Гастроэнторология и диетология в детском возрасте

УДК [616.34+613.2]-053.2
ББК 57.3
С89

ISBN 978-985-08-2394-6 
© Сукало А. В., Козловский А. А., 2019
 
© Оформление. РУП «Издательский дом
 
 
«Беларуская навука», 2019

Сукало, А. В. 
Гастроэнтерология и диетология в детском возрасте : руководство для 
врачей / А. В. Сукало, А. А. Козловский; Национальная академия наук 
Беларуси, Отделение медицинских наук. – Минск : Беларуская навука, 
2019. – 426 с.
ISBN 978-985-08-2394-6.

В книге рассмотрены этапы становления и анатомо-физиологические особенности пищеварительного тракта у детей, семиотика при его патологии; представлены методы гастроэнтерологического обследования; подробно изложены современные взгляды 
на этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение заболеваний желудочно- 
кишечного тракта у детей; выделен перечень основных лекарственных препаратов, применяемых в детской гастроэнтерологии, с дозировками. Отдельные разделы посвящены 
основам детской нутрициологии.
Издание предназначено для детских гастроэнтерологов, врачей-педиатров, врачей 
других специальностей, обеспечивающих медицинское обслуживание детей. Будет полезно студентам старших курсов медицинских университетов, врачам-интернам.

УДК [616.34+613.2]-053.2 
ББК 57.3

Р е ц е н з е н т ы:

доктор медицинских наук, профессор Н. С. Парамонова, 
доктор медицинских наук, профессор И. М. Лысенко  

С89

ВВЕДЕНИЕ

Нарушение питания в раннем детском возрасте, дефицит микроэлементов, витаминов приводят к значительным отклонениям в физическом развитии  
детей, алиментарно-зависимым заболеваниям (гиповитаминоз, анемия, рахит, 
кариес и др.), болезням органов пищеварения, избыточной массе тела и способствуют росту заболеваемости в зрелом возрасте.
Болезни органов пищеварения относятся к числу наиболее часто встречающихся заболеваний в детском возрасте и занимают первое место среди хронической патологии. Уровень распространенности их в настоящее время превышает 
100 человек на 1000 детского населения. За последние 20 лет количество гастроэнтерологических заболеваний у детей выросло более чем на 30 %, и, согласно 
материалам исследований, проведенных по унифицированной программе в России, Украине, Казахстане, существенных тенденций к снижению не предвидится. 
Показатель распространенности болезней органов пищеварения у детей повышен в возрасте 5–6 и 9–12 лет, т. е. в период наиболее интенсивных морфологических изменений в детском организме, когда возникает дезинтеграция роста. 
Установлено, что до 30 % выявленных в указанные возрастные периоды заболеваний являются не чем иным, как функциональными расстройствами, более 
половины из которых бесследно исчезают без какого-либо лечения. В то же время значительная часть функциональных нарушений при условии постоянного 
воздействия на ребенка факторов внешней среды прогрессирует и переходит  
в хронические болезни. Указанные выше возрастные периоды с точки зрения 
формирования болезней органов пищеварения следует рассматривать как критические, и они должны быть учтены при разработке профилактических программ. 
Внедрение в клиническую практику результатов экспериментальных исследований и научных открытий, совершенствование методов лабораторной  
и инструментальной диагностики позволяют добиться определенных успехов  
в решении сложных проблем детской гастроэнтерологии.
Прогресс в гастроэнтерологии связан с внедрением в практику нового метода диагностики – эндоскопии, который позволил пересмотреть многие аспекты 
гастродуоденальных заболеваний и заболеваний кишечника у детей. Со времени проведения первого фиброэндоскопического исследования в педиатрии 
прошло почти 45 лет. За это время были определены показания для проведения 
эндоскопии, разработана техника и описана методика осмотра различных отделов пищеварительного тракта.

За последние 10 лет возросла роль нервно-психического фактора в формировании патологии органов пищеварения в детской популяции. Психосоматический генез гастроэнтерологических болезней у детей прослеживается  
у 45–60 % больных. Среди факторов риска развития болезней органов пищеварения у детей большое значение имеют перенесенные и сопутствующие инфекционные и паразитарные заболевания. Большой интерес представляют данные 
о роли Нelicobacter pylory в развитии и течении гастродуоденальной патологии, 
однако значение его в формировании патологических состояний продолжает 
вызывать споры. Среди детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки инфицированность Нelicobacter pylory составляет до 
80–90 % при хроническом гастродуодените и до 95–100 % при деструктивных 
эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной области. Таким образом, 
есть все основания рассматривать инфекционный фактор как специфический 
фактор риска формирования большинства гастроэнтерологических заболеваний детского возраста. 
Значительное место в детской гастроэнтерологии занимают воспалительные заболевания толстой кишки, такие как болезнь Крона и неспецифический 
язвенный колит. Полисиндромность этих заболеваний, возрастные особенности поражения кишечника обуславливают сложность их ранней диагностики. 
Несмотря на огромный опыт применения препаратов 5-аминосалициловой 
кислоты для лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника, до 
настоящего времени не отработаны схемы и длительность использования этих 
препаратов в педиатрической практике, а прямая экстраполяция результатов 
многочисленных исследований действия этих препаратов у взрослых зачастую 
бывает неприемлема для детей.
Особое значение для больного ребенка приобретает питание, так как является неотъемлемой частью общего терапевтического воздействия на организм. Патогенетически обоснованное лечебное питание определяет развитие 
и исход болезни, способствует повышению нутритивного статуса и иммунной 
защиты организма, активизирует репаративные процессы в организме, что  
в итоге способствует выздоровлению ребенка.
Трудности в подборе препаратов с учетом возраста ребенка при отсутствии 
детских стандартных доз диктуют необходимость изучения особенностей фармакотерапии болезней органов пищеварения у детей. Решение важнейших 
задач фармакокинетики и фармакотерапии позволит существенно повысить 
эффективность лечебно-профилактических мероприятий при гастроэнтерологических заболеваниях у детей.
Отечественными и зарубежными педиатрами накоплен богатый опыт в области гастроэнтерологии детского возраста. Учитывая это, авторы настоящей 
монографии попытались рассмотреть основные проблемы современной детской гастроэнтерологии и нутрициологии, представить последние данные и рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины.

Глава 1

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: РАЗВИТИЕ В ОНТОГЕНЕЗЕ

Закладка органов пищеварения происходит на ранней стадии эмбрионального развития. Уже к 7–8 дню из энтодермы начинается организация первичной кишки, которая на 12-й день разделяется на две части: внутри зародышевую 
(будущий пищеварительный тракт) и внезародышевую (желточный мешок). 
Энтодерма очень рано связывается с висцеральным листком мезодермы и образует спланхноплевру. Между энтодермой и мезодермой врастает мезенхима. 
В последующем из энтодермы формируется эпителий, из мезенхимы – соединительная ткань с сосудами и мышечная оболочка, а из внут реннего листка мезодермы – серозные оболочки.
На 3-й неделе эмбриогенеза на головном конце зародыша образуется эктодермальное углубление – ротовая бухта, на каудальном конце – анальная (задне проходная) бухта. Ротовая бухта углубляется в сторону головного конца первичной кишки (рис. 1). Перепонка между ротовой бухтой и первичной кишкой 
(глоточная мембрана) прорывается на 4-й неделе эмбриогенеза. В результате 
ротовая бухта получает сообщение с первичной кишкой. Анальная бухта изначально отделена от полости первичной кишки анальной мембраной, которая 
прорывается чуть позже. При нарушении этих процессов формируются врожденные пороки развития.

Рис. 1. Начальный отдел пищеварительной системы (головной конец) зародыша на 4-й неделе 
развития: а – вид спереди: 1 – лобный отросток; 2 – верхнечелюстной отросток; 3 – нижнечелюстной отросток; 4 – частично прорвавшаяся глоточная мембрана. б – вид сбоку, разрез в сагиттальной плоскости (схема): 1 – развивающийся головной мозг; 2 – первичная кишка; 3 – ротовая 
бухта; 4 – глоточная мембрана

На 4-й неделе внутриутробного развития вентральная стенка первичной 
кишки образует выпячивание кпереди, из которого в будущем сформируются 
трахея, бронхи и легкие. Это выпячивание служит границей между головной 
(глоточной) кишкой и находящейся сзади туловищной кишкой. У туловищной 
кишки различают переднюю, среднюю и заднюю кишку. Из эктодермальной 
выстилки ротовой бухты образуются эпителий ротовой полости, слюнные железы. Глоточная кишка дает начало эпителию и железам глотки; передняя кишка – эпителию и железам пищевода и желудка, средняя кишка – эпителиальному 
покрову слепой, восходящей и поперечной ободочных кишок, а также эпителию печени и поджелудочной железы. Задняя кишка является источником развития эпителия и желез нисходящей, сигмовидной, ободочной и прямой кишок.  
Из висцероплевры формируются остальные структуры стенок пищеварительной трубки, в том числе и висцеральная брюшина. Из соматоплевры образуются париетальная брюшина и подбрюшинная клетчатка.
Начиная с 5-й недели эмбриогенеза из непарной эктодермальной и парных 
эктодермальных закладок, которые в последующем срастаются между собой, 
образуется язык. Сосочки языка формируются на 6–7-м месяце внутриутробной жизни.
Зубы закладываются из эктодермы, покрывающей края верхнечелюстных  
и нижнечелюстных отростков. Образующаяся эктодермальная зубная пластинка постепенно погружается в мезенхиму альвеолярных отростков. Пульпа 
имеет мезенхимальное происхождение.
На 2-м месяце эмбриогенеза из первичной кишки формируется первичная 
кишечная петля, направленная изгибом к пупочному отверстию. Кишка выходит частично из брюшной полости через пупочное отверстие, и возникает физиологическая пупочная грыжа. Только на 4-м месяце внутриутробной жизни 
пупочное кольцо сужается, кишечные петли возвращаются в полость живота. 
На 2-м месяце эмбриогенеза начинает формироваться расширение передней 
кишки (будущий желудок). Под образовавшейся первичной кишечной петлей 
появляется небольшое выпячивание – зачаток слепой кишки. Из нисходящего 
колена кишечной петли формируется тонкая кишка, из восходящего – толстая. 
Начальный отдел нисходящего колена кишки преобразуется в дальнейшем  
в двенадцатиперстную кишку, а остальной отдел – в брыжеечную часть тонкой кишки. Более дорсально зачатка слепой кишки образуется левый изгиб 
ободочной кишки, формируются поперечная и нисходящая ободочные кишки.  
К 6-му месяцу эмбриогенеза образуются восходящая часть ободочной кишки 
и ее правый изгиб. Конечный отдел ободочной кишки преобразуется в сигмовидную кишку. Прямая кишка выделяется из толстой кишки в связи с возникновением в нижних отделах туловища зародыша поперечной перегородки  
у клоаки. Растущая перегородка разделяет клоаку на мочеполовую (переднюю) 
и промежностную (заднюю) части. После прорыва клоакальной (анальной) 
мембраны и образования заднепроходного отверстия прямая кишка открывается наружу. Одновременно с дифференцировкой отделов кишки она по мере 
роста изменяет свое положение (рис. 2).

Рис. 2. Развитие брюшины: а – вид спереди и слева (4–5-я неделя эмбрионального развития): 
1 – вентральная брыжейка; 2 – печень; 3 – желудок; 4 – селезенка; 5 – поджелудочная железа; 
6 – дорсальная брыжейка; 7 – толстая кишка; 8 – тонкая кишка; 9 – кишечная петля (стрелкой 
показано направление поворота кишечной петли); б – вид спереди и слева (конец 3-го месяца 
эмбрионального развития и новорожденный): 1 – вентральная брыжейка (серповидная связка печени); 2 – селезенка; 3 – желудочно-селезеночная связка; 4 – желудок; 5 – дорсальная брыжейка; 
6 – большой сальник; 7 – поперечная ободочная кишка; 8 – толстая кишка (нисходящая ободочная 
кишка); 9 – большой сальник; 10 – брыжейка сигмовидной ободочной кишки; 11 – прямая кишка; 
12 – сигмовидная ободочная кишка; 13 – подвздошная кишка; 14 – аппендикс; 15 – слепая кишка; 
16 – брыжейка тонкой кишки; 17 – восходящая ободочная кишка; 18 – поперечная ободочная 
кишка; 19 – двенадцатиперстная кишка; 20 – печень

На 2–3-м месяце внутриутробного развития задняя кишка из срединной 
плоскости смещается кпереди кишечной петли влево и вверх. Кишечная петля 
совершает поворот по часовой стрелке на 180°. Зачаток слепой кишки при этом 
уходит в правое верхнее положение; верхнее колено кишечной петли спускается вниз позади слепой кишки. На фоне роста кишечной петли закладка слепой кишки во второй половине внутриутробного развития опускается вправо 
и вниз в правую подвздошную ямку. Кишечная петля образует изгиб вправо 
на 90°. Удлинение нисходящего колена кишки, формирование многочисленных 
петель тонкой кишки существенно смещают кверху ободочную кишку, которая 

изменяет свое положение. В результате восходящая ободочная кишка занимает 
место справа в брюшной полости, поперечная располагается в поперечном направлении.
Брюшинный покров кишечника в значительной степени связан с преобразованием брыжеек первичной кишки. В первый месяц эмбриогенеза туловищная 
кишка (ниже диафрагмы) подвешена к передней и задней стенкам зародыша 
при помощи вентральной и дорсальной брыжеек – производных спланхноплевры. Вентральная брыжейка ниже пупочного отверстия рано исчезает, а верхняя 
часть преобразуется в малый сальник и серповидную связку печени. Дорсальная брыжейка меняет свое положение в результате усиленного роста большой 
кривизны желудка и поворота его вниз и направо. В результате поворота желудка из сагиттального положения в поперечное и усиленного роста его дорсальной брыжейки последняя выходит из-под большой кривизны желудка, образуя 
карманообразное выпячивание – большой сальник. Задняя часть дорсальной 
брыжейки продолжается на заднюю стенку брюшной полости и, кроме того, 
дает начало брыжейкам тонкой и толстой кишок.
Из передней стенки формирующейся двенадцатиперстной кишки в толщу 
вентральной брыжейки растут парные эктодермальные выпячивания – закладки 
печени и желчного пузыря. Поджелудочная железа образуется из срастающихся вентрального и дорсального выпячиваний энтодермы будущей двенадцатиперстной кишки, врастающих в дорсальную брыжейку. В результате поворота 
желудка и роста печени двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа 
теряют подвижность и приобретают забрюшинное положение.
Критические периоды развития пищеварительной системы человека  
в онтогенезе. Критические периоды эмбриогенеза – это периоды, для которых 
характерна повышенная чувствительность к воздействию различных повреждающих факторов. Вероятность формирования каких-либо отклонений в развитии в эти периоды наиболее высока. 
Во внутриутробном развитии плода выделяют 3 основных критических периода: период бластогенеза, эмбриональный и фетальный периоды.
По данным ВОЗ, первый критический период развития приходится на 
первые 2 недели – период бластогенеза (преорганогенеза). Ответная реакция 
на повреждающий фактор в это время реализуется по принципу «все или ничего», т. е. зародыш или погибает, или, в силу своей устойчивости и способности 
к восстановлению, продолжает нормально развиваться. Морфологические нарушения, возникающие на этом сроке, называют бластопатиями. К ним относят 
анэмбрионию, формирующуюся вследствие ранней гибели и резорбции эмбриобласта, аплазию желточного мешка и др. Некоторые ученые к бластопатиям 
относят эктопическую беременность и нарушения глубины имплантации развивающегося зародыша. Большая часть зародышей, поврежденных в период 
бластогенеза, а также те, которые образовались из дефектных половых клеток, 
несущих мутации, в этот период элиминируется путем спонтанных абортов. По 
данным научной литературы, частота прерывания беременности на этом сроке 
составляет около 40 % от всех состоявшихся беременностей. 

Второй критический период внутриутробного развития – эмбриональный – 
длится от 20 до 70-го дня после оплодотворения – это время максимальной 
ранимости зародыша. При влиянии неблагоприятных факторов на развивающийся организм в это время формируются эмбриопатии, которые проявляются 
пороками развития. Частота эмбриопатий достаточно высока – спонтанными 
абортами в эмбриональном периоде заканчивается не менее 10 % зарегистрированных беременностей. 
Время с момента имплантации и до 12 недели очень важно в развитии человека: происходит закладка и формирование всех жизненно важных органов, 
формируется плацентарный круг кровообращения, зародыш приобретает «человеческий облик».
Фетальный (плодный) период длится с 12 недели до момента рождения.  
В это время происходит созревание организма – тонкая дифференцировка органов и тканей, сопровождающаяся быстрым ростом плода. Различные тератогенные факторы, влияющие на плод в фетальный период, провоцируют развитие 
фетопатий, для которых морфологические пороки не характерны. 
У каждого органа есть свой критический период, во время которого его развитие может быть нарушено. Чувствительность различных органов к повреждающим воздействиям зависит от стадии эмбриогенеза (рис. 3).

Рис. 3. Чувствительность развивающегося зародыша человека к повреждающим факторам  
(заштрихованным отрезком обозначен период наиболее высокой чувствительности, незаштрихованным – период меньшей чувствительности) 

Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта являются одной из наиболее сложных проблем педиатрии, неонатологии и смежных специальностей – детской хирургии, реаниматологии, интенсивной терапии и др. 

Их распространенность, по данным ВОЗ, колеблется от 3,1 до 20,0 на 1000 новорожденных.
Сроки возникновения некоторых пороков развития пищеварительной 
системы приведены в табл. 1. 

Таблица 1. Сроки возникновения некоторых пороков развития пищеварительной системы

Форма аномалии
Возраст
Дивертикул желудка
4 недели
Атрезия желчных ходов
4–8 недель
Атрезия пищевода
20–40 сут
Отсутствие нижней части передней брюшной стенки и передней стенки 
мочевого пузыря – экстрофия мочевого пузыря
30 сут

Агенезия желудка
до 5 недели
Губа расщепленная (заячья) – дефект развития верхней губы
36 сут
Дивертикул Меккеля
5–7 недель
Атрезия и свищи прямой кишки, возникновение диафрагмальной грыжи
6 недель
Атрезия анального отверстия и прямой кишки
7 недель
Расщелина верхней челюсти и неба
9–10 недель
Грыжа пуповинная (омфалоцеле) – из-за дефекта брюшной стенки наружу 
выходят внутренние органы, покрытые истонченными тканями пуповины
10 недель

Синдром Ледда
10–12 недель