Хламидийные инфекции. Диагностика, клиника, лечение, реабилитация

Ю. В. Лобзин
А. Л. Позняк
С. Н. Сидорчук
ХЛАМИДИЙНЫЕ
ИНФЕКЦИИ
ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА,
ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ
Руководство для врачей
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2010

УДК 616.9:576.583(075.8)
ББК 55.14
Лобзин Ю. В. Хламидийные инфекции. Диагностика, клиника, лечение,
реабилитация : Руководство для врачей / Ю. В. Лобзин, А. Л. Позняк,
С. Н. Сидорчук. — СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2010. — 488 с.
ISBN 978-5-93929-164-4
Руководство посвящено одной из актуальных проблем медицины – хламидийной инфекции. В нем
анализируется собственный опыт диагностики и лечения больных с различными формами хламидийной инфекции (орнитоз, пневмохламидиоз, офтальмохламидиоз, мочеполовой хламидиоз), накопленный в клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и
НИИ Детских инфекций ФМБА РФ, а также приводятся новые данные других исследователей по
этой проблеме. В нем последовательно отражены основные научные достижения и взгляды на
данную научную проблему. Представлены новые сведения о клинике и диагностике распространенных форм мочеполового хламидиоза, а также современные принципы ее этиотропной и патогенетической терапии.
Авторы излагают свои взгляды на особенности течения различных клинических форм хламидийной
инфекции, современные возможности и схемы их диагностики, а также комплексного лечения.
Освещаются вопросы патогенеза таких актуальных заболеваний, вызванных различными хламидиями и хламидофилами, как трахома, паратрахома, венерическая лимфогранулема, орнитоз, мочеполовой хламидиоз, хламидийные поражения центральной нервной системы и ЛОР-органов, болезнь Рейтера, пневмохламидиоз (в том числе и у детей). Подробно рассматриваются клиниколабораторные особенности течения данных форм хламидийной инфекции как у взрослых, так и
у детей, а также различные методы их диагностики. Разбираются вопросы различных способов
этиотропной и патогенетической терапии. Руководство рассчитано не только на инфекционистов,
но и на гинекологов, урологов, венерологов, терапевтов, ревматологов, пульмонологов, офтальмологов, ЛОР-специалистов, педиатров, невропатологов, микробиологов, эпидемиологов, иммунологов и других специалистов.
ЛОБЗИН Юрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор,
директор ФГУ НИИ детских инфекций Федерального медико-биологического
агентства России, академик Российской академии медицинских наук (РАМН),
заслуженный деятель науки РФ, академик Военно-медицинской академии
им. С. М. Кирова и Международной академии наук экологии и безопасности
жизнедеятельности (МАНЭБ). Автор более 800 научных работ, в том числе
30 монографий, 4 руководств, 10 изобретений, 3 открытий.
ПОЗНЯК Алексей Леонидович — доктор медицинских наук, профессор кафедры
инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД
Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Федерального агентства по образованию РФ, руководитель Научно-практического
регионарного центра хламидийных инфекций. Автор более 200 научных работ,
в том числе 4 монографий, 2 руководств, 7 методических рекомендаций,
6 учебных пособий, 11 изобретений, 1 открытия.
СИДОРЧУК Сергей Николаевич — кандидат медицинских наук, старший
преподаватель кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской
паразитологии и тропических заболеваний) Военно-медицинской академии
им. С. М. Кирова МО РФ. Автор 80 научных работ, в том числе 1 монографии,
2 учебных пособий, 3 изобретений.
© Ю. В. Лобзин, А. Л. Позняк, С. Н. Сидорчук, 2010
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2010
ISBN 978-5-93929-164-4

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ УЧЕНИЯ О ХЛАМИДИОЗАХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Основные этапы развития учения о хламидиозах. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Эпидемиология хламидиозов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
Микробиологическая характеристика хламидий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
Метаболизм хламидий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
Цикл развития хламидий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Чувствительность хламидий к химиотерапевтическим препаратам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Чувствительность к физическим и химическим факторам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Классификация хламидий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
Глава 2. ОСНОВЫ ПАТОГЕНЕЗА ХЛАМИДИОЗОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
Патогенез трахомы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
Патогенез орнитоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
Патогенетические особенности урогенитального хламидиоза у женщин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
Патогенез мочеполового хламидиоза у мужчин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
Патогенез хламидийной инфекции с преимущественным поражением нервной системы . . . . . . . . . . .
43
Патогенез хламидийной инфекции с преимущественным поражением опорно-двигательной системы
(болезнь Рейтера) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
Патогенез хламидиозов, вызванных С. pneumoniae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
Патогенез хронической (персистирующей) хламидийной инфекции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
66
Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХЛАМИДИОЗОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
72
Хламидиоз, вызываемый C. psittaci (орнитоз) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74
Острый орнитоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
80
Хронический орнитоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
81
Атипичные формы орнитоза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
84
Заболевания, вызываемые C. pneumoniae (пневмохламидиозы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
86
Хламидийные поражения респираторного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
86
Заболевания ЛОР-органов хламидийной этиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Кардиоваскулярные формы хламидийной инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Хламидийная инфекция с преимущественным поражением нервной системы. . . . . . . . . . . . . . . . 119
Заболевания, вызываемые C. trachomatis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Трахома. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Паратрахома (офтальмохламидиоз) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Мочеполовой хламидиоз у мужчин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Урогенитальный хламидиоз у женщин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Клинические особенности мочеполового хламидиоза, ассоциированного с трихомонадной
инвазией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Распространенные формы хронического мочеполового хламидиоза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Болезнь Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Клинико-микробиологическая характеристика дисбактериоза кишечника у больных
мочеполовым хламидиозом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Венерическая лимфогранулема . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Хламидийная инфекция у детей: от перинатологии к педиатрии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Воздействие C. trachomatis на систему мать–плацента–плод (пути инфицирования плода) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 246
Клинико-анатомическая картина внутриутробного хламидиоза .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 248
Клинические проявления внутриутробной хламидийной инфекции у новорожденных .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 250
Особенности клинических проявлений внутриутробной хламидийной инфекции у недоношенных новорожденных . 253
Клинические проявления хламидийной инфекции у детей первого года жизни.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 254
Клинические проявления хламидиоза у детей старшего возраста .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 256
Клинические проявления хламидийной инфекции с преимущественным поражением органов мочеполовой
системы у детей .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 258
Болезнь Рейтера у детей .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 261
Клинические проявления хламидийной инфекции с преимущественным поражением органов дыхания у детей
старшего возраста.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 265
Хламидийные поражения глаз у детей (офтальмохламидиоз) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 266
3

Ю. В. Лобзин, А. Л. Позняк, С. Н. Сидорчук. ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Глава 4. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Методические аспекты лабораторной диагностики хламидиозов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Характеристика основных методов лабораторной диагностики хламидийной инфекции . . . . . . . . . . . . 284
Морфологические методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Метод электронной микроскопии в диагностике хламидийных поражений слизистой гайморовых пазух .  .  .  .  .  .  . 285
Электронная микроскопия (метод негативного контрастирования) в диагностике хламидийных поражений ЦНС .  . 286
Электронная микроскопия в диагностике хламидийных поражений у больных менингитами .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 286
Электронная микроскопия в диагностике хламидийных поражений у больных синуситами .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 288
Культуральные методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Иммунологические методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Молекулярно-биологические методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Сравнительная информативность различных лабораторных методов диагностики хламидийной
инфекции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Способы диагностики очагов хламидийных поражений у больных хламидиозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Радиоизотопная сцинтиграфия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
УЗИ-диагностика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
Общие вопросы терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
Этиотропная терапия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Особенности применения этиотропных препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Сравнительная эффективность различных схем применения этиотропных препаратов . . . . . 329
Эффективность применения тетрациклинов и ансамицинов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Эффективность применения макролидов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
Особенности применения фторхинолонов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Сравнительная эффективность применения моноантибиотикотерапии, комбинаций
антибиотиков, а также комбинаций антибиотиков  и химиопрепаратов при лечении
мочеполовых хламидиозов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Способы направленного транспорта этиотропных препаратов в лечении хламидийной
инфекции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Побочные эффекты, развивающиеся при применении антихламидийных препаратов, и
способы их коррекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Патогенетическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Иммунотерапия хламидиозов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Эффективность применения современных иммунокорригирующих препаратов .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 362
Рациональные схемы применения цитокиновых препаратов .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 368
Особенности применения индукторов интерферона .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 377
Терапия дисбактериозов кишечника у больных мочеполовым хламидиозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Общая характеристика методов диагностики, средств и способов терапии дисбактериозов кишечника .  .  .  .  .  .  . 384
Бактериотерапия.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 386
Рациональная химиотерапия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 398
Фаготерапия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 399
Иммунотерапия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 400
Системная энзимотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Препараты системной энзимотерапии и эффективность их применения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 402
Эффективность системной энзимотерапии при лечении мочеполовых хламидиозов .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 404
Фотодинамическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Механизмы фотобиологического эффекта .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 412
Эффективность лазерной терапии при лечении хламидиозов .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 415
Внутрисосудистое лазерное облучение крови .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 418
Транскутанное лазерное облучение крови.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 420
Сублингвальный способ лазерного облучения крови .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 420
Магнитолазерная терапия.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 421
Эффективность применения оксигенобаротерапии при лечении хламидиозов. . . . . . . . . . . . . . . 424
Лечебные эффекты оксигенобаротерапии.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 424
Эффективность применения оксигенобаротерапии при лечении больных мочеполовым хламидиозом.  .  .  .  .  .  .  . 425
Эффективность применения оксигенобаротерапии у больных нейрохламидиозом.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 425
Проблемные вопросы терапии мочеполовых хламидиозов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Проблемы терапии персистирующих форм хламидийной инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Трудные вопросы лечения больных с болезнью Рейтера. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Вакцинотерапия хламидиозов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
Иммуномодулирующие эффекты применения вакцинных препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
Перспективы применения вакцинотерапии хламидиозов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Санаторно-курортное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Критерии выписки больного из стационара . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Профилактика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
ПРИЛОЖЕНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482

ВВЕДЕНИЕ
Хламидиозы — это группа болезней, вызываемых своеобразными микробамивозбудителями рода Chlamydia, отличающихся источником и механизмом передачи инфекции, характером поражения макроорганизма и клиническими проявлениями, имеющими повсеместное (орнитоз, пневмохламидиоз, мочеполовой
хламидиоз, паратрахома и другие) или преимущественно эндемичное (трахома,
лимфогранулема) распространение.
Своеобразие хламидий, обусловленное уникальным циклом внутриклеточного развития в организме людей, с образованием мельчайших форм развития микроорганизма (элементарных и ретикулярных телец), неспособностью продуцировать необходимую для жизнедеятельности АТФ и расти на
искусственных питательных средах, а также некоторыми другими признаками, служило причиной того, что длительное время их считали вирусами. Только в 1966 г. было сделано заключение, что упомянутые микробы являются
бактериями. Примечательно то, что если возбудитель трахомы был обнаружен еще в 1907 г., а венерической лимфогранулемы и орнитоза — в 1930 г.,
то мочеполового хламидиоза и пневмохламидиоза лишь в семидесятые —
восьмидесятые годы прошлого столетия.
Источником одних хламидиозов являются животные (орнитоз), других —
люди. Возбудители орнитоза и пневмохламидиоза передаются в основном
воздушно-капельным, трахомы — контактно-бытовым, мочеполового хламидиоза и венерической лимфогранулемы — половым, неонатального и перинатального хламидиоза — вертикальным путем и т. д.
Вызываемые хламидиями заболевания протекают в острой и хронической формах инфекционного процесса, с клинически выраженной (орнитоз, пневмохламидиоз, трахома, венерическая лимфогранулема и др.) или с
субклинической (мочеполовой хламидиоз) симптоматикой.
Орнитоз, как правило, сопровождается воспалением легких, реже — мозговых оболочек или протекает без определенной локализации инфекционного процесса. Трахома и паратрахома характеризуются поражением органа
зрения, мочеполовой хламидиоз и венерическая лимфогранулема — половых органов, перинатальный и неонатальный хламидиоз — дыхательной,
сердечно-сосудистой, центральной нервной систем. Кроме отмеченного,
мочеполовой хламидиоз является причиной болезни Рейтера.
Из всех болезней, вызываемых хламидиями, наибольшее распространение имеет мочеполовой хламидиоз. Ежегодно в мире регистрируется более
90 млн свежих случаев заболевания. Только в США каждый год по этому поводу обращаются за медицинской помощью 3–4 млн больных. Заболевания
урогенитального тракта, вызываемые Chlamydia trachomatis, приобрели особенно большое значение, потому что, как правило, поражают людей в период наибольшей половой активности. К сожалению, эти болезни диагности5

Ю. В. Лобзин, А. Л. Позняк, С. Н. Сидорчук. ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ
руются значительно реже, чем они имеют место. Это связано с тем, что Chlamydia trachomatis в урогенитальном тракте может быть ассоциирована с
Trichomonas vaginalis, Nesseria gonorrhoeae и любым другим патогенным или
условно-патогенным микроорганизмом, а в зависимости от этого и клиническое проявление инфекции бывает различным. При смешанной инфекции остро протекающие формы цервицита, уретрита и цистита наблюдаются
очень редко. Акушеры-гинекологи, урологи и венерологи гораздо чаще наблюдают хронические заболевания мочеполовой системы (цервициты, уретриты, вульвовагиниты, эндометриты, циститы, простатиты и др.) и относят
их к болезням невыясненной этиологии. Общепринятые методы антибактериальной терапии в таких случаях нередко оказываются безуспешными, заболевания приобретают затяжное течение с развитием в последующем многочисленных осложнений (импотенция, бесплодие, внутриутробная инфекция и т. д.). Наряду с характерным течением урогенитального заболевания
возможны также атипичные, инаппарантные проявления и бессимптомные
формы хламидийной инфекции, которые также представляют большие
трудности в их диагностике и лечении. Исследования показали, что от 30 до
40% девочек-подростков переносят скрытую хламидийную инфекцию в течение 2–5 лет после первичного заражения. У 70% женщин симптомов хламидийного генеза заболеваний гениталий может вовсе не быть. У мужчин
при негонококковых уретритах хламидии выявляются в 40% случаев, у женщин при цервицитах — в 36% случаев, а при эрозии шейки матки — в 47%. В
связи с рядом причин отсутствует полная информация о заболеваниях, вызываемых C. trachomatis, у лиц различных возрастных групп, проживающих
на территории России. Вместе с тем выборочные исследования в отдельных
регионах страны свидетельствуют о том, что заболеваемость мочеполовым
хламидиозом в настоящее время достаточно высокая (не менее 250 случаев
на 100 тыс. населения). Так, регистрация урогенитального хламидиоза в
России началась с 1993 г. За период с 1993 г. по 1998 г. заболеваемость урогенитальным хламидиозом возросла более чем в 3 раза (54 813 случаев и
166 111 случаев соответственно) и составила 113,8 случаев на 100 тыс. населения в 1998 г. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в настоящее время в нашей стране продолжает сохраняться. По мнению различных
исследователей, в России ежегодно заболевают урогенитальным хламидиозом более 1,5 млн человек, при этом в большинстве случаев этиологический
диагноз не устанавливается. При обследовании пациентов поликлиник и
женских консультаций, роддомов, КВД в Москве из 872 пациентов хламидии
удалось выявить в 17,2% случаев. Инфицированность хламидиями населения
Новосибирска составляет 30,1%. По данным Екатеринбургского НИКВИ,
урогенитальный хламидиоз диагностируется у каждой второй женщины с
хроническими воспалительными заболеваниями, а также у 57% женщин,
страдающих бесплодием, и у 87% женщин с невынашиванием беременности. По данным различных авторов, в 15–20% случаев эндоцервицит хламидийной этиологии является причиной воспалительных заболеваний органов
малого таза. Кроме того, ряд исследователей отмечают тенденцию к росту
экстрагенитальных форм урогенитального хламидиоза. Так, в литературе
описаны случаи хламидийных проктитов, фарингитов, конъюнктивитов,
пневмоний, болезни Рейтера и др. Серьезного внимания клиницистов заслу6

ВВЕДЕНИЕ
живает урогенитальный хламидиоз беременных, регистрируемый в 10–40%
случаев. Вероятность передачи хламидийной инфекции ребенку составляет
40–50%. По данным НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта, у 84,4%
детей, инфицированных Chlamydia trachomatis внутриутробно, развиваются
повторные риниты, назофарингиты (52,6%), вульвиты (43%), конъюнктивиты (33%), заболевания желудочно-кишечного тракта (33%), отиты (17,6%).
Персистенция хламидий выявлена у 57% доношенных и у 75% недоношенных детей, которые не получали специфического лечения или получали
эритромицин в течение 7–10 дней. Выявление урогенитальной хламидийной инфекции во многом зависит от уровня организации медицинской
службы и возможностей комплексного подхода к диагностике хламидиоза.
Проблема диагностики хламидийной инфекции приобрела особую актуальность и значимость после издания Министерством здравоохранения РФ
7 декабря 1993 г. Приказа ¹ 286 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП)» и 21 февраля 2000 г.
Приказа ¹ 64 «Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных
исследований». В Приказе ¹ 286 проблеме хламидийной урогенитальной
инфекции, наряду с сифилисом и гонореей, уделено особое внимание. На
основании этого приказа была введена обязательная диагностика хламидиоза у больных с впервые установленным диагнозом ИППП (инфекция, передающаяся половым путем). В приказе описаны методы лабораторной диагностики хламидиоза, определены показания к их проведению и интерпретация
полученных результатов с клинической точки зрения, предложен комплекс
противоэпидемических, организационных и лечебных мероприятий.
Наряду с достаточно известными урогенитальными хламидиозами, вызываемыми Chlamydia trachomatis, широко распространены респираторные
хламидиозы, к числу которых относят острые респираторные заболевания и
пневмонии, возникающие в результате заражения как Chlamydophila psittaci,
Chlamydophila pneumoniae, так и Chlamydia trachomatis. Из хламидийных поражений дыхательных путей наиболее изучен орнитоз (пситтакоз) и респираторные поражения у детей, обусловленные инфицированием C. trachomatis
во время родов. С участием C. psittaci в 1970–1980-е годы в Санкт-Петербурге связывали около трети всех пневмоний. В настоящее время C. psittaci вызывает 3–4% пневмоний. Считается, что поражения органов дыхания, вызываемые C. trachomatis, являются второй по частоте формой хламидийной
инфекции у детей первых шести месяцев жизни. В последние годы активно
изучаются клинические проявления C. pneumoniae-инфекции. C. pneumoniae
в США, Японии и Скандинавских странах вызывает от 10 до 20% всех пневмоний и до 50% респираторных инфекций в целом. Сведения о распространенности воспалительных заболеваний респираторного тракта, вызываемых
C. pneumoniae, в России практически отсутствуют. В то же время повышенный интерес к C. pneumoniae обусловлен существующими данными литературы о наличии у инфицированных лиц связей между этой инфекцией и
формированием атеросклероза коронарных артерий, а также возможной ее
этиологической роли в развитии бронхиальной астмы, саркоидоза и рака
легких. По данным различных авторов, отмечаются высокие показатели инфицированности туберкулезных больных внутриклеточными возбудителя7

Ю. В. Лобзин, А. Л. Позняк, С. Н. Сидорчук. ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ми, в том числе и хламидиями (от 43,8 до 73%). При данном сочетании туберкулезный процесс приобретает склонность к прогрессирующему течению
с развитием тяжелых распространенных форм заболевания. Заслуживают
внимания эпидемии, обусловленные C. pneumoniae, преимущественно в
школах и военных учреждениях, описанные в Скандинавских странах с 50-х
годов минувшего столетия. Публикации относительно подобных вспышек в
нашей стране немногочисленны. Кроме того, возможны заболевания, вызванные одновременно несколькими видами хламидий, а также различными
хламидийно-бактериальными и хламидийно-вирусно-бактериальными ассоциациями.
Трахома и венерическая лимфогранулема являются высокоэндемичными
для стран Африки, Южной Америки и Юго-Восточной Азии. И в настоящее
время они потенциально представляют эндемическую опасность для населения многих государств. По материалам ВОЗ, в мире зарегистрировано около
400 млн больных трахомой, 6 млн из которых лишились зрения. Венерическая лимфогранулема является эндемичной инфекцией для стран Азии, Африки, Южной Америки. Случаи заболевания регистрируются и в США.
Многообразие клинических форм инфекционного процесса при отдельных нозологических формах хламидиозов является причиной того, что ими
занимаются различные специалисты — урологи и дерматовенерологи, акушеры-гинекологи, педиатры, оториноларингологи, офтальмологи, терапевты общего профиля и пульмонологи, невропатологи, ревматологи, инфекционисты и др. Это обстоятельство в значительной мере способствовало
разрозненности информации о различных клинических аспектах данной
сложной инфекционной патологии.
Все публикации по этой проблеме, как правило, касаются одной из болезней или ее разновидности, чаще всего мочеполового хламидиоза. При
этом их содержание нередко носит противоречивый характер. Ситуация
осложняется тем, что в отечественной литературе нет обобщающих руководств и пособий, посвященных клиническим аспектам различных нозологических форм этих заболеваний, что существенно затрудняет работу практических врачей, занимающихся оказанием медицинской помощи инфекционным больным.
В настоящей книге освещены все современные данные отечественной и
зарубежной литературы, а также результаты многолетних собственных исследований актуальных вопросов эпидемиологии, патогенеза, клинической
картины, диагностики, а также терапии и реабилитации различных заболеваний хламидийной этиологии. Она включает 2 раздела, посвященных общим и частным вопросам хламидиозов. Авторы надеются на то, что их труд
будет полезен врачам различных специальностей, встречающимся с этими
болезнями. Вместе с тем они понимают, что попытка представить комплексно в одной работе все нозологические формы хламидиозов, вероятно, не лишена недостатков. Поэтому авторы готовы с благодарностью принять все
критические замечания, которые будут способствовать более совершенному
изложению одной из весьма актуальных проблем современного здравоохранения.

Глава 1
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ УЧЕНИЯ
О ХЛАМИДИОЗАХ
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ
УЧЕНИЯ О ХЛАМИДИОЗАХ
Название данной группы болезней связано с именами Провачека
и Хальберштедтера, которые, обнаружив в 1907 г. в эпителии конъюнктивы
больных трахомой элементарные тельца микробов, нагруженных матриксом, предложили обозначить все семейство подобных организмов термином
Chlаmydozoa (от греческого Chlamys — мантия, матрикс) [1–3, 6]. Вместе с
тем история изучения хламидиозов берет начало с более раннего периода —
с конца XIX в., когда в разных странах появились сообщения о случаях болезни с атипичным поражением легких, связанных с заражением от попугаев [4–6]. Из 70 человек, заболевших в 1892 г. в Париже, 24 умерли. В 1893 г.
Nocar выделил микроб из костного мозга попугая и, считая его возбудителем
заболевания у людей, назвал Bacillus psittacosis. В 1930 г. Bedson, Western и
Simpson воспроизвели болезнь у здоровых птиц, заразив их фильтратом
взвеси инфицированных органов. Это послужило им основанием считать,
что возбудителем пситтакоза является фильтрующийся вирус [3, 5, 11].
Вскоре (1932) Bedson и Bland описали морфогенез и цикл развития возбудителя в органах чувствительного животного, а Bland и Canti (1935) — в культуре ткани [6]. Было доказано сходство жизненного цикла этого микроба с
возбудителем трахомы. Первоначально его назвали Бедзонией, а в последующем переименовали в C. psittaci.
В 1938 г. была установлена роль птиц непопугайных пород в инфицировании людей орнитозом [7, 8]. В 1940 г. впервые Pinkerton, Swank и Coles выделили возбудитель орнитоза от внешне здоровых и больных домашних голубей [5, 6].
В нашей стране орнитоз выявлен впервые в 1948 г. во время вспышки атипичной пневмонии на Братцевской птицефабрике. Н. Н. Терских (1957) были
установлены вторичные очаги орнитоза в птицехозяйстве, обусловленные заносом инфекции дикими птицами. В последующем появилось множество сообщений о случаях орнитоза у людей на территории нашей страны [Курашова Д. Б., 1951; Ратнер С. Н., Брушлинской Н. Б., Майорчук Д. П. и Комолова Р. П., 1955; и др.]. Однако наиболее полное клиническое описание орнитоза было сделано Ю. А. Ильинским (1961, 1974) и П. А. Казанцевым (1964,
1973). Эти исследователи впервые в монографических трудах на современном
9

Ю. В. Лобзин, А. Л. Позняк, С. Н. Сидорчук. ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ
уровне изложили этиологию, эпидемиологию, патогенез, клиническую картину и терапию этого заболевания.
В 1930-е годы прошлого столетия выделен на мышах возбудитель венерической лимфогранулемы и обнаружено его биологическое сходство с
C. psittaci. В 1957 г. культуральным методом (на куриных эмбрионах) выделена C. trachomatis. Спустя 8 лет ее обнаружили с помощью культуры облученных клеток McCoy. Проведенные в этот же период исследования морфологии, цитологии, химической структуры и метаболизма хламидий позволили
впервые сделать вывод о том, что они на самом деле являются не вирусами,
как это считалось прежде, а бактериями [Page L., 1966]. Однако самые большие достижения в изучении хламидий и хламидофилов достигнуты в более
поздний период. В 1970-е годы разработана методика обнаружения хламидий с помощью реакции иммунофлюоресценции и выяснено наличие у
C. trachomatis целого ряда сероваров микроба, усовершенствована методика
культурального выделения хламидий, предусматривавшая обработку клеток
DEAE-декстраном, йоддезоксиуридином, циклогексимидом, а также установлено значение этиологической роли C. trachomatis в возникновении неосложненных и осложненных интраабдоминальными патологиями (периаппендицит, перигепатит, периспленит, периколит) мочеполовых болезней и
значение при них полового пути передачи инфекции.
1980-е годы считаются «Эрой молекулярной биологии хламидийной
клетки». В этот период сделана биохимическая, антигенная и генетическая
характеристика хламидий, разработана методика обнаружения хламидийных антигенов в материале от больных с помощью иммуносорбентэнзимного метода (ELISA), а также технология приготовления видоспецифических моноклональных антител для иммунофлюоресцентной идентификации хламидий. В этот же период (1982) сделано открытие C. pneumoniae,
которая впервые выделена еще в 1965 г. из конъюнктивы больного на Тайване и считавшаяся агентом TW183. В 1993 г. японскими микробиологами
выделен самостоятельный четвертый вид хламидий — Chlamydia pecorum
[5, 9].
На протяжении длительного времени учение о хламидиях и хламидиозах
подвергалось существенным изменениям. Менялась не только таксономия,
но и родовое название (гальпровии, бедсонии, миягаванеллы, хламидозоон,
микроорганизмы группы ОЛТ — орнитоз-венерическая лимфогранулематрахома).
В 1971 г. таксономический комитет американского общества микробиологов единодушно одобрил предложение Storz выделить хламидии в новый
отряд Chlamydiaceae ord. nov. Основным аргументом для этого явилось наличие у этих возбудителей уникального внутриклеточного цикла развития.
Основные исторические этапы развития учения о хламидиозах P.-A. Mardh
(1990) систематизировал и представил в виде таблицы (табл. 1.1).
10