Маски инфекционных болезней

Ю. В. Лобзин, Ю. П. Финогеев,
Ю. А. Винакмен, С. М. Захаренко, А. Н. Усков
МАСКИ
ИНФЕКЦИОННЫХ
БОЛЕЗНЕЙ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
ФОЛИАНТ
2002

УДК 616.9-079.4
ББК 55.14
Ю. В. Лобзин, Ю. П. Финогеев, Ю. А. Винакмен,
С. М. Захаренко, А. Н. Усков.
МАСКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. —
СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2002. — 200 с.
ISBN 5-93929-037-Х
Предлагаемая читателю книга является первой в отечественной
литературе, в которой описан ряд терапевтических, хирургических,
онкологических и других заболеваний, протекающих под маской инфекционных болезней. Даны логические этапы дифференциальной
диагностики лихорадочных состояний, сыпи, диареи, желтухи, гематологических изменений и других проявлений инфекционных или соматических заболеваний.
Предназначена для терапевтов, инфекционистов, хирургов, врачей
общей практики и участковых врачей, а также начинающих врачей, не
имеющих достаточного клинического опыта, и студентов старших курсов медицинских вузов.
ISBN 5-93929-037-Х
© Ю. В. Лобзин, Ю. П. Финогеев, Ю. А. Винакмен,
С. М. Захаренко, А. Н. Усков, 2002
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2002
© Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2002

Оглавление
ПРЕДИСЛОВИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Особенности инфекционных болезней. . . . . . . . . . . .
7
Общие принципы диагностики инфекционной болезни . . .
14
Неинфекционные болезни в маске инфекции . . . . . . . .
47
Лихорадочные маски . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Очаговые воспалительные процессы . . . . . . . . . . . . . . .
47
Системные болезни соединительной ткани (коллагенозы) . . . .
48
Опухолевые заболевания
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
Лекарственная лихорадка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
Экзантемные маски . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
Геморрагические диатезы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56
Энантемные маски . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
Маски респираторного синдрома у неинфекционных больных
60
Поражения глаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64
Лимфаденопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
66
Неинфекционные заболевания с местным лимфаденитом . . . .
66
Неинфекционные заболевания с генерализованной лимфаденопатией
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
67
Тонзиллиты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
Агранулоцитоз
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
70
Острый лейкоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71
Хронический тонзиллит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71
Маски инфекционных артритов . . . . . . . . . . . . . . .
72
Артралгии
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
82
Миалгии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
84
Маски инфекционной диареи . . . . . . . . . . . . . . . .
85
Отравления ядовитыми грибами . . . . . . . . . . . . . . . . .
86
Отравления суррогатами алкоголя . . . . . . . . . . . . . . . .
87
Отравление сульфаниламидами . . . . . . . . . . . . . . . . .
88
Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта . . . . .
89
Болезнь Крона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
3

Целиакия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
90
Постхолецистэктомический синдром
. . . . . . . . . . . . . .
90
Панкреатиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
Синдром оперированного желудка (демпинг и др.). . . . . . . .
92
Увеличение печени и селезенки . . . . . . . . . . . . . . .
93
Увеличение печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
Увеличение селезенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
94
Гепатолиенальный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
Желтухи
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
Желтуха за счет преимущественно неконъюгированной гипербилирубинемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
Желтуха за счет преимущественно конъюгированной гипербилирубинемии
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
Внепеченочный холестаз
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
Внутрипеченочный холестаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101
Паренхиматозное поражение печени. . . . . . . . . . . . . . .
105
Поражение центральной нервной системы при неинфекционных заболеваниях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
108
Гематологические маски инфекционных болезней . . . . . .
111
Анемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
111
Синдром иммунодефицита . . . . . . . . . . . . . . . . .
116
Изменения мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
118
Маски инфекционных заболеваний, протекающих с отеком .
122
«Почечные» причины отечного синдрома . . . . . . . . . . . .
124
Острые боли в илеоцекальной области. . . . . . . . . . . .
126
Хирургические и терапевтические маски отдельных инфекционных заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
129
Маски отдельных инфекционных болезней . . . . . . . . .
130
Маски иксодовых клещевых боррелиозов . . . . . . . . . . . .
130
Хирургические и терапевтические маски эпидемического паротита
143
Маски неинфекционных болезней при некоторых инфекциях
146
Некоторые синдромы в инфектологии. . . . . . . . . . . .
152
ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
191
Предметный указатель. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
193
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
197

ПРЕДИСЛОВИЕ
Установление диагноза является трудным и ответственным
процессом. Для того, чтобы распознать инфекционное заболевание, необходимо в первую очередь провести дифференциальную
диагностику с неинфекционными болезнями.
При этом диагностика базируется, прежде всего, на выявлении основного признака — ведущего синдрома заболевания. Необходимо подчеркнуть, что для многих инфекционных болезней
характерны такие синдромы как лихорадка, сыпь, воспаление
слизистых оболочек, гепатолиенальный синдром, диарея и другие признаки. Под этими масками инфекционного заболевания
нередко могут протекать и неинфекционные заболевания.
В основе распознавания инфекционных болезней лежит сложный динамический анализ целого комплекса признаков, включающего виды лихорадочных состояний, типы сыпи, характер
диареи, желтухи, выраженность гепатомегалии, спленомегалии,
гематологических изменений и других проявлений. Важным методологическим подспорьем в таком анализе является то, что
для всех инфекционных заболеваний характерны две главные
особенности: цикличность развития болезни во времени и системность поражения организма.
Значительный интерес представляют логические этапы дифференциальной диагностики. Так они требуют, например, при
анализе лихорадки в обязательном порядке рассматривать последовательно различные варианты и причины повышения температуры тела: нарушения центральных механизмов терморегуляции, лекарственные лихорадки, иммунокомплексные болезни, лихорадочные маски при опухоли желудка, почек и пр. Поэтому данное пособие для врачей не является справочником или
учебником по инфекционным болезням. По сути своей это достаточно подробное руководство по методологии установления
диагноза.
В практической деятельности опытный терапевт должен владеть навыками по диагностике инфекционных болезней, а вра5

чи-инфекционисты обязаны ориентироваться в клинике внутренних болезней. Современные терапевтическая и инфекционно-эпидемиологическая службы, решая свои специфические
задачи, имеют многочисленные точки соприкосновения и взаимодействия, которые могут изменяться в зависимости от социально-экономических условий, эпидемиологической обстановки
и процессов реформирования здравоохранения.
В ближайшие годы врачи общей практики возьмут на себя
решение многих вопросов профилактики, диагностики, лечения, диспансеризации и реабилитации больных инфекционного
профиля, используя лечебные отделения инфекционных и паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики в консультативных целях [Крылов А. А., Рахманова А. Г., Тайц Б. М., 2000].
В этой связи монография предназначена не только для врачей-инфекционистов, но, в первую очередь, для врачей амбулаторных служб (врачи общей практики, участковые врачи), а также начинающих специалистов в области терапии и хирургии,
еще не имеющих достаточного клинического опыта.
Книга может оказаться интересна также и тем, что в ней описан ряд терапевтических, онкологических и других заболеваний,
которые по отдельным синдромам похожи на инфекционные.
Подобное изложение дифференциального диагноза инфекционных болезней в отечественной литературе представляется впервые.
Учитывая, что этот первый подобный труд не может быть лишен недостатков, авторы будут благодарны за все конструктивные критические замечания и предложения.




	




Инфекционное заболевание — это такая болезнь, которая не
только вызвана, но и поддерживается на протяжении всего периода инфекционного процесса присутствием в организме больного чужеродного повреждающего агента-возбудителя и реакцией поврежденного организма на этот агент.
Инфекционные болезни характеризуются заразительностью,
циклическим течением и формированием постинфекционного
иммунитета. Необходимо добавить, что инфекционный процесс
в организме человека протекает в определенных условиях внешней среды, оказывающих своеобразное и неоднозначное влияние на него. Проявляется на молекулярном, субклеточном, клеточном, органном и организменном уровнях и закономерно
заканчивается либо гибелью человека, либо его полным освобождением от возбудителя.
Вредным для практической медицины является достаточно
распространенное мнение, что возбудитель только в начале играет активную роль в патологических изменениях, а затем болезнь развивается без его участия. Продолжительность и возвраты болезни зависят, прежде всего, от присутствия в организме
человека повреждающего агента (микроба, вируса и др.).
В настоящее время не требует доказательств положение о
том, что подавляющее большинство заболеваний человека, родившегося здоровым, составляют инфекции. Это касается и ряда
терапевтических заболеваний. Показательным примером является роль стрептококка, как необходимого фактора развития
ревматизма, что приводит к необходимости антистрептококковой терапии антибиотиками на любом этапе лечения ревматизма. Уже доказана определенная роль инфекционного агента
(хламидий) в развитии атеросклероза сосудов. Не исключено
также участие герпетической вирусной инфекции в первичном
поражении сосудов. Существуют возбудители-геликобактеры,
которые избирательно поражают поверхностный слой слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что в конечном
итоге приводит к хроническому гастриту, язве желудка и двенад7

цатиперстной кишки. Подобные примеры взаимоотношений
макро- и микроорганизмов в многофакторной экологической
системе «человек-природа» можно продолжить. По мере накопления научных знаний их становится все больше. Поэтому, учитывая весомую роль инфекционного агента в природе ряда терапевтических заболеваний, можно понять высокую вероятность
терапевтических масок разных инфекций.
Первой важной особенностью и закономерностью инфекционного заболевания, которая существенно отличает инфекционное
заболевание от других (неинфекционных!), является цикличность
болезни, что обусловливается сложными механизмами взаимоотношений между возбудителем болезни и организмом человека.
В свою очередь, эта цикличность, присутствуя при инфекции
всегда, имеет особенности в каждом конкретном случае, что и
отличает одного больного от другого даже при одинаковом заболевании.
В развитии инфекционного процесса во времени выделяют
несколько последовательных периодов, которые имеют свои характерные признаки: инкубационный, начальный, разгара болезни и выздоровления.
Период времени от момента заражения и до появления первых клинических проявлений болезни называется инкубационным (скрытым) периодом. Разные инфекционные болезни имеют
различную длительность этого периода и чаще не сопровождаются видимыми нарушениями здоровья. Для многих инфекционных заболеваний инкубационный период достаточно четко
очерчен временными рамками. Длительность инкубационного
периода колеблется в зависимости от вирулентности возбудителя, места проникновения его в организм, инфицирующей дозы
и пр. Так, при заражении вирулентными генерациями палочки
столбняка инкубация длится 1 день, при заражении маловирулентными — 5–6 дней. Если агент попадает под кожу, то он распространяется по лимфатическим путям и должен пройти через
лимфатические узлы. При попадании же в кровь он минует этот
барьер, а потому инкубация при подкожном заражении всегда
длительнее, нежели при внутривенном. При бешенстве, например, первые симптомы проявляются только после того, как вирус по лимфатическим щелям периферических нервов достигнет
центральной нервной системы. Поэтому при укусах головы инкубация бывает короче, нежели при укусах конечностей. Из это8

го ясно, что инкубационный период при каждом заболевании
колеблется в известных пределах. Но если сравнить продолжительность инкубации при различных болезнях, то разница получится большая. Так, например, колебания инкубационного периода при столбняке в зависимости от вирулентности культуры
происходит в пределах 1–5 дней. Если же принять во внимание,
что при стрептококковых заболеваниях инкубация длится около
1 сут, при сифилисе — 3–4 нед, а при лепре около 1 года, то станет понятным, почему можно говорить о времени инкубации,
характерном для каждой болезни. Так, иногда, определение длительности инкубационного периода позволяет полностью отвергнуть диагноз подозреваемого инфекционного заболевания, или
напротив, подтвердить его.
Начальный период — время с момента появления первых признаков до разгара болезни. С полной уверенностью можно говорить, что этот период самый «сложный» и наряду с этим самый
важный для постановки диагноза инфекционного заболевания.
В начальном периоде, как правило, нет характерных признаков, присущих конкретному заболеванию. Он проявляется общими симптомами (повышение температуры, недомогание, общая
слабость, потливость и т. д.). При некоторых инфекционных заболеваниях в начальном периоде уже появляются патогномоничные симптомы, характерные только для данной болезни
(симптом Филатова–Коплика при кори, звездчатые геморрагически-некротические высыпания с уплотнением в центре при
менингококкемии, пароксизмы гидрофобии при бешенстве и др.).
В периоде разгара заболевания происходит накопление в организме возбудителей и их токсинов. Появляются типичные симптомы и синдромы для данной болезни. Одним из характерных
признаков инфекционного заболевания является синдром общей инфекционной интоксикации с повышением температуры
тела и лихорадкой — как следствие воздействия различных факторов (инфекционной антигенемии, экзо- и эндотоксинов и
пр.). Интоксикация, связанная с действием экзотоксинов вызывает, как правило, определенную и типичную клиническую картину [Гавришева Н. А., Антонова Т. В., 2000] — столбняк, ботулизм, дифтерия, корь и пр. Интоксикация, обусловленная действием эндотоксинов, вызывает менее дифференцированные
клинические признаки, сходные при различных нозологических
формах.
9

С момента уменьшения или исчезновения проявлений инфекционного заболевания начинается период выздоровления (реконвалесценции), длительность которого зависит от многих факторов (качества лечения, тяжести заболевания, сопутствующих
заболеваний и пр.). Поэтому иногда выделяют периоды ранней и
поздней реконвалесценции. Следует различать остаточные явления заболевания, чаще наблюдаемые в периоде ранней реконвалесценции, от осложнений (иногда эти осложнения называют
резидуальными явлениями). Осложнения, возникшие в период
разгара, остаются после перенесенного заболевания и сохраняются на протяжении многих лет (при полиомиелите, энцефалите, дифтерии и др.).
Другая важная особенность инфекционного заболевания заключается в том, что инфекционные больные выделяют во внешнюю
среду возбудителей, то есть являются источником заразного начала. Различные инфекционные больные выделяют в окружающую среду заразное начало по-разному, в зависимости от того,
где находится очаг инфекции в организме: с выдыхаемым воздухом (при кашле, насморке), мочой, фекалиями и т. п.
Третья особенность состоит в том, что инфекционное заболевание сопровождается синдромом общей инфекционной интоксикации, объективным критерием которой является повышение температуры
тела
с
лихорадкой,
токсическим
поражением
центральной нервной системы.
Четвертая особенность определяется тем, что острые инфекционные болезни очень динамичны. Симптомы заболевания могут
быстро сменять друг друга: так сыпь на коже появляется и быстро исчезает; расстройства стула могут наблюдаться только в течение нескольких часов, в то же время быстро могут развиться
признаки обезвоживания, что приводит к новому каскаду проявлений признаков болезни и т. д.
Пятая особенность состоит в том, что клиническое выздоровление опережает полное восстановление нарушенных болезнью функций и работоспособности переболевшего. Нередко в периоде реконвалесценции сохраняются глубокие изменения отдельных
органов и систем: сердца (дифтерия, ангина), толстой кишки
(дизентерия), печень (вирусные гепатиты), почек (геморрагические лихорадки). Поэтому лечение инфекционного больного не
должно заканчиваться с окончанием этиотропного лечения; показаны восстановительная терапия и реабилитация.
10