Клиническая неврология: семиотика и топическая диагностика

А. А. Михайленко
КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ:
СЕМИОТИКА
И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Учебное пособие
Издание второе,
переработанное и дополненное
Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский государственный
медицинский университет имени И. М. Сеченова в качестве учебного пособия
для студентов учреждений высшего профессионального образования,
обучающихся по специальности 060101.65 «Лечебное дело»,
по дисциплине «Неврология, медицинская генетика, нейрохирургия»
и по специальности 060105.65 «Медико-профилактическое дело»,
по дисциплине «Неврология, медицинская генетика»
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2014

УДК 616.8
ББК 56.1
Михайленко А. А. Клиническая неврология (семиотика и топическая
диагностика): Учебное пособие. — 2-е изд., перераб. и доп. —
СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2014. — 432 с.: ил.
ISBN 978-5-93929-220-7
Второе издание «Клинического практикума по неврологии» выходит под новым названием: «Клиническая неврология: семиотика и топическая диагностика», которое более
точно отражает содержание книги.
В книге нашел отражение многолетний опыт клинической и педагогической работы автора в Военно-медицинской академии и на медицинском факультете Санкт-Петербургского государственного университета. Подробно излагаются методы и способы исследования чувствительной, двигательной, вегетативной систем, симптомы поражения
проводящих путей и центров на разных уровнях, методики спинномозговой пункции и
лечебно-диагностических блокад. Разделы инструментального исследования нервной
системы написаны известными специалистами Военно-медицинской академии (рентгенологами, ангиохирургами, нейрофизиологами и неврологами).
В настоящем издании значительно переработана и дополнена современными данными
глава о методах исследования в неврологии, в главы о чувствительности и экстрапирамидной системе внесены современные классификации гиперкинезов, увеличен объем
иллюстративного материала.
Для студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов, молодых специалистов — неврологов, нейрохирургов, психиатров.
ISBN 978-5-93929-220-7
© А. А. Михайленко, 2012
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
6
Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
8
1.1. Рецепция и чувствительность.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
8
1.2. Виды чувствительности .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
8
1.3. Проводящие пути чувствительности .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
10
1.4. Клинические варианты нарушений чувствительности (виды расстройств
чувствительности) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
15
1.5. Типы расстройств чувствительности .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
23
1.6. Исследование чувствительности .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
29
1.7. Клинические синдромы поражения чувствительных путей на разных уровнях .  .  .
30
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
38
Глава 2. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
40
2.1. Корково-мышечный путь.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
40
2.2. Симптоматология центральных и периферических параличей.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
44
2.3. Рефлексы.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
45
2.4. Исследование движений
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
50
2.5. Синдромы поражения корково-мышечного пути на разных уровнях .  .  .  .  .  .  .  .  .
69
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
70
Глава 3. СПИННОЙ МОЗГ.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
72
3.1. Краткие анатомические сведения.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
72
3.2. Серое вещество спинного мозга .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
74
3.3. Белое вещество спинного мозга .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
77
3.4. Клинические синдромы поражения спинного мозга .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
80
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
84
Глава 4. СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
86
4.1. Морфология ствола головного мозга .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
86
4.2. Физиология ствола головного мозга .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
90
4.3. Клинические синдромы продолговатого мозга.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
91
4.4. Клинические синдромы моста мозга .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
94
4.5. Клинические синдромы среднего мозга .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
95
4.6. Внестволовые синдромы .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
96
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
97
Глава 5. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
98
5.1. Подъязычный нерв (n. hypoglossus, XII пара) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
99
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 101
3

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
5.2. Добавочный нерв (n. accessorius, XI пара) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 101
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 103
5.3. Блуждающий нерв (n. vagus, Х пара) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 103
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 105
5.4. Языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus, IX пара) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 105
Контрольные вопросы.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 106
5.5. Преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis, VIII пара) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 106
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 111
5.6. Лицевой нерв (n. facialis, VII пара) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 111
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 118
5.7. Отводящий нерв (n. abducens, VI пара)
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 118
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 120
5.8. Тройничный нерв (n. trigeminus, V пара) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 120
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 125
5.9. Блоковой нерв (n. trochlearis, IV пара) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 125
Контрольные вопросы.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 126
5.10. Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius, III пара) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 126
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 133
5.11. Зрительный нерв (n. opticus, II пара) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 133
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 139
5.12. Обонятельный нерв (n. olfactorius, I пара)
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 140
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 142
Глава 6. МОЗЖЕЧОК .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 143
6.1. Общие сведения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 143
6.2. Афферентные пути мозжечка .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 145
6.3. Эфферентные пути мозжечка.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 147
6.4. Клинический синдром поражения мозжечка .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 149
6.5. Исследование функций мозжечка
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 153
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 159
Глава 7. ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 160
7.1. Общие сведения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 160
7.2. Семиотика экстрапирамидных расстройств .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 165
7.3. Внутренняя капсула (capsula interna) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 180
7.4. Таламический мозг.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 180
7.5. Исследование функций .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 182
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 183
Глава 8. КОРА ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ .  . 184
8.1. Анатомо-эволюционная характеристика головного мозга.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 184
8.2. Локализация функций .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 187
8.3. Нарушение высших мозговых функций.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 191
8.4. Функциональная асимметрия головного мозга.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 196
8.5. Клинические синдромы поражения отдельных долей головного мозга .  .  .  .  .  .  . 197
8.6. Исследование функций .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 201
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 204
Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 206
9.1. Общие сведения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 206
4

ОГЛАВЛЕНИЕ
9.2. Шейное сплетение (plexus cervicalis) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 208
9.3. Плечевое сплетение (plexus brachialis) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 208
9.4. Симптомы поражения нервов руки .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 211
9.5. Симптомы поражения нервов плечевого пояса .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 221
9.6. Межреберные нервы (nn. intercostales).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 222
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 222
9.7. Поясничное сплетение
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 223
9.8. Крестцовое сплетение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 228
9.9. Половое и копчиковое сплетения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 234
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 234
Глава 10. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 235
10.1. Сегментарная вегетативная нервная система .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 235
10.2. Надсегментарная вегетативная нервная система .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 250
10.3. Синдромология вегетативных нарушений .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 254
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 256
Глава 11. ОБОЛОЧКИ МОЗГА И СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 257
11.1. Оболочки головного и спинного мозга.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 257
11.2. Желудочки головного мозга .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 261
11.3. Спинномозговая жидкость .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 262
11.4. Нарушение ликвородинамики .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 263
11.5. Исследование спинномозговой жидкости .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 264
11.6. Менингеальные симптомы и способы их исследования .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 268
Контрольные вопросы и ситуационные задачи .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 272
Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 273
12.1. Лучевые методы исследования (проф. В. М. Черемисин, проф. Г. Е. Труфанов) . 273
12.2. Электроэнцефалография (проф. Г. Ф. Семин) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 314
12.3. Электромиография (проф. Г. Ф. Семин) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 338
12.4. Магнитная диагностика (проф. С. А. Живолупов).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 347
12.5. Эхоэнцефалография (чл.-корр. РАМН проф. М. М. Одинак).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 352
12.6. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головного мозга
(проф. А. Н. Кузнецов) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 354
12.7. Дуплексное сканирование магистральных артерий головного мозга
(доцент А. А. Ерофеев, канд. мед. наук О. В. Линькова) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 375
12.8. Методы исследования вегетативной нервной системы
(канд. мед. наук С. А. Котельников .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 391
Глава 13. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ В НЕВРОЛОГИИ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 410
Семантический словарь распространенных неврологических терминов.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 418
Эпонимы в неврологии.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 429

ПРЕДИСЛОВИЕ
Нервная система недоступна для непосредственного осмотра, поэтому обнаружение и правильная оценка неврологических симптомов — один из
основных разделов клинической неврологии, а умение внимательно, последовательно, методически грамотно обследовать больного — одна из вершин
врачебного искусства. Фрагментарный и неполный осмотр пациента, равно
как и придание диагностической значимости случайной реакции на наносимое раздражение, сомнительным рефлексам («намекам на тенденцию», по
остроумному замечанию А. Г. Панова), чреваты ложными умозаключениями
и выводами.
Первоначальный опыт преимущественно теоретического обучения на
медицинских факультетах европейских университетов довольно быстро обнаружил бесперспективность такого способа изучения медицины. Отечественная медицина с первых шагов становления государственных медицинских учреждений (госпитальных школ) во главу угла ставила обучение у постели больного, а школы создавались при крупных госпиталях.
Особое значение придавалось необходимости «разобрание анатомическое чинить», так как «от анатомии мертвых телес для изыскания причины
болезни, неуспешного лечения и смерти великое бывает всей медицине просвещение». В «Инструкции» (1742 г.), составленной при активном участии
П. З. Кондоиди, профессору рекомендовалось «при своих наставлениях
взять в разсуждение: чтобы учащиеся получали понятие о частях человеческого тела, о медикаментах и хирургических инструментах больше очным
опознанием, нежели трудно понимаемыми описаниями».
В «Генеральном регламенте о госпиталях» (1735 г.) определено: «Понеже
учреждение госпиталей двоякого намерения и плода имеет: первое и которое начальственное имеет быть — пользование страждущих больных, второе — произвождение и утверждение медиков и лекарей к большому искусству, произвождение лекарей, которые... империи при армиях на море и сухом пути полезные службы чинили».
Отечественные врачи всегда отличались искусством сбора анамнеза и
клинического обследования больного при минимальном использовании методов дополнительного обследования, поэтому в книге последовательно и
подробно излагаются методы, способы, приемы клинико-неврологического
исследования и симптоматология поражения на разных уровнях чувствительных, пирамидных, мозжечковых, экстрапирамидных, вегетативных путей
и центров.
6

ПРЕДИСЛОВИЕ
Для оказания больным немедленного лечебного пособия могут быть оперативно востребованы лечебно-диагностические блокады и спинномозговая
пункция. Это побудило нас включить их детальное описание в соответствующие разделы.
Сегодня неврология располагает широким спектром высокоинформативных инструментальных и аппаратных методов исследования нервной
системы (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография,
ультразвуковая допплерография, электроэнцефалография, электронейромиография и др.), поэтому данная книга включает в себя объемную главу с
изложением этих методов известными специалистами (рентгенологами,
ангиохирургами, нейрофизиологами и неврологами).
История санкт-петербургских госпитальных школ и Военно-медицинской
(Медико-хирургической) академии исчисляется 275 годами. Авторы — сотрудники Военно-медицинской академии, излагая материал в рамках
учебной программы по неврологии для медицинских вузов, стремились использовать клинический и педагогический опыт своих предшественников:
анатомо-физиологический принцип изучения неврологии, широкое использование иллюстративного материала, по возможности оптимальную систематизацию большого объема сведений и единый алгоритм изложения материала, которые способствуют формированию клинического мышления. Из
их опыта может быть позаимствовано и отношение к ученикам, и требования к профессии. В «Инструкции об экзаменах», составленной П. З. Кондоиди, рекомендовалось «вопросы чинить велегласно, кратко и ясно <...> неискусных ответов поправлять вопрошающему благоискусно и ясно, при том
же ласково и как возможно просто, не отдаляясь от настоящей речи <...>
твердить токмо то, что им <...> прежде показано и толковано было, не мешая излишних мнений <...> дабы тем юность в наипущую конфузию не
привесть». Требования к профессорам в «Предварительном постановлении о
должностях учащих и учащихся» (1795 г.) сформулированы так:
«1) иметь основательное той науки знание, к преподаванию которой назначается;
2) обладать даром слова к изъяснению своих мыслей, что при обучке необходимо нужным почитается;
3) бысть испытан в благонравии и прилежании к своей должности;
4) знать совершенно русский язык для точного и вразумительного выражения своих на оном мыслей при преподавании учения».
Профессорам настоятельно рекомендовалось «всемерно удалиться от
бесполезных обширностей и отступлений, каковы позволяют себе профессоры, худой план начертавшие».

Глава 1
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
1.1. РЕЦЕПЦИЯ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Среди проводящих путей нервной системы выделяют афферентные (центростремительные) и эфферентные (центробежные) системы. Афферентные
системы — совокупность восходящих проводников спинного и головного
мозга, проводящих импульсы от рецепторов всех тканей и органов, в том
числе от органов чувств. Эфферентные системы — совокупность проводников, несущих импульсы от различных отделов ЦНС на периферию — к эффекторам и рабочим органам (мышцам, железам, сосудам, внутренним органам).
Вся совокупность афферентных систем в физиологии определяется как
рецепция. Не все, что воспринимается, ощущается (мозжечковая рецепция,
интероцепция и др.), хотя и сопряжено с возникновением определенных реакций (изменения мышечного тонуса и координации движений, секреторные и сосудистые, биохимические и психические реакции). Лишь часть воспринимаемых раздражений достигает коры головного мозга и входит в поле
сознания, т. е. вызывает ощущение. Именно эта часть рецепции в клинике
обозначается как чувствительность.
1.2. ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
На схеме 1.1 представлен вариант систематизации видов чувствительности.
Болевая, температурная (тепловая и холодовая) и тактильная чувствительность объединяются понятием поверхностной (экстероцептивной) чувствительности. Остальные виды простой чувствительности относятся к глубокой (проприоцептивной) чувствительности.
Выделяют также интероцептивную чувствительность (ощущения, возникающие при раздражении внутренних органов, стенок кровеносных сосудов). В
нормальных условиях импульсы от внутренних органов не ощущаются (не
осознаются), т. е. интероцепция «работает» в режиме рецепции. В случаях развивающегося патологического состояния возникают интероцептивные ощущения (боль, дискомфорт и т. д.).
8

Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Схема 1.1. Систематизация видов чувствительности
Сложная чувствительность — это филогенетически поздно развившаяся
чувствительность, связанная, вероятно, не только с первичными, но и со
вторичными корковыми полями.
9

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
1.3. ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
1.3.1. Проводящие пути поверхностной
чувствительности
Принципиально путь общей чувствительности образован цепью из трех нейронов.
Тела периферических (рецепторных) нейронов (I нейрон) поверхностной
чувствительности располагаются в спинномозговых узлах. Периферические
отростки псевдоуниполярных клеток узла проходят в составе сплетений и
нервов и оканчиваются рецепторами в коже и слизистых оболочках. Рецепторы в большинстве случаев носят мономодальный (специфичный для каждого вида чувствительности) характер (рис. 1.1) и располагаются на поверхности неравномерно (внутренняя поверхность щеки лишена болевых рецепторов; в слизистой оболочке глаза отсутствуют холодовые рецепторы;
наибольшее число тактильных рецепторов сосредоточено на кончиках пальцев и языка, ладонях и подошвах). Рецепторы в стенках кровеносных сосудов и внутренних органов полимодальны.
Рис. 1.1. Задний корешок и сегмент спинного мозга:
1 — мышечный проприоцептор; 2 — пластинчатое тельце; 3 — осязательное тельце; 4 — свободное
нервное окончание; 5 — медиальная порция заднего корешка; 6 — латеральная порция заднего корешка;
7 — тонкий пучок; 8 — клиновидный пучок; 9 — латеральный спинно-таламический пучок;
10 — передний спинно-таламический пучок; 11 — передний корешок
Центральные отростки рецепторных нейронов проходят в составе задних
корешков, достигают спинного мозга, вступают в задние рога и образуют синаптические окончания на дендритах клеток собственных ядер задних рогов
(II нейрон). Аксоны последних в области передней белой спайки переходят
на противоположную сторону, поднимаясь косо и вверх на 2–3 сегмента.
Волокна, проводящие болевую и температурную чувствительность, проходят в боковые канатики и формируют боковой спинно-таламический путь
(tr. spinothalamicus lateralis) (рис. 1.2). Проводники тактильной чувствительности от туловища и конечностей направляются в передние канатики, обра10