Поражения сердца при инфекционных болезнях: клинико-электрокардиографическая диагностика

Ю. П. Финогеев
Ю. В. Лобзин
В. М. Волжанин
А. В. Семена
ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
(клинико-электрокардиографическая диагностика)
Руководство для врачей
Под общей редакцией
Заслуженного деятеля науки РФ,
члена-корреспондента РАМН,
профессора Ю. В. Лобзина
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2003

УДК 616.12–073.97:616.9
ББК 54.101, 55.1
Финогеев Ю. П., Лобзин Ю. В., Волжанин В. М.,
Семена А. В. Поражения сердца при инфекционных
болезнях (клинико-электрокардиографическая
диагностика): Руководство для врачей. —
СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. — 256 с.
ISBN 5-93929-070-1
В первом в России руководстве для врачей «Поражения сердца при инфекционных
болезнях» рассмотрены вопросы прежде всего ранней клинической диагностики
этих изменений сердца. Для выявления характера, степени функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, ее реактивности в процессе заболевания и в
период реконвалесценции клинические данные дополняются показателями лабораторных исследований (ферменты, электролиты и т. д.), а также данными специальных инструментальных исследований. Из инструментальных исследований широко
представлена электрокардиография, которая информативна, проста и дешева. Обращает внимание, что результаты ЭКГ-исследований доступны каждому врачу, их
можно оценить клинически. Особое внимание уделено ранней диагностике миокардиодистрофии (у 15% больных) и миокардитов (1,5–10%) после перенесенных инфекционных болезней.
Такая книга особенно необходима врачу, оказывающему помощь инфекционному
больному дома. Данное руководство является незаменимым дополнением к учебникам и пособиям для врачей общей практики, семейных врачей, для инфекционистов, врачей кабинетов функциональной диагностики.
Усвоив синдромальную диагностику поражений сердечно-сосудистой системы инфекционных больных, дав клиническую оценку ЭКГ, врач не так легко попадает на
ложный диагностический путь.
Книга написана на основании анализа огромного фактического материала: обследовано более 25 тысяч инфекционных больных в клинике инфекционных болезней
Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
ISBN 5-93929-070-1
© Ю. П. Финогеев, Ю. В. Лобзин, В. М. Волжанин, А. В. Семена, 2003
© Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003

оглавление
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Глава 1. ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
1.1. Проводящая система сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
1.2. Характеристика нормальной электрокардиограммы . . . . . . . . .
9
1.3. Работа кабинета электрокардиографии в инфекционном
отделении и порядок анализа электрокардиограммы . . . . . . . . . . .
18
1.4. Функциональные пробы при электрокардиографии в оценке
степени изменения сердечно-сосудистой системы инфекционных
больных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Глава 2. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ . . . . . . . . . . . . .
26
2.1. Клинические признаки в оценке состояния миокарда
инфекционных больных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
2.2. Клинико-электрокардиографическая диагностика дистрофии
миокарда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
2.3. Инфекционные миокардиты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
2.4. Патогенез электрокардиографических изменений при
инфекционных болезнях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
Глава 3. МИОКАРДИТИЧЕСКИЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
79
Глава 4. КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАСТОЙНОЙ
КАРДИОМИОПАТИИ (ПЕРВИЧНАЯ МИОКАРДИАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ) ПОСЛЕ
ТЯЖЕЛЫХ ИНФЕКЦИЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
81
Глава 5. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ СЫВОРОТКИ
КРОВИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
5.1. Диагностическое значение исследований активности
отдельных ферментов при инфекционных заболеваниях
с поражением сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
84
Глава 6. ЗНАЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАССТРОЙСТВ
ОТДЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ СЕРДЦА У ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ И
КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
90
6.1. Нарушения образования импульса у инфекционных больных .
93
6.1.А. Нарушение автоматизма СА-узла. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
6.1.Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные
преобладанием автоматизма эктопических центров
у инфекционных больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
6.1.В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно
обусловленные механизмом повторного входа волны
возбуждения у инфекционных больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
3

6.2. Нарушение проводимости у инфекционных больных . . . . . . . . 114
6.3. Комбинированные нарушения ритма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
6.4. Клинические проявления аритмий при инфекционных
болезнях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Глава 7. ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ НАРУШЕНИИ
ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА У ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ. . . . . . . . . . . . . 131
7.1. Гипокалиемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
7.2. Гиперкалиемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
7.3. Гипокальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
7.4. Гиперкальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Глава 8. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
В ХОДЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Глава 9. ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
9.1. Инфаркт миокарда под «маской» инфекционных болезней . . . 139
9.2. Электрокардиограмма при инфаркте миокарда. . . . . . . . . . . . . 140
9.3. Синдром диффузных изменений миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . 144
9.4. Редкие для инфекционных больных изменения ЭКГ. . . . . . . . . 145
9.5. Неспецифические изменения реполяризации на
электрокардиограмме у инфекционных больных . . . . . . . . . . . . . . . 146
9.6. Синдром ранней реполяризации желудочков у инфекционных
больных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
9.7. Синдром слабости синусового узла («болезнь синусового
узла», «синдром дисструкции синусового узла») у инфекционных
больных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
9.8. Декстракардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Глава 10. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
10.1. Поражение сердца при дифтерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
10.2. Клинико-электрокардиографические исследования
у больных ангиной . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
10.3. Клинико-электрокардиографические исследования
у больных брюшным тифом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
10.4. Клинико-электрокардиографические исследования при
острой дизентерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
10.5. Клинико-электрокардиографические исследования
у больных ротавирусной инфекцией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
10.6. Клинико-электрокардиографические исследования
у больных вирусным гепатитом А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Глава 11. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ У РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ
ПОСЛЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В ПЕРИОД ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ . . . . . . . . . . 203
Заключение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Предметный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

Предисловие
З
аболевание сердечно-сосудистой системы является одной из
причин инвалидности и неблагоприятных исходов. Наряду с
такими общеизвестными заболеваниями, вызывающими развитие сердечно-сосудистой недостаточности, как ревматизм, гипертоническая болезнь, атеросклероз, отмечается много других
болезней, в частности инфекционных, оказывающих весьма неблагоприятное влияние на миокард и сосудистую систему.
Нарушения функций сердечно-сосудистой системы при острых инфекционных болезнях теснейшим образом связаны с общим патогенезом заболевания. Они встречаются часто (80%) и
отражаются на течении и возможных исходах инфекционного
процесса. Интенсивное наблюдение за инфекционными больными и проведение рациональной, особенно интенсивной терапии требуют широкого функционального контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы на различных этапах болезни
[Финогеев Ю. П., 2000].
В настоящее время нет необходимости доказывать положение о том, что подавляющее большинство заболеваний человека,
родившегося здоровым, по сути являются инфекционными.
Расстройства функций систем и органов, наблюдающиеся у
людей при инфекционных заболеваниях, весьма разнообразны,
а клинические проявления инфекции могут быть аналогичными
при заболеваниях разной этиологии.
Несмотря на большие успехи лечения антибиотиками и явившиеся прямым следствием этого изменения в клинической картине многих острых инфекционных болезней, свойственные им
нарушения сердечно-сосудистой системы не утратили своей
роли в клинике.
5

До сих пор остается в силе заявление, сделанное почти 50 лет
назад [Бунин К. В., 1957], что при некоторых инфекционных заболеваниях, например, при вирусных, сопровождающихся выраженными нарушениями сердечно-сосудистой системы, отсутствует эффективная специфическая терапия.
Нередко на основе анализа функционального состояния сердечно-сосудистой системы в различные периоды инфекционного заболевания и после выздоровления становится возможным
определить сроки этиотропной терапии и сделать правильный выбор в патогенетической терапии, что в итоге приводит к нормализации кровообращения у инфекционного больного, а также
позволяет уточнить ряд практических вопросов по объективным
критериям выздоровления, прогнозам трудоустройства выздоравливающих.
Острое инфекционное заболевание может играть роль декомпенсирующего фактора при наличии сердечной патологии или
предрасположенности к ней [Шляхто Е. В., Антонова Т. В.,
2000], что приводит к достоверному увеличению числа острых
«коронарных эпизодов» у пациентов с атеросклерозом, например, в период эпидемии гриппа.
Нередко расстройства кровообращения выявляются даже при
обычном клиническом обследовании с определением и сопоставлением таких данных, как пульс и артериальное давление. Однако
с помощью физикальных методов исследования невозможно выявить функциональные резервы сердечно-сосудистой системы,
нельзя с достаточной четкостью определить изменения ее реактивности в процессе заболевания и реконвалесценции. Поэтому
клинические данные должны дополняться показателями специальных инструментальных методов (ЭКГ, поликардиографии, механокардиографии, интегральной реографии и др.), а также результатами лабораторного исследования (ферменты, электролиты и др.).
Сами по себе показатели нарушений кровообращения у инфекционных больных не являются специфическими и встречаются при различных клинических формах инфекционных заболеваний. С. П. Боткин одним из первых клиницистов показал,
что нарушения кровообращения при инфекционных болезнях
нередки, особенно при брюшном тифе.
6

Для выявления характера и степени функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при инфекционных заболеваниях целесообразно использовать различные инструментальные методы исследования.
К таким методам относится, прежде всего, электрокардиография. Метод исследования работы сердца с помощью съемки
электрокардиограммы (ЭКГ) прост, информативен, дешев. Результаты ЭКГ-исследований доступны каждому врачу, их возможно оценить клинически.
В кабинете функциональной диагностики клиники инфекционных болезней Военно-медицинской академии за 30 с лишним лет обследовано более 25 тысяч инфекционных больных с
различными нозологическими формами (грипп и другие ОРЗ,
ангина, скарлатина, дифтерия, вирусные гепатиты, дизентерия,
сальмонелез, брюшной тиф, орнитоз, иксодовый клещевой боррелиоз, псевдотуберкулез, корь, краснуха, эпидемический паротит и др.). Почти каждому больному в динамике проводилось
электрокардиографическое обследование.
В настоящем руководстве отражен наш огромный личный
опыт в разработке проблемы клинико-электрокардиографических исследований у инфекционных больных, а также представлен критический анализ современного состояния вопроса по
данным литературы.
Такое руководство за последние сорок лет не выходило. Книга
предназначена для клиницистов: инфекционистов, терапевтов,
врачей кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ), врачей
кабинетов функциональной диагностики, врачей общей практики и семейных врачей.
Задача поставлена сложная; поэтому авторы с благодарностью примут все замечания, советы, пожелания и используют их
в дальнейшей работе.
Авторы также приносят благодарность старшей медицинской
сестре кабинета функциональной диагностики А. В. Есиповой,
которая в течение 30 лет бессменно проводила съемку электрокардиограмм обследуемым больным в клинике инфекционных
болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Глава 1
ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
1.1.
Проводящая система сердца
Электрокардиография — это метод изучения биоэлектрических потенциалов, генерируемых мышцей сердца.
По определению экспертов комитета ВОЗ, электрокардиография — одно- или двухполюсная запись электрической активности сердца с помощью электродов, помещенных вне полостей
сердца, без контакта с миокардом (поверхностные или непрямые отведения).
В структуре сердца выделяют сократительный миокард и специфическую ткань, представляющую проводящую систему сердца. Клетки проводящей системы отличаются от клеток сократительного миокарда морфологическими и электрофизиологическими свойствами, обусловливающими их способность к спонтанной деполяризации и проведению импульсов.
Проводящая система сердца состоит из:

 синусового узла Киса–Фляка (синоатриальный, синоаурикулярный — СА-узел), расположенного в правом предсердии у
устья верхней полой вены;

 предсердных межузловых путей: трактов переднего — Бахмана, среднего — Венкебаха и заднего — Тореля;

 атриовентрикулярного узла Ашоффа–Тавары, находящегося в нижнеправой части межпредсердной перегородки и
фиброзного кольца, отделяющего предсердие от желудочков;

 системы пучка Гиса, которая состоит из общего ствола и
ветвей. Общий ствол пучка Гиса начинается от нижней части атриовентрикулярного узла, пенетрирует фиброзное
8

кольцо и идет вниз позади перепончатой части межжелудочковой перегородки. У начала мышечной части перегородки он делится на две ветви — правую и левую, идущие
в субэндокардиальном слое миокарда межжелудочковой
перегородки, а затем желудочков. Левая ветвь, в свою очередь, делится на три ветви — переднюю, среднюю и заднюю. Исследования последних лет показали, что обособление четырех ветвей имеется в начале пучка Гиса. Конечные части многочисленных разветвлений пучка Гиса
переходят в сеть волокон Пуркинье. Окончания этих волокон направляются в толщу миокарда (от эндокарда к
эпикарду), где контактируют с волокнами сократительного миокарда.
Исходя из электрофизиологических и функциональных особенностей атриовентрикулярного узла и пучка Гиса, в клинической электрокардиографии принято эту часть проводящей системы сердца называть областью атриовентрикулярного соединения.
В сердце человека она включает:
1) переходную зону между сократительным предсердным
миокардом и компактным атриовентрикулярным узлом
(AN-зона);
2) компактный атриовентрикулярный узел (N-зона);
3) пенетрирующий атриовентрикулярный пучок (NH-зона).
Регуляция сердечной деятельности обеспечивается благодаря
нервным и гуморальным воздействиям на проводящую систему
сердца.
1.2.
Характеристика нормальной
электрокардиограммы
Электрокардиограмма (ЭКГ) записывается обычно в
12 общепринятых отведениях: стандартных от конечностей (I–III),
усиленных однополюсных отведениях от конечностей (aVR, aVL,
aVF) и шести грудных отведениях. Широко распространена запись ЭКГ в отведениях по Небу (D — Dorsalis, А — Anterior, I —
Inferior).
9

На ЭКГ различают зубцы, сегменты, интервалы. Зубцы ЭКГ
обозначают латинскими буквами Р, Q, R, S, Т, U. Если амплитуда зубца составляет больше 5 мм, то этот зубец обозначают
прописной буквой. Если амплитуда меньше 5 мм, то для его названия используют строчную букву. Длительность зубцов и интервалов измеряется в сотых долях секунды (рис. 1).
Рис. 1. Нормальная ЭКГ
Биоэлектрические процессы, происходящие в синусовом узле,
на обычной ЭКГ не регистрируются.
Зубец Р отражает деполяризацию правого и левого предсердий. Зубец Р округлой формы, высотой 0,5–2,5 мм, продолжительностью 0,07–0,10 с. Наиболее выражен и всегда положительный во II отведении. В I отведении он меньшей величины, в
aVR — всегда отрицательный. В отведениях III, aVL, aVF зубец Р
может быть положительным, изоэлектричным или слегка отрицательным. В грудных отведениях зубец Р малой амплитуды, в
отведении V1 зубец Р часто отрицательный или двухфазный (±).
Интервал Р–Q — атриовентрикулярная проводимость (АВпроводимость) — время проведения импульса от синусового
узла по предсердиям, АВ-соединению, пучку Гиса к мускулатуре
желудочков. Интервал Р–Q измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q или R (если зубец Q отсутствует). В норме Р–Q pa10