Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки


Г. И. Синенченко, А. А. Курыгин, А. Е. Демко, С. И. Перегудов




                СОЧЕТАННЫЕ
                ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ







Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2007

УДК 611.342
ББК 54.132




       Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки / Г. И. Синенченко [и др.]. — СПб : Фолиант, 2007. — 192 с




ISBN 5-93929-158-3




В монографии изложены теоретические и практические основы диагностики и лечения сочетанных осложнений язвы двенадцатиперстной кишки, представляющих одновренное наличие стеноза двенадцатиперстной кишки и перфорации язвы, стеноза и язвенного кровотечения, перфорации язвы и кровотечения. Данная проблема решается наиболее сложно в хирургической практике. Авторами разработаны эффективные, в ряде случаев оригинальные, методы хирургического лечения больных с указанной патологией, позволившие значительно сократить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Книга не имеет аналогов, предназначена для хирургов, гастроэнтерологов и реаниматологов.


















ISBN 5-93929-158-3

                                      © Коллектив авторов, 2007
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007

ОГЛАВЛЕНИЕ


Список используемых сокращений..................................... 4
Предисловие........................................................ 5

Глава 1. Состояние проблемы........................................ 7

Глава 2. Язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с перфорацией язвы................................................. 17
      2.1. Клинические и диагностические особенности стенозирующих дуоденальных язв, сочетающихся с перфорацией язвы............ 18
      2.2. Инструментальные методы диагностики.................... 24
      2.3. Лабораторная диагностика............................... 26
      2.4. Оперативное лечение.................................... 26
      2.5. Непосредственные результаты............................ 52
         Резюме .................................................. 57

Глава 3. Перфоративные гастродуоденальные язвы, сочетающиеся с желудочно-кишечным кровотечением................................ 59
      3.1. Клиническая картина перфорации язвы, сочетающейся с кровотечением............................................. 64
      3.2. Инструментальные методы диагностики.................... 71
      3.3. Лабораторная диагностика............................... 74
      3.4. Особенности клинической картины в зависимостиот сроков наступления перфорации и желудочно-кишечного кровотечения . . . 75
      3.5. Лечение................................................ 81
      3.6. Осложнения и летальность раннего послеоперационного периода . 90

Глава 4. Хирургическая тактика при язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных одновременно стенозом и кровотечением.........100
      4.1. Клинические проявления заболевания.................... 100
      4.2. Инструментальные методы исследования.................. 103
      4.3. Лабораторная диагностика.............................. 107

3

СОЧЕТАННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

      4.4. Хирургическое лечение................................. 111
      4.5. Консервативное лечение................................ 125
      4.6. Лечение больных язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением в сочетании с резко выраженным стенозом........131
         Резюме ................................................. 151

Глава 5. Функциональное состояние желудка больных, оперированных по поводу стенозирующих пилородуоденальных язв, сочетающихся с другими осложнениями ............................. 153
      5.1. Моторно-эвакуаторная функция желудка.................. 153
      5.2. Эндоскопическая оценка оперированного желудка в раннем послеоперационном периоде................................... 160
      5.3. Состояние кислой желудочной секреции.................. 165
      5.4. Состояние протеолитической активности желудочного сока.171
      5.5. Отдаленные результаты................................. 173
         Резюме.................................................. 176

Заключение....................................................... 177
Список литературы................................................ 181










Список используемых сокращений

        ГБ — гипертоническая болезнь
        КР — кислородный режим
        МОК — минутный объем кровообращения
        ОПС — объем периферического сосудистого русла
        ОЦЭ — объем циркулирующих эритроцитов
        УО — ударный объем
        ЯГДК — язвенное гастродуоденальное кровотечение

ПРЕДИСЛОВИЕ


Несомненные успехи гастроэнтерологии в лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки достигнуты за счет применения эффективных антисекреторных и стимулирующих регенерацию слизистой оболочки препаратов, а также эрадикационной антибактериальной терапии H. pylori -ассоциированной формы заболевания [Ивашкин В. Т. и др., 2001, 2002].
   Несмотря на эти достижения, число осложнений язвенной болезни, требующих хирургического лечения, не уменьшается [Яицкий Н. А. и др., 2002].
   Дело в том, что терапевты касаются главным образом неосложненных форм язвенной болезни, но и они не в состоянии использовать в полной мере свои ресурсы в связи с дороговизной противоязвенных препаратов и невозможностью проводить продолжительное стационарное лечение из-за неблагоприятных социально-экономических условий для большого контингента населения.
   Самой сложной проблемой в настоящее время считаются сочетанные осложнения язвенной болезни в виде одновременного наличия стеноза двенадцатиперстной кишки и перфорации дуоденальной язвы, стеноза и язвенного кровотечения, перфорации язвы и кровотечения.
   Острота проблемы состоит еще и в том, что при сочетании указанных язвенных осложнений не существует единой сколько-нибудь аргументированной хирургической тактики, в результате чего производятся неадекватные вмешательства, нередко непереносимые больными. По этой причине операционная летальность среди таких пациентов достигает 34% и более [Гор-башко А. И., 1985; Зиневич В. П. и др., 1989; Стойко Ю. М. и др., 2001; Перегудов С. И., Курыгин А. А., 2004; Watanabe T., Chiba T., 2002; Uccheddu et al., 2003]. Известно, что резекция желудка при язвенной болезни сочетанных осложнениях часто оказывается чрезвычайно травматичной и у каждого третьего больного заканчивается смертью [Земляной А. Г., Алиев С. А., 1985; Ми
5

СОЧЕТАННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

тюк И. И. и др., 1986]. Данная операция особенно опасна при сочетании язвенного кровотечения и перфорации язвы [Перегудов С. И., 1998; Пажитнов С. М., 2000]. По нашим многолетним наблюдениям, наиболее выгодной радикальной операцией при сочетанных осложнениях язвы двенадцатиперстной кишки является стволовая поддиафрагмальная ваготомия, дополненная дренирующим желудок вмешательством с прошиванием или иссечением кровоточащей и перфорировавшей язвы [Курыгин А. А., Румянцев В. В., 1991; Демко А. Е., 2005]. Летальность после ваготомии в самых сложных ситуациях, обусловленных сочетанными осложнениями, не превышает 6,5%. Напомним, что речь идет о неотложных операциях.
   Учитывая все сказанное, мы попытались сформулировать принципы лечения сочетанных язвенных осложнений.
   При одновременном наличии рубцового стеноза двенадцатиперстной кишки и перфорации дуоденальной язвы эффективным радикальным вмешательством является стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею и иссечением язвы в пределах здоровых тканей. Если перфорация сопровождается кровотечением из этой же язвы, она иссекается при широкой ду-оденотомии, позволяющей осмотреть заднюю стенку кишки на предмет наличия «зеркальной» язвы, которая тоже может быть источником кровотечения, и тогда ее следует прошить. Без соблюдения этого правила при простом ушивании перфоративной язвы можно пропустить вторую язву, источник кровотечения, как это нередко бывает в широкой практике.
   Наконец, при сочетании язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки с язвенным кровотечением ваготомия с пилоропластикой по Финнею и остановкой кровотечения является наиболее выгодным вмешательством.
   Паллиативные операции при указанных сочетанных язвенных осложнениях применимы у больных, находящихся по разным причинам в крайне тяжелом состоянии. Характер этих вмешательств и их исходы приводятся в ходе изложения материалов монографии [Гопеенко В. В., 1999].
   Представленная хирургическая тактика при лечении столь сложной патологии используется авторами в течение более 30 лет и до настоящего времени не поколебала положительного к ней отношения.
   Авторы монографии с благодарностью готовы принять аргументированные советы по данной проблеме.

       Глава 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ





По данным литературы последних лет, лекарственная терапия и некоторые другие методы неоперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приобретают все большее значение в широкой клинической практике [Ивашкин В. Т. и др., 2001]. При этом вольно или невольно ускользает из поля зрения очень важное обстоятельство — терапевтический и хирургический подходы к лечению язвенной болезни касаются различных форм заболевания. Консервативная и не только лекарственная терапия применима преимущественно при неосложненных формах заболевания, в то время как хирургическому лечению подлежат больные с осложненными язвами в виде перфорации язвы, стеноза выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, а также массивного кровотечения, не подвластного неоперативным методам лечения.
   Однако было бы ошибкой недооценивать достижения гастроэнтерологии в совершенствовании неоперативных методов лечения язвенной болезни, в том числе осложненной кровотечением, вначале остановленным физическими и иными методами, а потом переведенным в разряд планового терапевтического или хирургического лечения.
   Анализ литературы по данной проблеме позволяет сделать следующие выводы. Лекарственная терапия эффективными ан-тисекреторными средствами [Белоусова Е. А., Логинов А. Ф., 2003; Мамедова Л. Д. и др., 2004; Лапина Т. Л., 2005], подавляющими желудочную секрецию, и препаратами, ускоряющими эпителизацию язвенного дефекта (квамател и др.), а также эра-дикационная антибактериальная терапия H. pylori -ассоциированной язвенной болезни, включающая применение ингибито

7

СОЧЕТАННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ров протонной помпы (омепразол и др.), препаратов висмута и антибиотиков (кларетромицин, метронидазол), позволяют обрывать обострения язвенной болезни. Апробированы наиболее эффективные антибактериальные препараты при лечении H. pylori -ассоциированной язвенной болезни — азитромицин-АКОС и амосин [Теплова Н. Н., Теплова Н. В., 2004]. Установлено, что такая терапия более эффективна в сочетании с иммунокорригирующим лечением [Захарова Н. В., 2004; Малиновская Н. К. и др., 2005]. Нельзя игнорировать физические методы воздействия на язвенный дефект, которые достаточно эффективно решают частные вопросы осложненных гастродуоденальных язв, в виде остановки кровотечения с дальнейшим переходом на консервативную противоязвенную терапию [Кузмин-Крутецкий М. И., 2005; Вербицкий В. Г. и др., 2004].
   В то же время в силу досадной несогласованности хирургов и специалистов нехирургического профиля в подходе к лечению больных язвенной болезнью из поля зрения гастроэнтерологов различной профессиональной ориентации в подходе к лечению этого заболевания выпадают следующие факты.
   Успеха лекарственной терапии, а также других методов консервативного лечения язвы двенадцатиперстной кишки и желудка можно ожидать у пациентов с неосложненной формой заболевания, в некоторых случаях с компенсированным стенозом и анамнестическим скудным кровотечением. Однако даже у таких больных консервативное лечение часто оказывается неэффективным по разным причинам. Известно, что основным фактором успешного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки считаются благоприятные социально-экономические условия жизни населения, которых пока нет в нашем обществе. В частности, у нас практически исключаются для большинства населения, особенно сельского, квалифицированное стационарное (в течение 3-4 нед) и санаторное лечение; утрачено систематическое диспансерное наблюдение за этими больными.
   Что касается амбулаторного лечения больных язвенной болезнью, то по тем же причинам и, главным образом, из-за дороговизны эффективных противоязвенных препаратов оно оказывается малодоступным большинству из них. В конечном счете, неадекватное лечение больных с язвой желудка и двенадцати

8

Глава 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

перстной кишки приводит к развитию или прогрессированию различных осложнений заболевания, требующих хирургического лечения.
   Доказано, что частота осложненных форм язвенной болезни остается высокой, а на фоне хотя бы временного улучшения состояния больного в результате консервативной терапии настораживает возрастание числа больных с сочетанными осложнениями язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в виде перфорации и кровотечения, перфорации и рубцового стеноза двенадцатиперстной кишки и др. Так, по данным ряда авторов, гастродуоденальные язвы осложняются стенозом у 18-57% больных [Кузин Н. М., Крылов Н. Н., 1986; Панцырев Ю. М. и др., 1989; Шорох Г. П., Климович В. В., 1998; Курыгин А. А., Перегудов С. И., 1999; Пажитнов С. М., 2000; Fadil A. et al., 1992]. Из этого числа 52-71% больных одновременно страдают от других язвенных осложнений [Hurtado-Andrade H., 2003]. Сочетание пилородуоденального стеноза с кровотечением встречается в 3,4—17,4% случаев, с прободением — в 2,6-19%, пенетрацией — в 17-49% [Курыгин А. А. и др., 1988; Манчич В. И. и др., 1992; Маломан Е. Н. и др., 1994; Перегудов С. И., 1998; Стойко Ю. М. и др., 2001; Хаджиев О. Ч. и др., 2004].
   Диагностика сочетанных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки часто затрудняется тем, что одно осложнение маскируется другим, в результате чего хирургическое лечение оказывается нередко запоздалым, а операционная летальность достигает 34% и выше [Курыгин А. А., Перегудов С. И., 1999; Стойко Ю. М. и др., 2001; Hewitt P. M. и др., 1993; Blomgren L. G., 1997], и тенденции к ее снижению в настоящее время не наблюдается [Затевахин И. И. и др., 1998; Byrne D. J., 1988; Winkeltau G., 1988]. Наиболее опасны сочетания язвенного стеноза с кровотечением и перфорацией язвы [Гор-башко А. И., 1985; Ефименко Н. А. и др., 2001; Перегудов С. И., Курыгин А. А., 2004].
   Течение язвенной болезни при стенозе характеризуется значительными нарушениями водно-электролитного обмена, белковой недостаточностью, отягощающими заболевание, особенно у лиц пожилого возраста [Горбашко А. И., 1985; Окое-мов М. Н. и др., 2002; Кочетков А. В., Тимергалин И. В., 2004;

9

СОЧЕТАННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Kane E. et al., 1981; Tilvis R. S. et al., 1987; O’Riordain D. S. et al., 1990; Tsugawa K. et al., 2001; Watanabe T., Chiba T., 2002; Ueehed-du A. et al., 2003]. В литературе имеются немногочисленные сообщения об особенностях клинического проявления стенозирующих язв двенадцатиперстной кишки, сочетающихся с кровотечением или перфорацией, а также сочетания перфорации с кровотечением. Развитие на фоне язвенного стеноза перфорации или кровотечения ведет к возникновению синдрома взаимного отягощения, что значительно ухудшает прогноз заболевания [Пажитнов С. М., 2000; Курыгин А. А. и др., 2003].
   Перфорация, сочетающаяся с желудочно-кишечным кровотечением, является одним из наиболее опасных осложнений гастродуоденальных язв. По данным литературы, кровотечение сопутствует перфорации в 3—10% случаев [Есютин И. Н., 1997; Перегудов С. И., 1998; Ефименко Н. А. и др., 2001].
   Как известно, летальность при таком сочетании осложнений достигает 36,5—72% среди оперированных больных [Перегудов С. И. и др., 2003; Фомин П. Д., и др., 2004; Хаджиев О. Ч. и др., 2004]. Столь неблагоприятные результаты лечения связаны главным образом, как уже было отмечено, с трудностями диагностики такого сочетания осложнений и неодинаковым подходом хирургов к лечебной тактике, выбору способа и объема оперативного вмешательства. Следует отметить, что лишь отдельные хирурги обладают более или менее значительным опытом лечения больных этой категории.
   Наиболее сложным вопросом в решении проблемы хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвы двенадцатиперстной кишки и желудка остается использование радикальных и паллиативных оперативных вмешательств, что в большой степени обусловлено недостаточной изученностью отдаленных результатов лечения этих больных.
   К радикальным операциям относятся резекция желудка и различные виды ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами на желудке, антрумрезекцией и без них (СПВ). К паллиативным операциям относятся: ушивание перфоративной язвы, прошивание и иссечение кровоточащей язвы, перевязка магистральных сосудов желудка, изолированная пилоропласти-ка и гастроеюностомия.

1О

Глава 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

   Наиболее распространенной в клинической практике радикальной операцией является резекция желудка в различных модификациях.
   Данные литературы и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что при одновременном наличии двух и более осложнений гастродуоденальной язвы хирургическое вмешательство оказывается особенно сложным. Ситуация усугубляется еще и тем, что этих больных, находящихся часто в тяжелом состоянии, приходится оперировать, как правило, в неотложном порядке.
   Резекция желудка, как радикальная операция, хороша тем, что при ее выполнении удаляется патологический субстрат. Однако в случаях осложненных низких, залуковичных язв двенадцатиперстной кишки резекция желудка превращается в чрезвычайно сложное и опасное вмешательство. Так, при массивном кровотечении из залуковичной язвы последняя при резекции оказывается неудалимой, а операция для выключения не гарантирует от рецидива кровотечения из оставленной язвы, что часто вынуждает дополнительно вмешиваться на самой язве, обычно в виде ее прошивания или тампонады биологическими тканями. Кроме того, резекция желудка в таких случаях сопряжена с повышенным риском повреждения желчных протоков и крупных кровеносных сосудов, а несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки наблюдается в 3-19% случаев с летальностью до 30% и более [Земляной А. Г., Алиев С. А., 1985; Ми-тюк И. И. и др., 1986]. Такие же проблемы и повышенный риск возникают при резекции желудка, когда кровотечение возникает из дуоденальной язвы, пенетрирующей в желчные протоки с образованием большого воспалительного инфильтрата, затрудняющего выделение выходного отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки.
   При разлитом перитоните, развившемся на почве язвенных осложнений, резекция желудка оказывается особо рискованным вмешательством, а иногда и неосуществимым. По данным многих авторов, операционная летальность при резекции желудка, выполненной в неотложном порядке по поводу осложнений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, достигает 30% и более [Перегудов С. И. и др., 2003; Winkeltan G., 1988; Blomg-ren G. G., 1997].

11

СОЧЕТАННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Рис. 1. Схема стволовой и селективной проксимальной ваготомии (пунктирной линией обозначена проксимальная граница антрального отдела желудка): 1-2 — пересечены желудочные ветви обоих стволов блуждающего нерва, иннервирующие кислотообразующую часть желудка; 3 — сохранены ветви, идущие к антруму (нервы Летарже); 4 — печеночная и чревная ветви блуждающего нерва; 5-6 — пересечены оба ствола блуждающего нерва (стволовая ваготомия)

   На фоне результатов резекции желудка по поводу осложненных форм язвенной болезни, особенно при одновременном наличии двух и более осложнений, очень выгодно отличается стволовая поддиафрагмалъная ваготомия (рис. 1) с дренирующей желудок операцией [Курыгин А. А., Румянцев В. В., 1991; Дем-ко А. Е., 2005; Курыгин А. А., Перегудов С. И., 2003].
   Ваготомия, дополненная иссечением или прошиванием кровоточащей язвы, как более простая операция по сравнению с резекцией желудка, приобретает особое значение в случаях массивного кровотечения. Больные с активным кровотечением, в том числе находящиеся в очень тяжелом состоянии, переносят ваготомию значительно легче, чем резекцию желудка, и у них отмечаются более благоприятные отдаленные функциональные результаты. Оптимальной дренирующей желудок операцией является пилоропластика по Финнею (рис. 2), обеспечивающая свободный доступ к кровоточащей язве любой дуоденальной локализации. В случае сочетания язвенного кровотечения со стенозом двенадцатиперстной кишки при этом вмешательстве без помех восстанавливается хорошее опорожнение желудка. Более того, при пенетрации язвы в жизненно важные анатомические


12