Алгоритмы для медсестер

В. Р. Шумилкин
Н. И. Нузданова
АЛГОРИТМЫ ДЛЯ МЕДСЕСТЕР
Учебное пособие
Рекомендовано Федеральным государственным автономным учреждением
«Федеральный институт развития образования» в качестве учебного пособия
для использования в учебном процессе образовательных учреждений,
реализующих программы среднего профессионального образования
по специальности 34.02.01 Сестринское дело
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2017

УДК 647
ББК 53
Рецензенты:
Б. И. Шулутко — засл. деят. науки, д-р мед. наук, профессор
С. В. Макаренко — канд. мед. наук, доцент
С. Б. Мальцев — канд. мед. наук, доцент
Шумилкин В. Р., Нузданова Н. И. Алгоритмы для медсестер:
Учебное пособие. — СПб: Фолиант, 2017. — 112 с.
ISBN 978-5-93929-257-3
© В. Р. Шумилкин, Н. И. Нузданова, 2016
ISBN 978-5-93929-257-3
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2016

ОГЛАВЛЕНИЕ
Алгоритм и правила оказания доврачебной помощи
при СТЕНОКАРДИИ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
5
Стандарт проведения непрямого (закрытого) массажа сердца
при КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
7
Алгоритм и правила оказания доврачебной помощи
при КРОВОТЕЧЕНИЯХ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
10
Алгоритм и правила оказания помощи при КОМАХ.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
14
Алгоритм и правила оказания доврачебной помощи
при КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
17
Алгоритм и правила оказания доврачебной помощи
при ИНФАРКТЕ МИОКАРДА .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
18
Алгоритм и правила оказания доврачебной помощи
при ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
20
Стандарт проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
при КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
22
Алгоритм и правила оказания помощи
при БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ С ПРИСТУПОМ УДУШЬЯ .  .  .  .  .  .  .
25
Алгоритм и правила оказания доврачебной помощи
при АРИТМИИ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
27
Алгоритм и правила оказания доврачебной помощи
при АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
28
Алгоритм и правила оказания доврачебной помощи
при ОБМОРОКЕ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
31
Алгоритм и правила оказания доврачебной помощи
при ЭЛЕКТРОТРАВМЕ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
33
Алгоритм и правила оказания доврачебной помощи
при ОТЕКЕ КВИНКЕ (отек гортани) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
35
Инструкция по введению масляных растворов .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
36
Инструкция по введению раствора сульфата магния.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
37
Инструкция по введению сердечных гликозидов .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
38
Инструкция по введению кальция хлорида, калия хлорида, натрия хлорида .  .
39
Инструкция по введению суспензий и темных масляных растворов
.  .  .  .  .  .
41
3

Инструкция по введению инсулина .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
43
Инструкция по введению противостолбнячной сыворотки по методу Безредки
45
Инструкция по применению методов обезболивания.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
47
Методы анестезии при подкожных и внутримышечных инъекциях .  .  .  .  .  .  .
49
Инструкция по набору лекарственного вещества из ампулы.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
50
Инструкция по набору лекарственного вещества из флакона .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
52
Инструкция по технике постановки скарификационной пробы на антибиотики .
54
Инструкция по технике постановки внутрикожных проб .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
56
Инструкция по технике проведения подкожных инъекций .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
58
Инструкция по технике проведения внутримышечных инъекций .  .  .  .  .  .  .  .
60
Инструкция по разведению антибиотиков .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
62
Инструкция по технике проведения внутривенных инъекций .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
64
Инструкция по сбору системы одноразового применения, заполнение системы
лекарственным средством .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
66
Инструкция по подключению системы к вене пациента .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
68
Инструкция по дополнительному введению лекарственных веществ в вену
во время капельного вливания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
70
Инструкция по смене флакона с раствором в системе внутривенного
капельного вливания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
71
Инструкция по завершению манипуляции внутривенного капельного вливания
72
Инструкция по катетеризации вены кисти «вазоканом» .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
73
Инструкция по технологии взятия крови на биохимическое исследование .  .  .
75
Инструкция по взятию крови на гемокультуру.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
77
Инструкция по возможным осложнениям при выполнении манипуляций и
мероприятиям по их профилактике.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
79
Инструкция по применению компрессов.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
82
Инструкция по оказанию первой помощи при отравлениях .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
86
Инструкция по гигиенической обработке рук .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
90
Инструкция по санитарному содержанию процедурного кабинета .  .  .  .  .  .  .
93
Инструкция по уборке помещения по типу текущей дезинфекции .  .  .  .  .  .  .  .
95
Инструкция по генеральной уборке по типу заключительной дезинфекции.  .  .
97
Инструкция по использованию медицинских перчаток .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
99
Инструкция по использованию стерильных перчаток.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 102
Инструкция по использованию масок .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 103
Инструкция по соблюдению асептики при выполнении процедур .  .  .  .  .  .  .  . 104
Инструкция по оказанию первой помощи при отравлении дезинфицирующими
средствами .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 107
Инструкция по проведению контроля предстерилизационной очистки .  .  .  .  . 109

Алгоритм и правила оказания
доврачебной помощи при СТЕНОКАРДИИ
Острые формы ишемической болезни сердца в настоящее время
хорошо изучены и описаны как различные виды стенокардии и
инфаркта миокарда. В острейшем периоде заболевания столь детальное разграничение не всегда возможно. Можно условно говорить об острой коронарной недостаточности, внося уточнения
в ходе лечения.
1. Симптомы, позволяющие медсестре поставить предварительный диагноз — приступ стенокардии:
u боль сжимающая, давящая, иногда жгучая (как бы жжение);
u начинается боль внутри грудной клетки за грудиной, иррадиирует в левую половину нижней челюсти;
u продолжительность боли при приступе стенокардии от 2 до
30 мин.;
u появление тошноты, головокружение, повышение потоотделения.
2. Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснования
1.
Вызвать врача
Для оказания квалифицированной
помощи пациенту
2.
Измерить АД, PS, оценить его
качество, ЧСС
Контроль состояния
Для быстрого купирования
приступа
3.
Давать под язык 1 таблетку
нитроглицерина каждые 5–10 мин
не более трех раз
4.
Дать увлажненный кислород
Снижение гипоксии
5.
Создать условия физического и
психического покоя
Уменьшение эмоционального
напряжения
5

Действия
Обоснования
6.
Снять ЭКГ
С целью уточнения диагноза
7.
На область сердца поставить
горчичники
С целью уменьшения боли, как
отвлекающая терапия (фактор)
8.
На область груди наложить
нитромазь
–
Предупреждение
тромбообразования
9.
Дать при сохранении болей внутрь
0,25 г аспирина, с указанием
«медленно разжевать»
3. Оценка достигнутого:
u полное прекращение болевых ощущений;
u состояние не улучшилось — дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

Стандарт проведения непрямого
(закрытого) массажа сердца
при КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
В период клинической смерти возможна и необходима борьба
за жизнь. Клетки различных органов по-разному реагируют на
отсутствие кислорода. Раньше всего необратимые изменения
развиваются в коре большого мозга. Поэтому 5–7 мин (продолжительность клинической смерти) — это время, которое может
пережить кора большого мозга при отсутствии дыхания и кровообращения. Это очень важный момент, так как восстановить
деятельность сердца можно и в гораздо более поздние сроки,
однако при этом функция клеток коры полушарий большого
мозга будет полностью необратимо утрачена.
Показания: остановка кровообращения.
1. Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснования
Суть метода состоит
в ритмичных компрессиях
сердца между грудиной и
позвоночником, приводящих
к изгнанию небольших
объемов крови из левого
желудочка в организм, а
из правого — в легкие, где
происходит оксигенация
при условиях одновременной
ИВЛ
Вызвать врача через «посредника» и начать
закрытый массаж сердца и ИВЛ
Пациент нуждается
в срочной врачебной помощи
Положение пациента на спине, на твердой
поверхности.
Встать слева от пациента, положить ладонь
правой кисти на нижнюю треть грудины,
перпендикулярно оси, основание кисти
должно быть на 1,5–2 см выше мечевидного
отростка. Положить ладонь левой кисти на
тыльную поверхность правой под углом 90°.
Обе кисти и пальцы привести в положение
максимального разгибания.
Толчок обеими кистями должен быть резким
(с использованием массы тела),
обеспечивающим продавливание грудины
7

Действия
Обоснования
на 3–4 см, при широкой грудной клетке
(особенно бочкообразной) — на 5–6 см.
После толчка грудная клетка должна
распрямиться, руки не снимаются, но
не препятствуют расправлению грудной
клетки. Частота компрессий у взрослого от 80
до 100 в минуту.
Сила давления должна быть такой, чтобы на
сонной или бедренной артерии один
из участников бригады мог отчетливо
определить искусственную пульсовую волну
2. Реанимация одним медицинским работником:
u обеспечить проходимость дыхательных путей, подготовить
пациента к искусственной вентиляции легких;
u сделать 3–4 глубоких искусственных вдоха.
В дальнейшем проводить цикл: 15 надавливаний на грудину
при частоте 60–80 в 1 мин — 2 вдоха.
Реанимация двумя медицинскими работниками:
u расположение слева от пациента. Сделать 3–4 глубоких
вдоха пациенту.
В дальнейшем проводить цикл: на 4–5 массажных движений
1 вдох (соотношение 5:1).
3. Показатели эффективности:
u пульс на сонной артерии контролируется во время массажного толчка (при 2 медработниках — тем, кто проводит
ИВЛ);
u сужение зрачков;
u уменьшение или исчезновение цианоза;
u повышение тонуса вен, сужение глазной щели.
ЗАПОМНИТЕ!
1. Обычно потеря сознания наступает через 15 с после остановки кровообращения.
2. После остановки сердца клетки коры большого мозга способны перенести гипоксию при нормальной температуре тела в течение
3–5 мин.
4. Осложнения: при нарушении правильной техники массажа
возможны переломы ребер и грудины с повреждением лег8

ких, плевры, перикарда, кровоизлияния в подкожную и перикардиальную клетчатку, разрыв внутренних органов (печени, селезенки или желудка, переполненного воздухом или
жидким содержимым). Проведение массажа пациенту, который лежит на мягкой, пружинящей поверхности, является
грубейшей ошибкой, так как в этом случае массаж неэффективен. Недопустимо проведение массажа без одновременной
ИВЛ, так как в этом случае кровь не оксигенируется.

Алгоритм и правила оказания
доврачебной помощи при КРОВОТЕЧЕНИЯХ
Кровотечение — это истечение крови из сосуда в ткани или полости организма или окружающую среду. Кровотечение возникает
при нарушении сосудистой стенки или при изменении ее проницаемости.
При кровотечениях могут наблюдаться общие явления: обморок, нарушение гемодинамики (снижение артериального
давления, учащение пульса), дыхание поверхностное и частое
(тахипноэ). Для предотвращения критического состояния, связанного с объемом потери крови, необходимо временно остановить кровотечение. Способы временной остановки кровотечений основаны на их анатомической классификации:
u артериальное;
u венозное;
u капиллярное;
u паренхиматозное.
КАПИЛЛЯРНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Симптомы, позволяющие медицинской сестре поставить предварительный диагноз капиллярного кровотечения:
u вся раневая поверхность кровит отдельными каплями.
При нормальной свертываемости крови капиллярное кровотечение останавливается самопроизвольно.
ВЕНОЗНОЕ НАРУЖНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
1. Симптомы, позволяющие медсестре поставить предварительный диагноз — венозное наружное кровотечение:
u имеется повреждение кожных покровов или слизистых
оболочек;
10