Поражения сердца при инфекционных болезнях: клинико-электрокардиографическая диагностика


Ю. П. Финогеев Ю. В. Лобзин
В. М. Волжанин А. В. Семена





ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ



            (клинико-электрокардиографическая диагностика)



Руководство для врачей

Под общей редакцией Заслуженного деятеля науки РФ, члена-корреспондента РАМН, профессора Ю. В. Лобзина










Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2003

УДК 616.12-073.97:616.9
ББК 54.101,55.1

        Финогеев Ю. П., Лобзин Ю. В., Волжанин В. М., Семена А. В. Поражения сердца при инфекционных болезнях (клинико-электрокардиографическая диагностика): Руководство для врачей. —
        СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. — 256 с.

ISBN 5-93929-070-1

В первом в России руководстве для врачей «Поражения сердца при инфекционных болезнях» рассмотрены вопросы прежде всего ранней клинической диагностики этих изменений сердца. Для выявления характера, степени функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, ее реактивности в процессе заболевания и в период реконвалесценции клинические данные дополняются показателями лабораторных исследований (ферменты, электролиты и т. д.), а также данными специальных инструментальных исследований. Из инструментальных исследований широко представлена электрокардиография, которая информативна, проста и дешева. Обращает внимание, что результаты ЭКГ-исследований доступны каждому врачу, их можно оценить клинически. Особое внимание уделено ранней диагностике миокардиодистрофии (у 15% больных) и миокардитов (1,5-10%) после перенесенных инфекционных болезней.
Такая книга особенно необходима врачу, оказывающему помощь инфекционному больному дома. Данное руководство является незаменимым дополнением к учебникам и пособиям для врачей общей практики, семейных врачей, для инфекционистов, врачей кабинетов функциональной диагностики.
Усвоив синдромальную диагностику поражений сердечно-сосудистой системы инфекционных больных, дав клиническую оценку ЭКГ, врач не так легко попадает на ложный диагностический путь.
Книга написана на основании анализа огромного фактического материала: обследовано более 25 тысяч инфекционных больных в клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.






ISBN 5-93929-070-1

© Ю. П. Финогеев, Ю. В. Лобзин, В. М. Волжанин, А. В. Семена, 2003 © Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003

ОГЛАВЛЕНИЕ


Предисловие ...................................................... 5
Глава 1. ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ .............................. 8
      1.1. Проводящая система сердца.............................. 8
      1.2. Характеристика нормальной электрокардиограммы.......... 9
      1.3. Работа кабинета электрокардиографии в инфекционном отделении и порядок анализа электрокардиограммы............ 18
      1.4. Функциональные пробы при электрокардиографии в оценке степени изменения сердечно-сосудистой системы инфекционных больных.................................................... 21
Глава 2. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ........... 26
      2.1. Клинические признаки в оценке состояния миокарда инфекционных больных....................................... 31
      2.2. Клинико-электрокардиографическая диагностика дистрофии миокарда................................................... 34
      2.3. Инфекционные миокардиты............................... 43
      2.4. Патогенез электрокардиографических изменений при инфекционных болезнях...................................... 75
Глава 3. МИОКАРДИТИЧЕСКИЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ................................... 79
Глава 4. КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАСТОЙНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ (ПЕРВИЧНАЯ МИОКАРДИАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ) ПОСЛЕ ТЯЖЕЛЫХ ИНФЕКЦИЙ........................................... 81
Глава 5. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ........................ 83
      5.1. Диагностическое значение исследований активности отдельных ферментов при инфекционных заболеваниях с поражением сердца........................................ 84
Глава 6. ЗНАЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАССТРОЙСТВ ОТДЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ СЕРДЦА У ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ И КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ...................................... 90
      6.1. Нарушения образования импульса у инфекционных больных.  93
          6.1. А. Нарушение автоматизма СА-узла.................. 93
          6.1. Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров у инфекционных больных................................. 97
          6.1. В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения у инфекционных больных.................... 101

__________________________________________________________________3

      6.2. Нарушение проводимости у инфекционных ботъных......... 114
      6.3. Комбинированные нарушения ритма...................... 128
      6.4. Клинические проявления аритмий при инфекционных болезнях.................................................. 129
Глава?. ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ НАРУШЕНИИ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА У ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ........ 131
      7.1. Гипокалиемия......................................... 133
      7.2. Гиперкалиемия........................................ 133
      7.3. Гипокальциемия....................................... 135
      7.4. Гиперкальциемия...................................... 135
Глава 8. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ В ХОДЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ........... 136
Глава 9. ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ...................................... 139
      9.1. Инфаркт миокарда под «маской» инфекционных болезней ... 139
      9.2. Электрокардиограмма при инфаркте миокарда............ 140
      9.3. Синдром диффузных изменений миокарда................. 144
      9.4. Редкие для инфекционных больных изменения ЭКГ........ 145
      9.5. Неспецифические изменения реполяризации на электрокардиограмме у инфекционных больных................ 146
      9.6. Синдром ранней реполяризации желудочков у инфекционных больных................................................... 148
      9.7. Синдром слабости синусового узла («болезнь синусового узла», «синдром дисструкции синусового узла») у инфекционных больных................................................... 150
      9.8. Декстракардия........................................ 152
Глава 10. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ
      ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.................................. 155
      10.1. Поражение сердца при дифтерии....................... 155
      10.2. Клинико-электрокардиографические исследования у больных ангиной......................................... 162
      10.3. Клинико-электрокардиографические исследования у больных брюшным тифом................................... 168
      10.4. Клинико-электрокардиографические исследования при острой дизентерии......................................... 175
      10.5. Клинико-электрокардиографические исследования у больных ротавирусной инфекцией.......................... 185
      10.6. Клинико-электрокардиографические исследования у больных вирусным гепатитом А............................ 193
Глава 11. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ У РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ ПОСЛЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В ПЕРИОД ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ..... 203
Заключение...................................................... 206
Приложения...................................................... 211
Литература...................................................... 241
Предметный указатель............................................ 248

                Предисловие





Заболевание сердечно-сосудистой системы является одной из причин инвалидности и неблагоприятных исходов. Наряду с такими общеизвестными заболеваниями, вызывающими развитие сердечно-сосудистой недостаточности, как ревматизм, гипертоническая болезнь, атеросклероз, отмечается много других болезней, в частности инфекционных, оказывающих весьма неблагоприятное влияние на миокард и сосудистую систему.
   Нарушения функций сердечно-сосудистой системы при острых инфекционных болезнях теснейшим образом связаны с общим патогенезом заболевания. Они встречаются часто (80%) и отражаются на течении и возможных исходах инфекционного процесса. Интенсивное наблюдение за инфекционными больными и проведение рациональной, особенно интенсивной терапии требуют широкого функционального контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы на различных этапах болезни [Финогеев Ю. П., 2000].
   В настоящее время нет необходимости доказывать положение о том, что подавляющее большинство заболеваний человека, родившегося здоровым, по сути являются инфекционными.
   Расстройства функций систем и органов, наблюдающиеся у людей при инфекционных заболеваниях, весьма разнообразны, а клинические проявления инфекции могут быть аналогичными при заболеваниях разной этиологии.
   Несмотря на большие успехи лечения антибиотиками и явившиеся прямым следствием этого изменения в клинической картине многих острых инфекционных болезней, свойственные им нарушения сердечно-сосудистой системы не утратили своей роли в клинике.

5

    До сих пор остается в силе заявление, сделанное почти 50 лет назад [Бунин К. В., 1957], что при некоторых инфекционных заболеваниях, например, при вирусных, сопровождающихся выраженными нарушениями сердечно-сосудистой системы, отсутствует эффективная специфическая терапия.
    Нередко на основе анализа функционального состояния сердечно-сосудистой системы в различные периоды инфекционного заболевания и после выздоровления становится возможным определить сроки этиотропной терапии и сделать правильный выбор в патогенетической терапии, что в итоге приводит к нормализации кровообращения у инфекционного больного, а также позволяет уточнить ряд практических вопросов по объективным критериям выздоровления, прогнозам трудоустройства выздоравливающих.
    Острое инфекционное заболевание может играть роль декомпенсирующего фактора при наличии сердечной патологии или предрасположенности к ней [Шляхто Е. В., Антонова Т. В., 2000], что приводит к достоверному увеличению числа острых «коронарных эпизодов» у пациентов с атеросклерозом, например, в период эпидемии гриппа.
    Нередко расстройства кровообращения выявляются даже при обычном клиническом обследовании с определением и сопоставлением таких данных, как пульс и артериальное давление. Однако с помощью физикальных методов исследования невозможно выявить функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, нельзя с достаточной четкостью определить изменения ее реактивности в процессе заболевания и реконвалесценции. Поэтому клинические данные должны дополняться показателями специальных инструментальных методов (ЭКГ, поликардиографии, механокардиографии, интегральной реографии и др.), а также результатами лабораторного исследования (ферменты, электролиты и др.).
    Сами по себе показатели нарушений кровообращения у инфекционных больных не являются специфическими и встречаются при различных клинических формах инфекционных заболеваний. С. П. Боткин одним из первых клиницистов показал, что нарушения кровообращения при инфекционных болезнях нередки, особенно при брюшном тифе.
Is_______________________________________________________

   Для выявления характера и степени функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при инфекционных заболеваниях целесообразно использовать различные инструментальные методы исследования.
   К таким методам относится, прежде всего, электрокардиография. Метод исследования работы сердца с помощью съемки электрокардиограммы (ЭКГ) прост, информативен, дешев. Результаты ЭКГ-исследований доступны каждому врачу, их возможно оценить клинически.
   В кабинете функциональной диагностики клиники инфекционных болезней Военно-медицинской академии за 30 с лишним лет обследовано более 25 тысяч инфекционных больных с различными нозологическими формами (грипп и другие ОРЗ, ангина, скарлатина, дифтерия, вирусные гепатиты, дизентерия, сальмонелез, брюшной тиф, орнитоз, иксодовый клещевой боррелиоз, псевдотуберкулез, корь, краснуха, эпидемический паротит и др.). Почти каждому больному в динамике проводилось электрокардиографическое обследование.
   В настоящем руководстве отражен наш огромный личный опыт в разработке проблемы клинико-электрокардиографических исследований у инфекционных больных, а также представлен критический анализ современного состояния вопроса по данным литературы.
   Такое руководство за последние сорок лет не выходило. Книга предназначена для клиницистов: инфекционистов, терапевтов, врачей кабинетов инфекционных заболеваний (КПЗ), врачей кабинетов функциональной диагностики, врачей общей практики и семейных врачей.
   Задача поставлена сложная; поэтому авторы с благодарностью примут все замечания, советы, пожелания и используют их в дальнейшей работе.
   Авторы также приносят благодарность старшей медицинской сестре кабинета функциональной диагностики А. В. Есиповой, которая в течение 30 лет бессменно проводила съемку электрокардиограмм обследуемым больным в клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

                Г лава 1
                ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ





        1.1.   ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА

        Электрокардиография — это метод изучения биоэлектрических потенциалов, генерируемых мышцей сердца.
   По определению экспертов комитета ВОЗ, электрокардиография — одно- или двухполюсная запись электрической активности сердца с помощью электродов, помещенных вне полостей сердца, без контакта с миокардом (поверхностные или непрямые отведения).
   В структуре сердца выделяют сократительный миокард и специфическую ткань, представляющую проводящую систему сердца. Клетки проводящей системы отличаются от клеток сократительного миокарда морфологическими и электрофизиологическими свойствами, обусловливающими их способность к спонтанной деполяризации и проведению импульсов.
   Проводящая система сердца состоит из:
   • синусового узла Киса-Фляка (синоатриальный, синоаурикулярный — СА-узел), расположенного в правом предсердии у устья верхней полой вены;
   • предсердных межузловых путей: трактов переднего — Бахмана, среднего — Венкебаха и заднего — Тореля;
   • атриовентрикулярного узла Ашоффа-Тавары, находящегося в нижнеправой части межпредсердной перегородки и фиброзного кольца, отделяющего предсердие от желудочков;
   • системы пучка Гиса, которая состоит из общего ствола и ветвей. Общий ствол пучка Гиса начинается от нижней части атриовентрикулярного узла, пенетрирует фиброзное

18

     кольцо и идет вниз позади перепончатой части межжелудочковой перегородки. У начала мышечной части перегородки он делится на две ветви — правую и левую, идущие в субэндокардиальном слое миокарда межжелудочковой перегородки, а затем желудочков. Левая ветвь, в свою очередь, делится на три ветви — переднюю, среднюю и заднюю. Исследования последних лет показали, что обособление четырех ветвей имеется в начале пучка Гиса. Конечные части многочисленных разветвлений пучка Гиса переходят в сеть волокон Пуркинье. Окончания этих волокон направляются в толщу миокарда (от эндокарда к эпикарду), где контактируют с волокнами сократительного миокарда.
   Исходя из электрофизиологических и функциональных особенностей атриовентрикулярного узла и пучка Гиса, в клинической электрокардиографии принято эту часть проводящей системы сердца называть областью атриовентрикулярного соединения. В сердце человека она включает:
   1) переходную зону между сократительным предсердным миокардом и компактным атриовентрикулярным узлом (AN-зона);
   2) компактный атриовентрикулярный узел (N-зона);
   3) пенетрирующий атриовентрикулярный пучок (NH-зона).
   Регуляция сердечной деятельности обеспечивается благодаря нервным и гуморальным воздействиям на проводящую систему сердца.

1.2. ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

        Электрокардиограмма (ЭКГ) записывается обычно в 12 общепринятых отведениях: стандартных от конечностей (I-III), усиленных однополюсных отведениях от конечностей (aVR, aVL, aVF) и шести грудных отведениях. Широко распространена запись ЭКГ в отведениях по Небу (D — Dorsalis, А — Anterior, I — Inferior).


9

   На ЭКГ различают зубцы, сегменты, интервалы. Зубцы ЭКГ обозначают латинскими буквами Р, Q, R, S, Т, U. Если амплитуда зубца составляет больше 5 мм, то этот зубец обозначают прописной буквой. Если амплитуда меньше 5 мм, то для его названия используют строчную букву. Длительность зубцов и интервалов измеряется в сотых долях секунды (рис. 1).


О.

Рис. 1. Нормальная ЭКГ





   Биоэлектрические процессы, происходящие в синусовом узле, на обычной ЭКГ не регистрируются.
   Зубец Р отражает деполяризацию правого и левого предсердий. Зубец Рокруглой формы, высотой 0,5—2,5 мм, продолжительностью 0,07—0,10 с. Наиболее выражен и всегда положительный во II отведении. В I отведении он меньшей величины, в aVR — всегда отрицательный. В отведениях III, aVL, aVF зубец Р может быть положительным, изоэлектричным или слегка отрицательным. В грудных отведениях зубец Р малой амплитуды, в отведении Vi зубец Рчасто отрицательный или двухфазный (±).
   Интервал P—Q — атриовентрикулярная проводимость (АВ-проводимость) — время проведения импульса от синусового узла по предсердиям, АВ-соединению, пучку Гиса к мускулатуре желудочков. Интервал P—Q измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q или R (если зубец Q отсутствует). В норме P—Q ра-| 1 □

вен 0,12-0,21 с. Интервал P-Q имеет тенденцию удлиняться с возрастом, укорачиваться при учащении ритма, удлиняться при брадикардии. Сегмент P-Q располагается от конца зубца P до начала зубца Q или R. Индекс Макруза — отношение продолжительности зубца P к длительности сегмента P-Q. В норме составляет 1,1-1,6.
   Комплекс QRS отражает процесс распространения возбуждения по желудочкам (фаза деполяризации). Ширина QRSв норме составляет 0,06-0,10 с. В комплексе QRS оценивают амплитуду составляющих зубцов и их продолжительность. Амплитуда зубцов комплекса QRS значительно варьирует. В норме в одном из стандартных отведений и отведений от конечностей амплитуда комплекса QRS должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда меньше, то говорят о снижении вольтажа зубцов ЭКГ.
   Зубец Q — начальный непостоянный отрицательный зубец комплекса QRS. Регистрируется во время возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки. В норме зубец q определяется в отведениях I и aVL при горизонтальном расположении электрической оси сердца или отклонении ее влево; в отведениях II, III, aVF — при вертикальном положении электрической оси сердца или отклонении ее вправо. В грудных отведениях зубец q регистрируется в отведениях V4—V6; появление зубца q в отведениях V1—V3 является патологией. В норме длительность зубца q не должна превышать 0,03 с, а амплитуда его должна быть меньше 1/4 амплитуды следующего за ним зубца R в этом же отведении. Нормальный зубец q не должен иметь зазубрин.
   Зубец R — основной зубец ЭКГ, обусловленный возбуждением желудочков. Амплитуда зубца R в стандартных отведениях от конечностей зависит от расположения электрической оси сердца. При нормальном расположении электрической оси сердца RII > RI > Riii. Зубец R может отсутствовать в норме в отведении aVR (комплекс QS); он также может отсутствовать в отведении aVL при вертикальном расположении электрической оси сердца (комплекс QS в сочетании с отрицательным зубцом P в этом отведении). В норме RₐVF > R iii.
   В грудных отведениях амплитуда зубца нарастает с V1 по V4 (RV1 < RV2 < RV3 < RV4). Зубец R в отведениях V5, V6 обычно ме

11 I

ньше, чем RV4. В норме в отведении Vi зубец R может отсутствовать (комплекс QS). У молодых (до 30 лет) ЭКГ типа QS может регистрироваться в отведениях V1, V2. Амплитуда зубца R в грудных отведениях зависит от массы миокарда желудочков и положения сердца относительно продольной и сагиттальной осей. В норме амплитуда R в стандартных отведениях не превышает 22 мм, а в грудных отведениях — 25 мм. Нередко у молодых людей этот предел может быть более 30 мм. Как вариант нормы у молодых женщин до 30-летнего возраста наблюдается отсутствие нарастания амплитуды зубца R в отведениях от Vi до V3.
   Зубец S в основном обусловлен конечным возбуждением миокарда основания левого желудочка. Это непостоянный зубец ЭКГ. В грудных отведениях наибольшая амплитуда зубца S наблюдается в отведении Vi или V2, постепенно уменьшаясь к отведениям V5, Vg, где зубец S может отсутствовать.
   Важное значение в анализе ЭКГ имеет соотношение амплитуды зубцов R и S в грудных отведениях. По направлению от правых грудных отведений к левым амплитуда зубца R постепенно растет, а зубца S уменьшается, отношение R / S увеличивается. Грудное отведение, где амплитуда зубца R = S, называется переходной зоной (в норме в отведении V₃). В редких случаях у здоровых людей переходная зона определяется в отведении Vi.
   У 25% мужчин и 12% женщин как вариант нормы переходная зона определяется в отведении V2. Как известно, отношение величин зубцов R / S меньше 1 в левых грудных отведениях V₅ и Vg является признаком патологии. Однако при изучении ЭКГ у большой группы здоровых людей этот признак обнаружен в 2,5% случаев.
   В отведениях по Небу определяется следующее соотношение зубцов Ra > RD > R1. В норме qD < 3 RD.
   Важным показателем в оценке желудочкового комплекса является время внутреннего отклонения (время активации желудочков, комплекс qR), характеризующее время охвата возбуждением стенки желудочка от эндокарда к эпикарду под электродом. Оно определяется в правых Vi, V2 и левых V5, Vg грудных отведениях и измеряется от начала зубца q до точки пересечения перпендикуляра, опущенного из вершины зубца R на изолинию. Этот показатель зависит от толщины миокарда правого и левого желу

 12