Практикум по военно-полевой терапии

ПРАКТИКУМ
ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ
ТЕРАПИИ
Учебное пособие
для студентов медицинских вузов
Под редакцией профессора
А. Е. Сосюкина
Рекомендуется
Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию
вузов России в качестве учебного пособия
для студентов медицинских вузов
Санкт-Петербург
Фолиант
2006

УДК 616.1/6:355–07(075.8)
ББК 54.1
Р е ц е н з е н т ы
Заведующий кафедрой судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского
медицинского университета им. И. П. Павлова доктор медицинских наук
профессор Бабаханян Р. В.
Начальник кафедры военной и экстремальной медицины Санкт-Петербургской
Государственной педиатрической медицинской академии Росздрава доктор медицинских наук
профессор Пильник Н. М.
Практикум по военно-полевой терапии : Учебное пособие для студентов
медицинских вузов / Под ред. проф. А. Е. Сосюкина. — СПб : ООО «Издательство Фолиант», 2006. — 352 с.
ISBN 5-93929-141-4
Пособие предназначено для организации и оптимизации самостоятельной подготовки студентов и слушателей к практическим занятиям по военно-полевой терапии. В нем
кратко изложены вопросы патогенеза, клиники и этапного лечения поражений, относящихся к боевой терапевтической патологии, а также висцеральной патологии военного
времени, некоторых профессиональных заболеваний и отравлений, наиболее часто
встречающихся в мирное время. Приведены вопросы для тестового контроля усвоения
материала и ситуационные задачи.
Пособие написано в соответствии с учебником, рекомендованным Минобразования
России для студентов вузов, обучающихся по специальностям лечебное дело, педиатрия,
медико-профилактическое дело, стоматология.
А в т о р с к и й
к о л л е к т и в
Д.м.н. Акимов А. Г., к.м.н. Белянко К. О., к.м.н. Василюк В. Б.,
проф. Власенко А. Н., д.м.н. Вологжанин Д. А., доцент Гайдук В. А.,
к.м.н. Гайдук С. В., к.м.н. Говердовский Ю. Б., к.м.н. Дронов К. В.,
к.м.н. Загуменный В. В., к.м.н. Карамуллин М. А., доцент Кузовков Г. А.,
к.м.н. Лисовец Д. Г., проф. Матвеев С. Ю., к.м.н. Першин А. В.,
доцент Першин В. Н., к.м.н. Салухов В. В., к.м.н. Сарана А. М.,
проф. Сосюкин А. Е., к.м.н. Терешин А. Е., к.м.н. Ткачук Н. А.,
к.м.н. Фомичев А. В., доцент Цепкова Г. А., проф. Шилов В. В.,
к.м.н. Язенок А. В.
ISBN 5-93929-141-4
© Коллектив авторов, 2006
© ООО «Издательство Фолиант», 2006

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
4
Глава 1. Организация терапевтической помощи в действующей армии · · · · · · · · · · ·
5
Глава 2. Радиационные поражения · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
21
2.1. Острая лучевая болезнь
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
2.2. Хроническая лучевая болезнь
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
Глава 3. Поражения боевыми отравляющими веществами · · · · · · · · · · · · · · · · ·
63
3.1. Отравляющие вещества нервно-паралитического действия
. . . . . . . . . . . .
66
3.2. Отравляющие вещества общетоксического действия
. . . . . . . . . . . . . . .
82
3.3. Отравляющие вещества кожно-нарывного действия
. . . . . . . . . . . . . . .
93
3.4. Отравляющие вещества удушающего действия. Оксид углерода . . . . . . . . . .
108
Глава 4. Висцеральная патология военного времени · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
123
4.1. Особенности возникновения, течения и лечения заболеваний внутренних
органов в военное время . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
123
4.1.1. Особенности заболеваний внутренних органов в современной войне . . . .
124
4.1.2. Заболевания органов дыхания
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
125
4.1.3. Заболевания сердечно-сосудистой системы . . . . . . . . . . . . . . . . .
132
4.1.4. Особенности заболевания почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
135
4.1.5. Особенности заболеваний системы пищеварения и обмена веществ
. . . .
139
4.2. Висцеральная патология у раненых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
148
Глава 5. Заболевания, связанные с воздействием некоторых профессиональных факторов
·
169
5.1. Поражения электромагнитными излучениями сверхвысокочастотного диапазона
.
169
5.2. Перегревание организма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
177
5.3. Холодовые поражения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
185
Глава 6. Патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение острых отравлений
· · ·
199
6.1. Диагностика острых отравлений
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
199
6.2. Детоксикационная терапия при острых отравлениях
. . . . . . . . . . . . . . .
214
6.3. Антидотная терапия при острых отравлениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
224
6.4. Патогенетическая и симптоматическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . .
231
6.5. Острые отравления спиртами
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
242
6.5.1. Острые отравления метиловым спиртом
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
243
6.5.2. Острые отравления этиловым спиртом . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
250
6.6. Острые отравления этиленгликолем и его эфирами . . . . . . . . . . . . . . . .
259
6.7. Отравления хлорированными углеводородами
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
270
6.8. Отравления компонентами ракетных топлив
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
280
Ответы на ситуационные задачи · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
295
Ответы на вопросы для тестового контроля
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
349

ПРЕДИСЛОВИЕ
ПРАКТИКУМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
ПРЕДИСЛОВИЕ
Первое руководство к практическим занятиям по военно-полевой терапии было издано 23 года назад. Оно являлось дополнением к существующему учебнику по военно-полевой терапии, в котором излагались вопросы клиники и этапного лечения острой и хронической лучевой болезни, комбинированных радиационных поражений, заболеваний внутренних органов при
различных видах травм, вопросы неотложной терапевтической помощи при
угрожающих жизни состояниях, организации медицинской помощи больным и пораженным терапевтического профиля на полковом медицинском
пункте, и служило студентам пособием для самостоятельной работы в процессе подготовки к практическим занятиям и во время их проведения.
Настоящий практикум преследует те же задачи — организацию и оптимизацию самостоятельной подготовки обучаемых к практическим занятиям по
этой дисциплине. Его главы соответствуют главам учебника, изданного в
2003 году и рекомендованного Минобразования России для студентов вузов,
обучающихся по специальностям лечебное дело, педиатрия, медико-профилактическое дело, стоматология.
Готовясь к предстоящему занятию, в вводной части каждой главы обучаемый знакомится с актуальностью данной темы, с указаниями по методике
работы, уясняет цель занятия и вытекающие из него конкретные учебно-целевые задачи (задание 1).
Путем ответов на поставленные вопросы обучаемый проверяет свои базисные знания, необходимые для достижения цели данного занятия (задание 2).
Для проверки степени усвоения материала обучаемый, пользуясь содержащимся в практикуме учебным материалом, решает ситуационные задачи,
отвечает на вопросы тестового контроля (задание 3).
В разделе методических указаний обучаемый знакомится со структурой
занятия и схемой доклада о больном на тематическом обходе.

Ãëàâà 1.
ОРГАНИЗАЦИЯ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ
Глава 1. ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ЗАДАНИЯ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К СЕМИНАРУ
Задание 1
Уясните общую и частные цели занятия.
Общая цель: изучить общие принципы организации терапевтической помощи в военное время.
Частные цели:
— знать характеристику санитарных потерь терапевтического профиля в
военное время (потери больными и боевую терапевтическую патологию);
— знать общие принципы сортировки пораженных и больных терапевтического профиля на этапах медицинской эвакуации;
— знать виды медицинской помощи на этапах эвакуации.
Задание 2
Оцените уровень Ваших базисных знаний, которые необходимы для изучения этой темы по следующим вопросам:
— особенности боевой терапевтической патологии;
— сортировочные группы пораженных и больных на этапах первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи;
— объем неотложных мероприятий на этапах первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи;
— правила заполнения первичной медицинской карточки;
— эвакуационное предназначение с этапа квалифицированной медицинской помощи.
Задание 3
Для достижения поставленных целей и закрепления полученных знаний
проконтролируйте себя с помощью вопросов для тестового контроля.
5

ПРАКТИКУМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
УЧЕБНЫЕ МАТЕРИАЛЫ К ЗАДАНИЯМ 1 И 2
При организации терапевтической помощи в военное время учитываются
факторы, определяющие деятельность терапевтической службы, среди которых важнейшими являются:
— величина и структура санитарных потерь;
— лечебно-эвакуационная характеристика пораженных и больных;
— силы и средства терапевтической службы;
— условия оперативной, тыловой, медицинской обстановки;
— климато-географические условия театра военных действий.
Основой организации медицинской помощи раненым, пораженным и больным является система этапного лечения с эвакуацией по назначению
(рис. 1.1).
В структуре санитарных потерь терапевтического профиля важное место
занимает боевая терапевтическая патология. К ней относятся:
— изолированные формы радиационных поражений (острая лучевая болезнь);
— сочетанные радиационные поражения;
— комбинированные поражения от различных факторов ядерного взрыва, с преобладанием радиационного воздействия;
— поражения боевыми отравляющими веществами;
— поражения биологическим оружием;
— закрытые травмы головного мозга;
— висцеральная патология в результате воздействия на организм военнослужащих обычного оружия (ушибы сердца, почек, пульмониты и др.);
— психогении военного времени (острые реактивные состояния);
— поражения продуктами горения в очагах применения напалма и в результате ядерных взрывов.
Особенностями современной боевой терапевтической патологии являются:
— одномоментность возникновения большого количества санитарных
потерь;
— комбинированный характер поражений;
— преобладание тяжелых поражений, быстрое прогрессирование тяжести
некоторых поражений;
— опасность для окружающих некоторых форм поражений;
— нуждаемость большого числа пораженных и больных в неотложных
мероприятиях, в том числе в восстановлении утраченных или поддержании
нарушенных жизненно важных функций;
— частое возникновение ранних и поздних осложнений, угрожающих
жизни;
— нуждаемость в длительном госпитальном лечении значительного числа
пораженных;
— недостаточная изученность патогенеза, клиники, диагностики и методов лечения основных видов боевой терапевтической патологии.
Важным элементом системы этапного лечения является медицинская сортировка. Она предусматривает распределение пораженных и больных на
6

Глава 1. ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Первая и
доврачебная
помощь
Первая
врачебная
помощь
Квалифицированная и специализированная помощь. Лечение пораженных
и больных со сроком выздоровления
от 30 до 90 сут
Квалифицированная
медицинская
помощь.
Лечение
нетранспортабельных,
легкопораженных
и
больных от 7 до 10 сут
Рис. 1.1. Схема организации терапевтической помощи
в условиях боевой деятельности войск
группы по признаку нуждаемости в проведении однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятий, по объемам оказываемой медицинской помощи и принятому порядку эвакуации.
При проведении медицинской сортировки на этапе первой врачебной помощи (медицинский пункт полка, бригады) поступившие пораженные и больные распределяются на следующие группы (рис. 1.2):
— подлежащие изоляции;
— нуждающиеся в частичной санитарной обработке;
— нуждающиеся в неотложной помощи;
— нуждающиеся в медицинской помощи, которая может быть отсрочена;
— подлежащие лечению на данном этапе медицинской эвакуации;
— подлежащие дальнейшей эвакуации;
— подлежащие возвращению в свои подразделения.
В зависимости от конкретных условий, по срочности выполнения мероприятия первой врачебной помощи подразделяются на неотложные и отсроченные.
Неотложные мероприятия включают:
— частичную санитарную обработку;
— очистку полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс;
7

ПРАКТИКУМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
Нуждающиеся
в полной санитарной
обработке
Имеющие
несовместимые с
жизнью поражения
Нуждающиеся
в неотложной
помощи
Подлежащие
изоляции
Сортировка
в омедб
Подлежащие
дальнейшей
эвакуации
Подлежащие
возвращению
в часть
Подлежащие
лечению на данном
этапе медицинской
эвакуации
Рис. 1.2. Схема распределения пораженных и больных на группы
при сортировке в отдельном медицинском батальоне дивизии
и в отдельном медицинском отряде
— ингаляцию кислорода;
— проведение искусственной вентиляции легких;
— введение антидотов, противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств (по показаниям);
— промывание желудка через зонд при пероральных отравлениях;
— введение
сердечно-сосудистых
средств,
дыхательных
аналептиков,
обезболивающих, десенсибилизирующих и других медикаментов;
— кровопускание;
— неспецифическую
профилактику
при
поражении
бактериальными
средствами и применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами;
— применение глазных мазей и лекарственных пленок при поражении
глаз ОВ кожно-нарывного действия.
Мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено до момента
прибытия пораженных и больных на следующий этап эвакуации, включают
назначения симптоматических средств при состояниях не представляющих
угрозу для жизни.
При проведении эвакуации с этапа первой врачебной помощи пораженные и больные распределяются:
— по очередности эвакуации (первая, вторая очередь);
— по виду транспортных эвакуационных средств (санитарные, приспособленные автомобили и др.);
— по способу транспортировки (лежа, сидя), при необходимости — по
месту в транспортном средстве.
8

Глава 1. ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Медицинская сортировка на этапе квалифицированной медицинской помощи требует выделения в первую очередь пораженных и больных, нуждающихся в неотложной помощи, полной санитарной обработке и изоляции.
Квалифицированная терапевтическая помощь в омедб дивизии (омо) по
срокам оказания может быть неотложной и отсроченной. Неотложные мероприятия направлены на купирование угрожающих жизни проявлений заболеваний и поражений, а также ликвидацию нарушений, препятствующих дальнейшей эвакуации пораженных и больных на последующий этап медицинской эвакуации. Они включают:
— введение
антидотов,
противосудорожных,
сердечно-сосудистых
средств, нейролептиков, дыхательных аналептиков, обезболивающих, спазмолитиков, мочегонных;
— струйное и капельное введение крови, кровезаменителей;
— форсированный диурез;
— оксигенотерапию, искусственное дыхание при острых его нарушениях;
— зондовое промывание желудка;
— применение специфических сывороток при поражении бактериальными токсинами.
Отсроченные мероприятия включают в основном проведение симптоматической терапии, которая не оказывает существенного влияния на течение и
исход поражения и может быть проведена в более поздние сроки. К этой категории мероприятий относятся:
— физиотерапевтические процедуры;
— лечебная гимнастика;
— диетическое питание;
— витаминотерапия;
— назначение сульфаниламидов, антибиотиков с профилактической целью;
— введение анаболических гормонов;
— введение лекарственных средств аэрозольным и интратрахеальным методами.
Наиболее тяжелые пораженные и больные, имеющие угрожающие состояния, признаются временно нетранспортабельными и госпитализируются в
противошоковую палату или в палату интенсивной терапии госпитального
отделения.
К контингенту нетранспортабельных на этапе
квалифицированной медицинской помощи относятся пораженные и больные со следующими состояниями:
— судорожный синдром;
— коматозное состояние;
— острая дыхательная недостаточность (ОДН) тяжелой степени (паралич
и парез дыхания, бронхоспазм, токсический отек легких, массивный выпотной плеврит);
9

ПРАКТИКУМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
— острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) (коллапс — систолическое АД менее 80 мм рт. ст., сердечная астма, кардиогенный отек легких, тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости);
— тяжелый гипертонический криз;
— некупированный болевой синдром (стенокардия, инфаркт миокарда,
почечная и печеночная колики);
— внутреннее кровотечение;
— неукротимая рвота.
В составе омедб дивизии основным функциональным подразделением для
оказания квалифицированной терапевтической помощи является госпитальное отделение.
В госпитальном отделении развертываются и оборудуются палатки (помещения) для нетранспортабельных раненых, палатки (помещения) для пораженных отравляющими веществами и проникающей радиацией, а также для
соматических больных, анаэробная палатка, два изолятора и клиническая лаборатория. Кроме того, при отделении содержится команда выздоравливающих (рис. 1.3).
Госпитальное отделение омедб дивизии предназначено для:
— временной госпитализации нетранспортабельных раненых и больных,
их лечения и профилактики осложнений;
— оказания квалифицированной медицинской помощи больным и пораженным, нуждающимся в терапевтической помощи;
— подготовки раненых и больных к дальнейшей эвакуации после выведения их из нетранспортабельного состояния;
— госпитализации и лечения больных с короткими сроками лечения,
нуждающихся в постельном режиме;
— лечения до полного выздоровления легкораненых и легкобольных,
оставленных в команде выздоравливающих;
— проведения простейших клинических анализов;
— временной изоляции и лечения инфекционных больных и пораженных микробными формами бактериологического оружия до их эвакуации в
инфекционный госпиталь.
Легкопораженные и больные со сроками лечения до 10 суток направляются в госпитальное отделение, для окончательного лечения с последующим
возвращением в строй.
Нозологические формы со сроками лечения до 10 суток
(омедб, омедо,
МОСН):
— нейроциркуляторная дистония без нарушения ритма сердца;
— острый бронхит;
— ОРЗ, грипп;
— ангина;
— пиодермиты ограниченные;
— неврозы реактивные легкой степени;
— поражение ТХВ удушающего действия легкой степени (ринофарингит);
— перегревание или переохлаждение легкой степени.
10