Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки

Г. И. Синенченко, А. А. Курыгин,
А. Е. Демко, С. И. Перегудов
СОЧЕТАННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2007

УДК 611.342
ББК 54.132
Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки /
Г. И. Синенченко [и др.]. — СПб : Фолиант, 2007. — 192 с
ISBN 5-93929-158-3
В монографии изложены теоретические и практические основы диагностики и лечения сочетанных осложнений язвы двенадцатиперстной кишки,
представляющих одновренное наличие стеноза двенадцатиперстной кишки и перфорации язвы, стеноза и язвенного кровотечения, перфорации
язвы и кровотечения. Данная проблема решается наиболее сложно в хирургической практике. Авторами разработаны эффективные, в ряде случаев оригинальные, методы хирургического лечения больных с указанной
патологией, позволившие значительно сократить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Книга не имеет аналогов, предназначена для хирургов, гастроэнтерологов
и реаниматологов.
ISBN 5-93929-158-3
© Коллектив авторов, 2007
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007

Оглавление
Список используемых сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Глава 1. Состояние проблемы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Глава 2. Язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки, сочетающейся
с перфорацией язвы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
2.1. Клинические и диагностические особенности стенозирующих
дуоденальных язв, сочетающихся с перфорацией язвы. . . . . . . . . . .
18
2.2. Инструментальные методы диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
2.3. Лабораторная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
2.4. Оперативное лечение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
2.5. Непосредственные результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
Резюме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
Глава 3. Перфоративные гастродуоденальные язвы, сочетающиеся
с желудочно-кишечным кровотечением. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
3.1. Клиническая картина перфорации язвы, сочетающейся
с кровотечением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64
3.2. Инструментальные методы диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71
3.3. Лабораторная диагностика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74
3.4. Особенности клинической картины в зависимостиот сроков
наступления перфорации и желудочно-кишечного кровотечения . . .
75
3.5. Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
81
3.6. Осложнения и летальность раннего послеоперационного периода .
90
Глава 4. Хирургическая тактика при язвах двенадцатиперстной кишки,
осложненных одновременно стенозом и кровотечением . . . . . . 100
4.1. Клинические проявления заболевания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
4.2. Инструментальные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
4.3. Лабораторная диагностика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3

СОЧЕТАННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
4.4. Хирургическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
4.5. Консервативное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
4.6. Лечение больных язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной
кровотечением в сочетании с резко выраженным стенозом. . . . . . . . 131
Резюме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Глава 5. Функциональное состояние желудка больных, оперированных
по поводу стенозирующих пилородуоденальных язв,
сочетающихся с другими осложнениями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
5.1. Моторно-эвакуаторная функция желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
5.2. Эндоскопическая оценка оперированного желудка в раннем
послеоперационном периоде. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
5.3. Состояние кислой желудочной секреции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
5.4. Состояние протеолитической активности желудочного сока . . . . . . . 171
5.5. Отдаленные результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Резюме. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Список используемых сокращений
ГБ — гипертоническая болезнь
КР — кислородный режим
МОК — минутный объем кровообращения
ОПС — объем периферического сосудистого русла
ОЦЭ — объем циркулирующих эритроцитов
УО — ударный объем
ЯГДК — язвенное гастродуоденальное кровотечение

Предисловие
Несомненные успехи гастроэнтерологии в лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки достигнуты за счет применения
эффективных антисекреторных и стимулирующих регенерацию
слизистой оболочки препаратов, а также эрадикационной антибактериальной терапии H. pylori-ассоциированной формы заболевания [Ивашкин В. Т. и др., 2001, 2002].
Несмотря на эти достижения, число осложнений язвенной
болезни, требующих хирургического лечения, не уменьшается
[Яицкий Н. А. и др., 2002].
Дело в том, что терапевты касаются главным образом неосложненных форм язвенной болезни, но и они не в состоянии
использовать в полной мере свои ресурсы в связи с дороговизной противоязвенных препаратов и невозможностью проводить
продолжительное стационарное лечение из-за неблагоприятных
социально-экономических условий для большого контингента
населения.
Самой сложной проблемой в настоящее время считаются сочетанные осложнения язвенной болезни в виде одновременного
наличия стеноза двенадцатиперстной кишки и перфорации дуоденальной язвы, стеноза и язвенного кровотечения, перфорации
язвы и кровотечения.
Острота проблемы состоит еще и в том, что при сочетании
указанных язвенных осложнений не существует единой сколько-нибудь аргументированной хирургической тактики, в результате чего производятся неадекватные вмешательства, нередко
непереносимые больными. По этой причине операционная летальность среди таких пациентов достигает 34% и более [Горбашко А. И., 1985; Зиневич В. П. и др., 1989; Стойко Ю. М. и др.,
2001; Перегудов С. И., Курыгин А. А., 2004; Watanabe T., Chiba T., 2002; Uccheddu et al., 2003]. Известно, что резекция желудка при язвенной болезни сочетанных осложнениях часто оказывается чрезвычайно травматичной и у каждого третьего больного
заканчивается смертью [Земляной А. Г., Алиев С. А., 1985; Ми5

СОЧЕТАННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
тюк И. И. и др., 1986]. Данная операция особенно опасна при
сочетании язвенного кровотечения и перфорации язвы [Перегудов С. И., 1998; Пажитнов С. М., 2000]. По нашим многолетним
наблюдениям, наиболее выгодной радикальной операцией при
сочетанных осложнениях язвы двенадцатиперстной кишки является стволовая поддиафрагмальная ваготомия, дополненная
дренирующим желудок вмешательством с прошиванием или иссечением кровоточащей и перфорировавшей язвы [Курыгин
А. А., Румянцев В. В., 1991; Демко А. Е., 2005]. Летальность после ваготомии в самых сложных ситуациях, обусловленных сочетанными осложнениями, не превышает 6,5%. Напомним, что
речь идет о неотложных операциях.
Учитывая все сказанное, мы попытались сформулировать
принципы лечения сочетанных язвенных осложнений.
При одновременном наличии рубцового стеноза двенадцатиперстной кишки и перфорации дуоденальной язвы эффективным радикальным вмешательством является стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею и иссечением язвы в пределах
здоровых
тканей.
Если
перфорация
сопровождается
кровотечением из этой же язвы, она иссекается при широкой дуоденотомии, позволяющей осмотреть заднюю стенку кишки на
предмет наличия «зеркальной» язвы, которая тоже может быть
источником кровотечения, и тогда ее следует прошить. Без соблюдения этого правила при простом ушивании перфоративной
язвы можно пропустить вторую язву, источник кровотечения,
как это нередко бывает в широкой практике.
Наконец, при сочетании язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки с язвенным кровотечением ваготомия с пилоропластикой по Финнею и остановкой кровотечения является наиболее выгодным вмешательством.
Паллиативные операции при указанных сочетанных язвенных осложнениях применимы у больных, находящихся по разным причинам в крайне тяжелом состоянии. Характер этих вмешательств и их исходы приводятся в ходе изложения материалов
монографии [Гопеенко В. В., 1999].
Представленная хирургическая тактика при лечении столь
сложной патологии используется авторами в течение более 30
лет и до настоящего времени не поколебала положительного к
ней отношения.
Авторы монографии с благодарностью готовы принять аргументированные советы по данной проблеме.

Глава 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
По данным литературы последних лет, лекарственная терапия и
некоторые другие методы неоперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приобретают все
большее значение в широкой клинической практике [Ивашкин В. Т. и др., 2001]. При этом вольно или невольно ускользает
из поля зрения очень важное обстоятельство — терапевтический
и хирургический подходы к лечению язвенной болезни касаются
различных форм заболевания. Консервативная и не только лекарственная терапия применима преимущественно при неосложненных формах заболевания, в то время как хирургическому лечению подлежат больные с осложненными язвами в виде
перфорации язвы, стеноза выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, а также массивного кровотечения, не подвластного неоперативным методам лечения.
Однако было бы ошибкой недооценивать достижения гастроэнтерологии в совершенствовании неоперативных методов
лечения язвенной болезни, в том числе осложненной кровотечением, вначале остановленным физическими и иными методами,
а потом переведенным в разряд планового терапевтического или
хирургического лечения.
Анализ литературы по данной проблеме позволяет сделать
следующие выводы. Лекарственная терапия эффективными антисекреторными средствами [Белоусова Е. А., Логинов А. Ф.,
2003; Мамедова Л. Д. и др., 2004; Лапина Т. Л., 2005], подавляющими желудочную секрецию, и препаратами, ускоряющими
эпителизацию язвенного дефекта (квамател и др.), а также эрадикационная антибактериальная терапия H. pylori-ассоциированной язвенной болезни, включающая применение ингибито7

СОЧЕТАННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ров протонной помпы (омепразол и др.), препаратов висмута и
антибиотиков (кларетромицин, метронидазол), позволяют обрывать обострения язвенной болезни. Апробированы наиболее
эффективные антибактериальные препараты при лечении H. pylori-ассоциированной язвенной болезни — азитромицин-АКОС
и амосин [Теплова Н. Н., Теплова Н. В., 2004]. Установлено, что
такая терапия более эффективна в сочетании с иммунокорригирующим лечением [Захарова Н. В., 2004; Малиновская Н. К. и
др., 2005]. Нельзя игнорировать физические методы воздействия
на язвенный дефект, которые достаточно эффективно решают
частные вопросы осложненных гастродуоденальных язв, в виде
остановки кровотечения с дальнейшим переходом на консервативную противоязвенную терапию [Кузмин-Крутецкий М. И.,
2005; Вербицкий В. Г. и др., 2004].
В то же время в силу досадной несогласованности хирургов и
специалистов нехирургического профиля в подходе к лечению
больных язвенной болезнью из поля зрения гастроэнтерологов
различной профессиональной ориентации в подходе к лечению
этого заболевания выпадают следующие факты.
Успеха лекарственной терапии, а также других методов консервативного лечения язвы двенадцатиперстной кишки и желудка можно ожидать у пациентов с неосложненной формой заболевания, в некоторых случаях с компенсированным стенозом и
анамнестическим скудным кровотечением. Однако даже у таких
больных консервативное лечение часто оказывается неэффективным по разным причинам. Известно, что основным фактором успешного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки считаются благоприятные социально-экономические условия жизни населения, которых пока нет в нашем
обществе. В частности, у нас практически исключаются для большинства населения, особенно сельского, квалифицированное
стационарное (в течение 3–4 нед) и санаторное лечение; утрачено
систематическое диспансерное наблюдение за этими больными.
Что касается амбулаторного лечения больных язвенной болезнью, то по тем же причинам и, главным образом, из-за дороговизны эффективных противоязвенных препаратов оно оказывается малодоступным большинству из них. В конечном счете,
неадекватное лечение больных с язвой желудка и двенадцати8

Глава 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
перстной кишки приводит к развитию или прогрессированию
различных осложнений заболевания, требующих хирургического лечения.
Доказано, что частота осложненных форм язвенной болезни
остается высокой, а на фоне хотя бы временного улучшения состояния больного в результате консервативной терапии настораживает возрастание числа больных с сочетанными осложнениями язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в виде перфорации
и
кровотечения,
перфорации
и
рубцового
стеноза
двенадцатиперстной кишки и др. Так, по данным ряда авторов,
гастродуоденальные язвы осложняются стенозом у 18–57% больных [Кузин Н. М., Крылов Н. Н., 1986; Панцырев Ю. М. и др.,
1989; Шорох Г. П., Климович В. В., 1998; Курыгин А. А., Перегудов С. И., 1999; Пажитнов С. М., 2000; Fadil A. et al., 1992]. Из
этого числа 52–71% больных одновременно страдают от других
язвенных осложнений [Hurtado-Andrade H., 2003]. Сочетание
пилородуоденального стеноза с кровотечением встречается в
3,4–17,4% случаев, с прободением — в 2,6–19%, пенетрацией —
в 17–49% [Курыгин А. А. и др., 1988; Манчич В. И. и др., 1992;
Маломан Е. Н. и др., 1994; Перегудов С. И., 1998; Стойко Ю. М.
и др., 2001; Хаджиев О. Ч. и др., 2004].
Диагностика сочетанных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки часто затрудняется тем, что
одно осложнение маскируется другим, в результате чего хирургическое лечение оказывается нередко запоздалым, а операционная летальность достигает 34% и выше [Курыгин А. А., Перегудов С. И., 1999; Стойко Ю. М. и др., 2001; Hewitt P. M. и др.,
1993; Blomgren L. G., 1997], и тенденции к ее снижению в настоящее время не наблюдается [Затевахин И. И. и др., 1998; Byrne D. J., 1988; Winkeltau G., 1988]. Наиболее опасны сочетания
язвенного стеноза с кровотечением и перфорацией язвы [Горбашко А. И., 1985; Ефименко Н. А. и др., 2001; Перегудов С. И.,
Курыгин А. А., 2004].
Течение язвенной болезни при стенозе характеризуется значительными нарушениями водно-электролитного обмена, белковой недостаточностью, отягощающими заболевание, особенно у лиц пожилого возраста [Горбашко А. И., 1985; Окоемов М. Н. и др., 2002; Кочетков А. В., Тимергалин И. В., 2004;
9

СОЧЕТАННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Kane E. et al., 1981; Tilvis R. S. et al., 1987; O’Riordain D. S. et al.,
1990; Tsugawa K. et al., 2001; Watanabe T., Chiba T., 2002; Ueeheddu A. et al., 2003]. В литературе имеются немногочисленные сообщения об особенностях клинического проявления стенозирующих язв двенадцатиперстной кишки, сочетающихся с кровотечением или перфорацией, а также сочетания перфорации с
кровотечением. Развитие на фоне язвенного стеноза перфорации или кровотечения ведет к возникновению синдрома взаимного отягощения, что значительно ухудшает прогноз заболевания [Пажитнов С. М., 2000; Курыгин А. А. и др., 2003].
Перфорация, сочетающаяся с желудочно-кишечным кровотечением, является одним из наиболее опасных осложнений гастродуоденальных язв. По данным литературы, кровотечение сопутствует перфорации в 3–10% случаев [Есютин И. Н., 1997; Перегудов С. И., 1998; Ефименко Н. А. и др., 2001].
Как известно, летальность при таком сочетании осложнений
достигает 36,5–72% среди оперированных больных [Перегудов С. И. и др., 2003; Фомин П. Д., и др., 2004; Хаджиев О. Ч. и
др., 2004]. Столь неблагоприятные результаты лечения связаны
главным образом, как уже было отмечено, с трудностями диагностики такого сочетания осложнений и неодинаковым подходом хирургов к лечебной тактике, выбору способа и объема оперативного вмешательства. Следует отметить, что лишь отдельные хирурги обладают более или менее значительным опытом
лечения больных этой категории.
Наиболее сложным вопросом в решении проблемы хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвы
двенадцатиперстной кишки и желудка остается использование
радикальных и паллиативных оперативных вмешательств, что в
большой степени обусловлено недостаточной изученностью отдаленных результатов лечения этих больных.
К радикальным операциям относятся резекция желудка и различные виды ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами на желудке, антрумрезекцией и без них (СПВ). К паллиативным
операциям
относятся:
ушивание
перфоративной
язвы, прошивание и иссечение кровоточащей язвы, перевязка
магистральных сосудов желудка, изолированная пилоропластика и гастроеюностомия.
10