Клиническая ревматология


        КЛИНИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ


Руководство для врачей

Под общей редакцией члена-корреспондента РАМН профессора В. И. Мазурова

Излание второе, переработанное и лополненное




Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей






Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2005

УДК 616.72
ББК 55.5




      Рецензенты:
         Г. Б. Федосеев — профессор кафедры госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук;
         А. Н. Богданов — начальник кафедры факультетской терапии
         Военно-медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор

      Клиническая ревматология (руководство для врачей) /
         под ред. чл.-корр. РАМН проф. В. И. Мазурова. — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. — 520 с. : ил.

ISBN 5-93929-127-9




       В руководстве изложены этиология, патогенез, классификация, клиника и дифференциальная диагностика болезней суставов, позвоночника, ревматической лихорадки, диффузных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов, представлены современные методы их диагностики и лечения, а также вопросы диспансеризации и медико-социальной экспертизы больных. Рассмотрены основные методы исследования опорно-двигательного аппарата, приведены инновационные технологии, использующиеся при обследовании ревматологических больных.
       Руководство предназначено для ревматологов, терапевтов, врачей общей практики и студентов медицинских вузов.

















ISBN 5-93929-127-9

                                     © Коллектив авторов, 2005
                 © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ


БЕЛЯЕВА ИРИНА БОРИСОВНА —кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии № 1 имени Э. Э. Эйхвальда Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

ЗОТКИН ЕВГЕНИИ ГЕРМАНОВИЧ —доктор медицинских наук, доцент кафедры терапии № 1 имени Э. Э. Эйхвальда Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

КУНИЦКАЯ НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии № 1 имени Э. Э. Эйхвальда Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

ЛИЛА АЛЕКСАНДР МИХАИЛОВИЧ —доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии № 1 имени Э. Э. Эйхвальда Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

МАЗУРОВ ВАДИМ ИВАНОВИЧ —член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой терапии № 1 имени Э. Э. Эйхвальда Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

ОНУЩЕНКО ИРИНА АРКАДЬЕВНА — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии № 1 имени Э. Э. Эйхвальда Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

ОГЛАВЛЕНИЕ



Список сокращений................................................................................. 6
Предисловие ко второму изданию.................................................................... 7
Предисловие к первому изданию..................................................................... 8
      ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава 1. Этапы организации и развития ревматологической службы в России и Северо-Западном федеральном округе (В. И. Мазуров, И. Б. Беляева)................................................. 9
Глава 2. Методы диагностики ревматических заболеваний (В. И. Мазуров, И. А. Онущенко)............ 17
      2.1.  Анатомия и функции суставов.......................................................... 17
      2.2.  Методы исследования опорно-двигательного аппарата.................................... 23
      2.3.  Методы лабораторной диагностики...................................................... 48
      2.4.  Инструментальные методы исследования................................................. 60
      СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Глава 3. Острая ревматическая лихорадка (В. И. Мазуров, И. А. Онущенко).......................... 64
Глава 4. Ревматоидный артрит (В. И. Мазуров, А. М. Лила)......................................... 87
Глава 5. Серонегативные спондилоартропатии...................................................... 141
      5.1.  Реактивные артриты (А. М. Лила)..................................................... 143
      5.2.  Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) (В. И. Мазуров, И. Б. Беляева). . 165
      5.3.  Псориатический артрит (В. И. Мазуров, И. Б. Беляева)................................ 182
      5.4.  Артриты при болезнях кишечника (И. Б. Беляева)...................................... 199
Глава 6. Микрокристаллические артриты (В. И. Мазуров, Н. А. Куницкая)........................... 203
      6.1.  Подагра ............................................................................ 203
      6.2.  Болезнь отложения пирофосфата кальция (псевдоподагра)............................... 220
      6.3.  Болезнь отложения кристаллов основных фосфатов кальция.............................. 226
Глава 7. Диффузные болезни соединительной ткани................................................. 231
      7.1.  Системная красная волчанка (Е. Г. Зоткин)........................................... 231
      7.2.  Системная склеродермия (В. И. Мазуров, И. А. Онущенко).............................. 251
      7.3.  Дерматомиозит (В. И. Мазуров, И. Б. Беляева)........................................ 278
      7.4.  Смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа) (В. И. Мазуров, И. А. Онущенко). 301
Глава 8. Системные васкулиты (В. И. Мазуров, Е. Г. Зоткин)...................................... 310
      8.1.  Узелковый полиартериит.............................................................. 318
      8.2.  Гранулематоз Вегенера............................................................... 322
      8.3.  Болезнь Чарга-Стросса............................................................... 325
      8.4.  Микроскопический полиангиит......................................................... 327
      8.5.  Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)..................................... 328
      8.6.  Гигантоклеточный (височный) артериит (болезнь Хортона).............................. 331
      8.7.  Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха).................................. 335
      8.8.  Смешанная криоглобулинемия.......................................................... 339
      8.9.  Болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром)................................ 340
      8.10.  Болезнь Бехчета.................................................................... 341
      8.11.  Облитерирующий тромбангиит......................................................... 342
Глава 9. Боль в нижней части спины (В. И. Мазуров, И. Б. Беляева)............................... 351
Глава 10. Болезни внесуставных мягких тканей (В. И. Мазуров, И. Б. Беляева)..................... 366
      10.1.  Фибромиалгия....................................................................... 366
      10.2.  Миофасциальный болевой синдром..................................................... 376
Глава 11. Остеоартроз (В. И. Мазуров, И. А. Онущенко)........................................... 386
Глава 12. Остеопороз (Е. Г. Зоткин)............................................................. 421
Глава 13. Остеохондропатии (А. М. Лила)......................................................... 438
Глава 14. Диспансеризация и медико-социальная экспертиза больных ревматическими заболеваниями
(В. И. Мазуров, А. М. Лила, Ю. А. Тынянов)...................................................... 451
      14.1.  Диспансеризация ревматологических больных.......................................... 451
      14.2.  Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза ревматологических больных................................................................................... 457
      ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Вид и объем движений в различных суставах......................................... 477
Приложение 2. Основные показатели, характеризующие суставной синдром............................ 478
Приложение 3. Функциональный индекс Ли.......................................................... 480
Приложение 4. Суммарный индекс Лекена (индекс тяжести для коксартроза).......................... 481
Приложение 5. Суммарный индекс Лекена (индекс тяжести для гонартроза)........................... 482
Приложение 6. Положение об организации деятельности территориального ревматологического центра.. 483
Приложение 7. Положение об организации деятельности ревматологического отделения стационара..... 485
Приложение 8. Положение об организации деятельности ревматологического кабинета амбулаторнополиклинического учреждения..................................................................... 486
Приложение 9. Рекомендуемые нормы нагрузки врача-ревматолога на амбулаторном приеме............. 487
Приложение 10. Международная классификация болезней (МКБ-10, класс IX, XIII).................... 488

5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ



                    АКЛ — антитела к кардиолипину
                    АНА    — антинуклеарные антитела
                    АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела
                    АРА — американская ревматологическая ассоциация
                    АС     — анкилозирующий спондилоартрит
                    АСЛ   — антистрептолизин
                    АФЛ    — антитела к фосфолипидам
                    АХВ   — анемия хронического воспаления
                    ББ   — болезнь Бехтерева
                    ВА   — волчаночный антикоагулянт
                    ВОЗ     — Всемирная организация здравоохранения
                    ВЭБ     — вирус Эпштейна-Барр
                    ГВ    — геморрагический васкулит
                    ГКС    — глюкокортикоиды
                    ДБСТ — диффузные болезни соединительной ткани
                    ДДТ    — диадинамические токи
                    ДМ       — дерматомиозит
                    ИКК     — иммунокомпетентные клетки
                    ИЛ     — интерлейкин
                    ИФН     — интерферон
                    КСФ-ГМ — колониестимулирующий фактор грануломоноцитарный
                    КК   — креатинкиназа
                    ЛПС   — липополисахариды
                    ЛФК    — лечебная физкультура
                    МДС    — миелодиспластический синдром
                    МТ     — метотрексат
                    НЛ     — неходжкинская лимфома
                    НПВП   — нестероидные противовоспалительные препараты
                    НЯК    — неспецифический язвенный колит
                    ОА     — остеоартроз
                    ОРЛ     — острая ревматическая  лихорадка
                    ПГ   — простагландин
                    ПМ      — полимиозит
                    ПЦР      — полимеразная цепная  реакция
                    РА      — ревматоидный артрит
                    РБТЛ    — реакция бласттрансформации лимфоцитов
                    РеА  — реактивный артрит
                    РСК   — реакция связывания комплемента
                    РТМЛ   — реакция торможения миграции лейкоцитов
                    РФ      — ревматоидный фактор
                    СВ       — системный васкулит
                    СЖ    — синовиальная жидкость
                    СЗСТ   — системное заболевание соединительной ткани
                    СКВ    — системная красная волчанка
                    СМТ — синусоидальные модулированные токи
                    СОЭ — скорость оседания эритроцитов
                    СР   — синдром Рейно
                    СРБ      — С-реактивный белок
                    ССД  — системная склеродермия
                    УП   — узелковый полиартериит
                    УФО    — ультрафиолетовое облучение
                    ФНО — фактор некроза опухолей
                    ФНС   — функциональная недостаточность суставов
                    ФТ    — физиотерапия
                    ХПН  — хроническая почечная недостаточность
                    ЦИК      — циркулирующие иммунные комплексы
                    ЦНС   — центральная нервная система
                    ЦОГ    — циклооксигеназа
                    ЦФ     — циклофосфан
                    ЭКГ     — электрокардиограмма
                    ЮРА   — ювенильный ревматоидный артрит
                    Ig      — иммуноглобулин

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Со времени выхода в свет первого издания «Клинической ревматологии» прошло 4 года, в течение которых в практическую работу интернистов прочно вошла МКБ X пересмотра, изменился ряд положений основной доктрины здравоохранения нашей страны, что создало условия для выделения важной роли врача общей практики (семейного врача) в обеспечении терапевтической помощи населению, были уточнены этиопатогенетические механизмы ряда ревматических заболеваний, существенно пополнился перечень лекарственных средств и методов лечения, используемых в ревматологии. Все это послужило поводом для подготовки второго издания руководства.
   Существенная переработка коснулась практически всего материала коллективного руководства. Так, в главе, освещающей организацию ревматологической службы Санкт-Петербурга, внесены новые приказы М3 РФ и документы, регламентирующие работу ревматологов поликлиник и стационарных отделений.
   В главах, посвященных отдельным нозологическим формам, представлены уточненные патогенетические механизмы и современные классификации, показаны роль и место инновационных методов диагностики с учетом расширения использования иммунологических и лучевых методов обследования больных, а также обоснованные алгоритмы тактики лечения этих заболеваний. При этом приводятся разработки авторского коллектива по применению групп антиревматических препаратов и обоснование интенсификации лечения системных аутоиммунных ревматических заболеваний. В частности, приводятся принципиально новые подходы в лечении системных аутоиммунных заболеваний с использованием биологических агентов (антицитоки-новых моноклональных антител).
   Новые главы, вошедшие в руководство, посвящены болезням внесуставных мягких тканей и остеопорозу, который приобрел в последние годы не только медицинское, но и важное социальное значение.
   Обращает внимание, что второе издание руководства содержит значительно больше иллюстративного материала, чем предыдущее, и отражает собственный клинический опыт авторов.
   Руководство предназначено для ревматологов, терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и других специалистов терапевтического профиля. Авторский коллектив надеется на то, что данное руководство будет полезным и для студентов старших курсов медицинских вузов.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Представляемое руководство «Клиническая ревматология» является очередным томом серии «Библиотека врача общей практики». Необходимость его издания связана не только с широкой распространенностью ревматических болезней, трудностями, возникающими при проведении дифференциальной диагностики данных форм патологии, но и с недостаточной информированностью терапевтов и врачей общей практики о современных классификациях, а также меняющихся подходах в лечении этих заболеваний.
   Общеизвестно, что с каждым годом в ревматологии достигаются заметные успехи в более глубоком понимании многих ключевых механизмов патогенеза целого ряда воспалительных и обменно-дистрофических заболеваний суставов, а также диффузных болезней соединительной ткани. Наряду с этим расширяются диагностические возможности с учетом использования современных иммунологических, иммуногистохимических и морфологических методов, внедрения в практическую работу сонографических, рентгенологических и ЯМР методов обследования больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Существенно изменилась тактика лечения многих ревматических заболеваний, что связано как с уточнением этиопатогенетических механизмов, так и с появлением ряда новых высокоэффективных медикаментозных препаратов для лечения этих форм патологии.
   Практический опыт свидетельствует о том, что наибольший поток первичных больных с ревматической патологией приходится на терапевтов. В связи с этим становится очевидной необходимость расширения знаний специалистов терапевтического профиля по актуальным проблемам клинической ревматологии. Данное положение послужило поводом к тому, что авторами настоящего руководства сделан акцент на описание разнообразных клинических проявлений ревматических болезней, представление современных методов диагностики, а также оптимальных с нашей точки зрения алгоритмов в выборе тактики их лечения. Вопросы этиологии и патогенеза большинства ревматических болезней для удобства изложены преимущественно в виде схем и рисунков.
   Представленное руководство является коллективной работой, обобщающей опыт ревматологической школы Санкт-Петербурга последних лет. Наряду с подробным изложением вопросов клиники, диагностики и лечения ревматических болезней, авторы попытались ознакомить терапевтов со структурой ревматологической службы Санкт-Петербурга, особенностями физикального обследования больных с патологией опорно-двигательного аппарата. Уделено также должное внимание вопросам диспансеризации и медико-социальной экспертизы ревматологических больных.
   Авторы надеются, что настоящее руководство окажет существенную помощь в практической работе терапевтов, ревматологов, клинических иммунологов, врачей других специальностей. Оно будет полезно также врачам терапевтического профиля при прохождении усовершенствования на циклах последипломного образования.

Общая часть






     Глава 1. ЭТАПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И РАЗВИТИЯ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ И СЕВЕРО-ЗАПАДНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ





Важной точкой отсчета в истории ревматологической службы России явилось создание в 1925 г. Международного комитета по борьбе с ревматизмом, который в 1927 г. был преобразован в Международную антиревматическую лигу (EULAR), куда вошли 40 стран, в том числе и РСФСР.
   В организации Комитета большую роль сыграли выдающиеся советские врачи и организаторы здравоохранения — Н. А. Семашко, Г. М. Данишевский, М. П. Кончаловский, В. И. Молчанов, А. И. Нестеров, И. Г. Гельман и др.
   В 1928 г. при Наркомздраве РСФСР, по инициативе Н. А. Семашко и при активном участии М. П. Кончаловского и Г. М. Данишевского, был создан Всесоюзный антиревматический комитет, которым в течение 15 лет руководил М. П. Кончаловский. В 1932 г., по инициативе А. А. Киселя, созданная в 1928 г. при Московском обществе педиатров комиссия по изучению ревматических инфекций у детей была преобразована в детскую секцию по борьбе с ревматизмом. Следует отметить, что это была единственная педиатрическая организация EULAR. В 1934 г. в Москве на базе клинической детской больницы была открыта первая специализированная ревматологическая клиника. Работами А. А. Киселя и его учеников были заложены основы профилактики и диспансеризации больных ревматизмом, которые в дальнейшем легли в основу организационных принципов отечественной ревматологической службы.
   В знак признания больших заслуг советской ревматологии в 1936 г. вице-президентом Международной антиревматической лиги был избран профессор М. П. Кончаловский.
   В 1958 г. в Москве был создан Институт ревматологии РАМН, который в ноябре 2003 г. отметил свое 45-летие. Более 30 лет его возглавляла академик РАМН В. А. Насонова. За эти годы институт превратился в крупнейший центр российской медицинской науки. В настоящее время В. А. Насонова является главным ревматологом Российской Федерации, почетным членом национальных ревматологических обществ Болгарии, Великобритании, Германии, Молдовы, Польши, США, Финляндии, Франции, Японии и др., главным редактором журнала «Научно-практическая ревматология», заместителем редактора журнала «Терапевтический архив».

9

КЛИНИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ

   Зарождение ревматологической службы в Ленинграде, отметившей свое 40-летие, связано с именами профессоров М. В. Черноруцкого и В. А. Вальдмана. Первые ревматологические кабинеты в городе были организованы в 1938—1939 гг. при крупных промышленных предприятиях «Красный треугольник» и «Красный путиловец», но в связи с войной и блокадой Ленинграда они прекратили свое существование. В послевоенные годы Ленгорздравот-дел вновь приступил к созданию кардиоревматологических кабинетов (КРК). В 1952—1953 гг. были организованы КРК в детских поликлиниках, в 1958—1959 гг. впервые были открыты два кардиоревматологических кабинета во взрослой сети — в поликлиниках № 36 и 40, где работали и вели прием больных сотрудники кафедры В. А. Вальдмана. В 1961 г. КРК в поликлинике № 40 был преобразован в межрайонный ревматологический диспансер, который обслуживал больных трех районов города (Куйбышевский, Смольнинский и Дзержинский).
   В поликлиниках появились ревматологи — Е. Ф. Серебряная, Н. Я. Юрьева, А. В. Смирнова, а в межрайонном диспансере работали врачи В. Г. Апалькова, И. А. Меленас, Л. С. Мартюшева, К. Г. Соболев, Я. Г. Иоффе. В конце 1963 г. межрайонный диспансер был реорганизован в Городской кардиоревматологический диспансер (ГКРД), который разместился в специально построенном здании на проспекте Пархоменко, 15. Первым главным врачом ГКРД стал А. И. Шкуров, а организационно-методический отдел возглавил В. Н. Рассветаев.*
   Это был один из первых кардиоревматологических диспансеров, созданных в нашей стране. В состав диспансера вошли поликлиническое и два клинико-диагностических отделения на 130 коек, одно из которых (65 коек) было создано для детей. Консультировал это отделение профессор А. Б. Воловик. В диспансере были созданы кабинеты: функциональной диагностики, ЛОР-врача, стоматологический, а также отделение физиотерапии и лечебной физкультуры и др. Наряду с этим в ГКРД были открыты клиническая, биохимическая и иммуно-бактериологическая лаборатории. Ленинградский ГКРД стал организационно-методическим и лечебно-консультативным центром города.
   На базе диспансера произошло объединение детской и взрослой кардио-ревматологической службы. На первых этапах ГКРД объединил работу 69 КРК взрослой и 64 КРК детской сети, а через 10 лет количество взрослых кабинетов достигло 81. С вводом в строй нового корпуса в начале 1970-х гг. в ГКРД было развернуто уже пять клинических отделений на 350 коек: детское отделение на 65 коек, подростковое на 70 коек, взрослое отделение на 80 коек, отделение инфекционного полиартрита и тонзилогенной инфекции на 75 коек, реабилитационное отделение для больных, перенесших острый инфаркт миокарда, на 60 коек. Следует отметить, что на базе городского кардиоревматологического диспансера была организована специализированная кардиоревматологическая больница № 3 (СКРБ № 3), которой с 1970 по 1980 г. руководила главный врач С. А. Журавлева. Со временем детское

   * Материалы представлены Р. Я. Деминой и Т. Г. Шемеровской.

10

Глава 1. ЭТАПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И РАЗВИТИЯ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ И СЕВЕРО-ЗАПАДНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ

отделение было переведено в детскую больницу им. Н. К. Крупской (ныне больница Св. Марии Магдалины).
   На базе ГКРД дважды в год проводились трехмесячные циклы первичной специализации кардиоревматологов на рабочем месте. При этом практическая работа врачей сочеталась с теоретической подготовкой по основным вопросам кардиоревматологии. Занятия проводили заведующие отделениями, диагностическими кабинетами и профессорско-преподавательский состав медицинских институтов города. Кроме того, подготовка врачей-кардиоревматологов осуществлялась на терапевтических кафедрах медицинских вузов.
   С 1966 г. 1 раз в месяц, согласно приказа ЛГЗО № 28-0, врачи-кардиоревматологи взрослой и детской поликлинической сети участвовали в семинарских занятиях. На базе ГКРД, кроме того, ежегодно проводились научно-практические конференции по проблеме «Ревматизм и ревматоиды», в организации которых участвовали медицинские институты и Ленгорздравотдел.
   Важным разделом деятельности ГКРД была работа по улучшению оказания медицинской помощи больным ревматизмом на промышленных предприятиях. Было создано восемь КРК в наиболее крупных МСЧ, а в ряде МСЧ работали терапевты-ревматологи.
   На базе ГКРД (СКРБ № 3) проводилась большая работа по отбору и подготовке больных к кардиохирургическому лечению, разрабатывались принципы послеоперационного ведения больных. Большой вклад в эту работу внесли профессора Н. В. Путов и Н. В. Гудим-Левкович.
   Ленинградская ревматологическая служба была одной из лучших в нашей стране и в 1974 г. она была награждена бронзовой медалью ВДНХ, а в 1978 г. — серебряной медалью ВДНХ. Главный врач С. А. Журавлева в 1978 г. за заслуги в организации этой службы была награждена орденом Октябрьской Революции.
   Создание единой системы медицинского обеспечения больных ревматическими заболеваниями, внедрение новых методов лечения, раннее выявление заболеваний и повсеместное проведение профилактических мероприятий, в том числе бесплатной бициллинопрофилактики, способствовали снижению первичной заболеваемости ревматизмом по стране к 1978 г. (за 15 лет) в 1,5-2 раза, количество рецидивов уменьшилось вдвое, снизился процент формирования пороков сердца. Диспансерным наблюдением было охвачено 95% всех больных ревматизмом. Все это привело к увеличению продолжительности жизни этих больных и снижению временной и стойкой их нетрудоспособности.
   В 1979 г. в связи с возросшим значением группы ревматических заболеваний, которая наряду с ревматизмом включала в себя заболевания суставов и позвоночника, системные заболевания соединительной ткани, а также в связи с высокой распространенностью ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и необходимостью расширения ревматологической и кардиологической сети МЗ СССР был издан приказ о разделении кардио-ревматологической службы на ревматологическую и кардиологическую.
   С этого момента начался новый этап развития ревматологической службы Ленинграда. В 1980 г. ее возглавил главный ревматолог профессор

11