Бронхиальная астма: медикаментозные и немедикаментозные методы лечения

Г. А. Новик
БРОНХИАЛЬНАЯ
АСТМА
У ДЕТЕЙ
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ
И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Под редакцией
заслуженного деятеля науки РФ
профессора И. М. Воронцова
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2009

УДК 616.248–053.2
ББК 57.33–54.12
Новик Г. А.
Бронхиальная астма у детей. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения / Г. А. Новик; под ред. И. М. Воронцова. — СПб. : ООО «Издательство Фолиант», 2009. —
352 с.
ISBN 978-5-93929-192-7
В настоящем руководстве предпринята попытка систематизировать данные по эпидемиологии, этиологии, патогенезу,
классификации, клинике и лечению бронхиальной астмы у
детей. Подробно описаны различные фенотипы бронхиальной
астмы у детей и критерии их диагностики. Впервые описан
метод дыхательного мониторирования, существенно расширяющий возможности врача по контролю за течением заболевания. Представлены современные взгляды на фармакотерапию бронхиальной астмы у детей. Особое внимание обращено
на немедикаментозные методы лечения и реабилитации: методы волевого управления дыханием, метод дозированной
физической нагрузки, иглорефлексотерапию, баротерапию.
Представлены алгоритмы индивидуального подбора различных методов лечения и реабилитации детей с бронхиальной
астмой.
Руководство рассчитано на педиатров, пульмонологов, аллергологов, реабилитологов.
ISBN 978-5-93929-192-7
© Г. А. Новик, 2009
© ООО «Издательство Фолиант», 2009

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АДФ
— аденозиндифосфат
АКТГ
— адренокортикотропный гормон
АМФ
— аденозинмонофосфат
АР
— адренорецептор
АТФ
— аденозинтрифосфорная кислота
БА
— бронхиальная астма
БАВ
— биологически активные вещества
БАТ
— биологически активные точки
БОС
— биологическая обратная связь
ВИЧ
— вирус иммунодефицита человека
ВНС
— вегетативная нервная система
ВОЗ
— Всемирная Организация Здравоохранения
ВСД
— вегетососудистая дистония
ВУД
— волевое управление дыханием
ГК
— глюкокортикоиды
ГКС
— глюкокортикостероиды
ГТФ
— гуанозинтрифосфат
ДАД
— диастолическое артериальное давление
ДАИ
— дозирующий аэрозольный ингалятор
ДАС
— дыхательная аритмия сердца
ДК
— дыхательный коэффициент
ДНК
— дезоксирибонуклеиновая кислота
ДО
— средняя величина высоты дыхательного цикла
ДПИ
— дозирующий порошковый ингалятор
ДФН
— дозированная физическая нагрузка
ЖЕЛ
— жизненная емкость легких
ЖКТ
— желудочно-кишечный тракт
ИВЛ
— искусственная вентиляция легких
ИГКС
— ингаляционные глюкокортикостероиды
ИИР
— индекс интропного резерва
ИК
— индекс Кердо
ИКС
— ингаляционные кортикостероиды
ИЛ
— интерлейкины
ИН
— индекс напряжения
ИНФ
— интерферон
ИПП
— ингаляционная провокационная проба
ИФС
— индекс функционального состояния
ИХР
— индекс хронотропного резерва
ИЦ
— индекс централизации
ИЭРС
— индекс эффективности работы сердца
КИГ
— кардиоинтервалография
КНР
— Китайская Народная Республика
КонА
— конканавалин-А
КОП
— клиноортостатическая проба
КП
— контрольная пауза
3

БРОНХИАЛЬНАЯ  АСТМА  У  ДЕТЕЙ
КС
— кортикостероиды
ЛО
— липооксигеназа
ЛОР
— оториноларингология
ЛФК
— лечебная физкультура
МВЛ
— максимальная вентиляция легких
МНС
— основной комплекс гистосовместимости
МОС
— максимальная объемная скорость
МОСвыд
— максимальная объемная скорость выдоха
мРНК
— матричная рибонуклеиновая кислота
МСВ
— максимальная скорость выдоха
НАТ
— гистонацетилтрансферазная активность
НМТ
— немедикаментозные методы лечения
НПВС
— нестероидные противовоспалительные средства
НПРБ
— неспецифическая повышенная реактивность бронхов
ОЕЛ
— общая емкость легких
ООЛ
— остаточный объем легких
ОРВИ
— острые респираторные вирусные инфекции
ОРИТ
— отделение реанимации и интенсивной терапии
ОФВ
— объем форсированного выдоха
ОФВ1
— объем форсированного выдоха за 1 с
ПОС
— пиковая объемная скорость выдоха
ПС
— пиковая скорость
ПСmax
— максимальная пиковая скорость
ПСВ
— пиковая скорость форсированного выдоха
ПСВвд
— пиковая скорость форсированного вдоха
ПСвыд
— пиковая скорость выдоха
PWC
— физическая работоспособность
PаО2
— парциальное давление кислорода
PаСО2
— парциальное давление углекислоты
САД
— систолическое артериальное давление
СДО
— средний дыхательный объем
СДОвд
— средний дыхательный объем вдоха
СДОвыд
— средний дыхательный объем выдоха
СИТ
— специфическая иммунотерапия
СКО
— среднее квадратичное отклонение
СЛБ
— среднесуточная лабильность бронхов
СЛБф
— среднесуточная лабильность бронхов в зоне флюктуирующего
ритма
СОС
— средняя объемная скорость
СОЭ
— скорость оседания эритроцитов
СПБ
— среднесуточная проходимость бронхов
СПБф
— среднесуточная проходимость бронхов в зоне флюктуирующего ритма
СХЯ
— супрахиазмальное ядро гипоталамуса
ТА
— точки акупунктуры
Твыд
— общее время выдоха
ФВД
— функция внешнего дыхания
ФДЭ
— фосфодиэстераза
ФЖЕЛ
— форсированная жизненная емкость легких
ФОЕ
— функциональная остаточная емкость
ФОЕЛ
— функциональная остаточная емкость легких
ХОБ
— хроническая обструктивная болезнь
ХОБЛ
— хроническая обструктивная болезнь легких
ХОЗЛ
— хроническое обструктивное заболевание легких
цАМФ
— циклический аденозинмонофосфат
4

СПИСОК  СОКРАЩЕНИЙ
цГМФ
— циклический гуанозинмонофосфат
ЦИК
— циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС
— центральная нервная система
ЦОГ-2
— циклооксигеназа-2
ЧД
— частота дыхания
ЧСС
— частота сокращений сердца
ЭКГ
— электрокардиограмма
ЭКС
— электрокожное сопротивление
ЭМГ
— электромиография
ЭЭГ
— электроэнцефалограмма
CBP
— CREB-binding protein — CREB-связывающий белок
CREB
— сyclic AMP response element binding protein — белок,
связывающий цАМФ-ответный элемент
EAACI
— European Academy of Allergology and Clinical Immunology —
комиссия Европейской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов
ECRHS
— European Community Respiratory Health Survey — исследование респираторного здоровья Европейского Сообщества
EGF
— Epidermal Growth Factor — эпидермальный ростовой фактор
EIA
— excicise-induced asthma — астма физического напряжения
FDA
— Food and Drug Administration — Комиссия по контролю
за лекарственными средствами и пищевыми продуктами США
GINA
— Global Initiative on Asthma — Глобальная инициатива
по борьбе с бронхиальной астмой
GM-CSF
— Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
GOAL
— Gaining Optimal Asthma Control — международное исследование, посвященное достижению оптимального контроля
над БА
GRs
— glucocorticoid receptor — глюкокортикоидные рецепторы
GST
— glutathione S-transferase — глутатион-S-трансфераза
HAT
— histone acetyltransferase — гистонацетилтрансфераза
HDACs
— histone deacetylase — гистондеацетилаза
Ig
— иммуноглобулин
ISAAC
— International Study of Asthma and Allergies in Childhood —
международные исследования БА и аллергии у детей
KV
— коэффициент вариации
MAP
— митоген-активирующий протеин
MIF50
— максимальная объемная скорость вдоха при 50% жизненной
емкости легких
NF
— nuclear factor — ядерный фактор
PIF
— peak inspiratory flow — пиковая, или максимальная, скорость
форсированного вдоха
PNU
— единица белкового азота
PR
— pulmonary resistance — легочное сопротивление
RSA
— respiratory sinus arrhythmia — дыхательная синусовая
аритмия
SNP
— single nucleotide polymorphism — полиморфизм по одному
нуклеотиду
SаО2
— насыщение артериальной крови кислородом
TCR
— Т-клеточный рецептор
TLR
— toll-like receptor — toll-подобный рецептор

ПРЕДИСЛОВИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ
В отечественной и зарубежной литературе проблеме бронхиальной астмы у детей посвящены сотни монографий. Естественно, возникает вопрос о целесообразности существования еще одного труда, посвященного данной проблеме.
Действительно, бронхиальная астма — это самое частое хроническое
заболевание
в
детском
возрасте
[Каганов
С. Ю.,
1999]. С другой стороны, длительные катамнестические наблюдения за детьми с бронхиальной астмой показывают, что у каждого второго ребенка с бронхиальной астмой наступает ремиссия к 10–20 годам жизни, хотя в последующие периоды жизни
у части из них возникают рецидивы болезни. Среди заболевших
астмой между двумя годами и возрастом полового созревания
только у 5% наблюдается тяжелое течение болезни. Напротив,
течение тяжелой астмы со стероидной зависимостью и частыми
госпитализациями очень редко улучшается, и у 95% детей, ставших взрослыми, сохраняются симптомы заболевания, нередко с
постепенным утяжелением течения болезни.
Следует отметить значительные достижения последних лет в
выработке единых концепций понятия, диагностики и лечения
бронхиальной астмы.
Начиная с 1988 г. были приняты международные согласительные документы о лечении бронхиальной астмы. Разработана целая программа, направленная на создание условий по
контролю и управлению за развитием заболевания. Однако констатировано, что даже в Великобритании схемы профилактического лечения проводятся неадекватно (кратность и способ назначения,
дозы
препаратов)
у
85%
детей
с
бронхиальной
астмой. Одновременно имеет место избыточно частое назначение и явное передозирование ингаляционных стероидов при легкой (эпизодической нечастой) бронхиальной астме у детей. Использование профилактического лечения необходимо только в
тех случаях, когда оно безусловно оправдано и его использование гарантирует эффект, превосходящий вероятные побочные
явления или осложнения. Нечастая эпизодическая астма (75%
от всех больных астмой детей, с приступами реже 1 раза в ме6

ПРЕДИСЛОВИЕ
сяц) не нуждается в профилактическом медикаментозном лечении.
Широкое внедрение в повседневное лечение детей с бронхиальной астмой кортикостероидов (ингаляционных, а при необходимости и пероральных) требует выработки более точных
критериев их использования в связи с возможными побочными
действиями этих препаратов и приводит к поиску новых диагностических методов контроля за течением заболевания.
В последние годы появились согласительные документы,
ориентирующие врача на необходимость достижения полного
контроля за течением заболевания. Естественно, опасность ятрогенного влияния лекарственного лечения, предусматривающего полный контроль болезни, многократно возрастает.
Имеющиеся на сегодняшний день нормативные документы
акцентируют внимание врача в первую очередь на оценку тяжести заболевания и выделяют лишь некоторые варианты течения
заболевания. Активное использование в последние годы ингаляционной кортикостероидной терапии позволило добиться более
легкого течения обострения заболевания, исчезновения тяжелых
астматических статусов. Это, безусловно,— глобальное достижение. Однако достижение длительной ремиссии заболевания
без опасности развития побочного действия медикаментозного
лечения крайне затруднительно. Одна из главных причин недостаточной эффективности лечения — это попытка «забыть»,
что бронхиальная астма — это гетерогенное заболевание. Гетерогенность бронхиальной астмы касается в первую очередь
этиологии и патогенеза заболевания. Гетерогенность эволюции
рецидивирующей бронхиальной обструкции у детей, обусловленная различными патогенетическими формами заболевания,
подразумевает использование и различных подходов к профилактике и лечению этого заболевания.
Выделение различных клинико-патогенетических вариантов
бронхиальной астмы с созданием индивидуальных планов лечения, включающих медикаментозное и немедикаментозное лечение, позволяет добиться лучшего результата при снижении риска ятрогенного влияния.
Немедикаментозные методы используются как монотерапия,
возможно использование их в сочетании с медикаментозным лечением. Практическая эффективность этих методов не вызывает
сомнения, однако теоретические основы, объясняющие положительный результат лечения, явно недостаточны.
Основными недостатками используемых методов физической реабилитации являются отсутствие возможности индивиду7

БРОНХИАЛЬНАЯ  АСТМА  У  ДЕТЕЙ
ально подобрать метод воздействия (волевое управление дыханием, ДФН, иглотерапия и т. д.), определение длительности
как самого сеанса воздействия, так и всего курса лечения, необходимость обоснованно выбрать время воздействия в течение
суток и силу воздействия. Выбор сверхнагрузки при физических упражнениях, экстремально подобранные параметры тренировок по методу волевого управления дыханием, неадекватно
выбранная схема иглотерапевтического воздействия, безусловно, отрицательно сказываются на состоянии здоровья пациента.
Концепция мнимой безвредности немедикаментозных методов
лечения бронхиальной астмы, заключающаяся в обычном суммировании всех методов, может привести к еще большему утяжелению течения заболевания и возможной инвалидизации пациента.
Полностью отсутствует система подхода к выбору всего комплекса имеющихся методов немедикаментозного лечения, что,
безусловно, снижает его эффективность.
Особую
сложность
для
врача,
занимающегося
лечением
больного с бронхиальной астмой, представляет диагностика
ухудшения состояния на самых ранних стадиях. Следует констатировать, что ни спирографическое исследование (даже проводимое очень часто), ни пикфлоуметрическое ежедневное исследование
не
могут
выявить
минимальные
отрицательные
тенденции в состоянии пациента. Чувствительность ежедневного пикфлоуметрического контроля имеет свои границы применения. Поэтому разработанный метод дыхательного мониторирования,
позволяющий
выявлять
отрицательные
тенденции
в
состоянии больного бронхиальной астмой на ранних стадиях
ухудшения, существенно расширяет возможности стандартной
пикфлоуметрии.
В связи с изложенным выше и возникла потребность в переосмыслении накопленных знаний и опыта диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей.
В этой книге обобщены результаты многолетних исследований, посвященных созданию индивидуально подобранных схем
эффективного использования медикаментозного и немедикаментозного лечения у детей с бронхиальной астмой. Сделана попытка обосновать использование наименее изученных и наиболее
спорных методов лечения этого заболевания.
Засл. деят. науки РФ
д-р мед. наук проф. И. М. Воронцов

Глава 1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Глава 1
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА:
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ,
КЛАССИФИКАЦИЯ
И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ
1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
КАК НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ
Первые описания приступа БА относятся к II в. н. э., опубликованы в трудах греческого врача Артея [цит. по D. Lane, 1979].
На протяжении всего времени изучения этого заболевания существовали неоднократные попытки дать его общепризнанное определение. Как это ни парадоксально, БА легче диагностировать,
чем дать ей определение как заболеванию. Это связано в первую
очередь с большой гетерогенностью различных патогенетических
форм БА и наличием других заболеваний со сходными признаками, включая затрудненное дыхание. Многие специалисты ориентируются при постановке диагноза БА на наличие приступов удушья или «свистящего» дыхания, что, естественно, приводит к
гипердиагностике этого заболевания. Существенную трудность
представляет диагностика у маленьких детей.
Объединенный комитет Американской коллегии врачей-пульмонологов и Американского торакального общества определил БА
как «заболевание, характеризующееся повышенной реактивностью дыхательных путей на различные стимулы, проявляющееся замедлением форсированного выдоха, степень выраженности
которого
изменяется
либо
спонтанно,
либо
в
результате проводимого лечения» [American Thoracic Society,
1975]. В 1991 г. Американским институтом крови, сердца и легких
было подтверждено, что БА характеризуется: 1) полностью или
частично
обратимой
обструкцией
воздухопроводящих
путей;
2)
воспалением
и
3)
гиперреактивностью
бронхов
[National
Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute,
1991].
9

БРОНХИАЛЬНАЯ  АСТМА  У  ДЕТЕЙ
Признание ключевой роли воспалительных изменений при
БА привело к созданию следующего определения: «Бронхиальная астма у детей — заболевание, в основе которого лежит
хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими
приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком
стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима» [Бронхиальная астма у детей: Стратегия лечения и профилактика, 2006, 2008].
Бронхообструкция обусловлена формированием отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией слизистых желез,
дискринией, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, а при длительном отсутствии адекватного лечения — и деформацией
стенки бронха вследствие склерозирования.
Для БА характерно увеличение сопротивления дыхательных
путей, прежде всего на выдохе, с выраженным транзиторным
увеличением остаточного объема, функциональной остаточной
емкости и общей емкости легких.
Механизм бронхообструкции у детей включает в себя в первую очередь отек слизистой оболочки и сужение просвета в результате скопления слизи вследствие относительной узости дыхательных путей и склонности к отечности слизистых оболочек
и гиперсекреции слизистых желез. Бронхоспазм более характерен для детей старшего возраста. Не столь выраженный бронхоспазм и определяет особенности клинических проявлений обструктивного синдрома у детей раннего возраста в виде так
называемого обструктивного или астматического бронхита.
При описании клинических вариантов БА [Samet J., 1987]
широко применяют такие термины, как «аллергический бронхит», «аллергическая астма», «атопическая астма», «неаллергическая астма», «кашлевая астма» [Carrao W. et al., 1979] и даже
«сердечная БА» [Quesenberry P., 1989; Cabanes L. et al., 1992].
Безусловно, ведущими признаками, позволяющими выделить БА как самостоятельное заболевание, является сочетание
аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов и
сформированная гиперреактивность их.
Вместе с тем у 48% детей в возрасте от 7 до 10 лет с диагнозом
«бронхиальная
астма»
гиперреактивность
бронхов
не
выявлена [Pattemore P. et al., 1990]. При ряде воспалительных
заболеваний (интерстициальные заболевания легких, ВИЧ-ассоциированная пневмония, эозинофильная пневмония) выявляют
гиперреактивность бронхов, выраженную в той или иной степени
10