Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

УДК 616.724-07

ISBN 978-985-08-2430-1 
© Оформление. РУП «Издательский дом

 
 «Беларуская навука», 2019

Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / С. П. Рубникович [и др.] ; Нац. акад. наук Беларуси, Белорус. мед. акад. пос ледипломного 
образования. – Минск : Беларуская навука, 2019. – 189 с. ISBN 978-985-08-2430-1.

В монографии систематизированы материалы по диагностике заболеваний мышечно-суставного комплекса зубочелюстной системы, которые включают определение окклю зии, звуковых 
явлений, пространственных и структурных изменений элементов височно-нижнечелюстных 
суставов, функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области, коры головного мозга  
и постуральных изменений. Освещены распространенность, терминология, этиологические  
и патогенетические факторы развития заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, методы 
диагностики дисфункций и других заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.
Предназначена для врачей – стоматологов-ортопедов и врачей-стоматологов, а также других 
врачей, интересующихся проблемами в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.
Табл. 13. Рис. 198. Библиогр.: 167 назв.

А в т о р ы:

С. П. Рубникович, И. Н. Барадина, Н. С. Сердюченко, Ю. Л. Денисова,  
Д. М. Бородин, А. С. Грищенков

Р е ц е н з е н т ы:

доктор медицинских наук, профессор А. С. Артюшкевич, 
доктор медицинских наук, профессор Л. Н. Дедова

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СОПР  –  слизистая оболочка полости рта
ВНЧС  –  височно-нижнечелюстной сустав
БЭА 
 –  биоэлектрическая активность мышц
ЦГМ  –  центры головного мозга
ЗЧС 
 –  зубочелюстная система
МРТ 
 –  магнитно-резонансная томография
КЛКТ  –  конусно-лучевая компьютерная томография
ИРГМ  –  индекс распространенности гипертонии мышц ЧЛО
ИИГМ  –  индекс интенсивности гипертонии мышц ЧЛО
ИСМ  –  индекс симметрии работы мышц ЧЛО
НД 
 –  нервная деятельность         
ЧЛО 
 –  челюстно-лицевая область
ЦИО  –  цифровой индекс окклюзии 
мк 
 –  микроны
мкВ 
 –  микровольт

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – это сложный  
патологический процесс, начало и развитие которого связано с влиянием сочетанных неблагоприятных факторов [1, 6]. 
Одним из наиболее распространенных заболеваний ВНЧС является дисфункция ВНЧС, которая может быть отдельным нозологическим заболеванием 
или симптомом заболеваний как органического, так и неорганического происхождения. Существуют две доминирующие гипотезы в механизме развития 
дисфункции ВНЧС: одна рассматривает миогенную модель развития патологии 
(за счет психической, эндогенной, компенсаторной, профессиональной парафункциональной активности жевательной мускулатуры), другая – окклюзионную дисгармонию [8]. 
Впервые окклюзиoннo-аpтикуляциoнная тeopия дисфункций ВНЧС была 
опубликована J. B. Costen (1934) как cимптoмoкoмплeкc, кoтopый вoзникаeт  
в peзультатe умeньшeния мeжальвeoляpнoй выcoты. Дальнейшее развитие теория получила в работах Ramfjord (1960), когда была установлена значимая корреляционная связь между факторами, вызывающими окклюзионные нарушения и нарушения ВНЧС.
Зубочелюстные аномалии и деформации, а также нарушения окклюзионных взаимоотношений играют существенную роль в развитии дисфункций 
ВНЧС [7]. Кроме того, причиной возникновения дисфункций ВНЧС считают не 
только нарушения функциональной окклюзии, но и парафункции жевательных 
мышц. Это мнение является наиболее распространенным, и его поддерживают 
большинство исследователей и клиницистов [8, 9]. 
Bt. Cholitgul с соавторами (1997) установили, что дисфункция ВНЧС чаще 
сочетается с нарушениями в жевательных, височных, медиальных и латеральных крыловидных и двубрюшных мышцах. Они проявляются в снижении биоэлектрической активности (БЭА) мышц, асинхронности сокращений, нарушении ритма жевания, увеличении времени жевательного периода и количества 
жевательных движений, а также в атипичных движениях нижней челюсти.  
По мнению авторов, изучение электромиографических параметров жевательных мышц позволяет расширить диагностику гипертонии мышц с назначением 
своевременных лечебно-диагностических мероприятий [6].

По данным ВОЗ (2008), при эпидемиологическом обследовании распространенности заболеваний ВНЧС в 35 странах мира выявлено, что в возрасте 
35–45 лет уровень данного заболевания превышал 75 %.
В связи с тем, что клинический прогноз болезни – это научно обоснованное предположение о дальнейшем течении и исходе болезни, обычно определяют сущность заболевания, форму и стадию процесса, время начала лечения 
и успехи в его проведении. Объективная оценка клинического прогноза, как 
свидетельствует практика, возможна лишь спустя некоторое время после активного лечения. Это затрудняет выполнение эффективных лечебно-профилактических мероприятий не только в период лечения, но и в процессе диспансеризации [6].

Раздел 1

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ

1.1. Распространенность, терминология, этиологические  
и патогенетические факторы развития дисфункции и других заболеваний 
височно-нижнечелюстных суставов

Частота встречаемости дисфункций височно-нижнечелюстных суставов, по 
данным отечественных и зарубежных ученых, составляет около 45–65 % взрослого населения. Чаще всего от данного заболевания страдает женское население в возрасте от 20 до 40 лет [1, 7, 47, 85].
По данным последних исследований, от 27 % до 76 % пациентов, обращающихся к стоматологам, имеют нарушения функции ВНЧС. В 70–89 % случаев 
изменения в суставе не связаны с воспалительными процессами, а являются 
функциональными нарушениями. Ведущее место среди заболеваний сустава 
(свыше 75 %) занимают дисфункции ВНЧС [39, 67, 84].
Проблема этиологии и патогенеза дисфункции ВНЧС рассматривалась многими отечественными и зарубежными авторами. Однако нет единого мнения 
относительно применимого термина к дисфункции ВНЧС. Для обозначения 
функциональных нарушений в ВНЧС и в жевательных мышцах применяют 
следующие термины: артикуляционная дисфункция ВНЧС, синдром дисфункции ВНЧС, окклюзионно-артикуляционный синдром ВНЧС, синдром болевой 
дисфункции ВНЧС, гипермобильный синдром ВНЧС, мышечно-суставная дисфункция, миофасциальный болевой синдром, болевой дисфункциональный 
синдром, темпоромандибулярный болевой дисфункциональный синдром, болевой синдром дисфункции сустава, синдром соединительно-тканной дисплазии 
височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальная дисфункциональная боль, 
жевательная миалгия, нижнечелюстная дисфункция и Costen синдром. Большое количество терминов, определяющих одно и то же состояние, подчеркивает разнообразие симптоматических проявлений заболевания, поэтому отсутствие единого мнения о патогенезе и методах лечения затрудняет правильную 
оценку клинической картины [33, 110, 112, 165]. 
В англоязычной литературе используют термины «болевой синдром дисфункции» и «височное расстройство». В то же время в Национальном институте 
стоматологических и черепно-лицевых исследований чаще используется термин 
«расстройство височно-нижнечелюстных суставов» [65, 60, 99, 158, 164].

В связи с большим количеством терминов и отсутствием единой системы 
стандартизации по регистрации данной патологии в медицинских документах многие авторы прибегают к делению данной патологии на две группы.  
В первой группе применяются термины «височная» боль или «болевая дисфункция» – боль в жевательных мышцах, иногда с кратковременной сильной 
болью при жевании, часто ассоциируется с ограниченными возможностями 
движения нижней челюсти, а также с надавливанием на мышцы в данной области или появлением каких-либо звуков (классификация хронической боли международной ассоциации по изучению боли). Во второй группе употребляются 
термины «головная» или «лицевая» боль, характеризующие боль, связанную  
с расстройством височно-нижнечелюстных суставов (международная классификация головной боли (ICHD-2)). В настоящее время общепринятым является 
термин «синдром болевой дисфункции ВНЧС» (МКБ-10) [54, 68].
Под синдромом болевой дисфункции ВНЧС принято понимать патологию ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области, сопровождающуюся болевым 
симптомом и проявляющуюся нарушением движения нижней челюсти, периодическими болями, шумовыми явлениями при открывании рта, изменением 
соотношения морфологических элементов, без дегенеративных изменений 
суставных поверхностей, выявляемых лучевыми методами исследования [74, 
128, 142,152, 162].
Исследователи неоднозначно оценивают роль различных этиологических 
факторов в развитии мышечно-суставных дисфункций. В настоящее время существуют две доминирующие гипотезы: миогенной модели развития патологии и окклюзионной дисгармонии. 
Основными факторами, способствующими развитию дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, являются психосоциальные факторы, бруксизм  
и парафункции, кроме того, окклюзионные, генетические, гормональные факторы, а также их сочетание [68, 73, 97, 109, 144, 150, 154].
Психосоциальные факторы. Ряд исследований, направленных на изучение этиологических факторов и их роли в развитии заболеваний ВНЧС 
(Х. А. Каламкаров, 1995; В. Н. Трезубов, 1999; Ю. А. Хорева, 2000; Т. И. Валькова, А. Ю. Лотоцкий, 2004; В. В. Горбачев, 2004), указывают на хронический 
эмоциональный стресс как одну из основных причин возникновения гипертонии жевательных мышц.
Эмоциональный стресс (например, вызванный состоянием тревоги, эмоцией гнева, депрессивным расстройством) может увеличить болевые ощущения 
за счет изменения вегетативной, висцеральной и скелетной деятельности, а также снижения торможения нисходящих путей лимбической системы.
Взаимодействия этих биологических систем были описаны как порочный 
цикл «тревожно-болевого напряжения», который часто участвует в развитии 
дисфункции ВНЧС. Стресс и беспокойство стимулируют мышечные сокращения лицевой области, вызывая скрежет зубов. Болевые ощущения вызывают 
продолжительное беспокойство, длительный мышечный спазм и сокращение 

или сужение кровеносных сосудов, обеспечивающих трофику данной области, 
а также ишемические явления и выработку болевых медиаторов. Все это способствует развитию патологических состояний, которые приводят к снижению 
гибкости мышц, тонуса, силы и их выносливости. Это проявляется в ограничении открывания рта и ощущении дискомфортного смыкания зубов [94, 96, 111].
Пациенты с дисфункцией ВНЧС имеют более высокую предрасположенность к психическим расстройствам, чрезмерному беспокойству, депрессии, 
соматическим проявлениям функциональных расстройств и нарушению сна. 
Более половины пациентов с дисфункцией ВНЧС испытывают стрессовые 
жизненные ситуации, связанные с ухудшением в работе, потерей материальных 
средств, здоровья, появлением сложностей в отношениях с другими людьми. 
Установлено, что такие события вызывают тревогу и увеличивают активность 
мышц ЧЛО. Кроме этого, было отмечено появление дисфункции ВНЧС у пациентов во время сессии, сдачи экзаменов и просмотра фильмов ужасов [40, 113].
Отечественные и зарубежные исследования указывают на необходимость 
обязательного учета психогенного фактора в диагностике и лечении заболеваний ВНЧС и мышечных нарушений. В основе психологического подхода заложено понятие «личность», как прижизненно формирующаяся индивидуальная 
совокупность психофизических систем – черт личности, которыми определяются своеобразные для данного человека мышление и поведение (термин предложен американским психологом Г. У. Оллпортом) [62]. Согласно концепции  
А. Г. Ковалева, личность представляет интегральное образование психических 
состояний, свойств и процессов [62]. Психические состояния стоматологических пациентов (страх, тревожность, уверенность) определяют отношение пациента к процессу лечения, отдельным его составляющим, а также возможность 
проведения сложных диагностических и лечебных процедур. Психические  
свойства (темперамент, характер, убеждения) диктуют необходимость дифференцированного подхода и формирования уникальной схемы взаимодействия 
«врач–пациент» в каждой конкретной клинической ситуации. Построение логических связей между планом лечения и последствиями принятия или отказа от 
него; модели поведения; особенности кодирования, сохранения и воспроизведения полученной на приеме информации, – все это определяется психическими 
процессами личности и играет важную роль в достижении поставленных целей 
реабилитации стоматологических пациентов, в частности, с функциональными расстройствами ВНЧС. Обзор научных публикаций в области исследований  
и практического опыта в диагностике и лечении заболеваний ВНЧС за последние 20 лет представляется весьма разнородным по содержанию. Исследование 
психогенного фактора как одного из этиологических компонентов указывает на 
взаимосвязи парафункций мышц с заболеваниями ВНЧС, стрессом и отдельными психологическими компонентами личности. 
Исследования, которые описывают взаимосвязи психологические факторы–
парафункции–заболевания ВНЧС, представляют две противоположные точки 
зрения. Ряд авторов находят в исследованиях причинно-следственную связь 

между парафункциями мышц и функциональными расстройствами суставов, 
указывая на первичность мышечных расстройств, которые возникают в результате воздействия психосоциальных факторов либо ряда типологических особенностей личности пациентов. 
В исследованиях M. K. Selms, K. Muzalev, C. M. Visscher, M. Koutris, M. Bu - 
lut, F. Lobbezoo отражены корреляции парафункций с дисфункциями ВНЧС 
и психологическими факторами [132]. Однако некоторые зарубежные и отечественные исследования не подтверждают этой точки зрения и не отражают значимой взаимосвязи между мышечными и суставными расстройствами.  
Так, согласно анализу литературы, проведенному T. S. Barbosa, L. S. Miyakoda, 
R. L. Pocztaruk, C. P. Rocha, M. B. Gavião, не обнаружили явной и значимой 
взаимосвязи парафункций, в частности, бруксизма и заболеваний ВНЧС [167].
Для выявления взаимосвязей между функциональными нарушениями жевательно-речевого аппарата и отдельными психологическими компонентами 
личности наиболее часто авторами изучаются тревожность, депрессивность  
и нейротизм как личностные черты. Исследования, направленные на изучение 
особенностей личности пациентов с расстройствами ВНЧС, осложненными 
парафункциями жевательных мышц (акцентуации, личностная и реактивная 
тревожность, эмоциональная возбудимость, склонность к ипохондрической 
фиксации, уровень невротизации и др.), указывают на редукцию невротических 
симптомов после комплексного лечения, включающего, в частности, психотерапию и психофармакотерапию [3, 24–27, 38]. И. В. Петрикас, А. М. Жирков, 
А. А. Краснов провели исследование, в котором дисфункция ВНЧС рассматривалась как заболевание психосоматической природы [70]. Среди факторов, влияющих на развитие заболевания, были выделены наличие невротической астенизации, депрессивная симптоматика, а также применяемые неконструктивные 
эмоционально ориентированные копинг-стратегии для разрешения проблемных ситуаций. 
Исследования, которые описывают взаимосвязи болевой синдром–психологические факторы–парафункции/заболевания ВНЧС, получили наиболее широкое распространение, что связано в первую очередь с тем, что боль является 
одним из ведущих симптомов, который при развитии заболевания становится 
основной причиной обращения к врачу-стоматологу. 
Исследования G. Fernandes, D. A. Gonçalves, J. T. Siqueira, C. M. Camparis, 
направленные на изучение ассоциации синдрома болевой дисфункции с уровнем депрессии, а также с наличием жалоб пациентов на шум в ушах, не описывают причинно-следственной связи в симптомокомплексе [161]. A. G. Glaros, 
K. Williams, L. Lausten индикатором возникновения болевого синдрома определили парафункции жевательных мышц [141]. Наибольший интерес в научных 
исследованиях последних десятилетий представляет «Анализ литературы последних 120-летних исследований боли и личности», представленный в 2017 г.  
B. Naylor, S. Boag, S. M. Gustin [155]. По мнению авторов, многие «психодинамические» формулировки недостаточны для объективных научных методов.  

Исследователи указывают на отсутствие ассоциации личностных характеристик с тревожностью и депрессией. Согласно анализу, лишь более поздние 
исследования отражают взаимосвязи нейротизма и боли как адаптационного 
механизма к хронической боли. По мнению авторов, исследования с использованием только шкал MMPI могут быть ошибочны по причине соматического 
компонента, т. к. не содержат достаточных доказательств, формирующих «личность боли».
Данный анализ подтверждает необходимость учета не только отдельных 
типологических особенностей личности, либо стресса как иницирующего этиологического фактора парафункций, либо депрессии как заболевания-маркера 
современного быстро развивающегося общества, но и комплексного психологического анализа пациента, с обязательной оценкой психических состояний, 
свойств и процессов личности.
Исследования, которые описывают взаимосвязи социальные факторы/ 
стресс–парафункции–заболевания ВНЧС, подтверждают психогенную теорию 
развития дисфункций ВНЧС и являются наиболее однородными из приведенных групп. Данные о роли стресса в этиологии дисфункции ВНЧС, полученные исследователями S. F. Kothari, L. Baad-Hansen, P. Svensson, указывают, 
что 96,6 % пациентов с заболеваниями ВНЧС имели один или несколько параметров, свидетельствующих о психосоциальном дистрессе [148]. Основополагающую роль в развитии заболеваний ВНЧС M. R. Paulino, V. G. Moreira, 
G. A. Lemos, P. L. Silva, P. R. Bonan, A. U. Batista отводили социальному  
и психическому компоненту, а также их корреляции с полом, парафункциями, 
эмоциональным стрессом, тревожностью, депрессией. Ведущими симптомами 
были определены боль и физический дискомфорт [163]. A. U. Yap, S. F. Dworkin, 
E. K. Chua, T. List, K. B. Tan, H. H. Tan изучали распространенность психосоциальных нарушений и психологических расстройств у азиатских пациентов  
с заболеваниями ВНЧС. Также исследователи проводили сравнение полученных результатов с данными подобных исследований в Швеции и США: основным сопутст вующим симптомом были определены депрессивные состояния 
и психосоматические нарушения, мышечные нарушения были обнаружены  
у 31,4 % испытуемых, дисковые смещения (функциональные нарушения ВНЧС) 
определяли у 30,8 % пациентов, у 39,8 % пациентов наблюдали умеренную  
и тяжелую депрессию, 47,6 % пациентов имели показатели неспецифической 
физической симптоматики от умеренной до тяжелой степени, психосоциальные нарушения наблюдались только у 4,2 % больных и были обусловлены хроническими болевыми симптомами. Данные, полученные учеными, определяли мышечную этиологию как наиболее распространенную. S. Chinthakanan, 
K. Laosuwan, P. Boonyawong, S. Kumfu, N. Chattipakorn, S. C. Chattipakorn  
в исследовании, направленном на изучение психогенной природы заболеваний 
ВНЧС, определили положительную корреляцию между интенсивностью боли  
и уровнем психологического дистресса у пациентов с функциональными суставными расстройствами [78].