Дифтерия: Клиника. Диагностика. Осложнения. Лечение

Ю. И. Ляшенко, Ю. П. Финогеев, Д. А. Павлович
ДИФТЕРИЯ
Клиника. Диагностика. Осложнения. Лечение
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2012

УДК 616.9
ББК 55.1
Ляшенко Ю. И., Финогеев Ю. П., Павлович Д. А.
Дифтерия (Клиника. Диагностика. Осложнения. Лечение). —
СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2012. — 232 с. : цв. вклейка
ISBN 978-5-93929-230-6
В основу монографии положены результаты собственных наблюдений и исследований
авторов, касающиеся более 3500 больных с различными клиническими формами дифтерии. Клиника заболевания представлена в сопоставлении со сходными с нею другими инфекционными болезнями. Большое внимание уделено совершенно новым аспектам патогенеза дифтерии и особенностям ее течения в современных условиях, факторам риска
неблагоприятного течения инфекционного процесса, причинам летального исхода болезни, а также разработанной и опробованной авторами на практике методике организации
эффективного лечения больных в период нахождения их на догоспитальном и госпитальном этапах, включающей оказание неотложной помощи и ведение интенсивной терапии.
Отдельно представлены современные методы санации носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и диспансеризации реконвалесцентов после перенесенного заболевания. Уникальными являются впервые публикуемые материалы собственных исследований состояния сердечно-сосудистой системы у больных дифтерией с благоприятным и
летальным исходами, а также о большой частоте сочетанных осложнений различных клинических форм заболевания.
Книга предназначена для студентов медицинских вузов, врачей-инфекционистов, оториноларингологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, реаниматологов и др.
Коллектив авторов благодарит
доцента кафедры инфекционных болезней ВМедА им. С. М. Кирова
Вячеслава Францисковича Крумгольца
за отдельные предоставленные фотографии,
а также Андрея Эдуардовича Шутова и Егора Владимировича Сложеникина
за большую помощь в издании книги
ISBN 978-5-93929-230-6
© Ю. И. Ляшенко, Ю. П. Финогеев, Д. А. Павлович, 2012
© ООО «Издательство Фолиант», 2012
ООО «Издательство ФОЛИАНТ»
190020, Санкт-Петербург, Нарвский пр., 18, оф. 502
тел./факс: (812) 325-39-86, 786-72-36
e-mail: foliant@peterlink.ru
http://www.foliant.com.ru
Подписано в печать 08.10.2012.
Формат 60 90 116


. Печ. л. 14,5.
Гарнитура Таймс. Печать офсетная.
Тираж 500 экз. Заказ ¹
Отпечатано в типографии «Лесник-Принт»
192007, Санкт-Петербург, Лиговский пр., 201, лит. А, пом. 3Н.

Авторский коллектив
Ляшенко Юрий Иванович, Военно-медицинская академия
им. С. М. Кирова, кафедра инфекционных болезней
(с курсом медицинской паразитологии и тропических
заболеваний), доктор медицинских наук, профессор
Финогеев Юрий Петрович, Военно-медицинская академия
им. С. М. Кирова, кафедра инфекционных болезней
(с курсом медицинской паразитологии и тропических
заболеваний), кандидат медицинских наук, ассистент
Павлович Дмитрий Алексеевич, выпускник Военно-медицинской
академии им. С. М. Кирова, кандидат медицинских наук,
начальник отдела здравоохранения администрации
Пушкинского района Санкт-Петербурга

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Часть I. Дифтерия
Глава 1. Этиология и патогенез дифтерии. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
Глава 2. Клиника дифтерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
2.1.
Классификация дифтерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
2.2.
Клинические формы дифтерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
Дифтерия зева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
Дифтерия редких локализаций . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
Дифтерия носа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
Дифтерия гортани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
Дифтерия глаза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
Дифтерия кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
Дифтерия раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
Дифтерия уха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
Дифтерия наружных половых органов . . . . . . . . . . . . .
48
Дифтерия полости рта и языка . . . . . . . . . . . . . . . .
49
Дифтерия желудочно-кишечного тракта . . . . . . . . . . .
50
Комбинированная дифтерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
2.3.
Осложнения дифтерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
Частота осложнений дифтерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
Структура осложнений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
Осложнения дифтерии редких локализаций . . . . . . . . . . . .
68
2.4.
Дифтерия с летальным исходом. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
70
Клиническая и морфологическая характеристика поражений
внутренних органов при дифтерии с летальным исходом . . . . .
73
2.5.
Состояние сердечно-сосудистой системы у больных дифтерией
с летальным исходом
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
4

Симптоматика сердечно-сосудистых нарушений у больных,
умерших в первые 3 дня заболевания . . . . . . . . . . . . . . .
75
Симптоматика сердечно-сосудистых нарушений у больных,
умерших на 4–7-й день заболевания . . . . . . . . . . . . . . . .
75
Симптоматика сердечно-сосудистых нарушений у больных,
умерших на 8–14-е сутки заболевания . . . . . . . . . . . . . . .
78
Симптоматика сердечно-сосудистых нарушений у больных,
умерших на 15–21-е сутки заболевания. . . . . . . . . . . . . . .
79
Симптоматика сердечно-сосудистых нарушений у больных,
умерших после 21 дня заболевания. . . . . . . . . . . . . . . . .
80
2.6.
Состояние сердечно-сосудистой системы у больных дифтерией
с благоприятным исходом заболевания
. . . . . . . . . . . . . .
80
Состояние гемодинамики при дифтерии . . . . . . . . . . . . . .
87
Колебания среднего гемодинамического давления при дифтерии
(по Н. Н. Савицкому) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
Колебания минутного объема сердца при дифтерии . . . . . . .
91
Удельное периферическое сопротивление сосудов у больных
дифтерией
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
92
Механическая работа сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
98
2.7.
Диагноз и дифференциальный диагноз дифтерии . . . . . . . . .
102
2.8.
Лечение больных дифтерией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
112
Общие принципы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
112
Неотложная помощь больным дифтерией на догоспитальном
этапе. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
117
Интенсивная терапия больных дифтерией в стационаре . . . . .
119
Лечение больных дифтерией гортани. . . . . . . . . . . . . . . .
123
Лечение осложнений дифтерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
125
Сывороточная болезнь. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
126
Инфекционно-токсический шок . . . . . . . . . . . . . . . . .
126
Острая почечная недостаточность . . . . . . . . . . . . . .
127
Острая надпочечниковая недостаточность. . . . . . . . . .
128
Инфекционно-токсический миокардит . . . . . . . . . . . . .
129
Инфекционно-токсический полирадикулоневрит . . . . . . .
130
Острая дыхательная недостаточность
. . . . . . . . . . .
131
2.9.
Лечение бактерионосителей токсигенных дифтерийных палочек .
136
2.10. Лабораторное подтверждение диагноза дифтерии. . . . . . . . .
137
Бактериоскопический метод . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
137
Иммунологические методы
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
137
Бактериологический метод. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
138
5

2.11. Электрокардиографическое исследование у реконвалесцентов
после инфекционных болезней в период диспансеризации . . . .
140
2.12. Медицинское наблюдение за лицами, переболевшими дифтерией 143
Часть II. Дифтерия и сердечно-сосудистая система
Глава 3. Общие принципы диагностики изменений сердечно-сосудистой
системы при инфекционных болезнях . . . . . . . . . . . . . . .
144
3.1.
Функциональные тесты сердечно-сосудистой системы в клинике
инфекционных болезней . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
144
3.2.
Клинико-патогенетические подходы в оценке состояния
сердечно-сосудистой системы инфекционных больных . . . . . .
146
3.3.
Клинические признаки в оценке состояния миокарда
инфекционных больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
151
3.4.
Тахикардия и брадикардия у инфекционных больных . . . . . . .
154
3.5.
Клиническая оценка изменений максимального и минимального
артериального давления инфекционных больных . . . . . . . . .
156
Глава 4. Клинико-электрокардиографическая диагностика дистрофий
миокарда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
158
Глава 5. Инфекционные миокардиты у инфекционных больных . . . . .
167
5.1.
Классuфикация миокардитов
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
168
5.2.
Этиология миокардитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
173
5.3.
Общие принципы диагностики инфекционного миокардита . . . .
177
Глава 6. Диагностические исследования активности ферментов
сыворотки крови у инфекционных больных с поражением
сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
187
6.1.
Диагностическое значение исследований активности отдельных
ферментов при инфекционных заболеваниях с поражением
сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
188
Изменение активности аспартатаминотрансферазы ( АсАТ) . . .
188
Изменение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) . . . .
189
Изменение активности общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ) . . . .
190
Изменение активности креатинфосфокиназы (КФК) и ее
МВ-изофермента (МВ-КФК) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
190
Изменение активности кардиоспецифического фермента
тропонина Т и тропонина I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
191
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
193
Приложения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
197
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
226

Дорогим коллегам — врачам
и сестрам милосердия
Пушкина (Царского Села)
посвящается!
К 300-летию города

Предисловие
Инфекционные болезни остаются одной из ведущих причин
смерти людей. Ежегодно от них умирает около 17–18 млн, а по
другим данным — более 30 млн человек. Столько же унесла Вторая мировая война. В России смертность от инфекций за последние годы выросла почти в два раза. В нашей стране ежегодно регистрируется 31–40 млн случаев инфекционных заболеваний. В то же время в государственную статистику попадает, в
лучшем случае, половина больных [Шкарин В. В., 2006].
Как известно, все инфекционные болезни делят на три группы: антропонозы, зооантропонозы и сапронозы.
Возбудители сапронозов обитают в неживых абиотических
областях окружающей среды, и в настоящее время не существует
каких-либо предпосылок для их ликвидации.
Зооантропонозы — болезни с природной очаговостью. «Оздоровление» того или иного природного очага теоретически возможно путем истребления переносчиков инфекций — клещей,
комаров, грызунов и др. Однако на практике это сделать не
представляется возможным.
Источником инфекции при антропонозах, как правило, является человек. Существуют теоретические предпосылки для
полной ликвидации некоторых из них. Однако это лишь предположения. Свидетельством тому является вспышка полиомиелита
в нашей стране в 2010 г., который считался ликвидированным.
Инфекционная заболеваемость в Санкт-Петербурге в 2007 г.
была на 10–15% выше, чем в целом по России. Суммарный анализ летальности при инфекционных заболеваниях выявил, что в
2002–2004 гг. от инфекций умерло от 561 до 646 больных. Средний показатель летальности за этот период составлял 1,2–2,4%.
Нами специально взята заболеваемость за 2002–2004 гг., когда после эпидемии дифтерии 90-х годов ХХ в. опять наметился
ее рост. Как и во время неблагоприятной эпидемической ситуа9

ции в стране, так и после ее ликвидации поражается преимущественно взрослое население.
В настоящее время дифтерия в Санкт-Петербурге остается
высокоактуальной медицинской проблемой. Это связано не
только со сравнительно высокой заболеваемостью дифтерией
населения, но и значительной летальностью при ней. Несмотря
на то что абсолютные показатели летальности по сравнению с
90-ми годами прошлого века снизились в 2,5 раза, они в последние годы в 1,5–3 раза превышают таковые по Российской Федерации в целом. Летальный исход при дифтерии в Санкт-Петербурге в 2003 г. составил 1,3%, а в 2004 г. достиг 11,0%. Основной
причиной этого является большая частота регистрации тяжелой
формы заболевания, связанная с поздними сроками госпитализации больных, и, соответственно, несвоевременным началом
их лечения [Щербук Ю. А. и др., 2005].
В книге представлены материалы, отражающие клинические аспекты дифтерии у больных 50 лет назад, а в настоящее
время приведена частота различных по тяжести и течению клинических форм заболевания [Тейтельбаум Г. Н., 1964; Павлович Д. А., 1996]. Как и в прошлом, гемодинамические изменения
регистрируются не только при тяжелом и осложненном течении
заболевания, но и при легком, неосложненном.
Интеграция новейших открытий естествознания дает подтверждение и раскрывает новый смысл известной позиции фундаментальной науки о жизнеобразующей роли эндобиоценоза
(совокупность живых организмов, населяющих определенный
биотоп) в информационном обеспечении самоорганизации внутренней среды и гармоничного развития целостного организма.
Общее движение симбиоза, сопряженное с оперативными реакциями внутренней среды (сосудистыми, метаболическими, регенеративными, экскреторными и др.), составляет существо различных
видов иммунитета и неспецифической защиты целого организма,
как системы универсального одновременного контролирования
и регулирования множества инфекций.
Проявления острых инфекционных заболеваний, независимо от их нозологической формы, состоят в разном сочетании
универсальных экскреторных и защитных реакций организма
(лихорадка, пот, экзантема, диарея, тахикардия или брадикардия, острое воспаление), сообразных долгосрочным целям саморазвития с их естественной цикличностью [Толоконская Н. П.,
Чабанова А. А., 2009].
10