Хроническая печеночная недостаточность

В. В. Бояринцев
Д. Е. Кутепов
ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Санкт-Петербург
Фолиант
2017

УДК
616.36-008.64-036.12-07-08
ББК
54.13
Б86
Рецензенты:
Ардашев В. Н., д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ,
заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры внутренних
болезней и профилактической медицины ФГБУ ДПО «Центральная
государственная медицинская академия» Управления делами
Президента Российской Федерации
Шестопалов А. И., д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ,
профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины РМАНПО,
вице-президент ассоциации парентерального и энтерального питания,
вице-президент РАСХИ
Бояринцев В. В.
Б86
Хроническая печеночная недостаточность / В. В. Бояринцев,
Д. Е. Кутепов. — СПб : Фолиант, 2017. — 188 с. : ил.
ISBN 978-5-93929-282-5
В монографии освещены вопросы этиологии, клинической картины и диагностики
хронической печеночной недостаточности. Описаны основные звенья патогенеза
заболевания и связанных с ним критических состояний. Изложены положения, которыми должны руководствоваться врачи отделений реанимации и интенсивной терапии, в том числе методы диагностики и лечения в зависимости от выраженности нарушений основных жизненно важных функций органов и систем. Отдельная глава
посвящена трансплантации печени как основного метода лечения больных с хронической печеночной недостаточностью. Проанализирован мировой и отечественный
опыт применения экстракорпоральных методов лечения больных с хронической печеночной недостаточностью. На основании собственных наблюдений авторы предложили методику выбора тактики ведения больных, критерии начала применения
экстракорпоральных методов лечения в зависимости от этиологии хронической печеночной недостаточности, а также алгоритм выбора методов экстракорпоральных
методов лечения больных с хронической печеночной недостаточностью, который
позволит создать условия для восстановления утраченных функций печени или станет «мостом» к трансплантации печени.
Книга предназначена для врачей отделений интенсивной терапии, хирургов, трансплантологов, гепатологов, терапевтов, гастроэнтерологов.
УДК 616.36-008.64-036.12-07-08
ББК 54.13
© В. В. Бояринцев, Д. Е. Кутепов, 2017
ISBN 978-5-93929-282-5
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2017

À Â Ò Î Ð Û
Валерий Владимирович Бояринцев — д-р мед. наук, проф., засл. врач
Российской Федерации, главный врач ФГБУ «Клиническая больница ¹ 1»
Управления делами Президента Российской Федерации, заведующий
кафедрой скорой медицинской помощи, неотложной и экстремальной
медицины ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская
академия» Управления делами Президента Российской Федерации
Дмитрий Евгеньевич Кутепов — д-р мед. наук, заведующий отделением
экстракорпоральных методов лечения ФГБУ «Клиническая больница ¹ 1»
Управления делами Президента Российской Федерации, доцент кафедры
анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ДПО «Центральная
государственная медицинская академия» Управления делами Президента
Российской Федерации

ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
5
Предисловие .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
7
Глава 1. Хроническая печеночная недостаточность. Современное состояние
проблемы .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
11
1.1. Эпидемиология хронической печеночной недостаточности .  .  .  .  .
11
1.2. Современные представления о патогенезе хронической
печеночной недостаточности.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
20
1.3. Клинические проявления хронической печеночной недостаточности
40
Глава 2. Методы диагностики хронической печеночной недостаточности .  .  .
43
Глава 3. Методы лечения хронической печеночной недостаточности .  .  .  .  .
61
3.1. Медикаментозные методы лечения хронической печеночной
недостаточности.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
61
3.2. Экстракорпоральные методы лечения хронической печеночной
недостаточности.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
76
3.3. Хирургические методы лечения хронической печеночной
недостаточности.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
88
Глава 4. Хaрaктеристикa клинических нaблюдений и методов исследовaния .
93
4.1. Клиническая характеристика больных .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
93
4.2. Методы лечения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
96
4.3. Методы диагностики .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
99
Глава 5. Принципы лечения больных с печеночной недостaточностью .  .  .  .
101
5.1. Выбор экстракорпорального метода лечения больных
при печеночной энцефалопатии .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
103
5.2. Выбор экстракорпорального метода лечения больных
при печеночно-клеточной недостаточности .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
114
5.3. Выбор экстракорпорального метода лечения больных
при гипербилирубинемии, цитолизе и холестазе .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
117
5.4. Выбор экстракорпорального метода лечения больных
при нарушении гемостаза.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
122
5.5. Выбор алгоритма применения экстракорпоральных методов
лечения больных c хронической печеночной недостаточностью .  .  .  .
125
Глава 6. Прогноз течения хронической печеночной недостаточности .  .  .  .  .
130
Зaключение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
149
Прaктические рекомендaции .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
165
Библиографические ссылки .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
167

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБП — алкогольная болезнь печени
АГ — аутоиммунный гепатит
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АР — абсолютный риск
АСТ — альбуминсвязанные токсины
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
АТ-III — антитромбин III
АТФ — аденозинтрифосфорная кислота
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
ВГВ — вирусный гепатит В
ВГС — вирусный гепатит С
ВГD — вирусный гепатит D
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВОВВГФ — высокообъемная вено-венозная гемофильтрация
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВРВ — варикозно-расширенные вены
ВРВП — варикозно-расширенные вены пищевода
ГАМК — g-аминомасляная кислота
ГГТ — g-глутамилтранспептидаза
ГД — гемодиализ
ГДФ — гемодиафильтрация
ГПС — гепатопульмональный синдром
ГРС — гепаторенальный синдром
ГС — гемосорбция
ГТП — гетеротопическая трансплантация печени
ГФ — гемофильтрация
ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЕТ-1 — эндотелин-1
КЛ — консервативное лечение
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛПП — лекарственные поражения печени
МАРС — молекулярная адсорбирующая рециркулирующая
система
МНО — международное нормализованное отношение
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
5

В. В. Бояринцев, Д. Е. Кутепов. ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОПечН — острая печеночная недостаточность
ОР — относительный риск
ОТП — ортотопическая трансплантация печени
ПБЦ — первичный билиарный цирроз
ПГ — портальная гипертензия
ПечН — печеночная недостаточность
ПН — почечная недостаточность
ПО — плазмообмен
ПОН — полиорганная недостаточность
ПС — плазмосорбция
ПСХ — первичный склерозирующий холангит
ПТИ — протромбиновый индекс
ОПЭ — печеночная энцефалопатия
РНК — рибонуклеиновая кислота
С3А — клетки гепатомы человека
САД — среднее артериальное давление
СБП — спонтанный бактериальный перитонит
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
ТВВ — тромбоз воротной вены
ТВПШ — трансюгулярный внутрипеченочный шунт
ТП — трансплантация печени
ТСЧ — тест связи чисел
ФНО — фактор некроза опухоли
ФПП — функциональные печеночные пробы
ХПечН — хроническая печеночная недостаточность
ХС — холестерин
ЦНС — центральная нервная система
ЦП — цирроз печени
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭГДС — эзофагодуоденоскопия
ЭМЛ — экстракорпоральные методы лечения
ЭЭГ — электроэнцефалография
ELAD — Extracorporeal Liver Assist Device —
экстракорпоральная поддержка печени
FPSA — Fractionated Plasma Separation and Adsorbtion —
сепарация и адсорбция фракционированной плазмы
HbcAg — ядерный (cor) антиген вируса гепатита В
HbeAg — антиген е вируса гепатита В
HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В
HLA — главный комплекс гистосовместимости
IgA — иммуноглобулин A
IgG — иммуноглобулин G
IgM — иммуноглобулин M
MELD — Model for End-Stage Liver Disease — модель
терминальной стадии болезни печени
TL50 — время наступления 50% летальности
UNOS — United Network for Orgаn Shаring — Объединенная сеть
распределения органов

ПРЕДИСЛОВИЕ
В настоящее время заболевания печени занимают одно из
основных мест среди причин нетрудоспособности и смерти. В
течение последних 20 лет в мире отмечается четкая тенденция к
увеличению числа хронических заболеваний печени. Следует отметить, что почти половина больных — это люди трудоспособного возраста. В России, как и во всем мире, неуклонно увеличивается число больных хроническими заболеваниями печени,
основными этиологическими факторами которых являются гепатотропные вирусы и употребление алкоголя [20, 47, 104]. Развитие хронической печеночной недостаточности (ХПечН), как
исход цирроза печени (ЦП), и ее декомпенсация ассоциируются
с неблагоприятным прогнозом, внутрибольничная летальность
составляет 50–66% [237, 238, 318, 333].
К основным причинам декомпенсации ХПечН относят злоупотребление алкоголем, лекарственными препаратами, желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные осложнения (в
том числе сепсис) [73, 172, 213, 237, 238, 247, 254, 330].
По данным ВОЗ, в ближайшие 10–20 лет прогнозируется
двукратный рост заболеваемости и, как следствие, увеличение
смертности от печеночной недостаточности (ПечН) [237, 238].
Основными целями лечения ХПечН является поддержание
функций печени, сведение к минимуму развития вторичных
осложнений и создание условий для регенерации гепатоцитов.
Участие печени в различных видах обмена веществ характеризуется переплетением многочисленных биохимических энергозависимых процессов: метаболизма белков, жиров и углеводов,
пигментного обмена, секреции желчи и, что особенно важно,
нейтрализации токсинов [93].
С клинических позиций, ХПечН развивается в результате
уменьшения массы функционирующих гепатоцитов ниже кри7

В. В. Бояринцев, Д. Е. Кутепов. ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
тического уровня. Поэтому при декомпенсации ХПечН в разной
степени страдают основные функции печени: детоксикационная, синтетическая и регуляция обмена веществ. Важно подчеркнуть, что эти нарушения поддерживают существование друг
друга [81].
Патогенез ХПечН связан с накоплением в организме больного токсичных продуктов метаболизма, представленных водорастворимыми и гидрофобными веществами. В настоящий момент
ведущую роль отводят гидрофобным продуктам, которые циркулируют с кровью в виде комплексов с альбумином. К ним относят несвязанный билирубин, желчные кислоты, жирные кислоты со средней длиной цепи, бензодиазепины, триптофан. Указанные гидрофобные вещества или альбуминсвязанные токсины
(АСТ) главенствуют в развитии и сохранении дисфункции органов, наблюдаемой при формировании ПечН [261].
В обычных условиях гепатоцит захватывает у молекулы альбумина связанные с ней токсичные вещества с последующим
превращением в водорастворимую фракцию, которая может
быть выведена почками или с желчью. При нарушении функции
гепатоцитов происходит накопление в крови как водорастворимых (аммиак), так и АСТ, обусловливающих проявление симптомокомплекса ПечН. Более того, увеличение количества накапливаемых токсичных веществ вызывает дисфункцию оставшихся гепатоцитов и препятствует регенерации поврежденных
гепатоцитов. Порочный круг замыкается [262].
В результате декомпенсации ХПечН нарушается нормальное
функционирование головного мозга, сердечно-сосудистой системы, печени и почек, развивается синдром полиорганной недостаточности (ПОН) [320].
При уменьшении числа функционирующих гепатоцитов угнетается синтетическая функция печени, в частности снижается
продукция факторов свертывания и альбумина. Клинически это
проявляется геморрагическим диатезом, периферическими отеками и асцитом. Гемодинамические нарушения, возникающие
при декомпенсации основного заболевания, включают в себя
артериальную вазодилатацию, усиление портосистемного шунтирования и высокий сердечный выброс, т. е. развивается гипердинамический тип кровообращения. Сосудистая недостаточность сопровождается уменьшением почечного кровотока, активацией симпатической нервной системы, что в конечном итоге
8

ПРЕДИСЛОВИЕ
приводит к развитию функциональной почечной недостаточности — гепаторенальному синдрому (ГРС). ГРС является одним
из наиболее опасных осложнений декомпенсации ХПечН, который значительно ухудшает прогноз заболевания [138, 244]. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является потенциально обратимым состоянием и характеризуется нарушением цикла сон —
бодрствование, дезориентацией, астериксом, сопором и комой.
Аспирационная пневмония и дыхательная недостаточность —
частые осложнения ПЭ [21, 192].
Традиционное (консервативное) лечение ХПечН включает в
себя устранение этиологического фактора, вызвавшего дисфункцию печени, и поддерживающее медикаментозное лечение: инфузионно-трансфузионную терапию, лекарственные препараты,
снижающие содержание аммиака в крови, стерилизацию кишечника, ограничение поступления белка [91].
Дополнительно у больных с ХПечН применяются экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ), которые позволяют эффективно удалять токсины и нивелировать последствия осложнений. Главной целью ЭМЛ является протезирование функции
печени в критический период до максимально возможной регенерации гепатоцитов или поддержание жизни больного в ожидании трансплантации печени. Используются следующие виды
ЭМЛ: плазмообмен (ПО), плазмосорбция (ПС), гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ) [3, 70, 89, 110, 111, 263,
317].
Применение отдельных видов ЭМЛ, к сожалению, не всегда
эффективно, и, кроме того, эти методы дают ряд побочных эффектов, иногда усугубляющих течение ХПечН [322]. Например,
при плазмообмене происходит удаление не только токсичных
веществ (билирубина, ароматических аминокислот), но и веществ, стимулирующих регенерацию гепатоцитов, при этом сохраняется опасность заражения вирусными гепатитами, а также
развития иммунных реакций [93, 263, 317]. Кроме того, в настоящий момент не выработаны показания к использованию тех
или иных методов ЭМЛ в зависимости от ответа на консервативное лечение и тяжести течения ХПечН.
Отдельного внимания у больных с ХПечН заслуживает лечение ГРС, для которого характерно присоединение дисфункции
почек. При консервативном лечении этого состояния прогноз
неблагоприятный. Вместе с тем заместительная почечная тера9

В. В. Бояринцев, Д. Е. Кутепов. ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
пия на основе гемодиализа (ГД), ГФ или ГДФ получила противоречивые оценки [169].
Развитие современной технологии позволило соединить вместе ЭМЛ и создать дополнительный метод лечения острой или
хронической ПечН. В настоящее время в лечении ПечН используется технология сепарации и адсорбции фракционированной
плазмы (FPSA, Prometheus) и альбуминовый диализ, или молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система (МАРС),
которые были внедрены в клиническую практику в 90-е годы
XX в. [229, 262].
При использовании этих методов в зарубежных и отечественных клиниках были получены обнадеживающие результаты при
лечении и подготовке больных с ПечН к трансплантации печени
[61, 78, 109, 112, 210, 232, 310, 318].
На фоне расширения возможностей лечения ХПечН и достижения транспланталогии особое значение приобретает оценка
тяжести состояния больных, возможный ответ на лечебные мероприятия и прогноз заболевания. Объективизация состояния
больного с ХПечН и прогноза течения заболевания напрямую
влияет на состав интенсивной терапии и проводится на основе
шкал Чайлда–Пью, MELD (Model for End-Stage Liver Disease).
Дополнительно для определения прогноза при алкогольном поражении печени применяется индекс Maddrey [163, 179, 222,
279, 330].
Высокая летальность больных с ХПечН, связанная с низкой
эффективностью ранее применявшихся методов лечения, диктует необходимость поиска новых решений, направленных на повышение эффективности лечебных мероприятий.
В этой монографии представлен опыт применения ЭМЛ у
больных с ХПечН. Цель публикации — повышение эффективности лечения таких больных путем оптимизации применения
экстракорпоральных методов детоксикации. Была изучена эффективность применяемых методов лечения ХПечН, разработаны принципы ее лечения у больных на основе включения в комплексную терапию методов экстракорпоральной детоксикации и
предложен алгоритм выбора экстракорпоральных методов лечения больных с ХПечН на основе клинико-лабораторных показателей у больных с алкогольной, вирусной и смешанной этиологией недостаточности.
10