Лучевая диагностика венозного ишемического инсульта

С. Е. Семенов
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА
Санкт-Петербург
Фолиант
2018

УДК
616-073.759 : 616.831-005
ББК
56.12
Рецензенты:
Главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике
Минздрава РФ по СЗФО и Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга,
лауреат Премии Правительства РФ в области образования,
д-р мед. наук, профессор Трофимова Татьяна Николаевна
Заведующий группой ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой
и органной патологии Федерального государственного бюджетного учреждения
«Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой
хирургии имени А. Н. Бакулева» Министерства здравоохранения РФ,
д-р мед. наук Шумилина Маргарита Владимировна
Автор Семенов Станислав Евгеньевич — д-р мед. наук, ведущий научный
сотрудник лаборатории рентгеновской и томографической диагностики
Семенов С. Е.
Лучевая диагностика венозного ишемического инсульта. —
СПб : Фолиант, 2018. — 216 с. : ил.
ISBN 978-5-93929-289-4
Книга о редкой патологии — венозном ишемическом инсульте без первичного кровоизлияния.
Цель, поставленная автором, — информирование широкого круга читателей о возможностях
лучевой диагностики, современных представлениях этиопатогенеза и патоморфологии поражения головного мозга при венозных тромбозах и их осложнениях. Подробно обсуждается лучевая семиотика и вопросы дифференциальной диагностики.
Для специалистов лучевой и ультразвуковой диагностики, врачей рентгенологов, радиологов,
неврологов, нейрохирургов, реаниматологов и терапевтов.
УДК 616-073.759 : 616.831-005
ББК 56.12
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение
«Научно-исследовательский институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» (НИИ КПССЗ)
(директор д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН
Ольга Леонидовна Барбараш)
650002, Сосновый бульвар, 6, Кемерово, Российская Федерация
Автор фотографии на оборотной стороне обложки — Надежда Белинская
Права на данное издание принадлежат ООО «Издательство ÔОЛИАНТ».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания
не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО «Издательство ÔОЛИАНТ»
© С. Е. Семенов, 2018
ISBN 978-5-93929-289-4
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2018

Î Ã Ë À Â Ë Å Í È Å
Список условных сокращений .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
4
Предисловие.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
6
Терминология «венозной ишемии» и место венозного инсульта
в классификациях нарушений церебрального кровообращения .  .  .  .  .  .
8
Этиопатогенетические, патофизиологические и морфологические особенности
венозного инсульта .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
12
Эпидемиологические аспекты венозного инсульта в связи с различными
уровнями целевой «настороженности» и диагностических подходов .  .  .
26
Клинический полиморфизм венозного ишемического инсульта .  .  .  .  .  .  .  .  .
33
Развитие методов лучевой диагностики церебрального венозного тромбоза
и венозного ишемического инсульта .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
46
Симптомокомплекс признаков церебрального венозного тромбоза и венозного
инсульта при конвенциальных КТ- и МР-исследованиях .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
57
Конвенциальная компьютерная томография .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
58
Конвенциальная магнитно-резонансная томография .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
66
КТ- и МР-ангиографическая верификация церебрального венозного тромбоза
83
Характерная локализация церебрального венозного и синустромбоза, очагов
венозного инсульта .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 110
Перфузионные КТ- и МР-методики в диагностике инсульта .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 116
Отличительные особенности перфузионно-диффузионного несоответствия
при венозном и артериальном инсульте .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 142
Ультразвуковые методы диагностики венозных нарушений мозгового
кровообращения.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 151
Возможности радионуклидной диагностики венозного инсульта.  .  .  .  .  .  .  .  . 167
Ограничения в использовании перфузионных методик диагностики нарушений
мозгового кровообращения в широкой клинической практике .  .  .  .  .  .  . 175
Рекомендуемые алгоритмы лучевой диагностики церебрального венозного
синустромбоза и венозного инсульта .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 179
Библиографические ссылки .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 190

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление
АИ — атеротромботический ишемический инсульт
БВР — базальная вена Розенталя
БЦА — брахиоцефальные артерии
ВАШ — визуальная аналоговая шкала интенсивности боли
ВИ — инсульт, вызванный церебральным венозным тромбозом;
венозный инсульт
ВМК — внутримозговое кровоизлияние
ВЧГ — внутричерепная гипертензия
ВЯВ — внутренняя яремная вена
ГБ — гипертоническая болезнь
ГТ — геморрагическая трансформация
ГЭ — гипертензивная энцефалопатия
ДВИ (DWI) — диффузионно-взвешенные изображения МРТ
ДСА (DSA) — дигитальная субтракционная ангиография
ЗМА — задняя мозговая артерия
ИИ — артериальный ишемический инсульт
ИКД (ADC) — картирование коэффициента диффузии при DWI
КГ — контрольная группа
КТ — рентгеновская компьютерная томография
КТ- — компьютерно-томографический (-ая, -ое, -ые)
КТА — КТ-ангиография
КЭИ — кардиоэмболический инсульт
МР- — магнитно-резонансный (-ая, -ое, -ые)
МРА — магнитно-резонансная ангиография
МРТ — магнитно-резонансная томография
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
МСКТА — мультиспиральная компьютерно-томографическая
ангиография
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПАВС — ультразвуковой показатель артерио-венозного соотношения
4

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ПКТ — перфузионная компьютерная томография (КТ-перфузия)
ПМА — передняя мозговая артерия
ПМРТ — перфузионная магнитно-резонансная томография
(МР-перфузия)
ПСО — первичное сосудистое отделение
РА — чрескожная рентгеноконтрастная ангиография
рМК — регионарный мозговой кровоток
РССГ — радионуклидная синусосцинтиграфия
РСЦ — регионарный сосудистый центр
СМА — средняя мозговая артерия
ТИА — транзиторная ишемическая атака
ТКДГ — транскраниальная допплерография
УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЦВБ — цереброваскулярные болезни
ЦВД — центральное венозное давление
ЦВР — цереброваскулярная реактивность
ЦВСТ — церебральный венозный синустромбоз
ЦВТ — церебральный венозный тромбоз
CBV — объем мозгового кровотока
CBF — скорость мозгового кровотока
HU — Hounsfield Unit (единица плотности Хаунсфилда)
MIP — программа реконструкции изображений «проекция
максимальной интенсивности»
MPR — программа мультипланарной реконструкции изображений
MTT — время прохождения контрастного вещества
SPECT — single photon emission CT (однофотонная эмиссионная
компьютерная томография)
TTP — время пика контрастирования
VR — метод визуализации объемов
ToF МРА — время-пролетная МР-ангиография

ПРЕДИСЛОВИЕ
Эта книга является результатом двадцати лет заинтересованного
изучения проблемы венозной патологии головного мозга. В широкой клинической практике традиционно уделяется большое
внимание вопросам артериальной патологии головного мозга
ввиду их высокой социальной значимости из-за драматичности
событий, происходящих обычно внезапно и с выраженными негативными последствиями для жизни и здоровья пациента. Венозная энцефалопатия, как наиболее известная форма хронической церебральной венозной патологии, также изучена достаточно хорошо и тщательно. Чего нельзя сказать об остром
ишемическом инсульте в результате тромбоза дуральных венозных
синусов головы,
который
чаще
развивается
подостро.
Обычно если говорят о венозном инфаркте, то подразумевают
ишемическое поражение, формирующееся параллельно с внутримозговым кровоизлиянием. В этой же книге речь пойдет о негеморрагическом ишемическом венозном инсульте, который отличается от артериального механизмами развития ишемии. Редкость
данной
патологии
не
способствует
ее
выявлению
и
уверенной диагностике, а термин «венозный инсульт» достаточно долго вызывал непонимание и неприятие в среде практиков и
ученых, неврологов и лучевых диагностов. Развитие современных методик лучевой диагностики, таких как КТ- и МР-перфузия, ангиография, МР-диффузия, позволили изучить патофизиологические аспекты и условия формирования ишемического
очага в головном мозге, происходящего при церебральном венозном и синустромбозе без признаков поражения артериального звена сосудистой системы головы. Думаем, что верификация
венозного характера поражения в части случаев позволит классифицировать инсульт и уменьшить статистику
криптогенных
поражений. Важность изучения венозного инсульта связана еще
6

ПРЕДИСЛОВИЕ
и с тем, что развивается он в более молодом, чем артериальный
инсульт, возрасте.
Книга рассчитана на специалистов лучевой и ультразвуковой
диагностики, врачей рентгенологов, радиологов, занимающихся в
основном компьютерной и магнитно-резонансной томографией,
но учитывая, что терапевтическая тактика зависит от генеза заболевания, думаем, что книга будет интересна и неврологам.
Выражение признательности
Создание этой книги не было бы возможным без единомышленников, являющихся
талантливыми врачами и учеными, по большей части соавторами в научных публикациях и просто замечательными людьми. Автор благодарен за проявленный интерес, помощь или участие в выполненных исследованиях проф., акад. РАН Л. С. Барбарашу (Кемерово), проф., д-ру мед. наук Т. Н. Трофимовой (Санкт-Петербург),
д-ру мед. наук М. В. Шумилиной (Москва), проф. РАН, д-ру мед. наук А. А. Тулупову
(Новосибирск), проф., д-ру мед. наук В. Г. Абалмасову (Москва), проф., д-ру мед.
наук, член-корр. РАН Ю. Б. Лишманову, д-ру мед. наук И. Ю. Ефимовой (Томск),
проф., д-ру мед. наук А. В. Коваленко, канд. мед. наук И. В. Молдавской, канд.
мед. наук И. Н. Сизовой, канд. мед. наук С. Б. Тену, Е. А. Юркевич, Ю. М. Портнову
(Кемерово), А. С. Семенову (Saarlouis, Germany), канд. мед. наук А. Н. Кокову, канд.
филол. наук М. Н. Образцовой, канд. мед. наук М. Г. Шатохиной, канд. мед. наук
С. Н. Бурдину, канд. мед. наук А. Р. Влад (Кемерово), канд. мед. наук Д. Ю. Карпову
(Барнаул), а также всем тем, кто на разных этапах исследовательского процесса
внес свой вклад в набор материала для этой книги и формирование ее содержания.

Терминология «венозной ишемии»
и место венозного инсульта в классификациях
нарушений церебрального кровообращения
Общепринято, что инсульт делится на геморрагический (кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние) и ишемический (ИИ). Последний встречается в 4–5 раз чаще, чем
геморрагический. Ишемический инсульт, в свою очередь, подразделяется на атеротромботический (АИ — 34%), кардиоэмболический (КЭИ — 22%), гемодинамический (15%), лакунарный
(22%), гемореологическую микроокклюзию (7%) [Суслина З. А.,
2015]. Гемодинамический инсульт связывают, помимо поражения брахиоцефальных артерий (БЦА), еще и с острой кардиальной недостаточностью [Кадыков А. С., 2007]. На криптогенный характер инсульта выпадает до 22–30% случаев [Шамалов Н. А., Кустова М. А., 2014], а на сочетание нескольких возможных причин — 6,9% [Фадеев П. А., 2008]. Таким образом, в
этиологии инсульта довольно большое место оставлено для
«неизвестных» пока причин. Возможно, это место принадлежит
отчасти и венозному генезу инсульта.
Термины «венозная ишемия» [Hacke W. et al., 1991; Hernando
Raphael Alvis-Miranda et al., 2013] и «венозный инсульт» [Tarulli A., 2010] довольно давно используются в литературе. Однако
венозный инсульт не включен пока в классификации инсульта,
в которых нет и понятия «венозный инфаркт», более часто употребляемого термина, под которым обычно подразумевается инсульт с кровоизлиянием [Холоденко М. И., 1963; Шмидт Е. В.,
1975]. Общепринятым представлением о венозном инфаркте является инсульт геморрагический, только не артериального происхождения, а возникший в результате венозного кровотечения
вследствие церебрального венозного тромбоза (ЦВТ) при окклюзии магистральных вен головы или церебрального венозного
8

«Венозная ишемия» и место ВИ в классификациях нарушений церебрального кровообращения
синустромбоза (ЦВСТ), когда окклюзированы дуральные венозные синусы. Действительно, церебральный венозный тромбоз
сопровождается кровоизлиянием в 30–50% случаев [Girot M.,
2007; Wasay M. et al., 2008; Вольф К. Ю., 2011].
Однако в цели и задачи данной книги входит представление
практикующему врачу и исследователю ишемического (негеморрагического) инсульта, развившегося в результате тромбоза
брахиоцефальных вен, интракраниальных вен или дуральных
синусов, как с развитием инфаркта (некроза), так и без развития
инфаркта, и главное — без признаков артериального поражения.
Также мы не ставим своей задачей представление инсульта, развившегося в результате церебрального тромбофлебита инфекционной этиологии, который может произойти при септических
процессах черепа.
Категория классификации [Шмидт Е. В., 1975] «тромбоз синусов твердой мозговой оболочки» связывается с возможностью
развития «очаговых симптомов поражения головного мозга в соответствии с локализацией синуса». Классификация сосудистых
поражений головного мозга Е. В. Шмидта и Т. А. Максудова,
впервые опубликованная в 1971 г., во II разделе окончательного
варианта, оформленного в 1985 г., так категорирует церебральные сосудистые нарушения, не связанные с кровоизлиянием:
В. Инсульт.
4. Ишемический инсульт (инфаркт).
4.0. Церебральный ишемический инсульт:
4.0.0. При поражении прецеребральных магистральных
артерий.
4.0.1. При поражении церебральных артерий.
4.0.2. При эмболии церебральных артерий.
Г. Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения.
2. Дисциркуляторная энцефалопатия.
2.0. Атеросклеротическая.
2.2. Венозное и другие или неуточненные нарушения мозгового кровообращения.
Д. Другие и неуточненные сосудистые поражения.
1. Церебральные.
В отличие от инсульта артериального, имеющего подробнейшую категоризацию, инсульт венозный упоминается, но
«официально» причисляется только к геморрагическим инсультам, тогда как и ишемический характер инсульта в результате
9

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
закупорки венозных сосудов головного мозга имеет место быть
обозначенным в литературе, но не категорирован в известных и
общепринятых клинических классификациях. По образному
выражению А. И. Федина (2017), «нарушение венозного кровообращения головного мозга можно назвать Золушкой церебральной сосудистой патологии».
Диагностика инсульта в РФ происходит в соответствии с
критериями МКБ-10. Если артериальный инсульт в результате
закупорки
артерий
без
развития
инфаркта
представлен
в
МКБ-10, то венозный инсульт без кровоизлияния или без развития инфаркта не имеет такого отражения. Международная
классификация болезней в 10-й версии выделяет «I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный»
[Камчатнов П. Р., 2000] — Code I63.6 Cerebral infarction due to
cerebral venous thrombosis, nonpyogenic (WHO Library Cataloguing-in-Publication Data International statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision, edition 2010). В
практике при ретроспективной диагностике венозного инсульта среди первично установленных кодов в истории болезни
встречаются также коды, соответствующие следующим нозологиям: «Неспецифический церебральный инфаркт» — Сode I63.9
Cerebral infarction, unspecified, Code I63.8 «Церебральный инфаркт другой этиологии» — Other cerebral infarction. Встречается в литературе и такой термин, как «ишемический инсульт,
обусловленный венозным тромбозом» [Парфенов В. А., 2005].
Чаще используется термин «венозный инфаркт вследствие венозного тромбоза», который «достаточно плохо диагностируется, так как нередко на фоне иногда тяжелого общего состояния
больного клинические симптомы носят неспецифический характер». В рекомендациях AHA/ASA 2011 г. по диагностике и
лечению ЦВСТ причиной появления очаговой симптоматики
при ЦВСТ указывается, в том числе, и «венозная ишемия» [Saposnik G. et al., 2011].
В России чаще используется этиопатогенетическая классификация расстройств мозгового кровообращения [Справочник
врача-невролога, 2008], в которой помимо факторов артериального происхождения имеют место и определенные формы нарушений церебрального венозного кровообращения:
1. Церебральные венозные дистонические дисрегуляторные
нарушения (венозная дистония).
10