Кожные и венерические болезни

КОЖНЫЕ
И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ
Пособие к курсу практических занятий
(под редакцией Е. В. Соколовского)
Рекомендуется
Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России в качестве
учебного пособия для студентов медицинских вузов
Санкт-Петербург
Фолиант
2006

КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.5+616.97
ББК 55.8
Р е ц е н з е н т ы:
Заведующий кафедрой кожных болезней СПГМА им. И. И. Мечникова
доктор медицинских наук профессор С. И. Данилов
Начальник кафедры кожных болезней Военно-медицинской академии
доктор медицинских наук профессор А. В. Самцов
А в т о р с к и й к о л л е к т и в:
д.м.н. профессор Е. В. Соколовский, д.м.н. профессор Е. Р. Аравийская,
д.м.н. профессор К. Н. Монахов, к.м.н. доцент Г. Н. Михеев,
д.м.н. профессор Ю. Н. Перламутров, к.м.н. доцент Н. Н. Третьякова,
к.м.н. доцент В. В. Ястребов, к.м.н. Т. В. Красносельских,
к.м.н. доцент Ю. А. Тимоховский, к.м.н. И. А. Мошкалова,
к.м.н. М. М. Хобейш, к.м.н. О. Л. Романова, к.м.н. А. В. Якубовский,
к.м.н. А. В. Игнатовский, к.м.н. П. О. Амелина, к.м.н. Г. Н. Соколов,
к.м.н. А. В. Кузнецов.
Кожные и венерические болезни : учебное пособие для студентов медицинских вузов / под ред. Е. В. Соколовского. — СПб : ООО «Издательство Фолиант», 2006. — 488 с.
ISBN 5-93929-130-9
Пособие содержит сведения по этиологии, патогенезу, клинике, лечению и профилактике кожных и венерических заболеваний. Изложены современные данные об анатомии, гистологии, морфологических элементах кожных высыпаний, методах обследования и лечения в дерматовенерологии, диагностике дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем. Учтены особенности преподавания дисциплины на лечебном,
стоматологическом, медико-профилактическом факультетах. Пособие написано в соответствии с программой, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, и предназначено для студентов медицинских высших учебных заведений.
ISBN 5-93929-130-9
© Коллектив авторов, 2006
© ООО «Издательство Фолиант», 2006

ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 1. Анатомия, физиология и основные функции кожи и слизистых оболочек
· · · · ·
7
1.1. Строение и функции кожи и ее придатков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Глава 2. Основные патологические процессы, происходящие в коже и слизистой
оболочке полости рта, и их роль в образовании элементов сыпи.
Семиотика кожных болезней.
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
18
2.1. Принципы диагностики болезней кожи
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
2.2. Морфологические элементы кожных сыпей
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Глава 3. Общие принципы лечения кожных больных
· · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
37
3.1. Общая терапия
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
3.1.1. Антибактериальные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
3.1.2. Противогрибковые средства
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
3.1.3. Противовирусные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
3.1.4. Глюкокортикостероиды
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
3.1.5. Антигистаминные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
3.1.6. Ретиноиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
3.1.7. Цитостатики и иммунодепрессанты
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
3.2. Наружная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
3.2.1. Основы наружной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
3.2.2. Наружные лекарственные формы
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
3.2.3. Наружные фармакологические средства
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
Глава 4. Гнойничковые заболевания кожи
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
53
4.1. Общие сведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
4.2. Стафилококковые пиодермии
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
4.3. Стрептококковые и стрепто-стафилококковые пиодермии
. . . . . . . . . . . .
69
4.4. Хронические атипичные пиодермии
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
4.5. Принципы терапии пиодермий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
78
Глава 5. Грибковые заболевания кожи
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
81
5.1. Общие сведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
82
5.2. Разноцветный лишай
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
82
5.3. Дерматомикозы
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
84
5.3.1. Микроспория
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
84
5.3.2. Трихофития
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
5.3.3. Микоз стоп
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
5.3.4. Микоз кистей
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
92
5.3.5. Онихомикоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
5.3.6. Микоз гладкой кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
5.3.7. Микоз крупных складок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
96
5.3.8. Микоз, вызванный красным трихофитоном
. . . . . . . . . . . . . . . .
97
5.4. Кандидоз
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
98
5.5. Лабораторная диагностика микозов
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
102
3

Глава 6. Вирусные дерматозы
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
109
6.1. Герпесвирусные инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
109
6.1.1. Простой герпес (простой пузырьковый лишай, herpes simplex) . . . . . . . .
110
6.1.2. Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай, herpes zoster)
. . . . . . . .
114
6.1.3. Атипичные формы простого и опоясывающего герпеса . . . . . . . . . . .
115
6.2. Папилломавирусная инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
119
6.3. Контагиозный моллюск
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
121
Глава 7. Дерматозоонозы
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
123
7.1. Чесотка
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
123
7.2. Вшивость
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
130
Глава 8. Туберкулез кожи
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
133
Глава 9. Лепра
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
137
Глава 10. Лейшманиоз кожный · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
140
Глава 11. Дерматиты и аллергические дерматозы
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
143
11.1. Дерматиты простые и аллергические . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
143
11.1.1. Общие сведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
143
11.1.2. Простой контактный дерматит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
144
11.1.3. Лучевые поражения кожи (фотодерматозы) . . . . . . . . . . . . . . . .
147
11.1.4. Симуляционные дерматиты и патомимии . . . . . . . . . . . . . . . . .
152
11.1.5. Принципы терапии простых дерматитов
. . . . . . . . . . . . . . . . .
152
11.1.6. Аллергический дерматит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
153
11.2. Экзема . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
156
11.3. Токсикодермии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
160
11.4. Токсико-аллергические синдромы
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
167
11.4.1. Отек Квинке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
167
11.4.2. Токсический эпидермальный некролиз . . . . . . . . . . . . . . . . . .
168
11.4.3. Многоформная экссудативная эритема . . . . . . . . . . . . . . . . . .
171
11.5. Атопический дерматит
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
174
11.6. Ограниченный нейродермит
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
178
11.7. Почесухи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
179
11.8. Кожный зуд
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
180
11.9. Аллергические васкулиты кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
182
Глава 12. Хейлиты · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
196
12.1. Классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
196
12.2. Контактные хейлиты
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
197
12.3. Актинический хейлит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
199
12.4. Эксфолиативный хейлит
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
199
12.5. Гландулярный хейлит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
200
12.6. Симптоматические хейлиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
201
12.6.1. Атопический хейлит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
201
12.6.2. Медикаментозный хейлит
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
202
12.6.3. Инфекционные хейлиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
203
12.6.4. Плазмоклеточный хейлит
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
204
12.6.5. Синдром Мелькерссона–Розенталя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
204
12.6.6. Поражения губ при различных дерматозах
. . . . . . . . . . . . . . . .
206
4

Глава 13. Профессиональные болезни кожи · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
209
13.1. Классификация профессиональных заболеваний кожи
. . . . . . . . . . . . .
209
13.2. Простые профессиональные дерматиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
210
13.3. Профессиональные аллергические заболевания кожи
. . . . . . . . . . . . . .
212
13.4. Профессиональные дерматозы от воздействия углеводородов
. . . . . . . . . .
213
13.5. Профессиональные дерматокониозы
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
215
13.6. Профессиональные дерматозы инфекционной и паразитарной природы . . . . .
215
13.6.1. Бактериальные профессиональные дерматозы
. . . . . . . . . . . . . .
215
13.6.2. Вирусные профессиональные дерматозы
. . . . . . . . . . . . . . . . .
224
13.6.3. Профессиональные микозы
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
226
13.6.4. Профессиональные паразитарные поражения кожи . . . . . . . . . . . .
227
Глава 14. Дерматозы полиэтиологической природы
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
229
14.1. Псориаз
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
229
14.2. Красный плоский лишай . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
233
14.3. Розовый лишай . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
238
14.4. Пузырные дерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
238
14.4.1. Общие сведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
239
14.4.2. Пузырчатка истинная (акантолитическая)
. . . . . . . . . . . . . . . .
240
14.4.3. Принципы терапии пузырчатки
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
250
14.4.4. Пемфигоиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
252
14.4.5. Герпетиформные дерматозы
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
257
14.4.6. Наследственные буллезные дерматозы
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
261
14.5. Болезни соединительной ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
277
14.5.1. Красная волчанка
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
277
14.5.2. Склеродермия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
279
14.5.3 Дерматомиозит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
282
14.6. Саркоидоз кожи
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
284
14.7. Себорея. Угри.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
290
14.8. Себорейный дерматит
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
296
14.9. Розацеа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
298
14.10. Периоральный дерматит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
299
14.11. Витилиго. Нарушения пигментации кожи
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
300
14.12. Ихтиозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
304
14.13. Поражения кожи при недостаточности витаминов
. . . . . . . . . . . . . . .
309
Глава 15. Алопеция
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
313
15.1. Алопеция андрогенетическая
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
313
15.2. Алопеция диффузная (симптоматическая) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
317
15.3. Алопеция гнездная
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
318
15.4. Очаговая рубцовая алопеция (псевдопелада) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
321
Глава 16. Новообразования кожи. Лимфомы кожи
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
323
16.1. Доброкачественные опухоли
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
324
16.2. Предраковые заболевания кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
328
16.3. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта
331
16.4. Злокачественные опухоли кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
334
16.4.1. Рак кожи
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
334
16.4.2. Меланома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
340
16.4.3. Саркома Капоши
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
342
16.4.4. Лимфомы кожи
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
344
5

16.4.5. Поражения кожи при лейкозах (гемодермии) . . . . . . . . . . . . . . .
347
Глава 17. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)
· · · · · · · · · · · · · · ·
349
17.1. Сифилис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
349
17.1.1 Этиология заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
349
17.1.2. Источник и пути заражения
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
351
17.1.3. Патогенез и течение приобретенного сифилиса. Иммунитет и аллергия
при сифилисе
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
353
17.1.4. Клинические проявления приобретенного сифилиса
. . . . . . . . . . .
362
17.1.4.1. Первичный период
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
362
17.1.4.2. Вторичный период
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
376
17.1.4.3. Третичный период
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
404
17.1.4.4. Скрытый сифилис
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
413
17.1.5. Врожденный сифилис
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
414
17.1.6. Диагностика сифилиса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
427
17.1.7. Принципы терапии сифилиса
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
431
17.2. Урогенитальные инфекции
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
433
17.2.1. Гонорея
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
433
17.2.2. Хламидийная урогенитальная инфекция
. . . . . . . . . . . . . . . . .
440
17.2.3. Трихомонадная урогенитальная инфекция
. . . . . . . . . . . . . . . .
459
17.2.4. Микоплазменная урогенитальная инфекция
. . . . . . . . . . . . . . .
460
17.2.5. Мягкий шанкр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
463
17.2.6. Лимфогранулема венерическая
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
464
17.2.7. Донованоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
465
17.2.8. Фрамбезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
467
17.2.9. Беджель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
468
17.2.10. Пинта
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
468
17.2.11. Герпесвирусная урогенитальная инфекция
. . . . . . . . . . . . . . .
469
17.2.12. Папилломавирусная урогенитальная инфекция
. . . . . . . . . . . . .
469
17.2.13. Бактериальный вагиноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
470
Глава 18. Патология кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции · · · · · · · · · · ·
472
18.1. ВИЧ-инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
472
18.2. СПИД-ассоциированные дерматозы
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
480
18.2.1. Инфекционные заболевания кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
480
18.2.1.1. Микозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
480
18.2.1.2. Себорейный дерматит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
481
18.2.1.3. Вирусные заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
481
18.2.1.4. Бактериальные заболевания
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
483
18.2.1.5. Паразитарные заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
485
18.2.2. Опухоли кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
485

Глава 1
АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ
И ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ КОЖИ
И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
Глава 1. Анатомия, физиология и основные функции кожи
Тема изучается студентами всех медицинских факультетов.
После изучения темы студент должен
знать:
•анатомию, гистологию и физиологию нормальной кожи и ее придатков;
•понятие о высыпных элементах и патологических состояниях кожи;
•механизмы образования кожных сыпей, их внешний вид;
•эволюцию высыпных элементов;
уметь:
•собрать жалобы и анамнез у дерматологического пациента;
•описать пораженную и непораженную кожу и ее придатки;
•клинически определить вид высыпного элемента;
•дифференцировать высыпания между собой;
•определить возможную эволюцию сыпей.
1.1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ
Кожа — особый орган тела человека, ее площадь у взрослого человека составляет от 1,5 до 2,5 м2. Она состоит из трех плотно прикрепленных друг к
другу слоев: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки (рис. 1.1).
К придаткам (или производным) кожи относят кожные железы (потовые и
сальные), а также волосы и ногти.
Эпидермис представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием эпидермального типа. Эпидермис состоит из следующих слоев клеток: базального, шиповатого, зернистого, блестящего (присутствует только в коже
ладоней и подошв) и рогового.
Базальный слой располагается на базальной мембране. Базальная мембрана имеет толщину 0,7–1,5 мкм и состоит из блестящей, или светлой, пластинки (lamina lucida), граничащей с цитоплазмой базальных клеток, и плотной пластинки (lamina densa), примыкающей к дерме. Клетки базального слоя
(базальные кератиноциты) прикрепляются к пластинке базальной мембраны,
7

КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Рис. 1.1. Схема строения кожи
содержащей адгезивные белки ламинин и фибронектин, с помощью полудесмосом (электронно-плотные участки цитоплазматической мембраны кератиноцитов, связанные с внутриклеточными тонофиламентами). В полудесмосомах имеется специфический белок — антиген пемфигоида, который связывается с якорными филаментами светлой пластинки базальной мембраны.
Плотная пластинка базальной мембраны фиксируется якорными фибриллами к коллагеновым волокнам сосочкового слоя дермы. Кератиноциты базального слоя располагаются в один ряд и имеют кубическую или призматическую форму и крупное светлое ядро. Пласт эпителия постоянно пополняется за счет деления базальных кератиноцитов. Этот процесс носит название
физиологической регенерации.
Шиповатый слой представлен 3–15 рядами (большее число рядов характерно для кожи ладоней и подошв) клеток полигональной формы, прочно
связанных друг с другом посредством десмосом и интердигитаций. Большое
8

Глава 1. Анатомия, физиология и основные функции кожи
число межклеточных контактов типа десмосом вокруг каждой клетки (до
2000) напоминают шипы растений, отчего этот слой и назван «шиповатым».
Шиповатые кератиноциты сохраняют способность делиться митозом, в связи
с этим базальный и шиповатый слои эпидермиса называют ростковым слоем.
Зернистый слой образован 1–3 рядами плоских клеток веретенообразной
формы с темным ядром и базофильными включениями в цитоплазме (кератогиалиновые гранулы). Эти включения содержат вещество белковой природы, обеспечивающее процесс ороговения кератиноцитов, — филаггрин. Он
способствует агрегации и стабилизации разрозненных тонофиламентов, составляющих цитоскелет эпидермоцитов, в единый комплекс. Следствием агрегации является превращение клетки в постклеточную структуру — роговую
чешуйку (роговую пластинку, или корнеоцит).
Блестящий слой выявляют только в коже ладоней и подошв. Он состоит
из 1–2 рядов оксифильных клеток с нечеткими границами и плохо определяемыми органеллами. При изучении под электронным микроскопом представляет собой нижние ряды рогового слоя.
Роговой слой представлен роговыми чешуйками — постклеточными структурами. Они не содержат ядер и органелл, но богаты белком кератином и постоянно слущиваются. Толщина рогового слоя эпидермиса зависит от анатомической локализации участка кожи. В эпидермисе сохраняется динамическое равновесие между количеством слущивающихся роговых чешуек и
пролиферацией базальных кератиноцитов. Постоянное обновление эпидермиса обеспечивает защитную функцию кожи — благодаря отторжению с поверхности кожи роговых чешуек происходит ее очищение от внешнего загрязнения и микроорганизмов. Темп обновления пласта эпидермиса составляет в среднем около 28 суток.
Нормальную увлажненность рогового слоя поддерживают высокоспециализированные межклеточные липиды: керамиды, или церамиды (англ. «ceramides»), и их предшественники (свободные сфингоидные основания), холестерол и его сульфаты, жирные кислоты, а также фосфолипиды. Синтез многих липидов, в том числе керамидов, осуществляется в особых органеллах
клеток зернистого слоя — ламеллярных тельцах, в дальнейшем эти вещества
образуют билипидные прослойки между роговыми чешуйками. Указанные
липиды формируют основной барьер для воды, препятствуя тем самым
трансэпидермальной потере воды и обеспечивая водонепроницаемость эпидермиса. Они также играют роль особого межклеточного цементирующего
вещества, способствующего прочности сцепления постклеточных структур
рогового слоя и обеспечивающего целостность кожи. К функциям керамидов
относят не только удержание воды в коже, но и влияние на дифференцировку кератиноцитов, регуляцию темпа десквамации, а также антимикробное
действие.
В эпидермисе помимо кератиноцитов имеется три типа дендритических
клеток: меланоциты, клетки Лангерганса и клетки Меркеля.
9

КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Меланоциты (пигментные дендритические клетки, пигментные дендроциты) локализуются в базальном слое эпидермиса у лиц с белой кожей. У представителей негроидной расы, а также у представителей европеоидной расы в
местах естественной пигментации, указанные клетки обнаруживаются также
и в шиповатом слое. Следует подчеркнуть, что в дерме также присутствуют
меланоциты, количество которых и активность пигментообразования генетически детерминированы. Меланоциты дифференцируются из меланобластов,
имеющих нейроэктодермальное происхождение. Эти клетки продуцируют
пигмент меланин, синтез его осуществляется в особых органеллах — меланосомах, которые транспортируются в отростки. Меланосомы из отростков меланоцита поступают в кератиноциты путем фагоцитоза, где располагаются
вокруг ядра, защищая ядерный материал от ультрафиолетовых лучей. Синтез
меланина усиливается при ультрафиолетовом облучении, регулируется некоторыми гормонами (меланоцит-стимулирующий гормон и адренокортикотропный гормон).
Клетки Лангерганса (внутриэпидермальные макрофаги, или беспигментные дендритические клетки) имеют моноцитарное происхождение, они обеспечивают захват, процессинг антигена и антиген-презентацию. Эти клетки
участвуют в иммунных реакциях, продуцируют интерферон и лизоцим.
Клетки Меркеля (осязательные эпителиоидоциты) расположены в базальном слое эпидермиса и в эпителии фолликулов волос. Эти клетки имеют
нейроглиальное происхождение и принимают участие в формировании тактильных ощущений на коже. Со стороны дермы они связаны синаптическими контактами с афферентными безмиелиновыми нервными волокнами.
В цитоплазме клеток Меркеля имеются гранулы, содержащие бомбезин, энкефалин и другие вещества, которые при механической деформации отростков выделяются в синаптическую щель, осуществляя механорецепцию.
Дерма состоит из двух слоев, нечетко отграниченных друг от друга: сосочкового и сетчатого. Сосочковый слой прилежит непосредственно к эпидермису и представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью. Этот слой
определяет рисунок гребешков и бороздок на поверхности кожи. Сетчатый
слой дермы образован плотной неоформленной волокнистой соединительной
тканью. Содержит волокнистые структуры: коллагеновые, эластические и ретикулярные (ретикулиновые, аргирофильные) волокна. Пучки коллагеновых
волокон, расположенные в виде трехмерной сети, обеспечивают, наряду с
гидратацией основного вещества соединительной ткани дермы, тургор кожи.
Эластические волокна обеспечивают эластичность кожи. Самые тонкие эластические волокна (окситалановые) расположены под эпидермисом перпендикулярно поверхности кожи. Большие по толщине волокна (элауниновые)
присутствуют в сосочковом слое дермы. Самые толстые эластические волокна, или истинные эластические волокна, находятся в сетчатом слое дермы.
Элауниновые и истинные волокна располагаются пучками, параллельными
поверхности кожи, их вектор обозначает линии Лангера. Считается, что ре10