессов, в нем приведены также данные о публикациях, посвященных основным методологическим требованиям к морфологическому исследованию опухолей вульвы и вагины (рабочим стандартам морфологических исследований).

Авторы глубоко благодарны кандидату медицинских наук, врачу высшей категории Надежде Степановне Скрипкиной, которая оказала существенную помощь в работе над рукописью этой книги.

            Глава 1. ПАТОЛОГИЯ ВУЛЬВЫ




КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРОЕНИИ ВУЛЬВЫ

Вульва представляет собой наружный анатомический отдел женского полового тракта. В связи с этим в структуре ее тканей широко представлены дериваты кожи и ее придатки, а также меланоцитарные элементы. Кроме того, в состав вульвы входят мягкие ткани (гладкие мышцы, жировая клетчатка), а также нервные волокна и кровеносные сосуды. Этим определяется широкий спектр выявляемых в этом органе предопухолевых патологических процессов, доброкачественных и злокачественных новообразований. Их значительная часть постоянно выявляется в коже и мягких тканях других анатомических регионов, и они характеризуются аналогичным клиническим течением, макро- и микроскопическим строением и прогнозом. В то же время существует определенный круг патологических процессов, которые возникают исключительно в вульве и смежной аногенитальной области и относятся к разряду специфической вульварной патологии. Кроме того, в вульве часто определяются патологические процессы инфекционной, в том числе и вирусной природы, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.
   Как клиницисту, так и патологу, равноправно участвующим в диагностике заболеваний вульвы, необходимы сведения о нормальном анатомическом и микроскопическом строении этого органа. Эти сведения одинаково нужны всем участникам диагностического и лечебного процесса. Такая осведомленность способствует взаимопониманию клиницистов и морфологов и повышает эффективность их совместной деятельности.
   Согласно анатомической номенклатуре, вульва (лат. vulva — покров) — это собирательное название наружных женских половых органов. Вульва состоит из больших и малых половых губ, бугорка лобка, клитора, преддверия влагалища, девственной плевы, большой железы преддверия влагалища (бартолиновой железы), железы Скина, парауретральных протоков и наружного отверстия мочеиспускательного канала. Зона между задней комиссурой губ и анусом обозначается как промежность (рис. 1.1).

9

Э. Л. Нейштадт, И. Н. Ожиганова. ОПУХОЛИ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

           Рис. 1.1. Топография промежности:
                              1  — промежность;
                2  — проток бартолиновой железы;
                 3  — лоскуты девственной плевы;
                        4  — межгубная борозда;
                     5  — крайняя плоть клитора;
                 6  — уздечка малых половых губ;
                        7  — малая половая губа;
                       8  — проток железы Скина;
                     9  — преддверие влагалища;
               10  — уздечка больших половых губ









   Лобок (mons pubis) — пограничный участок брюшной стенки, представляет округлое срединное возвышение, расположенное спереди от симфиза и лобковых костей. В период полового созревания под кожей в лобковой области утолщается подкожная жировая прослойка, а на поверхности кожи начинает появляться волосяной покров.
   Большие половые губы — парные валики кожи длиной до 8 см, толщиной около 2 см. Передние концы больших половых губ переходят в лобок, задние доходят до шва промежности, образуя заднюю спайку. В кожном покрове больших губ заложены потовые и сальные железы. Волосяные фолликулы находятся лишь на наружной поверхности больших губ. В толще больших губ содержится, преимущественно, жировая клетчатка. Во время пубертатного периода нарастает пигментация половых губ и увеличивается объем клитора. Вся поверхность больших половых губ покрыта многослойным плоским орговевающим эпителием, который имеет толщину 0,2-0,3 см. Толщина эпителиального покрова может увеличиваться при интраэпителиальной неоплазии в 2-3 раза и достигать 0,5-0,6 см.
   Малые половые губы — вторая пара кожных складок, расположенная кнутри от больших половых губ. Большие и малые половые губы разделены так называемой межгубной бороздой. Впереди малые губы делятся на две пары ножек. Наружная пара, соединяясь над клитором, формирует его крайнюю плоть, внутренняя — соединяется под клитором и образует его уздечку. В кожном покрове малых половых губ заложены сальные железы, потовых желез и волосяных фолликулов не определяется. Малые губы не содержат жировой клетчатки, их основа представлена фиброзно-эластической

10

Глава 1. ПАТОЛОГИЯ ВУЛЬВЫ

тканью с высоким содержанием кровеносных сосудов, нервных и гладкомышечных волокон. Многочисленные скопления венозных сосудов придают малым половым губам характер пещеристых тел.
   Большие и малые половые губы с двух сторон формируют половую щель, в переднем углу которой располагается клитор. Клитор развивается из тех же эмбриональных тканей, что и мужской половой орган, и является его аналогом. Размеры клитора по длинной оси составляют в среднем 1,2-1,5 см. В нем содержатся кавернозные вены, окруженные гладкомышечными волокнами, и множественные рецепторы нервных окончаний.
   В нормальном покровном многослойном плоском эпителии вульвы, особенно в области больших половых губ, содержится большое количество меланоцитов. Они локализуются среди клеток базального слоя в соотношении от 1 : 5 до 1 : 10 к количеству базальных кератоцитов. Пигментация значительно повышается во время беременности.
   Клетки Лангерганса в значительном количестве всегда выявляются в многослойном плоском эпителии вульвы. Они локализуются преимущественно в супрабазальном слое эпителия в соотношении 18-20 клеток на 100 эпителиальных клеток. Эти клетки имеют костномозговое происхождение и могут экспрессировать HLA-DR-антигены, а также Fe- и С3-рецепторы. Клетки Лангерганса способны активировать Т-лимфоциты, а также контролируют созревание клеток плоского эпителия.
   Нейроэндокринные клетки в виде скоплений (тельца Меркеля) часто присутствуют в эпителии вульвы. Они могут быть источником возникновения нейроэндокринных опухолей этого органа.
   Лимфоциты обнаруживаются в тканях вульвы в значительном количестве. Они локализуются как интраэпителиально, так и в подслизистом слое, преимущественно параваскулярно.
   Преддверие влагалища определяется как часть вульвы, ограниченная сверху клитором, с боков — малыми половыми губами, сзади — задней спайкой. Основание (дно) преддверия образовано девственной плевой. В преддверии влагалища расположен вход во влагалище. Кроме того, там открываются выводные протоки больших и малых желез преддверия влагалища, парные выводные протоки периуретральных желез Скина, а также устья мочеточников. Слизистая оболочка, выстилающая преддверие, представлена тонким слоем плоского неороговевающего эпителия.
   Основная железа преддверия влагалища (бартолинова железа) имеет альвеолярно-тубулярное строение и расположена в задней части вульвы. Бартолинова железа соответствует бульбоуретральным железам (железам Купера) у мужчин. Цилиндрические клетки ацинусов бартолиновой железы выделяют секрет, который через бартолиновый проток поступает в преддверие влагалища. Проток бартолиновой железы длиной 2-2,5 см, его внутренняя поверхность выстлана переходным эпителием (рис. 1.2), который на выходе в дистальном отделе канала соединяется с неороговевающим многослойным плоским эпителием преддверия влагалища. В результате закупорки и последующего расширения этого протока нередко возникают кисты.

11

Э. Л. Нейштадт, И. Н. Ожиганова. ОПУХОЛИ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Рис. 1.2. Бартолиновая железа. Ацинусы железы выстланы цилиндрическим однорядным слизеобразующим эпителием, который переходит в многорядный эпителий протока. Железистые структуры расположены в волокнистой фиброзной строме










   В преддверии влагалища рядом с уретрой открываются протоки желез Скина. Эти парауретральные железы величиной не более 1,5 см являются аналогом предстательной железы у мужчин. Ацинусы желез Скина выстланы цилиндрическим эпителием, секретирующим слизеподобную жидкость.
   Малые железы преддверия влагалища представлены тубулярными структурами и расположены непосредственно на поверхности слизистой оболочки. Они характеризуются небольшой величиной, их тубулярные структуры выстланы цилиндрическим секретирующим эпителием. Эти железы аналогичны железам Литтре мочеиспускательного канала у мужчин. Количество малых желез может варьировать в очень широких пределах, а у части женщин они отсутствуют. В цилиндрическом эпителии малых желез иногда наблюдаются очаги плоскоклеточной метаплазии. Иногда вся цилиндроклеточная выстилка протока замещается метаплазированным многослойным плоским эпителием. Закупорка выводного протока малой железы преддверия может привести к накоплению секрета и к формированию муцинозной кисты. Описаны аденомы малых желез преддверия влагалища. Некоторые варианты диспареу-нии, в том числе вульводинии, могут быть связаны с воспалением в преддверии влагалища. Такие патологические процессы обозначаются как вульварные вестибулиты.
   Наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается в преддверие влагалища. Внутренняя эпителиальная выстилка уретры представлена переходным эпителием. В мочеиспускательный канал почти на всем его протяжении открываются периуретральные железы Хаффмана. Воспаление и закупорка этих желез может привести к возникновению дивертикула или периуретрального абсцесса.

12

Глава 1. ПАТОЛОГИЯ ВУЛЬВЫ

   Девственная плева (гимен, лат. hymen) — складка слизистой оболочки с разным количеством отверстий, отделяющая преддверие влагалища от влагалища. Она покрыта неороговевающим плоским эпителием и содержит множество нервных окончаний, выполняющих функцию болевых рецепторов (диски Меркеля). После нарушения целости плевы на стенках преддверия вульвы остаются лоскуты. Эти нормальные формирования нередко ошибочно принимаются за полипозные или папиллярные структуры. На внешней стороне девственной плевы, ее лоскутах и на слизистой оболочке преддверия влагалища иногда наблюдаются высыпания мелких узелков, которые обозначаются как вестибулярные папулы. Иногда таких узелков много, и тогда такое состояние определяется как вестибулярный папилломатоз. Вестибулярный папилломатоз преддверия влагалища является вариантом нормального строения и не связан с вирусом папилломы человека.
   В вульве определяется анатомический отдел, который в специальной русскоязычной литературе обозначается как вульвовагинальная линия (зона), а в англоязычной — как линия Харта. Этот анатомический отдел расположен вдоль границы, разделяющей переход многослойного плоского ороговевающего эпителия кожи половых губ и неороговевающего эпителия слизистой оболочки преддверия влагалища. Существует мнение, что вульвовагинальная линия по своим морфо-функциональным особенностям аналогична зоне трансформации шейки матки и в этой анатомической области вульвы наиболее часто возникают интраэпителиальные неоплазии и карциномы.
   Кровоснабжение наружных женских половых органов осуществляется за счет поверхностных и глубоких артерий, ответвляющихся от бедренной артерии. Кроме того, вульву снабжают внутренние артерии, которые отходят от внутренних подвздошных артерий. Клитор снабжается кровью отдельно, через глубокие артерии клитора. Венозный отток соответствует артериальному кровоснабжению.
   Лимфатический дренаж от всей вульвы, исключая клитор, у которого имеется собственный лимфатический отток, осуществляется в бедренные и паховые лимфатические узлы. Поверхностная паховая группа состоит из 8-10 лимфатических узлов на каждой стороне, является основным дренажом и поэтому нередко удаляется при радикальной вульвэктомии. Лимфатический дренаж от клитора и промежности может происходить во внутренние обтураторные и тазовые лимфатические узлы.
   Иннервация вульвы включает чувствительные нервы, специальные рецепторы и пучки вегетативных нервных волокон к кровеносным сосудам и железам. Основные нервные стволы вульвы связаны с подвздошно-паховыми и задними лабиальными нервами. Клитор иннервируется дорсальным нервом клитора и кавернозными нервами, которые частично распространяются на преддверие.

Лиж-е^яж^я
Атлас гистологии. Женская половая система / Под ред. X. Велт. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 187-197.
Быков В. Л. Частная гистология человека. — СПб: Сотис, 1997. — 300 с.


13

Э. Ё. ^-.'Й0 1ад|. И. К O^via"0sa. ОПУХОЁИ ВУЁЬВЫ И ВЁАГАЁИЩА

Константинова А. М., Бвёоусова И. Э., Кацеровская Д. и др. Морфоёогия атоге^таё^ых мамма-ро-подоб^1х жеёез // Весшик СПбГУ. Меди1^а. — 2017. — № 12. — С. 82-91.
Acien M., Acien P. Normal embryological development of the female genital tract // In: Female Genital Tract Congenital Malformation / Ed. G. Grimbizis. — Springer, 2015. — P. 3-15.
Baskin L. Anatomical studies of the female genitalia: surgical reconstructive implications // J. Pediatr. Endocrinol. Metabol. — 2004. — N 17. — P. 581-587.
Gittes R., Nacamura R. Female urethral syndrome. A female prostatitis? // West J. Med. — 1996. — N 164. — P. 435-438.
Gould V., Moll R., Moll I. et al. Biology of disease. Neuroendocrine (Merkel) cells of the skin: hyperplasias, displasias, and neoplasms // Lab. Invest. — 1985. — Vol. 52. — P. 334-352.
Iversen N., Aas M. Lymph drainage from the vulva // Gyneco. Oncol. — 1983. — Vol. 16. —P. 179-189.
Kellog N., Parra J. Linea vestibularis: follow-up of a normal genilal structure // Pediatrics. — 1993. — Vol. 92. — P. 453-466.
La Page P., Villavicancio J., Gomez E. et al. The vulvar anatomy of the iliac venous system and its clinical implications // J. Vasc. Surg. — 1991. — Vol. 14. — P. 678-683.
Mancino P., Parlavecchio E., Melluso J. et al. Introducing colposcopy and vulvovaginoscopy as routine examinations for victims of sexual assault // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 30. — P. 40-42.
O’Rahilly R., Miller F. Human embryology and teratology. — New York: Wiley-Liss, 1996.
Robboy S., Bently R., Russel P. Embryology of the female genital tract and disorders of abnormal sexsual development // In: Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract / Ed. R. Kurman. — 5th ed. — New York: Springer-Verlaf, 2002. — P. 3-26.
Suh D., Yang C., Cao Y. et al. Magnetic resonance imaging anatomy of the female genitalia in premenopausal and postmenopausal women // J. Urol. — 2003. — Vol. 170. — P. 138-144.
Yucel S., De Souza A., Baskin L. Neuroanatomy of the human female lower urogenital tract // J. Urol. — 2004. — Vol. 172. — P. 191-195.
Van der Putte S. Mammary-like glands of the vulva and their disordes // J. Gynecol. Pathol. — 1994. — Vol. 13. — P. 150-160.
Wilkinson E., Hardt N. Vulva // In: Histology for Pathologists / Ed. E. Mils. — 3th ed. — Lippincott Williams @ Willkins, 2007. — 30 p.
Wilkinson E., Massoll N. Anatomy // In: Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract / Ed. R. Kur-man. — 7th ed. — Springer, 2011. — P. 3-4.
Wilkinson E. Normal histology and nomenclature of the vulva and malignant neoplasms, including VIN // Dermatol. Clin. — 1992. — Vol. 10. — P. 283-299.




KЁИ^ИKO-MOPФOЁOГИЧECKAЯ
ТЕРМ^ОЛОГИЯ ПРИ ПАТОЁОГИИ ВУЁЬВЫ

Диагаостика и лечение предопухоёевых заболеваний, а также доброкачественных и злокачественных новообразований вуёьвы и аногенитальной об-ёасти явёяются пробёемами междисципёи^ар^ыми, так как в их решении, как правиёо, принимают участие врачи ^ескоёьких специальностей. Пациентки с патоёогическими процессами этих регионов обращаются к врачам раз^ых специальностей — ги^екоёогам, дерматоёогам, проктоёогам, уро-ёогам, ожоёогам. В диагаостике патоёогических процессов ^аруж^ых по-ёовых органов и промежности всегда принимают участие морфоёоги — ци-тоёоги и патогистоёоги. Все эти специалисты приме^яют свою традиционную терминологию, ^е всегда по^ят^ую друг другу, и ^ередко испытывают затруд^е^ия в трактовке и понимании клинических проявлений. Такое положение ме0ает 1 [реемственности сведений и плодотворному диалогу между специалистами.

14

Доступ онлайн
560 ₽
В корзину