Опухоли и опухолеподобные заболевания костей

Э. Л. Нейштадт
А. Б. Маркочев
ОПУХОЛИ
И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2007

УДК 616-006+611.71
ББК 55.6
Нейштадт Э. Л., Маркочев А. Б. Опухоли и опухолеподобные
заболевания костей. — СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ»,
2007. — 344 с. : ил.
ISBN 5-93929-153-8
Книга является практическим руководством по диагностике опухолей и опухолеподобных заболеваний костного скелета. В ней представлены современные клинические и
морфологические классификации, а также подробная клинико-морфологическая характеристика этих процессов. Значительное количество иллюстраций дает полное
представление о первичных злокачественных и доброкачественных новообразованиях, а также опухолеподобных заболеваниях костей. В каждой главе приводятся клинико-морфологические критерии дифференциальной диагностики этих процессов.
Книга предназначена для широкого круга практических врачей — патологоанатомов, онкологов, рентгенологов, хирургов, ортопедов.
© Э. Л. Нейштадт, А. Б. Маркочев, 2007
ISBN 5-93929-153-8
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007

СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие
.   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
5
Краткие сведения о развитии и строении костей
.   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
7
Основные принципы диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний костей
.   .
15
Классификация и стадирование опухолей костей .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
27
Костеобразующие опухоли .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
36
Доброкачественные костеобразующие опухоли. . . . . . . . . . . . . . . .
36
Остеома
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
Остеоидная остеома и остеобластома . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
Злокачественные костеобразующие опухоли. . . . . . . . . . . . . . . . .
51
Остеосаркома (остеогенная саркома) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
Центральная (медуллярная) остеосаркома
. . . . . . . . . . . . . .
51
Телеангиэктатическая остеосаркома . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
Мелкоклеточная остеосаркома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
Фиброгистиоцитарная остеосаркома
. . . . . . . . . . . . . . . . .
75
Анапластическая остеосаркома
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
Центральная остеосаркома низкой степени злокачественности . . . . .
76
Поверхностная остеосаркома
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
78
Поверхностная остеосаркома высокой степени злокачественности
. . .
78
Параостальная (юкстакортикальная) остеосаркома
. . . . . . . . . .
79
Периостальная остеосаркома
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
84
Хрящеобразующие опухоли костей .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
90
Доброкачественные хрящеобразующие опухоли. . . . . . . . . . . . . . . .
90
Хондрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
90
Остеохондрома
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
Хондробластома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Хондромиксоидная фиброма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Злокачественные хрящеобразующие опухоли. . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Хондросаркома
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Обычная хондросаркома (первичная, вторичная)
. . . . . . . . . . . 122
Юкстакортикальная (периостальная) хондросаркома . . . . . . . . . . 126
Мезенхимальная хондросаркома
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Дедифференцированная хондросаркома
. . . . . . . . . . . . . . . . 130
Светлоклеточная хондросаркома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Миксоидная хондросаркома
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Гигантоклеточная опухоль костей .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
136
Костномозговые опухоли (круглоклеточные опухоли) .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
145
Саркома Юинга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET) . . . . . . . . . . . . . 155
Злокачественные лимфомы кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Лимфосаркома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Лимфома Беркитта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Множественная миелома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Плазмоцитома (солитарная миелома, изолированная миелома) . . . . . . . . 172
Сосудистые опухоли костей .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
175
Доброкачественные сосудистые опухоли костей. . . . . . . . . . . . . . . 175
Гемангиома, лимфангиома, гломус-ангиома
. . . . . . . . . . . . . . . 175
3

Э. Л. Нейштадт, А. Б. Маркочев. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ
Промежуточные и неопределенные сосудистые опухоли костей . . . . . . . . 179
Гемангиоэндотелиома
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Гемангиоперицитома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Злокачественные сосудистые опухоли костей. . . . . . . . . . . . . . . . 185
Ангиосаркома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Фибропластические и фиброгистиоцитарные опухоли костей .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
188
Доброкачественные фибропластические и фиброгистиоцитарные опухоли костей 188
Десмопластическая фиброма
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Доброкачественная фиброзная гистиоцитома . . . . . . . . . . . . . . . 190
Злокачественные фибропластические и фиброгистиоцитарные опухоли костей . 193
Фибросаркома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Злокачественная фиброзная гистиоцитома . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Липогенные опухоли костей
.   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
208
Липома
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Липосаркома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Миогенные опухоли костей .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
211
Злокачественная мезенхимома костей .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
212
Опухоли периферических нервов костей.   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
213
Прочие опухоли костей
.   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
215
Хордома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Адамантинома длинных трубчатых костей (опухоль Фишера) . . . . . . . . . 221
Недифференцированная саркома
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Вторичные опухоли костей .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
229
Метастатические поражения костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Вторично инфильтрирующие опухоли кости . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Опухолеподобные поражения костей .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
233
Солитарная костная киста
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Аневризмальная костная киста
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Юкстаартикулярная костная киста (внутрикостный ганглион) . . . . . . . . 239
Внутрикостная эпидермальная киста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Гигантоклеточная (репаративная) гранулема кистей и стоп
. . . . . . . . 242
Фиброзная дисплазия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Метафизарный фиброзный дефект . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Костная мозоль
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Оссифицирующий миозит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Цветущий реактивный периостит (параостальный фасциит)
. . . . . . . . . 257
Солитарная эозинофильная гранулема кости . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь
Росаи–Дорфмана) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
«Бурая опухоль» гиперпаратиреоидизма (синдром Реклингаузена–Енгеля)
. . 267
Причудливая параостальная остеохондроматозная пролиферация (болезнь
Нора) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Подногтевой (Дюпюитрена) экзостоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Гамартома стенки грудной клетки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Врожденный фиброматоз (инфантильный миофиброматоз) . . . . . . . . . . . 271
Мастоцитоз
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Синовиальный хондроматоз
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Болезнь Педжета (деформирующая остеодистрофия) . . . . . . . . . . . . . 275
Остеомиелиты и опухоли в остеомиелите. . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Некроз кости
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Нодулярный теносиновит
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Пигментный виллонодулярный синовит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Остеофиброзная дисплазия
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Субхондральная киста
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Псевдоопухоль у больных гемофилией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Реактивный склероз медиального конца ключицы (концентрированный остеит)
287
Амилоидная опухоль кости
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Приложения .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
289
Список литературы .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
295
Предметный указатель.   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
340

ПРЕДИСЛОВИЕ
Задачей этой книги является активная помощь врачам, практическая деятельность которых связана с одной из наиболее трудных проблем медицины —
диагностикой опухолей костей.
В распознавании и дифференциальной диагностике доброкачественных
и злокачественных опухолей, а также опухолеподобных заболеваний костного скелета принимают участие врачи нескольких специальностей — хирурги, рентгенологи, специалисты по радионуклидной, ультразвуковой,
изотопной и клинико-лабораторной диагностике, цитологи и патогистологи
(клинические патологи). Однако данные клинических методов исследования при опухолях костей не всегда являются специфическими и могут быть
использованы лишь в сочетании с результатами других методов диагностики. В практической деятельности для установления достоверного и окончательного диагноза решающим остается морфологическое исследование.
Именно патологу, опираясь на сведения, полученные другими участниками
диагностического процесса, приходится принимать ответственное решение.
При этом на долю клинического патолога приходятся наибольшие трудности и сомнения, которые возникают в этой ситуации. Поэтому сама жизнь
требует издания соответствующей вспомогательной литературы.
Необходимость издания руководства по диагностике опухолей костей
обусловлена тем обстоятельством, что многие вопросы в этой области не
изучены в должной степени, многие нуждаются в уточнении и критическом
анализе, а ряд уже установленных фактов еще не стал достоянием практических врачей вследствие недостаточного освещения в литературе. В связи с
этим практические врачи испытывают постоянный недостаток в соответствующих руководствах. Это связано с тем, что современные зарубежные учебнометодические пособия недоступны подавляющему большинству врачей России и стран СНГ. В то же время наиболее значимое отечественное руководство по морфологической диагностике опухолей костей (Т. П. Виноградова,
1973) издано более 30 лет назад, стало библиографической редкостью, а многие высказанные в нем положения нуждаются в уточнении и пересмотре. Такое представительное издание, как «Патологоанатомическая диагностика
опухолей человека» (1993), уделяет опухолям и опухолеподобным процессам
костей всего 38 страниц. В недавно изданной монографии В. В. Некачалова
«Патология костей и суставов» (2000) опухолям этой локализации уделено
всего 59 страниц.
5

Э. Л. Нейштадт, А. Б. Маркочев. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ
В работе над настоящим руководством и в качестве его структурной
основы авторы использовали общепризнанную клиническую классификацию по системе ТNМ и Международные гистологические классификации
опухолей и опухолеподобных процессов костей (ВОЗ, Женева, 2000 и IARC,
Lyon, 2002). Однако учитывая конкретные требования практики, мы позволили расширить пределы классификации за счет редких и сложных для диагностики опухолеподобных процессов, недостаточное знание которых способно привести к ложноположительному диагнозу.
Фактические материалы, приведенные в книге, посвящены вопросам
дифференциальной диагностики опухолей и опухолеподобных процессов
костей. Изложить другие аспекты проблемы, имеющие важное значение, не
позволяет объем книги. Прежде всего, это относится к техническим вопросам (обработка макропрепаратов, методы декальцинации, приготовление
микропрепаратов из материала биопсий и пр.). Методические аспекты обработки костного материала достаточно полно изложены в современных отечественных руководствах и отражены в списке рекомендованной литературы.
В руководстве сведены к минимуму сведения об ультраструктуре и иммуногистохимических проявлениях опухолей и опухолеподобных процессов
костей, так как они представляют собой вспомогательные методы, малодоступны отечественным клиническим патологам и являются компетенцией
специализированных лабораторных подразделений.
Разные главы книги не одинаковы по объему, что обусловлено, с одной
стороны, отличиями в клинической и прогностической значимости болезней, а с другой — полнотой информации, имеющейся в научной литературе
по данному вопросу.
Для большинства нозологических единиц приводятся наиболее распространенные в современной литературе синонимы, применение которых
важно для понимания болезни. В этих случаях предпочтительный термин
дается первым, а за ним в скобках следует синоним.
Для каждой нозологической единицы наряду с подробной морфологической характеристикой в книге приводятся основные клинические и рентгенологические данные. Если клинический патолог, диагностируя костную
патологию, должен располагать основными клиническими данными, то и
клиницисту, в свою очередь, необходимо усвоить язык патолога и его требования к биопсийному материалу. Поэтому хотелось бы выразить надежду,
что это руководство может принести пользу не только онкоморфологам, но
и клиницистам, работающим в области костной патологии.
Изложение нашего материала не претендует на исчерпывающую полноту
и не может заменить глубоких теоретических публикаций. Желанию читателя пополнить и углубить свои теоретические и практические познания может помочь подробный список литературы, посвященный всем упомянутым
в книге нозологическим единицам.
Авторы будут весьма признательны за все указания, замечания и пожелания, которые найдут нужным сделать читатели.

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ И СТРОЕНИИ КОСТЕЙ
Различные кости скелета человека в процессе эмбриогенеза возникают и
развиваются двумя путями: непосредственно из мезенхимы (соединительнотканный вариант) или на месте ранее возникшего хряща. Сведения о соединительнотканном и хрящевом типах эмбрионального остеогенеза имеют
большое значение для понимания репаративного костеобразования и объяснения генеза ряда патологических процессов, в том числе и опухолевых, сопровождающихся формированием костных структур. При этом необходимо
подчеркнуть, что одни кости всегда развиваются соединительнотканным путем, а другие закономерно проходят в своем генезе хрящевую стадию.
При возникновении кости на месте соединительной ткани, между ее
клетками и коллагеновыми волокнами скапливаются остеомукоиды. Эти
структуры постепенно минерализуются, что приводит к формированию грубопучковой костной ткани. Затем из грубоволокнистой костной ткани образуются пластинчатые структуры, которые не только минерализуются, но и
приобретают определенную пространственную организацию, что обеспечивает сформированной кости особую прочность.
Непосредственно из мезенхимы, минуя хрящевую стадию, образуются
кости черепной коробки — затылочная, височная, теменная и лобная. Соединительнотканным (эндесмальным) путем формируются верхняя и нижняя
челюсти и некоторые мелкие кости черепа — сошник, слезная и скуловая
кости. Такое же десмогенное происхождение имеет ключица.
Все остальные отделы костного скелета проходят хрящевую стадию развития. При таком типе развития кости хрящевой зачаток, имеющий в эмбриогенезе гиалиновое строение, принимает форму будущей кости и по периферии покрывается надхрящницей. В надхрящнице появляются типичные
остеобласты, формирующие манжетку, состоящую из грубоволокнистой костной ткани. Такой тип окостенения называется перихондральным. Одновременно в толще хрящевых полей откладываются соли кальция. При этом
хрящевые клетки здесь прекращают размножение. Со стороны костной манжетки к обызвествляющимся очагам прорастают кровеносные сосуды с
окружающей их мезенхимой. Мезенхимальные клетки выделяют протеолитические ферменты и разрушают хрящ (хондролиз). На месте разрушающегося хряща возникает костная ткань. Такой тип образования кости носит название энхондрального окостенения.
7

Э. Л. Нейштадт, А. Б. Маркочев. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ
Следует подчеркнуть, что костеобразование всегда происходит под влиянием и при непосредственном участии вновь образующихся кровеносных
сосудов. Хрящ является бессосудистой тканью и его метаболизм осуществляется на основе диффузии через специфическое межуточное вещество. Только фактор ангиогенеза обусловливает смену одной тканевой фазы развития (хрящевой) другой тканевой фазой — костной [23].
Процесс энхондрального окостенения продолжается и после рождения,
вплоть до прекращения роста тела в длину. Рост и формирование различных
костей скелета в разных возрастных периодах происходит неравномерно.
Наиболее интенсивно кости растут в первые два года жизни. Затем, в возрасте 6–8 лет, интенсивная фаза роста сменяется значительным замедлением
скорости роста костей («инфантильная фаза роста»). В возрасте 12–16 лет
вновь происходит резкое ускорение скорости роста костей («пубертатная
фаза роста»). У девочек пубертатная фаза роста костей наступает несколько
раньше, чем у мальчиков.
Различные кости скелета в процессе роста неодинаково увеличиваются в
объеме. Наиболее интенсивно процессы роста происходят в длинных трубчатых костях. При этом самой активной зоной роста являются кости, составляющие коленный сустав. Именно здесь в дистальном отделе бедренной
и проксимальных отделах большеберцовой и малоберцовой костей наиболее
значительно увеличивается их длина за счет пролиферации хрящевой ткани
так называемых зон роста. При этом происходит активное энхондральное
окостенение и прирост новых костных массивов. Гиалиновый хрящ как
ткань и как часть костного органа сохраняется в процессе энхондрального
окостенения только в тех зонах, где он выполняет конкретную физиологическую функцию, направленную на сохранение определенной степени подвижности и снижение трения [2–4, 7, 8, 23].
Необходимо также помнить, что в процессе эмбрионального развития у
всех позвоночных, в том числе и у человека, закладывается хорда (спинная
струна), которая у взрослого остается в студенистых ядрах межпозвоночных
дисков [3, 6, 8, 15].
Эти краткие сведения из основ эмбриогенеза можно использовать в качестве дополнительных критериев при дифференциальной диагностике
различных патологических процессов костной системы. Возможность использования основных положений эмбриогенеза обусловлена тем обстоятельством, что возникновение доброкачественных и злокачественных новообразований, а также опухолеподобных процессов связано с трансформацией
клеток-предшественников или отклонением в развитии тканевых структур,
характерных для определенного периода развития кости. Данные современных исследований свидетельствуют о генетической общности хряща и кости
и о происхождении их из единой мезенхимальной клетки, способной к диморфной дифференцировке. В процессе эмбрионального развития кость как
орган формируется за счет различных дериватов мезенхимы и при участии
клеток нейроэктодермы, которые распространяются из нервного гребешка.
По существу, каждый из этих элементов может явиться гистогенетическим
источником роста доброкачественных и злокачественных новообразований
8

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ И СТРОЕНИИ КОСТЕЙ
в костях. Так, например, исходя из этих данных, есть основания полагать,
что в зоне осевого скелета от затылочной области до копчика существует вероятность возникновения опухоли из остатков хорды. В то же время в костях, которые не проходят стадии хондрогенеза, едва ли следует ожидать развития опухолей хрящевой природы [1, 3, 5].
При изучении сформированной кости следует различать: собственно костную ткань (костные балки, коллагеновые волокна, склеивающие их субстанции) и кость как орган — часть скелета [2, 3, 6, 8, 15].
Сформированные кости по их форме подразделяют на длинные трубчатые (например, бедренная, плечевая), короткие трубчатые (кости кисти и
стопы) и плоские (кости таза, свода черепа). В длинных и коротких трубчатых костях различают три топографических отдела — диафиз, эпифиз и метафиз [2, 8, 15]. Определение локализации опухоли с учетом этих топографических зон может дать ключ к определению типа патологического процесса и должно постоянно учитываться в диагностической работе. Это
обусловлено тем обстоятельством, что большинство доброкачественных и
злокачественных новообразований, а также опухолеподобных поражений
кости имеют определенную локализацию в пределах этого органа. Так, например, хондрома, как правило, локализуется в диафизе, а хондробластома — в эпифизе, в то время как остеобластома и остеосаркома располагаются в метафизе трубчатых костей (рис. 1).
1
2
ДИАФИЗ
3
4
5
Рис. 1. Топографические зоны
и наиболее частая локализация
первичных костных опухолей
(по J. E. Madewel, B. D. Ragsdale,
D. E. Sweet, 1981; в модификации
R. E. Fechner, S. E. Mills, 1993):
6
7
10
МЕТАФИЗ
8
11
9
ЭПИФИЗ
1 — саркома Юинга, лимфома, миелома;
2 — остеофиброзная дисплазия, адамантинома;
3 — остеоидная остеома;
4 — фиброзная дисплазия;
5 — хондромиксоидная фиброма;
6 — неоссифицирующая фиброма;
7 — костная киста, остеобластома;
8 — остеохондрома;
9 — остеосаркома;
10 — энхондрома, хондросаркома;
11 — гигантоклеточная опухоль;
12 — хондробластома
12
9

Э. Л. Нейштадт, А. Б. Маркочев. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ
Диафиз — средняя, большая часть трубчатой кости, которая имеет цилиндрическую, овальную, призматическую или треугольную форму. В средней части диафиз несколько суживается, а по концам расширяется. Эта
часть кости представляет собой полый цилиндр, стенки которого состоят из
очень прочного слоя компактного костного вещества. В средней части диафиза находится мозговая полость, в которой располагается костный мозг
(у детей — красный, у взрослых — желтый).
На рентгенограммах хорошо дифференцируются друг от друга костномозговой канал и кортикальный слой. Последний представляется гомогенным, что обусловлено тесным расположением костных балок. Наибольшей
толщины кортикальный слой достигает в среднем отделе диафиза. Гладкость
контуров диафиза указывает на нормальное состояние не только кортикального слоя, но и надкостницы, которая на рентгенограммах не видна. Это
обусловлено тем, что всякий патологический процесс кортикального слоя в
силу тесного анатомического соседства захватывает и надкостницу. При
этом нарушается равномерность костеобразующей деятельности надкостницы и появляются различной формы и величины периостальные наслоения и
остеофиты, изменяющие характер очертаний кортикального слоя, контуры
которого делаются шероховатыми и негладкими. Таким образом, изучение
очертаний и контуров кости способствует выяснению состояния не только
кортикального слоя, но и надкостницы [2, 8].
Эпифиз — суставной конец трубчатой кости (проксимальный и дистальный). Границей между эпифизом и метафизом является ростковый эпифизарный хрящ или линия эпифизарного синостоза.
Эпифизы трубчатых костей в период эмбриогенеза, а в некоторых костях
и в первые месяцы внеутробной жизни ребенка, целиком состоят из хрящевой ткани. Их окостенение в разных костях происходит в разное время, но
всегда позднее окостенения диафиза. Костное превращение эпифизов происходит путем энхондрального окостенения. После костного превращения
эпифиз отделен от метафиза ростковым эпифизарным хрящом, играющим
основную роль в росте костей в длину. Слияние эпифиза с метафизом и исчезновение эпифизарного хряща происходят в возрасте 12–25 лет. Эпифизы
сформировавшихся костей состоят из губчатого вещества. Хрящевой покров
суставного края эпифиза является остатком хрящевого эпифиза, подвергшегося специализированной дифференцировке [2, 8].
Эпифиз — зона наиболее частого возникновения остеосаркомы. Наличие или отсутствие эпифизарного хряща может влиять на рост и распространение опухоли. Хрящевая эпифизарная пластинка часто является преградой
для распространения остеосаркомы и, наоборот, после исчезновения эпифизарного хряща остеосаркома нередко распространяется на метафиз и диафиз [9].
Метафиз представляет собой зону кости, расположенную между эпифизарным хрящом и диафизом, и состоит из губчатого костного вещества.
В этой топографической зоне кости также возникает значительное количество первичных новообразований [2, 8].
10