Электрокардиография в педиатрии: основные диагностические алгоритмы

Ю. В. Середа
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
В ПЕДИАТРИИ
Основные диагностические алгоритмы
Издание четвертое,
переработанное и дополненное
Рекомендовано
ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова»
в качестве учебного пособия для студентов
учреждений высшего профессионального образования,
обучающихся по специальностям 060101.65 «Лечебное дело»
и 060103.65 «Педиатрия»
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2014

УДК 616–073.97+616–053.2
ББК 54.101+57.33
Середа Ю. В. Электрокардиография в педиатрии :
Учебное пособие. — 4-е изд., перераб. и доп. —
СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2014. — 104 с.
ISBN 978-5-93929-197-2
Четвертое издание учебного пособия переработано и дополнено. В пособии кратко
изложены вопросы, касающиеся некоторых аспектов использования электрокардиографии в педиатрии, сформулированы основные диагностические алгоритмы
оценки электрокардиографических кривых и представлены примеры изменений
электрокардиограммы при наиболее частых синдромах, встречающихся у детей.
Пособие в первую очередь предназначено для студентов педиатрических и лечебных факультетов медицинских вузов, слушателей курсов усовершенствования врачей, а также будет полезным для педиатров и других специалистов, сталкивающихся с необходимостью расшифровки детских электрокардиограмм.
СЕРЕДА Юрий Всеволодович — кандидат медицинских наук,
доцент кафедры детских болезней Военно-медицинской академии
Рецензенты:
Часнык В. Г. — заведующий кафедрой госпитальной педиатрии ГОУВПО
Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской
академии, доктор медицинских наук, профессор;
Савенкова Н. Д. — заведующая кафедрой факультетской педиатрии
ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической
медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор
ISBN 978-5-93929-197-2
© Ю. В. Середа, 2011, 2014
© ВМедА, 2002
© ООО «ЭЛБИ-СПб», 2004, 2005
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2011, 2014

СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
1. Биоэлектрические основы ЭКГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
1.1. Мембранная теория возникновения биопотенциалов . . . . . . . . . . . . . . . .
9
1.2. Характеристика основных функций сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
1.3. «Дипольная» концепция распространения возбуждения в миокарде . . . .
17
1.4. Электрокардиографические отведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
1.5. Некоторые условия электрокардиографического исследования. . . . . . . .
22
2. Векторный анализ ЭКГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
2.1. Направление основных векторов сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
2.2. Формирование зубцов ЭКГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
2.3. Физиологическое и «электрокардиографическое» значение зубцов,
сегментов и интервалов ЭКГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
2.4. Нормальная ЭКГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
2.5. Электрическая ось сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
2.6. Электрическая позиция сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
3. Возрастные особенности ЭКГ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
3.1. Возрастные особенности нормальной ЭКГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
3.2. Общие положения патологических изменений ЭКГ у детей . . . . . . . . . . .
44
4. ЭКГ при нарушениях ритма сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
4.1. Синусовый ритм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
4.2. Синусовая аритмия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
4.3. Синусовая тахикардия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
4.4. Синусовая брадикардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
4.5. Синдром слабости синусового узла (СССУ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
4.6. Отказ синусового узла . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
4.7. Миграция наджелудочкового водителя ритма (МНВР). . . . . . . . . . . . . . . .
55
4.8. Эктопические ритмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56
3

4.9. Атриовентрикулярная диссоциация (АВД). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
4.10. Экстрасистолия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
4.11. Парасистолия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
4.12. Пароксизмальная тахикардия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
66
4.13. Трепетание и мерцание предсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
67
4.14. Трепетание и мерцание желудочков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
68
5. ЭКГ при гипертрофиях миокарда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
5.1. Гипертрофия правого предсердия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
70
5.2. Гипертрофия левого предсердия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71
5.3. Гипертрофия правого и левого предсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
72
5.4. Гипертрофия правого желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
72
5.5. Гипертрофия левого желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
5.6. Гипертрофия правого и левого желудочков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74
6. ЭКГ при нарушениях проводимости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
6.1. Блокады сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
6.2. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков (синдромы
преэкзитации). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
81
7. ЭКГ при электролитных нарушениях в миокарде. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
7.1. Гипокалиемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
7.2. Гиперкалиемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
7.3. Гипокальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
84
7.4. Гиперкальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
84
7.5. Синдром удлиненного интервала Q–T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
7.6. Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) . . . . . . . . . . . . . . . .
85
7.7. Синдром «ваготонии» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
86
7.8. Синдром «симпатикотонии» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
86
7.9. Влияние сердечных гликозидов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
86
8. Кардиоинтервалография и клиноортостатическая проба . . . . . . . . . . . . .
87
8.1. Кардиоинтервалография (КИГ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
88
8.2. Клиноортостатическая проба (КОП) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
9. Пробы с физической нагрузкой и лекарственные пробы. . . . . . . . . . . . . .
92
9.1. Пробы с дозированной физической нагрузкой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
92
9.2. Лекарственные пробы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
98

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ — атриовентрикулярный
АВ-блокада — атриовентрикулярная блокада
АВД — атриовентрикулярная диссоциация
АД — артериальное давление
АТФ — аденозинтрифосфат
ВА-блокада — вентрикулоатриальная блокада
ВНС — вегетативная нервная система
ВОД — вегетативное обеспечение деятельности
ВП-блокада — внутрипредсердная блокада
ВР — вегетативная реактивность
ДАД — диастолическое артериальное давление
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИВТ — исходный вегетативный тонус
КИГ — кардиоинтервалография
КОП — клиноортостатическая проба
МНВР — миграция наджелудочкового водителя ритма
МСДД — медленная спонтанная диастолическая деполяризация
СА-блокада — синоатриальная блокада
СА-узел — синоатриальный узел, синусовый узел
САД — систолическое артериальное давление
СП — систолический показатель
СРРЖ — синдром ранней реполяризации желудочков
СССУ — синдром слабости синусового узла
ТМПД — трансмембранный потенциал действия
ТМПП — трансмембранный потенциал покоя
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭДС — электродвижущая сила
ЭКГ — электрокардиография, электрокардиограмма
ЭхоКГ — эхокардиография, эхокардиограмма
AN-зона — атрионодулярная зона АВ-соединения
NH-зона — нодулярногисальная зона АВ-соединения

ПРЕДИСЛОВИЕ
Четвертое издание пособия дополнено примерами (схемами)
электрокардиограмм, встречающихся при различных патологических состояниях. Кроме этого, внесены некоторые изменения
в изложение и оформление представленной информации, что
должно способствовать более успешному усвоению рассматриваемых вопросов.
Мы надеемся, что это пособие будет полезным для слушателей и студентов, изучающих педиатрию, а также для врачейпедиатров, которые часто сталкиваются с необходимостью правильной оценки данных ЭКГ.
Хотелось бы выразить благодарность заведующему кафедрой
детских болезней Военно-медицинской академии профессору
Николаю Павловичу Шабалову и доценту Александру Сергеевичу
Воробьеву за неоценимую помощь, оказанную на этапах подготовки издания.

ВВЕДЕНИЕ
Электрокардиографию широко используют в педиатрии. В настоящее время этот метод является одним из основных «скрининговых» исследований и позволяет судить как о функциональных особенностях сердечно-сосудистой системы ребенка, так
и о состоянии детского организма в целом.
Метод в течение века успешно применяют в медицинской
практике. В 1887 г. английский исследователь A. D. Waller доказал, что существует разность потенциалов между электродами,
расположенными на поверхности тела человека, объяснил этот
факт проявлением электрической активности сердца и осуществил
первую
запись
электрокардиограммы
человека.
В
1897–1912 гг. голландский физиолог Willem Einthoven при помощи струнного гальванометра зарегистрировал ЭКГ и описал три
стандартных отведения от конечностей. В 1924 г. Вильяму Эйнтховену была присуждена Нобелевская премия за разработку
основ клинической электрокардиографии. В 1934 г. F. Wilson
предложил использовать грудные отведения, а в 1942 г. E. Goldberger разработал методику использования «усиленных» отведений от конечностей. В настоящее время в большинстве лечебных учреждений минимальный протокол исследования включает запись 12 отведений ЭКГ, предложенных вышеуказанными
авторами.
В России электрокардиографический метод исследования
используют с 1908 г., благодаря работам Александра Филипповича Самойлова — коллеги и друга В. Эйнтховена.
В педиатрии при обследовании больного важно не только
определять степень патологических изменений, но и оценивать
реакцию развивающегося организма на заболевание. Реактивность ребенка тесно связана с этапами его развития, а ее показатели значительно варьируются в зависимости от возраста, физического и нервно-психического развития, социальных условий и
т. д. Педиатр обязан прогнозировать течение патологического
7

процесса для того, чтобы осуществлять своевременную и адекватную терапию. В этом ему отчасти может оказать помощь и
ЭКГ, поскольку сердечно-сосудистая система является своеобразным «индикатором» общего состояния организма.
Интерпретация данных ЭКГ ребенка достаточно сложна. Сопоставляя показатели ЭКГ с возрастными особенностями больного, педиатр должен разграничить «физиологические» и «патологические» признаки ЭКГ, оценить их (по отдельности и в совокупности) и только после этого делать общее заключение.
Поэтому терапевты и специалисты в области функциональной
диагностики заболеваний взрослого возраста при расшифровке
детских ЭКГ часто допускают ошибки и не совсем правильно
трактуют те или иные изменения. По международным стандартам каждый врач обязан иметь четкое представление об электрокардиографии и владеть навыками расшифровки ЭКГ. В первую
очередь это касается педиатров.
Представленное вашему вниманию пособие не преследует
цель всеобъемлющего изложения теоретических и практических
аспектов ЭКГ в педиатрии. Для этого существуют уже опубликованные руководства и монографии. В данном пособии сформулированы основные диагностические алгоритмы, позволяющие
адекватно трактовать ЭКГ у детей. Пособие выполнено в «конспективном» стиле и является лишь «развернутым планом» изучения рассматриваемых вопросов.

1. БИОЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭКГ
ЭКГ — метод исследования, позволяющий регистрировать изменения электрических потенциалов, возникающих в сердечной мышце.
При помощи ЭКГ можно оценить четыре основные функции сердца:
• функцию автоматизма (раздел 1.2.1);
• функцию возбудимости (раздел 1.2.2);
• функцию рефрактерности (раздел 1.2.3);
• функцию проводимости (раздел 1.2.4).
ЭКГ не позволяет оценить лишь пятую основную функцию
сердца — функцию сократимости (раздел 1.2.5). С этой целью
в педиатрии широко используют ультразвуковое исследование
сердца — эхокардиографию (ЭхоКГ).
1.1. Мембранная теория
возникновения биопотенциалов
Выделяют несколько типов кардиомиоцитов (табл. 1 и 2). Их
принципиальное различие заключается в функциональной «специализации» — способности генерировать импульсы (пейсмекерные клетки), проводить импульсы (клетки проводящей системы
сердца), осуществлять процесс сокращения миокарда (клетки
рабочего миокарда).
1.1.1. Медленная спонтанная диастолическая
деполяризация (МСДД)
Свойством МСДД (фаза 4 на рис. 1, а) обладают Р-клетки (от
англ. pacemaker — водитель ритма), располагающиеся главным
образом в синоатриальном узле (синусовом узле, СА-узле).
9

100–120
20–30
300–500
500–1000
1–4
70–80
5–15
100–300
5–20
0,1
60–70
0–10
100–300
1–10
До 0,05
Таблица 1
Основные типы кардиомиоцитов и их свойства (по Б. И. Ткаченко и соавт., 1998)
Параметр
Клетки с «быстрым» ответом
Клетки с «медленным» ответом
Морфофункциональная характеристика
Проводящие кардиомиоциты
Сократительные
кардиомиоциты
пейсмекерные клетки (Р-клетки)
клетки Пуркинье
100–120
20–30
100–200–300
100–300
0,1–0,5
(в AN-зоне АВ-соединения 0,05)
Собственная частота импульсации у взрослых (мин–1)
60–80
40–60
20–40
Отсутствует
Электрофизиологическая характеристика
С «медленным» ответом
С «быстрым» ответом
Максимальный диастолический потенциал (мВ)
–60...–50
–70...–60
–95...–90
–90...–80
Параметры потенциала действия:
 амплитуда (мВ);
 овершут (мВ);
 длительность (мс);
 скорость нарастания фазы 0 (В/с);
 скорость проведения (м/с)
Основная локализация
СА-узел
АВ-соединение
Система
Гиса–Пуркинье
Остальной миокард
Продолжительность рефрактерного периода
Примерно равна длительности потенциала
действия
Превышает длительность потенциала
действия на 100 мс и более
Расположение в сердце
Сократительные кардиомиоциты и проводящие
волокна предсердий и желудочков
СА-узел, АВ-соединение;
коронарный синус и клапаны
МСДД и автоматия (фаза 4)
Есть только у клеток Пуркинье
Есть
«Быстрые» Na-каналы
Есть
Нет
«Медленные» Са-каналы
Есть
Есть
Пороговый потенциал (мВ)
–70...–60
–50...–40
Основной ионный ток фазы 0, его блокатор,
скорость активации и инактивации
Na+, лидокаин,
высокая
Са++, верапамил,
низкая
Значение максимального диастолического
потенциала, скорость нарастания фазы 0,
амплитуда, скорость и надежность проведения
Высокие
Низкие
Таблица 2
Сравнительная характеристика кардиомиоцитов с «быстрым» и «медленным» ответом (по Б. И. Ткаченко и соавт., 1998)
10