Практикум для начинающих анестезиологов

ПРАКТИКУМ
для начинающих анестезиологов
Под редакцией
профессора Ю. С. Полушина
Издание второе,
переработанное и дополненное
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2011

УДК 617-089.5(07)
ББК 54.5
Авторский коллектив:
Б. Н. Богомолов, И. В. Вартанова, Т. И. Забалуева,
А. Г. Климов, Ю. М. Коростелев, Р. Е. Лахин,
А. И. Левшанков, Е. П. Макаренко, Ю. С. Полушин
Практикум для начинающих анестезиологов / Под ред.
проф. Ю. С. Полушина. — 2-е изд., перераб. и доп. —
СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2011. — 256 с.: ил.
ISBN 978-5-93929-204-7
Данный практикум подготовлен коллективом специалистов Санкт-Петербургского
НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, ГУ НИИ акушерства и гинекологии Северо-Западного отделения РАМН, Санкт-Петербургского университета, Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, Санкт-Петербургской медицинской академии
последипломного образования Минздравсоцразвития России и предназначен для
врачей, проходящих первичную подготовку по анестезиологии. С учетом этого его
отличает выраженная практическая направленность. Каждый раздел представляет
собой краткое и максимально упрощенное изложение порядка действий анестезиолога при выполнении им своих профессиональных обязанностей. Практикум охватывает весь спектр вопросов, знание которых необходимо при подготовке к анестезии, при проведении ее и завершении. Особое внимание акцентируется на тех
положениях, правильная интерпретация которых определяет безопасность проводимой анестезии.
© Коллектив авторов, 2011
ISBN 978-5-93929-204-7
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2011

ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 1. Организационные аспекты деятельности анестезиолога
(Б. Н. Богомолов, И. В. Вартанова, Т. И. Забалуева, А. И. Левшанков,
Ю. С. Полушин) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
5
1.1. Терминология и классификация методов анестезии .  .  .  .  .  .  .  .  .
5
1.2. Организация работы .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
9
1.3. Ведение документации .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
15
1.4. Функциональные обязанности членов анестезиологической
бригады .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
16
1.5. Санитарно-противоэпидемические правила в анестезиологии .  .  .
21
1.6. Техника безопасности при работе со сжатыми газами.  .  .  .  .  .  .  .
32
1.7. Метрологический контроль аппаратов ингаляционной анестезии
и искусственной вентиляции легких .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
35
1.8. Порядок работы с лекарственными средствами, используемыми
в анестезиологии и реаниматологии .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
39
Глава 2. Подготовка к анестезии
(Б. Н. Богомолов, А. И. Левшанков, Ю. С. Полушин) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
55
2.1. Оценка состояния больного .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
55
2.2. Прогнозирование трудной интубации .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
67
2.3. Определение степени риска операции и анестезии .  .  .  .  .  .  .  .  .
71
2.4. Выбор метода анестезии.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
73
2.5. Премедикация.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
77
2.6. Подготовка рабочего места анестезиологической бригады .  .  .  .  .
80
2.7. Технические средства обеспечения анестезии .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
84
Глава 3. Проведение общей анестезии
(Б. Н. Богомолов, А. Г. Климов, Ю. М. Коростелев, Р. Е. Лахин,
Ю. С. Полушин) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
100
3.1. Методика катетеризации периферических и центральных вен .  .  .
100
3.2. Положение больного на операционном столе .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
110
3

ПРАКТИКУМ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ
3.3. Введение в анестезию .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
120
3.4. Техника интубации трахеи и установки ларингеальной маски.  .  .  .
127
3.5. Тактика при трудной интубации .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
137
3.6. Выбор режима искусственной вентиляции легких .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
149
3.7. Методики на основе ингаляционных анестетиков .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
155
3.8. Методики на основе неингаляционных анестетиков .  .  .  .  .  .  .  .  .
162
3.9. Некоторые методики регионарной анестезии.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
167
3.10. Оценка величины кровопотери и других интраоперационных
потерь жидкости .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
188
3.11. Инфузионно-трансфузионная тактика .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
193
3.12. Мониторинг во время анестезии .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
199
Глава 4. Выведение из анестезии
(Ю. С. Полушин) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
202
Глава 5. Осложнения во время анестезии
(Б. Н. Богомолов, А. И. Левшанков, Ю. С. Полушин) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
208
5.1. Осложнения, связанные с нарушением дыхания.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
208
5.2. Осложнения, связанные с нарушением кровообращения .  .  .  .  .  .
215
5.3. Другие осложнения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
233
Глава 6. Основные фармакологические средства, используемые
при анестезии
(Е. П. Макаренко) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
238

Глава 1
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГА
1.1. Терминология и классификация
методов анестезии
Анестезиологическая терминология с течением времени претерпевает изменения. В процессе развития анестезиологии, наряду
с увеличением числа специфических для нашей профессии терминов, меняется и толкование некоторых из них. В результате на
сегодня в одни и те же термины нередко вкладывают разное содержание и, наоборот, для обозначения одного и того же понятия используют различные термины.
Несмотря на то что отсутствие единой общепринятой терминологии не привносит больших помех в практическую деятельность анестезиологов, данный недостаток при некоторых обстоятельствах может приводить к определенным недоразумениям.
Особенно это относится к тем случаям, когда в связи с какими-то причинами возникает необходимость в экспертной оценке проведенной анестезии. Во избежание этого рекомендуем в
практической работе пользоваться следующей терминологией.
Термины «анестезиологическое обеспечение операции» и «анестезиологическое пособие» имеют одинаковое содержание, но первый из них определяет сущность на более высоком профессиональном уровне.
Термин «анестезия» в буквальном понимании означает потерю чувствительности. В анестезиологии этот термин используют
для определения состояния, искусственно вызванного фармако5

ПРАКТИКУМ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ
логическими средствами, характеризующегося отсутствием болевых ощущений с одновременной потерей или сохранением
других видов чувствительности у больного, подвергающегося
оперативному лечению.
Если такое состояние достигается путем влияния средств общего действия на головной мозг, его определяют термином «общая анестезия». При местном выключении болевой чувствительности с помощью местных анестетиков, действующих на те или
иные структуры периферической нервной системы, состояние
определяют терминами «местная анестезия» или «местное обезболивание». В последние десятилетия предпочтительно пользуются первым из названных терминов, учитывая, что средства,
которыми достигается эффект, называются местными анестетиками.
В зависимости от уровня и техники воздействия местными
анестетиками на нервные элементы выделяют ряд разновидностей местной анестезии, в частности: терминальную, инфильтрационную, проводниковую и плексусную, эпидуральную, спинальную, каудальную, внутрикостную и внутривенную под жгутом.
Методы проводниковой, плексусной, эпидуральной, спинальной, каудальной, внутрикостной и внутривенной под жгутом
анестезии объединены также в группу методов регионарной анестезии.
Для определения эффектов, достигаемых подведением раствора местного анестетика к нервным проводникам, с достаточным основанием пользуются еще одним термином — «блокада».
Этим термином обычно отражают выключение проводимости в
конкретном нерве или сплетении нервов (блокада бедренного
нерва, вагосимпатическая блокада, блокада плечевого сплетения
и т. д.) при решении тех или иных задач вне связи с хирургической операцией.
Для определения состояния, характеризующегося потерей
чувствительности под влиянием средств общего действия, наряду с термином «общая анестезия», до сих пор используют термины «общее обезболивание» и «наркоз». Оба этих термина в настоящее время считаются неприемлемыми, так как каждый из
них определяет лишь один компонент анестезии, в то время как
она обычно включает в себя, помимо устранения болевых ощущений, выключение сознания и другие компоненты (торможе6

Глава 1. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГА
ние нейровегетативных реакций, миорелаксацию, ИВЛ, регуляцию кровообращения). Анестезия, заключающая в себе большинство из упомянутых выше компонентов, называется «многокомпонентной анестезией». Таким образом, в основу последнего
термина заложено количество компонентов анестезии, а не число использованных для нее фармакологических средств.
Общую анестезию, обеспечиваемую только ингаляционными
средствами, называют «ингаляционной анестезией», а только неингаляционными средствами — «неингаляционной анестезией».
В последние годы анестезиологи в своей практической деятельности стали использовать еще одно понятие — «тотальная
внутривенная анестезия». Фактически оно идентично прежнему — «неингаляционная многокомпонентная анестезия», так
как современные неингаляционные анестетики вводят, как правило, внутривенно. Тем не менее, в связи с тем что теоретически
введение некоторых из них возможно другим путем (например,
внутримышечно), в целом данное понятие имеет право на существование.
«Комбинированная анестезия» — анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением разных ее
методов, относящихся, однако, к одному виду анестезии (например, в рамках местной — эпидурально-спинальная, а общей —
ингаляционная и неингаляционная).
Под «сочетанной анестезией» ранее понимали сочетание
местного инфильтрационного обезболивания (анестезии) с препаратами общего действия, причем без полного выключения сознания. Внедрение в практику рутинного использования премедикации с внутримышечным или внутривенным введением анальгетика и гипнотика стало автоматически переводить в разряд
сочетанной анестезии практически все методы местного обезболивания. В то же время анестезиологи все чаще стали сочетать
различные варианты регионарной анестезии с общей, что также
потребовало внесения определенных коррективов в терминологию. Поэтому, с нашей точки зрения, сегодня о сочетанной анестезии следует говорить только тогда, когда одновременно используются методы анестезии, принадлежащие к разным ее видам
(местной и общей). Потенцирование местной анестезии препаратами общего действия без выключения сознания не является
основанием для изменения названия вида анестезии.
7

ПРАКТИКУМ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ
Если в рамках одного метода применяется несколько препаратов однонаправленного действия (например, лидокаин и фентанил при эпидуральной анестезии, закись азота и севофлуран при
ингаляционной и т. п.), значит, речь идет о смешанной анестезии.
Единой общепринятой классификации методов анестезиологического обеспечения не существует, хотя в целом представить
ее несложно (табл. 1.1). Полагаем, что, осуществляя формулировку избранных подходов перед операцией, анестезиолог должен охарактеризовать вид (местная, общая или сочетанная) и
метод анестезии (терминальная, инфильтрационная, проводниковая, плексусная, эпидуральная, спинальная, каудальная, внутрикостная, внутривенная под жгутом, ингаляционная, неингаляционная, комбинированная), а также методику ее проведения.
Характеристика методики по возможности должна предусматривать отражение наиболее принципиальных ее аспектов: чем будут
достигнуты аналгезия и седация, какова техника введения препаратов (инфильтрация тканей, внутривенно по целевой концентрации, ингаляционно по закрытому контуру и т. п.). При
использовании общей и сочетанной анестезии целесообразно
также отражать способ поддержания газообмена (с ИВЛ или при
спонтанном дыхании, с помощью маски или эндотрахеальной
трубки).
В качестве примеров могут служить следующие формулировки:
1) местная инфильтрационная анестезия по способу тугого ползучего инфильтрата;
2) эпидуральная анестезия лидокаином и фентанилом с использованием
катетерной техники введения на уровне L1;
3) спинальная анестезия лидокаином посредством болюсного введения
на уровне L1;
4) комбинированная эпидурально-спинальная анестезия лидокаином на
уровне Th10–11;
5) общая ингаляционная масочная анестезия изофлураном при спонтанном дыхании;
6) общая ингаляционная эндотрахеальная анестезия севофлураном по
полузакрытому контуру с ИВЛ;
7) общая комбинированная анестезия с применением диазепама, фентанила, закиси азота с интубацией трахеи и ИВЛ;
8) общая неингаляционная внутривенная анестезия пропофолом и кетамином с сохранением спонтанного дыхания;
9) сочетанная анестезия: эпидуральная лидокаином с использованием
катетерной техники и атаралгезия с интубацией трахеи и ИВЛ.
8

Глава 1. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГА
Таблица 1.1
Классификация анестезии
Вид
Метод
Способ поддержания
дыхания
Местная
Терминальная
Инфильтрационная
Проводниковая
Плексусная
Эпидуральная
Спинальная
Каудальная
Внутрикостная
Внутривенная под жгутом
Комбинированная
Спонтанное дыхание или
ИВЛ через маску
(от аппарата,
ларингеальную),
эндотрахеальную трубку,
трахеотомическую
канюлю и т. д.
Общая
Ингаляционная
Неингаляционная
Комбинированная
Сочетанная
Примечание. Использование разных препаратов однонаправленного действия в рамках одного метода анестезии — смешанная анестезия.
Ряд методик, предполагающих использование конкретных
препаратов, определенный порядок или технику их введения,
известны по фамилиям внедривших их авторов (проводниковая
анестезия по Оберсту–Лукашевичу) либо имеют свое конкретное название (нейролептаналгезия, атаралгезия и т. д.). В этих
ситуациях подробная их характеристика необязательна.
1.2. Организация работы
Анестезиологическая помощь предусматривает:
t оценку состояния больных перед операцией, определение
анестезиологического и операционного риска;
t определение целесообразности и проведение при необходимости интенсивной терапии с целью подготовки больного к операции;
t назначение премедикации;
t выбор метода анестезии и необходимых средств;
9

ПРАКТИКУМ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ
t анестезиологическое обеспечение плановых и экстренных
операций, родов, перевязок и сложных диагностических
исследований;
t контроль состояния больных во время анестезии и проведение корригирующей терапии с целью профилактики и
устранения опасных для жизни больного функциональных
и метаболических расстройств;
t пробуждение больных после общей анестезии, если нет показаний для продления медикаментозного сна;
t устранение болевого синдрома, обусловленного различными причинами (в том числе инкурабельными заболеваниями), с помощью специальных методов.
Анестезиологическое обеспечение непосредственно осуществляет анестезиологическая бригада в составе врача-анестезиолога и 1–2 медицинских сестер-анестезистов.
Для анестезиологического обеспечения операций, перевязок,
родов и некоторых сложных диагностических исследований в
операционных, перевязочных и по мере необходимости в некоторых кабинетах оборудуют рабочие места для анестезиологических
бригад, которые оснащают наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратурой (кардиомонитор, пульсоксиметр и пр.), вакуумным отсосом, дефибриллятором, анестезиологическим столиком с необходимым набором лекарственных
препаратов и принадлежностей для интубации трахеи.
Для проведения экстренной анестезии в ургентной операционной аппаратуру и принадлежности для проведения анестезии
поддерживают в постоянной готовности к работе.
В предоперационном периоде врач-анестезиолог оценивает
полноту обследования больного, определяет его состояние и
функциональные резервы, степень риска операции и анестезии,
осуществляет выбор метода анестезии и необходимых для нее
средств, а также назначает премедикацию. Об избранном методе
анестезии анестезиолог докладывает заведующему своим отделением и ставит в известность хирурга. Результаты осмотра, свое
заключение с отметкой о согласии пациента на избранный метод
анестезии анестезиолог заносит в историю болезни.
При плановых оперативных вмешательствах анестезиолог
должен осматривать больного заблаговременно, чтобы можно
10