Врачебная экспертиза при отравлениях химическими веществами


Серия: ТОКСИКОЛОГИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ


Ю. И. Мусийчук, С. А. Куценко, Е. С. Бушуев, В. М. Рыбалко








ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ















Санкт-Петербург Фолиант 2007

   УДК 616.057.036.886
   ББК 51.1(2)3

   Мусийчук Ю. И., Куценко С. А., Бушуев Е. С., Рыбалко В. М.
   Врачебная экспертиза при отравлениях химическими веществами. Серия «Токсикология для врачей». — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. - 208 с.

   ISBN 978-5-93929-159-0

         В книге представлены основы врачебной и, в частности, судебно-медицинской экспертизы при работе с химическими веществами: прием на работу, определение пригодности военнослужащих, установление связи заболевания с действием химических веществ (диагностика), решение вопросов временной и стойкой нетрудоспособности при отравлениях химическими соединениями.
         Книга предназначена для широкого круга врачей, участвующих в комиссиях по приему на работу с химическими веществами, военно-врачебных комиссиях, комиссиях по проведению периодических медицинских осмотров и специалистов бюро медико-социальной экспертизы, она может быть использована преподавателями медицинских учебных заведений, а также в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.



Рецензенты:
Председатель Межведомственного совета по токсикологии РАМН и МЗСР РФ, Главный токсиколог МЗСР РФ, директор Института токсикологии ФМБА, доктор медицинских наук профессор А. Н. Петров

Заместитель начальника кафедры военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии, доктор медицинских наук профессор А. Н. Гребенюк

















ISBN 978-5-93929-159-0

         © Коллектив авторов, 2007
         © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007

            АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ




   МУСИЙЧУК Юрий Иванович — профессор кафедры военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор

   КУЦЕНКО Сергей Алексеевич — начальник кафедры военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии — Главный токсиколог-радиолог Министерства обороны РФ, заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор

   БУШУЕВ Евгений Сергеевич — врач — судебно-медицинский эксперт судебно-химического отделения Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга, кандидат биологических наук, доцент

   РЫБАЛКО Виктор Михайлович — профессор кафедры военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии, заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение ........................................................... 6

Глава 1. Общие проявления токсического процесса..................... 9
   1.1. Доклинические стадии химического повреждения................ 10
   1.2. Типичные синдромы химических поражений ..................... 12
   1.3. Классификации химических поражений по степени тяжести . .    16
   1.4. Отдаленные последствия действия токсикантов ............... 21

Глава 2. Профессиональные заболевания химической этиологии......... 24
   2.1. Определение профессионального заболевания ................. 24
   2.2. Статистика профессиональных заболеваний в России и за рубежом .................................................. 26
   2.3. Классификация профессиональных заболеваний................. 28
   2.4. Принципы диагностики профессиональных отравлений (заболеваний) ................................................. 35
   2.5. Когда возникает подозрение на профессиональное отравление (заболевание)?................................................. 40
   2.6. Порядок установления диагноза профессионального отравления (заболевания) ................................................. 47
   2.7. Особенности установления степени утраты трудоспособности при профессиональных отравлениях (заболеваниях)................ 52

Глава 3. Судебно-медицинская экспертиза отравлений ................ 62
   3.1. Классификация отравлений и ядовитых веществ в судебной медицине....................................................... 62
   3.2. Организация и методика судебно-медицинских исследований при отравлениях................................................ 64
        3.2.1. Ознакомление эксперта с обстоятельствами отравления и его участие в следственных действиях .................... 66
        3.2.2. Изучение и оценка клиники отравления ............... 68
        3.2.3. Методика судебно-медицинского исследования трупа ... 73
        3.2.4. Методика судебно-медицинского освидетельствования отравленного (пострадавшего), находящегося на стационарном или амбулаторном лечении...................... 81
   3.3. Судебно-медицинское определение тяжести поражений.......... 83
        3.3.1. Тяжкий вред здоровью ............................... 87
        3.3.2. Опасный для жизни вред здоровью .................... 87
        3.3.3. Не опасный для жизни, но тяжкий по последствиям вред здоровью .................................................. 88
        3.3.4. Вред здоровью средней тяжести ...................... 90
        3.3.5. Легкий вред здоровью................................ 90
   3.4. Лабораторные исследования при отравлениях ................. 92
        3.4.1. Организация и алгоритм проведения судебно-химического (химико-токсикологического) исследования .................. 93
        3.4.2. Методы определения химических веществ, используемые при судебно-медицинской экспертизе отравлений ............. 99
        3.4.3. Анализ и оценка результатов исследований............103
        3.4.4. Экспертная оценка мероприятий реанимации и интенсивной терапии при отравлениях......................109

4

Глава 4. Экспертиза алкогольного и наркотического опьянения.........114

Глава 5. Определение пригодности к работе с химическими веществами . 123

Заключение..........................................................135

Литература .........................................................138

Приложения
   Приложение 1. Список нормативно-методических документов, регламентирующих врачебную экспертизу при отравлениях химическими веществами ......................................................145
   Приложение 2. Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний .............................................152
   Приложение 3. Инструкция о порядке применения Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 № 967 ............................................ 163
   Приложение 4. Формы регистрации результатов расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации . . 171 Приложение 5. Инструкция по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» ...........................186
   Приложение 6. Рекомендации по организации работы по отбору, транспортировке и хранению биологических объектов для проведения химико-токсикологических исследований на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов ...........................................................196
   Приложение 7. Формы регистрации результатов химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ ....................................202

            ВВЕДЕНИЕ









   В последние годы острые отравления вместе с механическими травмами занимают 2-3-е место в структуре первичной заболеваемости взрослого населения (Основные..., 2004). Среди всех случаев насильственной смерти острые отравления составляют значительную часть, уступая по частоте лишь механическим повреждениям. Несмотря на то, что профессиональные повреждения химической природы составляют всего 1—2% от общего числа отравлений, социальная значимость их достаточно велика, так как сопряжена с определенными выплатами из фонда страхования от несчастных случаев на производстве, т. е. затрагивает интересы пострадавших и упомянутого фонда.
   Острая химическая патология в Российской Федерации имеет тенденцию к росту, ежегодно в стране госпитализируется по этому поводу более 250 тыс. человек (Остапенко Ю. Н. и др., 2002). Однако точного статистического учета острых отравлений до настоящего времени не существовало, что заставило ввести специальную систему мониторинга острых отравлений и специальную форму отчетности токсикологических центров, оказывающих специализированную токсикологическую помощь.
   Практическому врачу приходится сталкиваться с вопросами экспертизы у работающих с химическими веществами практически постоянно: прием на работу с вредными условиями труда, определение рода войск при поступлении на службу в Вооруженные Силы, экспертиза нетрудоспособности при общих заболеваниях, установление связи заболеваний с условиями труда, оценка длительности и степени нетрудоспособности при острых и хронических отравлениях, наконец, судебно-медицинская экспертиза при отравлениях.
   Распознавание и доказательство отравления основаны на изучении обстоятельств происшествия, в том числе, условий труда, оценке клинической картины, данных медицинских исследований или освидетельствования пострадавшего, результатов применения дополнительных лабораторных методов, среди которых основное место занимают судебно-химические исследования органов, тканей и других биосред.
   Медицинская диагностика отравлений в большинстве случаев представляет трудную задачу для медицинского эксперта, кото

6

рый перекладывает ответственность за ее решение на плечи специалиста-токсиколога. Это объясняется тем, что обстоятельства отравления, а нередко и клиническая картина, остаются для эксперта неизвестными. Кроме того, многие химические вещества, особенно поступающие в незначительных дозах, не вызывают в организме характерных морфологических изменений.
   Теоретические и практические вопросы судебно-медицинской экспертизы отравлений изучает судебно-медицинская токсикология. Она представляет собой большой раздел судебно-медицинской науки, непосредственно связанной как с клинической токсикологией, так и с токсикологической химией.
   При появлении новых, неизвестных ранее отравлений развитие методики медицинской экспертизы проходит обычно несколько этапов: накопление, обобщение и анализ клинических и секционных данных; разработка судебно-химических методов качественного обнаружения и количественного определения вещества и его метаболитов в биологическом материале; разработка принципов комплексной оценки результатов судебно-химического исследования (особенно количественного содержания вещества в органах) в совокупности с другими экспертными материалами.
   На первом этапе медицинский эксперт обобщает и анализирует данные, полученные в результате клинического обследования пострадавшего и судебно-медицинского исследования пострадавшего или трупа, сопоставляя эти данные с обстоятельствами происшествия. Появление большого количества новых химических соединений в виде медикаментозных средств, предметов бытовой химии, пестицидов и других неизбежно приводит к тому, что медицинская диагностика отравлений этими веществами основывается лишь на «медико-физиологических» данных, требующих широкого знакомства с основами токсикологии и смежных наук. Вместе с тем последние руководства в этом направлении стали библиографической редкостью или мало доступны практическим врачам.
   Большие трудности для врача представляет динамично меняющееся законодательство в области медицинской экспертизы (Приложение 1). Постоянная смена постановлений, приказов трудно поддается отслеживанию. Однако эти материалы содержат множество обязательных методов и процедур, что заставило нас поместить некоторые из них в приложениях в полном виде во избежание неточностей при их изложении в тексте. Это важно еще и потому, что строгое соблюдение учетных форм, методик является залогом отсутствия лишних судебных разбирательств в повседневной жизни.
   Целью настоящего издания является доведение до широкого круга врачей общих принципов медицинской экспертизы при

7

проведении предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров, при острых и хронических отравлениях, а также тактики врача при подозрении на насильственную смерть, вызванную химическим соединением.
   Авторы пытались донести до читателей общий алгоритм деятельности в случаях подозрения на отравление, мероприятия по сбору необходимого биологического материала, порядок направления на различную экспертизу и другие вопросы.

Глава 1





                ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА





   Проявления химических повреждений отличаются большим разнообразием синдромов и симптомов, что определяется как самим химическим веществом, так и реакцией пострадавшего на попадание яда в организм. Индивидуальные особенности пострадавших, обусловленные характером обмена, наличием заболеваний и другими факторами, делают любую попытку классификации химических поражений по степени тяжести относительной и условной. Отравление человека нельзя рассматривать как постоянный процесс. Динамика возникающих изменений требует оценки выраженности поражения в разные периоды химической болезни, что может накладывать отпечаток на установление степени тяжести процесса.
   Химические повреждения могут быть классифицированы в зависимости от остроты и типа процесса, клинических симптомов повреждения органов и систем, видов ядов по преимущественному типу действия и другим признакам. Вместе с тем классификация по степени тяжести проявлений отравления должна учитывать, прежде всего, опасность для жизни пострадавшего, его способность к социальной адаптации. Наиболее приемлемым для этих целей является синдромальный подход, широко используемый в клинической практике (Голиков С. Н., 1973; Голиков С. Н. и др., 1986; Лужников Е. А., Костомарова Л. Г., 1989; Магош Г., 1984).
   Отравления, в первую очередь, могут быть подразделены на острые и хронические. Безусловно, механизмы развития острых и хронических поражений имеют существенные различия. Если для первых характерны быстро развивающиеся процессы повреждения и компенсации, то для вторых — процессы адаптации, гормезиса с медленно проявляющимися признаками повреждения. В конечном итоге, интоксикация приводит к нарушениям деятельности органов и систем с последовательным развитием их недостаточности, что и будет определять тяжесть повреждения.
   Как при остром, так и при хроническом поступлении яда в организм могут наблюдаться местные проявления в виде различных степеней химических ожогов, профессиональных стигм и т. п., и общие резорбтивные проявления, характеризующиеся на



9

рушением гомеостаза и типичными ответными реакциями на повреждение конкретных структур организма после всасывания яда в кровь.


            1.1. ДОКЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ХИМИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ


   В современной литературе используются различные определения токсического процесса. Наиболее общим термином, обозначающим контакт человека с химическими веществами, является воздействие — процесс, в течение которого вещество вводится внутрь или каким-либо путем поглощается организмом (Англо-русский..., 1982). Если вещество поступает в организм продолжительное время или повторно, то говорят о долговременном воздействии. В результате воздействия в организме возникают различные реакции (эффекты), в том числе и не сопровождающиеся повреждением, т. е. развитием токсического процесса. Такого рода эффекты могут быть отмечены как у отдельных индивидов, так и в популяции в целом. Они определяются терминами адаптация, акселерация, гормезис, толерантность. Под адаптацией при этом понимают истинное приспособление организма к изменяющимся условиям окружающей среды, которое происходит без необратимых нарушений данной биологической системы и без повышения нормальных (гомеостатических) способностей ее реагирования. Адаптация проявляется процессами акселерации , что связывалось некоторыми авторами с действием крайне малых доз химических соединений. Близко к понятию адаптации стоит и понятие гормезис — появление положительных сдвигов в организме (или популяции) при воздействии токсического фактора. Типичным примером гормезиса является использование радоновых ванн для санаторно-курортного лечения.
   Адаптивные процессы рассматриваются как основа приспособления человека к меняющимся условиям окружающей среды (Казначеев В. П., 1980; Гаркави Л. X. и др., 1979). Исследованиями Ф. 3. Меерсона (1973, 1981) показано, что в основе адаптации лежат неспецифические процессы, направленные на формирование структурного следа в виде увеличения мощности системы специфической адаптации на уровне накопления АТФ.
   Процессы адаптации к действию химических веществ приводят к вовлечению многочисленных структур организма. Так, в частности, происходит активация функции щитовидной железы, понижение активности гипофиз-адреналовой системы, накопление антител к неэлектролитам, опосредованное угнетение функции коркового слоя надпочечников и др. (Зислин Д. М., 1986).


10

   Адаптация к химическим воздействиям характеризуется развитием синдрома привыкания, который проходит несколько стадий:
   1)   стадия ориентировочного рефлекса, способствующего запусканию приспособительных реакций до процессов повреждения (опережающий рефлекс);
   2)   стадия включения механизмов нейрогуморального приспособления при действии как данного, так и сходных факторов (состояние неспецифически повышенной сопротивляемости);
   3)   стадия повторно возникающих компенсаторных механизмов, проявляющаяся волнообразными изменениями показателей гомеостаза;
   4)   стадия истощения приспособительных механизмов, заканчивающаяся переходом к патологическим процессам.
   Е. И. Люблина с соавторами (1971) считают, что «привыкание — это фаза интоксикации; оно маскирует скрыто протекающие патологические процессы».
   Первыми признаками привыкания могут быть несколько повышенная возбудимость подкорковых отделов нервной системы, снижение активности коры надпочечников, преходящие сдвиги гомеостаза. Все эти изменения не проявляются клинически и не могут быть представлены в виде характерных синдромов отравления, поэтому с полным основанием они должны быть отнесены к доклиническим. Для диагностики этих состояний используются различные лабораторные и инструментальные методы, объединяемые так называемым «донозологическим подходом». «Этиологическая диагностика в подобных случаях становится сомнительной или (чаще) недоказуемой», — писал Д. М. Зислин (1986). Специфика проявляется лишь тогда, когда изменения в системе рецептора-мишени достигают уровня доминирования и приобретают характер специфичности, проявляющейся в наборе определенных симптомов и синдромов. Этиологический диагноз при этом должен строиться на основе развития процесса повреждения в избирательной системе и патологических нарушений в органах, не являющихся основной мишенью ядов или их метаболитов. Степень тяжести процесса должна оцениваться в зависимости от функциональных нарушений органов и систем.
   Понятие «доклинические стадии токсического процесса» должно использоваться при динамическом наблюдении за работающими. Установление этих стадий крайне полезно для принятия решений по профилактике профессиональных заболеваний. Полезным оно оказывается и в случаях установления диагноза при массовых отравлениях, когда наряду с пострадавшими с тяжелыми формами повреждения могут наблюдаться и лица с доклиническими стадиями, определяемыми на основании лабораторных, функциональных и иных проб.

11

   В данной книге мы оставляем за скобками легкие проявления действия химических соединений — адаптационные сдвиги. Далее будут рассмотрены лишь вопросы, связанные с интоксикациями (отравлениями) — патологическими состояниями, вызванными общим действием на организм токсических веществ экзогенного или эндогенного происхождения. При этом будем различать острые отравления (результат однократного или кратковременного в течение не более одной смены воздействия, обычно клинически выраженный); подострые отравления (результат нескольких повторных воздействий либо воздействия, поддерживаемого в течение ограниченного периода, обычно проявляется клинически) и хронические отравления (результат длительного воздействия, не обязательно проявляется клинически). При оформлении экспертных решений следует избегать использования термина «подострое отравление», так как в официальных юридических документах этот термин не используется, что порождает споры между врачами-экспертами и юристами предприятий.



            1.2. ТИПИЧНЫЕ СИНДРОМЫ ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ


  Отравления проявляются множеством неспецифических симптомов и синдромов, группирующихся при действии конкретных токсикантов в определенные более или менее специфичные клинические проявления. Специфичность последних больше выражена при острых отравлениях, меньше — при хронических. Представление о синдромах острых отравлений можно составить, ознакомившись с таблицей 1.


Таблица 1

                Синдромы при отравлениях (по С. Н. Голикову, 1973, с некоторыми изменениями)

   Синдром             Проявление синдрома           Наиболее типичные 
                                                            яды        
Адаптацией-   Совокупность неспецифических прояв-   Возникает при дей- 
ный синдром   лений, возникающих в организме под    ствии любого яда   
              влиянием ядовитых веществ и способст-                    
              вующих восстановлению нарушенного                        
              равновесия и повышению резистентно-                      
              сти организма                                            
Апоплектиче-  Наблюдается как выражение молние-     Некоторые яды в    
ский синдром  носной формы отравлений               очень больших дозах
Аллергический Разнообразные аллергические реакции   Наиболее частые алсиндром* (ле- в виде анафилактического шока, ангио- лергены: йод, бром,
карственная   невротических расстройств, бронхиаль- антибиотики, сали- 
болезнь)      ной астмы, сывороточной болезни и     цилаты             
              т. п.                                                    

12