Гонококковая инфекция. Ведение больных

ГОУВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова
Минздравсоцразвития
ГОУВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова Минздравсоцразвития
ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН
ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора
Содружество специалистов по охране репродуктивного здоровья
Восточно-Европейское содружество по охране репродуктивного здоровья
ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Под редакцией
Е. В. Соколовского, А. М. Савичевой,
В. И. Кисиной, Н. Н. Потекаева, М. Домейки
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для системы послевузовского
профессионального образования врачей
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2008

УДК 616.97 : 616.94–022.7
ББК 55.8
Рецензенты:
Аковбян В. А. — д-р мед. наук, профессор кафедры кожных
и венерических болезней Института повышения квалификации
Федерального медико-биологического агентства;
Анкирская А. С. — д-р мед. наук, профессор, руководитель
лаборатории микробиологии ФГУ Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова
Гонококковая инфекция. Ведение больных. Рекомендации
для врачей / Под ред. Е. В. Соколовского, А. М. Савичевой,
В. И. Кисиной, Н. Н. Потекаева, М. Домейки. —
СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2008. — 120 с., 8 л. ил.
ISBN 978-5-93929-180-4
В рекомендациях представлены современные научные данные по проблеме гонококковой инфекции: клиническая картина, высокотехнологичные методы лабораторной диагностики, методы лечения и профилактики заболевания.
Материалы предназначены для дерматовенерологов, клинических микробиологов,
урологов, акушеров-гинекологов и других специалистов, занимающихся проблемами репродуктивного здоровья. Рекомендации могут быть использованы в качестве
учебного пособия для подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов и специалистов в системе послевузовского профессионального образования врачей.
ISBN 978-5-93929-180-4
© Коллектив авторов, 2008
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2008

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
Соколовский Евгений Владиславович — проректор по научной работе, заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, доктор
медицинских наук, профессор
Савичева Алевтина Михайловна — заведующая лабораторией микробиологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, доктор медицинских
наук, профессор
Домейка Марюс — профессор, Университет Уппсала, Швеция; Восточно-Европейское содружество по охране репродуктивного здоровья
Кисина Вера Ивановна — профессор кафедры кожных и венерических болезней
ФППОВ, руководитель лаборатории социально-значимых заболеваний НИЦ —
научной базы Федерального клинико-образовательного Центра ВИЧ-ассоциированных инфекций Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова,
доктор медицинских наук
Потекаев Николай Николаевич — профессор кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ, директор НИЦ Московской медицинской академии
им. И. М. Сеченова, доктор медицинских наук
Забиров Константин Ильгизарович — врач-уролог Московской городской
клинической урологической больницы ¹ 47, доктор медицинских наук
Гущин Александр Евгеньевич — старший научный сотрудник ФГУН «ЦНИИ
эпидемиологии» Роспотребнадзора, руководитель группы по разработке молекулярно-биологических методов диагностики ИППП, кандидат биологических наук
Колиева Геленжика Леонидовна — старший научный сотрудник лаборатории
социально-значимых заболеваний НИЦ — научной базы Федерального клинико-образовательного Центра ВИЧ-ассоциированных инфекций Московской
медицинской академии им. И. М. Сеченова, кандидат медицинских наук

СОДЕРЖАНИЕ
Общие вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
Наиболее частые клинические проявления гонококковой инфекции . . . .
7
Ведение больных гонококковой инфекцией . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Диагностика гонококковой инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Обследование на гонококковую инфекцию . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Показания к обследованию на гонококковую инфекцию. . . . . . . . . . .
21
Получение клинического материала у мужчин . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Получение клинического материала у женщин. . . . . . . . . . . . . . . .
28
Получение клинического материала у лиц обоего пола . . . . . . . . . . .
30
Доставка клинического материала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
Доставка клинического материала для микроскопического
исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
Доставка клинического материала для бактериологического
исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
Особенности получения, хранения и доставки клинического
материала для исследования молекулярно-биологическими
методами
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
Микроскопические методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
Подготовка препаратов к окраске . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
Окраска метиленовым синим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Окраска по методу Грама . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
Контроль качества . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Микроскопическое исследование окрашенных препаратов . . . . . . . . .
40
Оценка результатов микроскопического исследования окрашенных
препаратов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
Оценка препаратов, окрашенных метиленовым синим. . . . . . . .
41
Оценка препаратов, окрашенных по Граму
. . . . . . . . . . . . . .
44
Варианты заключений по результатам микроскопического исследования .
45
Культуральное (бактериологическое) исследование . . . . . . . . . . . . .
46
Общие положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
Проведение бактериологического анализа . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
Идентификация нейссерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
Первичная идентификация нейссерий . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
Видовая идентификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
4

СОДЕРЖАНИЕ
Алгоритм выделения и идентификации N. gonorrhoeae . . . . . . . . . . .
60
Контроль качества бактериологического исследования на N. gonorrhoeae
61
Безопасность персонала. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64
Форма ответа результата бактериологического исследования . . . . . . .
64
Определение антибиотикочувствительности и резистентности
N. gonorrhoeae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64
‡-Лактамазная активность гонококков . . . . . . . . . . . . . . . .
66
Резистентность к тетрациклинам, обусловленная плазмидой . . .
67
Методы, рекомендуемые для определения чувствительности
N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам . . . . . . . . . . .
67
Диско-диффузионный метод . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
Метод серийных разведений в агаре . . . . . . . . . . . . . . . . . .
72
Е-тест. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
Сохранение выделенных культур N. gonorrhoeae. . . . . . . . . . . . . . .
75
Контроль качества . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
Молекулярно-биологические методы лабораторной диагностики
гонококковой инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76
Общие положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76
Принцип лабораторного исследования с помощью МАНК
. . . . . . . . .
79
Процедура обработки клинического материала. . . . . . . . . . . .
79
Процедура постановки и проведения реакции амплификации . . . .
81
Процедура детекции продуктов амплификации и интерпретации
результатов исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
Форма ответа лабораторного исследования . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
Характеристика методов ПЦР и NASBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
86
Преимущества и достоинства МАНК в диагностике гонококковой инфекции 86
Контроль качества лабораторных исследований методами ПЦР и NASBA
90
Серологические методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
92
Методы лечения гонококковой инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
Схемы лечения локализованной гонококковой инфекции . . . . . . . . . .
94
Схемы лечения гонококкового поражения ротоглотки . . . . . . . . . . . .
94
Схемы лечения гонококкового конъюнктивита . . . . . . . . . . . . . . . .
95
Схемы лечения гонококковой инфекции в период беременности и
лактации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
Схемы лечения гонококковой инфекции у детей . . . . . . . . . . . . . . .
95
Лечение гонококковой инфекции с системными проявлениями. . . . . . .
96
Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Гонококковая инфекция является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).
Заболевание регистрируется у лиц обоего пола в любом возрасте.
Возбудителем гонореи является грамотрицательный диплококк
Neisseria gonorrhoeae, относящийся к семейству Neisseriaceae. У
больных гонореей мужчин, как правило, имеются симптомы заболевания, вынуждающие их обращаться в медицинское учреждение; у женщин заболевание нередко характеризуется бессимптомным течением, что может приводить к развитию осложнений.
Инфицирование детей может происходить при прохождении
через родовые пути матери, больной гонореей, путем прямого
полового контакта, в редких случаях — при нарушении правил
ухода за детьми. Некоторые авторы указывают на возможность
так называемого бытового пути инфицирования N. gonorrhoeae у
детей старше 1 года, но большинство специалистов относят это к
последствию сексуального насилия.
При гонококковой инфекции поражаются слизистые оболочки, в частности, мочеиспускательного канала, влагалища,
прямой кишки, полости рта, носа, гортани, глаз. Процесс может
распространяться на парауретральные железы, бульбоуретральные (куперовы) железы, семенные пузырьки, яички и их придатки, семявыносящие протоки, большие вестибулярные железы,
матку, яичники, маточные трубы, брюшину и другие органы.
Гонококковая инфекция у новорожденных, как следствие
контакта с инфицированной матерью, диагностируется на 2–5-й
день жизни и может характеризоваться офтальмией, ринитом,
уретритом, вульвовагинитом, сепсисом, менингитом, дерматитом и др. У детей и подростков гонококковая инфекция чаще
6

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
проявляется уретритом, вульвовагинитом, цервицитом, проктитом и фарингитом.
В России с 1995 г. статистический учет заболеваний осуществляется в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра.
А 54.0 — Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта
без абсцедирования парауретральных и придаточных желез
А 54.1 — Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта
с абсцедированием парауретральных и придаточных желез
А 54.2 — Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов
А 54.3 — Гонококковая инфекция глаз
А 54.4 — Гонококковая инфекция костно-мышечной системы
А 54.5 — Гонококковый фарингит
А 54.6 — Гонококковая инфекция аноректальной области
А 54.8 — Другие гонококковые инфекции
Наиболее частые клинические проявления
гонококковой инфекции
Гонококковая инфекция у мужчин
Наиболее частая форма гонококковой инфекции у мужчин —
уретрит, характеризующийся дизурией и слизисто-гнойными
уретральными выделениями различной степени интенсивности.
В зависимости от выраженности данных симптомов течение
уретрита может быть острым, подострым, торпидным и хроническим.
Острый уретрит характеризуется отеком и гиперемией наружного отверстия уретры, обильными гнойными выделениями
желтовато-зеленого цвета из канала, дизурией. При остром переднем гонорейном уретрите болезненность появляется в начале
мочеиспускания, а при остром тотальном уретрите боль усиливается в конце мочеиспускания. При тотальном уретрите нередко отмечаются болезненные эрекции, поллюции, гемоспермия.
При подострой стадии уретрита клинические признаки заболевания выражены умеренно. При торпидном и хроническом урет7

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ. Ведение больных. Рекомендации для врачей
рите симптомы заболевания, как правило, отсутствуют. При
хроническом уретрите отмечается тотальное поражение мочеиспускательного канала. При этом выделения из уретры имеют настолько вязкую консистенцию, что остаются в канале, и их можно обнаружить в виде патологических дериватов при визуальном
исследовании мочи. Хронический гонококковый уретрит, как
правило, имеет торпидное течение с периодическими обострениями.
Диагноз уретрита у мужчин устанавливается на основании
обнаружения 5 и больше полиморфно-ядерных лейкоцитов в
поле зрения микроскопа при увеличении ^1000 и исследовании
не менее 5 полей зрения при наличии или отсутствии клинических проявлений (рис. 1, см. цветную вклейку).
Осложнения гонококкового уретрита у мужчин
Литтреит — воспаление находящихся в уретре альвеолярных трубчатых желез. В случае перекрытия воспалительным инфильтратом устьев желез последние могут пальпироваться в виде
плотных болезненных узелков (псевдоабсцессы). Иногда псевдоабсцесс достигает значительных размеров, в ряде случаев с
формированием периуретрального абсцесса.
Морганит — воспаление лакун Морганьи, клинические проявления которого сходны с таковыми при литтреите.
Тизонит — воспаление тизониевых желез, расположенных
латерально от уздечки полового члена с обеих сторон. При пальпации железы определяются в виде воспалительных узелков.
При сдавливании из выводных протоков может выделяться гнойное содержимое. Также может сформироваться абсцесс железы
при непроходимости выводного протока.
Парауретрит — воспаление парауретральных желез — проявляется в виде инфильтрации в проекции парауретрального хода
и гиперемии устья выводного отверстия. При закрытии отверстия может сформироваться парауретральный абсцесс.
Периуретрит развивается вследствие инвазии гонококков в
периуретральную клетчатку и кавернозное тело уретры при слиянии нескольких псевдоабсцессов желез Литтре. Определяется в
виде инфильтрата с нечеткими контурами, который может при8

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
водить к абсцедированию, нарушению мочеиспускания, формирования стриктур уретры.
Колликулит возникает при распространении воспалительного процесса на область семенного бугорка и проявляется в виде
болевого синдрома различной степени выраженности с иррадиацией в поясничную область, бедра, нижнюю часть живота, половой член. Нередко колликулит сопровождается половыми расстройствами в виде преждевременной или поздней эякуляции.
Выделяют катаральный, интерстициальный и атрофический
колликулит.
Куперит — воспаление бульбоуретральных желез. Острый
куперит характеризуется пульсирующими болями в промежности, усиливающимися при дефекации, движении и давлении,
дизурией.
Простатит — распространенное осложнение при гонорее.
Инфицирование предстательной железы происходит каналикулярно при поражении гонококками задней уретры. Различают
острый и хронический простатит. При остром простатите отмечаются симптомы, характерные для острого тотального уретрита, дизурия, пульсирующие боли в промежности и над лобком,
симптомы интоксикации. При пальпации железа или одна из ее
долей увеличена, инфильтрирована и уплотнена, резко болезненна. Может сформироваться абсцесс предстательной железы.
При хроническом простатите пациенты предъявляют жалобы на
периодические незначительные выделения из уретры, учащенное мочеиспускание, парестезии. Нередко хронический простатит протекает бессимптомно, и диагноз может быть установлен
только на основании данных лабораторного исследования.
Везикулит — воспаление семенных пузырьков, часто сопровождает простатит. Острая форма встречается редко и характеризуется общими явлениями интоксикации, лихорадкой, гематурией, гемоспермией. Чаще диагностируется хронический везикулит,
который может протекать бессимптомно. При обострении возникают тазовые боли с иррадиацией в уретру, промежность, прямую
кишку, болезненные поллюции, гемоспермия, преждевременная
эякуляция.
9

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ. Ведение больных. Рекомендации для врачей
Эпидидимит — воспаление придатка яичка, как правило, характеризуется односторонним поражением. Одновременно с придатком в воспалительный процесс вовлекается семявыносящий
проток (деферентит) и окружающая семенной канатик клетчатка
(фуникулит). Острый процесс характеризуется наличием общих
явлений интоксикации, лихорадкой (до 39–40° C). На фоне выраженного болевого синдрома возникают гиперемия и отек соответствующей половины мошонки, что видно по сглаживанию
складок. Одновременно отмечаются клинические признаки острого тотального уретрита с наличием выделений и дизурии. При
пальпации определяется увеличенный и болезненный придаток
яичка, который в виде шлема охватывает яичко по его нижней и
задней поверхности. Возможно формирование гидроцеле и периорхита, а при вовлечении в воспалительный процесс ткани
самого яичка возможно развитие эпидидимоорхита. При хроническом эпидидимите происходит разрешение воспалительного
процесса с исходом в фиброз и рубцевание, следствием чего может стать рубцовая обструкция семявыносящего протока и формирование обтурационного бесплодия.
Поражение кожи встречается при диссеминированной гонококковой инфекции и проявляется в виде умеренно болезненных эрозий или язв, покрытых корочкой, с венчиком гиперемии
по периферии. Высыпания располагаются преимущественно на
головке и коже полового члена, лобке, бедрах.
Гонококковая инфекция у женщин
Гонококковая инфекция у женщин характеризуется малосимптомным течением и многоочаговостью поражения, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения мочеполовых органов. У женщин гонококковое поражение может
возникнуть одновременно в нескольких локализациях (цервицит, уретрит и т. д.) и не сопровождаться субъективными симптомами. В зависимости от топографии поражения различают:
1) гонококковую инфекцию нижних отделов мочеполовой
системы: цервицит, уретрит, цистит, вульвовагинит;
10