Ультразвуковая диагностика

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ДИАГНОСТИКА
Руководство для врачей
Под редакцией
проф.  Г. Е. Труфанова
и  к. м. н.  В. В. Рязанова
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию
вузов России в качестве учебного пособия
для системы послевузовского
профессионального образования врачей
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2009

УДК 616+534.292
ББК 53.6:53
Рецензенты:
В. И. Амосов — заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии
Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
им. акад. И. П. Павлова, д-р мед. наук, проф.
А. В. Холин — заведующий кафедрой лучевой диагностики Санкт-Петербургской
медицинской академии последипломного образования, д-р мед. наук, проф.
Ультразвуковая диагностика : Руководство для врачей /
Под ред.  проф.  Г. Е. Труфанова  и  к. м. н.  В. В. Рязанова. —
СПб, 2009. — 800 с.
В руководстве изложены вопросы клинического применения ультразвукового метода диагностики
при обследовании различных органов и систем. Первые разделы посвящены изучению физических
основ УЗИ, без понимания которых оценить получаемые изображения очень сложно, в силу чего
авторы уделили освещению этого вопроса большое внимание. Последующие разделы посвящены
использованию УЗИ в диагностике заболеваний и повреждений головы, шеи, груди, паренхиматозных и полых органов, мужских и женских половых органов, органов опоры и движения. В каждом
разделе изложена нормальная УЗ-анатомия и УЗ-семиотика заболеваний и повреждений соответствующего органа.
Для слушателей, обучающихся в системе послевузовского дополнительного образования, а также
специалистов по лучевой диагностике, врачей, работающих в кабинетах и отделениях ультразвуковой диагностики.
Коллектив авторов осуществляет преподавание на цикле
«Ультразвуковая диагностика» при кафедре рентгенологии
и радиологии Военно-медицинской академии с выдачей
документа о прохождении курса первичной специализации
и усовершенствования.
Справки по тел. (812) 329-71-90; 292-33-47
© Коллектив авторов, 2009
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2009
ISBN 978-5-93929-185-9

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Багненко С. С.
— кандидат медицинских наук, начальник отделения магнитно-резонансной
томографии кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА
Декан В. С.
— кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры
рентгенологии и радиологии ВМедА
Иванова Л. А.
— кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии
ВМедА
Иванова Л. И.
— кандидат медицинских наук, врач-специалист кабинета ультразвуковой
диагностики кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА
Ищенко Б. И.
— доктор медицинских наук, профессор кафедры рентгенологии и радиологии
ВМедА
Ковальчук Г. В.
— врач-специалист кабинета ультразвуковой диагностики кафедры
рентгенологии и радиологии ВМедА
Кандыба Д. В.
— начальник нейрохирургического отделения (рентгенохирургических методов
диагностики и лечения) клиники нейрохирургии ВМедА
Кравцова Н. С.
— врач-рентгенолог рентгеновского отделения кафедры рентгенологии и
радиологии ВМедА
Мищенко А. В.
— кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры рентгенологии и
радиологии ВМедА
Мостовая О. Т.
— врач-специалист кабинета ультразвуковой диагностики кафедры
рентгенологии и радиологии ВМедА
Парфенов В. Е.
— доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника
Военно-медицинской академии по клинической работе
Перегудова Е. Л. — заведующая кабинетом ультразвуковой диагностики кафедры рентгенологии
и радиологии ВМедА
Пчелин И. Г.
— кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии и радиологии
ВМедА
Рязанов В. В.
— кандидат медицинских наук, заместитель начальника кафедры
рентгенологии и радиологии, Главный рентгенолог Военно-медицинской
академии
Савелло А. В.
— кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры нейрохирургии ВМедА
Савелло В. Е.
— доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела лучевой
диагностики НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе
Свистов Д. В.
— кандидат медицинских наук, доцент, начальник кафедры нейрохирургии
ВМедА
Семенютин В. Б. — доктор биологических наук, профессор, руководитель лаборатории
патологии мозгового кровообращения Российского нейрохирургического
института им. А. Л. Поленова
Труфанов Г. Е.
— доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры рентгенологии и
радиологии ВМедА — Главный рентгенолог МО РФ

оглавление
Сокращения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
7
Основы и клиническое применение ультразвукового метода диагностики
(Труфанов Г. Е., Рязанов В. В., Ищенко Б. И.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
9
Общие принципы транскраниальной допплерографии (Парфенов В. Е., Свистов Д. В.,
Семенютин В. Б., Савелло А. В.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
28
Диагностика нейрохирургических заболеваний (Свистов Д. В., Семенютин В. Б.,
Савелло А. В.).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
53
Интраоперационный мониторинг с применением транскраниальной допплерографии
(Семенютин В. Б., Свистов Д. В.).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
84
Транскраниальная допплерография в послеоперационном контроле (Свистов Д. В.,
Парфенов В. Е., Кандыба Д. В.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 105
Диагностика заболеваний и повреждений глаза (Труфанов Г. Е.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 115
Диагностика заболеваний сосудов шеи (Савелло А. В., Свистов Д. В.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 125
Диагностика заболеваний щитовидной железы, паращитовидных желез и
лимфатических узлов шеи (Рязанов В. В.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 141
Эхокардиография (Иванова Л. И.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 172
Исследование молочных желез (Труфанов Г. Е., Иванова Л. И.)
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 248
Диагностика заболеваний печени (Багненко С. С., Ковальчук Г. В.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 328
Диагностика заболеваний желчевыделительной системы (Багненко С. С.).  .  .  .  .  .  .  . 370
Диагностика заболеваний поджелудочной железы (Багненко С. С.).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 402
Диагностика заболеваний селезенки (Багненко С. С.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 425
Диагностика заболеваний кишечника (Рязанов В. В.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 439
Диагностика заболеваний кровеносных сосудов брюшной полости (Труфанов Г. Е.) .  . 453
Неотложная диагностика закрытой травмы живота (Савелло В. Е., Багненко С. С.) .  .  . 462
Исследование мочевых органов (Ищенко Б. И.).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 474
Диагностика аномалий развития мочевых органов (Ищенко Б. И.).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 492
Диагностика неопухолевых заболеваний мочевых органов (Ищенко Б. И.) .  .  .  .  .  .  .  . 510
Диагностика опухолей почек (Мищенко А. В.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 538
Неотложная диагностика острых заболеваний и повреждений мочевых органов
(Ищенко Б. И.).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 552
Диагностика заболеваний надпочечников (Мищенко А. В., Пчелин И. Г.) .  .  .  .  .  .  .  .  . 570
5

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагностика заболеваний предстательной железы (Мищенко А. В.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 586
Диагностика заболеваний и повреждений мошонки и полового члена (Рязанов В. В.,
Перегудова Е. Л.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 595
Исследование при беременности (Иванова Л. А.).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 623
Исследование женских половых органов (Иванова Л. А.).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 645
Диагностика аномалий развития матки (Иванова Л. А.).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 656
Диагностика патологических образований матки и эндометриоидной болезни
(Иванова Л. А.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 663
Диагностика патологических состояний яичников (Иванова Л. А.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 681
Диагностика воспалительных заболеваний малого таза (Иванова Л. А.) .  .  .  .  .  .  .  .  . 698
Диагностика неотложных состояний в гинекологии (Иванова Л. А.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 707
Исследование конечностей и суставов (Декан В. С., Пчелин И. Г.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 713
Диагностика повреждений мягкотканных структур конечностей и суставов (Декан В. С.)
736
Диагностика заболеваний мягкотканных структур (Декан В. С., Пчелин И. Г.)
.  .  .  .  .  . 756
Исследование тазобедренных суставов у детей (Кравцова Н. С.) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 770
Диагностика заболеваний периферических артерий (Труфанов Г. Е., Рязанов В. В.,
Мостовая О. Т.).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 775
Диагностика заболеваний периферических вен (Труфанов Г. Е., Рязанов В. В.,
Мостовая О. Т.).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 785
Библиографический список рекомендуемой литературы .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 794

СОКРАЩЕНИЯ
АВМ — артерио-венозная мальформация
АКТГ — адренокортикотропный гормон
ВБА — верхняя брыжеечная артерия
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВМедА — Военно-медицинская академия
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВСА — внутренняя сонная артерия
ВЧД — внутричерепное давление
ГА — глазничная артерия
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДСА — дигитальная субтракционная ангиография
ДСМЭ — допплеровские сигналы микроэмболии
ЖКБ — желчнокаменная болезнь
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗМА — задняя мозговая артерия
ЗСоА — задняя соединительная артерия
ЗЧЯ — задняя черепная ямка
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИВМР — индекс вазомоторной реактивности
ИОК — изолированные опухолевые клетки
ИП — индекс пульсации
ИППВ — индекс подъема пульсовой волны
ИР — индекс резистентности
ИС — индекс сопротивления
ИУ — индекс ускорения
КАС — каротидная ангиопластика со стентированием
КВ — контрастное вещество
КВР — косой вертикальный размер
ККР — краниокаудальный размер
ККС — каротидно-кавернозное соустье
КО — контрольный объем
КТ — компьютерная томография
КТР — копчико-теменной размер
КЭ — каротидная эндартерэктомия
ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс
ЛСК — линейная скорость кровотока
МАС — максимальная артериальная скорость
МК — мозговой кровоток
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МР — магнитно-резонансный
МРА — магнитно-резонансная ангиография
МРТ — магнитно-резонансная томография
7

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
МСДГ — микрососудистая допплерография
МСКТ — мультиспиральная (многосрезовая) компьютерная томография
НБА — нижняя брыжеечная артерия
НПВ — нижняя полая вена
НСА — наружная сонная артерия
ОК — основная артерия
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ОСА — общая сонная артерия
ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПА — позвоночная артерия
ПИ — пульсационный индекс
ПИК — полушарный индекс кровотока
ПЛГД — плечелодыжечный градиент давления
ПМА — передняя мозговая артерия
ПСА — простатоспецифический антиген
ПСоА — передняя соединительная артерия
ПСС — пиковая систолическая скорость
ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
РХПГ — ретроградная холангиопанкреатография
САК — субарахноидальное кровоизлияние
СД — спектральный допплеровский режим
СДК — систоло-диастолический коэффициент
СКТ — спиральная компьютерная томография
СКТА — спиральная компьютерно-томографическая ангиография
СМА — средняя мозговая артерия
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
ТГ — тиреоглобулин
ТКДГ — транскраниальная допплерография
ТПИ — трансмиссионный пульсационный индекс
ТРГ — тиреолиберин
ТрУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование
ТТГ — тиреотропный гормон
ТУР — трансуретральная резекция
УЗ — ультразвук
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЦДК — цветовое допплеровское картирование
ЦНС — центральная нервная система
ЧМТ — черепно-мозговая травма
ЧСС — частота сокращений сердца
ЭД — энергетический допплер
ЭИКМА — экстра-интракраниальный микроанастомоз
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭЭГ — электроэнцефалограмма
DICOM — цифровой формат
DT — время замедления трансмитрального потока в первую фазу
IVRT — продолжительность изоволюмического расслабления
THRR — transient hyperemic response ratio — коэффициент транзитного
гиперемического ответа

ОСНОВЫ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА
ДИАГНОСТИКИ
Ультразвуковой метод диагностики — это способ получения медицинского
изображения на основе регистрации и компьютерного анализа отраженных
от биологических структур ультразвуковых волн, т. е. на основе эффекта эха.
Данный метод нередко также называют эхографией. Современные аппараты
для УЗ-исследования представляют собой универсальные цифровые системы высокого разрешения с возможностью сканирования во всех режимах.
Диагностические мощности ультразвука практически безвредны. Само
исследование не имеет противопоказаний, безопасно, безболезненно, атравматично и необременительно. Оно при необходимости в неотложных случаях может проводиться сиюминутно без какой-либо подготовки больных. В
связи с мобильностью ультразвуковой аппаратуры она может быть доставлена в любое функциональное подразделение для обследования нетранспортабельных больных. Большим достоинством, особенно при неясной клинической картине, является возможность одномоментного исследования многих
органов. Немаловажно также, что по сравнению с другими лучевыми методами эхография отличается значительно большей экономичностью: стоимость ультразвуковых исследований в несколько раз меньше, чем рентгенологических, а тем более компьютерно-томографических и магнитно-резонансных.
Вместе с тем ультразвуковому методу присущи и некоторые недостатки.
Основными из них являются:
n высокая аппарато- и операторозависимость;
n большая субъективность в интерпретации эхографических изображений;
n малая информативность и плохая демонстративность застывших
изображений.
Все же, несмотря на недостатки, благодаря своим достоинствам и преимуществам ультразвуковой метод в настоящее время стал одним из наиболее
часто используемых в клинической практике. В распознавании заболеваний
многих органов он может рассматриваться как предпочтительный, первый и
основной метод диагностики. В диагностически сложных случаях данные
ультразвукового исследования предоставляют возможность наметить план
9

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
дальнейшего обследования больных с использованием наиболее эффективных лучевых методов и методик.
ФИЗИЧЕСКИЕ И БИОФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ
Ультразвуком называются звуковые колебания, частота которых выше порога восприятия органом слуха человека, т. е. более 20 кГц. Физической основой УЗ-метода диагностики является открытый в 1881 г. Кюри пьезоэлектрический эффект. Практическое применение его связано с приоритетной и
общепризнанной разработкой российским ученым С. Я. Соколовым ультразвуковой промышленной дефектоскопии (конец 20-х — начало 30-х годов
ХХ в.). Первые попытки использования УЗ-метода для диагностических целей в медицине относятся к концу 30-х годов ХХ в. Широкое применение
его в клинической практике началось в 60-х годах того же века.
Пьезоэлектрический эффект. Сущность пьезоэлектрического эффекта заключается в том, что при деформации монокристаллов некоторых химических соединений (кварца, титаната бария, сульфида кадмия и др.), в том
числе под воздействием УЗ-волн, на поверхностях этих кристаллов возникают противоположные по знаку электрические заряды. Это так называемый
прямой пьезоэлектрический эффект («пьезо» — по-гречески означает «давить»). И наоборот, при подаче на эти монокристаллы переменного электрического заряда в них возникают механические колебания с излучением
УЗ-волн. Таким образом, один и тот же пьезоэлемент может быть попеременно то приемником, то источником УЗ-волн. Эта часть в УЗ-аппаратах
называется акустическим преобразователем, трансдюсером или датчиком.
Ультразвук распространяется в средах в виде чередующихся зон сжатия и
разрежения молекул вещества, которые совершают колебательные движения. Звуковые волны, в том числе и ультразвуковые, характеризуются периодом колебания — временем, за которое молекула (частица) совершает одно
полное колебание; частотой — количеством колебаний в единицу времени;
длиной, т. е. расстоянием между точками одной фазы и скоростью распространения, которая зависит главным образом от упругости и плотности среды. Длина волны обратно пропорциональна ее частоте. Чем меньше длина
волн, тем выше разрешающая способность УЗ-аппарата. В системах медицинской УЗ-диагностики обычно используют частоты от 2 до 10 МГц. Разрешающая способность современных УЗ-аппаратов достигает 1–3 мм.
Любая среда, в том числе и различные ткани организма, препятствует
распространению ультразвука, т. е. обладает акустическим сопротивлением,
величина которого зависит от ее плотности и скорости ультразвука. Чем
выше эти параметры, тем больше акустическое сопротивление. Такая общая
характеристика любой эластической среды обозначается термином «импеданс».
Достигнув границы двух сред с различным акустическим сопротивлением, пучок УЗ-волн претерпевает существенные изменения: одна его часть
10