Маски инфекционных болезней


Ю. В. Лобзин, Ю. П. Финогеев, Ю. А. Винакмен, С. М. Захаренко, А. Н. Усков







            МАСКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ









САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ФОЛИАНТ 2002

   УДК 616.9-079.4
   ББК 55.14



    Ю. В. Лобзин, Ю. П. Финогеев, Ю. А. Винакмен, С. М. Захаренко, А. Н. Усков.

    МАСКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. -СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2002. — 200 с.
    ISBN 5-93929-037-Х





   Предлагаемая читателю книга является первой в отечественной литературе, в которой описан ряд терапевтических, хирургических, онкологических и других заболеваний, протекающих под маской инфекционных болезней. Даны логические этапы дифференциальной диагностики лихорадочных состояний, сыпи, диареи, желтухи, гематологических изменений и других проявлений инфекционных или соматических заболеваний.
   Предназначена для терапевтов, инфекционистов, хирургов, врачей общей практики и участковых врачей, а также начинающих врачей, не имеющих достаточного клинического опыта, и студентов старших курсов медицинских вузов.

















ISBN 5-93929-037-Х

                       © Ю. В. Лобзин, Ю. П. Финогеев, Ю. А. Винакмен, С. М. Захаренко, А. Н. Усков, 2002
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2002
                       © Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2002

Оглавление


ПРЕДИСЛОВИЕ..................................................... 5
   Особенности инфекционных болезней............................ 7
   Общие принципы диагностики инфекционной болезни ...          14
Неинфекционные болезни в маске инфекции........................ 47
   Лихорадочные маски.......................................... 47
      Очаговые воспалительные процессы......................... 47
      Системные болезни соединительной ткани (коллагенозы) .... 48
      Опухолевые заболевания................................... 50
      Лекарственная лихорадка.................................. 50
   Экзантемные маски........................................... 51
      Геморрагические диатезы.................................. 56
   Энантемные маски............................................ 58
   Маски респираторного синдрома у неинфекционных больных 60
   Поражения глаз.............................................. 64
   Лимфаденопатия.............................................. 66
      Неинфекционные заболевания с местным лимфаденитом ....    66
      Неинфекционные заболевания с генерализованной лимфаденопатией .................................................... 67
   Тонзиллиты.................................................. 69
      Агранулоцитоз............................................ 70
      Острый лейкоз............................................ 71
      Хронический тонзиллит.................................... 71
   Маски инфекционных артритов................................. 72
   Артралгии................................................... 82
   Миалгии..................................................... 84
   Маски инфекционной диареи................................... 85
      Отравления ядовитыми грибами............................. 86
      Отравления суррогатами алкоголя.......................... 87
      Отравление сульфаниламидами.............................. 88
      Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта..      89
      Болезнь Крона............................................ 89

3

      Целиакия............................................. 90
      Постхолецистэктомический синдром..................... 90
      Панкреатиты.......................................... 91
      Синдром оперированного желудка (демпинг и др.)....... 92
   Увеличение печени и селезенки........................... 93
      Увеличение печени.................................... 93
      Увеличение селезенки................................. 94
      Гепатолиенальный синдром............................. 95
   Желтухи................................................. 97
      Желтуха за счет преимущественно неконъюгированной гипербилирубинемии ........................................... 97
      Желтуха за счет преимущественно конъюгированной гипербилирубинемии ............................................. 99
      Внепеченочный холестаз............................... 99
      Внутрипеченочный холестаз............................. 101
      Паренхиматозное поражение печени...................... 105
   Поражение центральной нервной системы при неинфекционных заболеваниях....................................... 108
   Гематологические маски инфекционных болезней........... 111
      Анемии.............................................. 111
   Синдром иммунодефицита................................. 116
   Изменения мочи......................................... 118
   Маски инфекционных заболеваний, протекающих с отеком .  122
      «Почечные» причины отечного синдрома................ 124
   Острые боли в илеоцекальной области.................... 126
Хирургические и терапевтические маски отдельных инфекционных заболеваний......................................... 129
   Маски отдельных инфекционных болезней.................. 130
      Маски иксодовых клещевых боррелиозов................ 130
      Хирургические и терапевтические маски эпидемического паротита 143
   Маски неинфекционных болезней при некоторых инфекциях 146
Некоторые синдромы в инфектологии......................... 152
ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................ 191
Предметный указатель...................................... 193
Литература................................................ 197

ПРЕДИСЛОВИЕ


   Установление диагноза является трудным и ответственным процессом. Для того, чтобы распознать инфекционное заболевание, необходимо в первую очередь провести дифференциальную диагностику с неинфекционными болезнями.
   При этом диагностика базируется, прежде всего, на выявлении основного признака — ведущего синдрома заболевания. Необходимо подчеркнуть, что для многих инфекционных болезней характерны такие синдромы как лихорадка, сыпь, воспаление слизистых оболочек, гепатолиенальный синдром, диарея и другие признаки. Под этими масками инфекционного заболевания нередко могут протекать и неинфекционные заболевания.
   В основе распознавания инфекционных болезней лежит сложный динамический анализ целого комплекса признаков, включающего виды лихорадочных состояний, типы сыпи, характер диареи, желтухи, выраженность гепатомегалии, спленомегалии, гематологических изменений и других проявлений. Важным методологическим подспорьем в таком анализе является то, что для всех инфекционных заболеваний характерны две главные особенности: цикличность развития болезни во времени и системность поражения организма.
   Значительный интерес представляют логические этапы дифференциальной диагностики. Так они требуют, например, при анализе лихорадки в обязательном порядке рассматривать последовательно различные варианты и причины повышения температуры тела: нарушения центральных механизмов терморегуляции, лекарственные лихорадки, иммунокомплексные болезни, лихорадочные маски при опухоли желудка, почек и пр. Поэтому данное пособие для врачей не является справочником или учебником по инфекционным болезням. По сути своей это достаточно подробное руководство по методологии установления диагноза.
   В практической деятельности опытный терапевт должен владеть навыками по диагностике инфекционных болезней, а вра

5

чи-инфекционисты обязаны ориентироваться в клинике внутренних болезней. Современные терапевтическая и инфекционно-эпидемиологическая службы, решая свои специфические задачи, имеют многочисленные точки соприкосновения и взаимодействия, которые могут изменяться в зависимости от социально-экономических условий, эпидемиологической обстановки и процессов реформирования здравоохранения.
   В ближайшие годы врачи общей практики возьмут на себя решение многих вопросов профилактики, диагностики, лечения, диспансеризации и реабилитации больных инфекционного профиля, используя лечебные отделения инфекционных и паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики в консультативных целях [Крылов А. А., Рахманова А. Г., Тайц Б. М., 2000].
   В этой связи монография предназначена не только для врачей-инфекционистов, но, в первую очередь, для врачей амбулаторных служб (врачи общей практики, участковые врачи), а также начинающих специалистов в области терапии и хирургии, еще не имеющих достаточного клинического опыта.
   Книга может оказаться интересна также и тем, что в ней описан ряд терапевтических, онкологических и других заболеваний, которые по отдельным синдромам похожи на инфекционные. Подобное изложение дифференциального диагноза инфекционных болезней в отечественной литературе представляется впервые.
   Учитывая, что этот первый подобный труд не может быть лишен недостатков, авторы будут благодарны за все конструктивные критические замечания и предложения.

    ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

   Инфекционное заболевание — это такая болезнь, которая не только вызвана, но и поддерживается на протяжении всего периода инфекционного процесса присутствием в организме больного чужеродного повреждающего агента-возбудителя и реакцией поврежденного организма на этот агент.
   Инфекционные болезни характеризуются заразительностью, циклическим течением и формированием постинфекционного иммунитета. Необходимо добавить, что инфекционный процесс в организме человека протекает в определенных условиях внешней среды, оказывающих своеобразное и неоднозначное влияние на него. Проявляется на молекулярном, субклеточном, клеточном, органном и организменном уровнях и закономерно заканчивается либо гибелью человека, либо его полным освобождением от возбудителя.
   Вредным для практической медицины является достаточно распространенное мнение, что возбудитель только в начале играет активную роль в патологических изменениях, а затем болезнь развивается без его участия. Продолжительность и возвраты болезни зависят, прежде всего, от присутствия в организме человека повреждающего агента (микроба, вируса и др.).
   В настоящее время не требует доказательств положение о том, что подавляющее большинство заболеваний человека, родившегося здоровым, составляют инфекции. Это касается и ряда терапевтических заболеваний. Показательным примером является роль стрептококка, как необходимого фактора развития ревматизма, что приводит к необходимости антистрептококко-вой терапии антибиотиками на любом этапе лечения ревматизма. Уже доказана определенная роль инфекционного агента (хламидий) в развитии атеросклероза сосудов. Не исключено также участие герпетической вирусной инфекции в первичном поражении сосудов. Существуют возбудители-геликобактеры, которые избирательно поражают поверхностный слой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что в конечном итоге приводит к хроническому гастриту, язве желудка и двенад

7

цатиперстной кишки. Подобные примеры взаимоотношений макро- и микроорганизмов в многофакторной экологической системе «человек-природа» можно продолжить. По мере накопления научных знаний их становится все больше. Поэтому, учитывая весомую роль инфекционного агента в природе ряда терапевтических заболеваний, можно понять высокую вероятность терапевтических масок разных инфекций.
   Первой важной особенностью и закономерностью инфекционного заболевания, которая существенно отличает инфекционное заболевание от других (неинфекционных!), является цикличность болезни, что обусловливается сложными механизмами взаимоотношений между возбудителем болезни и организмом человека. В свою очередь, эта цикличность, присутствуя при инфекции всегда, имеет особенности в каждом конкретном случае, что и отличает одного больного от другого даже при одинаковом заболевании.
   В развитии инфекционного процесса во времени выделяют несколько последовательных периодов, которые имеют свои характерные признаки: инкубационный, начальный, разгара болезни и выздоровления.
   Период времени от момента заражения и до появления первых клинических проявлений болезни называется инкубационным (скрытьем) периодом. Разные инфекционные болезни имеют различную длительность этого периода и чаще не сопровождаются видимыми нарушениями здоровья. Для многих инфекционных заболеваний инкубационный период достаточно четко очерчен временными рамками. Длительность инкубационного периода колеблется в зависимости от вирулентности возбудителя, места проникновения его в организм, инфицирующей дозы и пр. Так, при заражении вирулентными генерациями палочки столбняка инкубация длится 1 день, при заражении маловирулентными — 5-6 дней. Если агент попадает под кожу, то он распространяется по лимфатическим путям и должен пройти через лимфатические узлы. При попадании же в кровь он минует этот барьер, а потому инкубация при подкожном заражении всегда длительнее, нежели при внутривенном. При бешенстве, например, первые симптомы проявляются только после того, как вирус по лимфатическим щелям периферических нервов достигнет центральной нервной системы. Поэтому при укусах головы инкубация бывает короче, нежели при укусах конечностей. Из это

8

го ясно, что инкубационный период при каждом заболевании колеблется в известных пределах. Но если сравнить продолжительность инкубации при различных болезнях, то разница получится большая. Так, например, колебания инкубационного периода при столбняке в зависимости от вирулентности культуры происходит в пределах 1-5 дней. Если же принять во внимание, что при стрептококковых заболеваниях инкубация длится около 1 сут, при сифилисе — 3-4 нед, а при лепре около 1 года, то станет понятным, почему можно говорить о времени инкубации, характерном для каждой болезни. Так, иногда, определение длительности инкубационного периода позволяет полностью отвергнуть диагноз подозреваемого инфекционного заболевания, или напротив, подтвердить его.
   Начальный период — время с момента появления первых признаков до разгара болезни. С полной уверенностью можно говорить, что этот период самый «сложный» и наряду с этим самый важный для постановки диагноза инфекционного заболевания.
   В начальном периоде, как правило, нет характерных признаков, присущих конкретному заболеванию. Он проявляется общими симптомами (повышение температуры, недомогание, общая слабость, потливость и т. д.). При некоторых инфекционных заболеваниях в начальном периоде уже появляются патогномоничные симптомы, характерные только для данной болезни (симптом Филатова-Коплика при кори, звездчатые геморраги-чески-некротические высыпания с уплотнением в центре при менингококкемии, пароксизмы гидрофобии при бешенстве и др.).
   В периоде разгара заболевания происходит накопление в организме возбудителей и их токсинов. Появляются типичные симптомы и синдромы для данной болезни. Одним из характерных признаков инфекционного заболевания является синдром общей инфекционной интоксикации с повышением температуры тела и лихорадкой — как следствие воздействия различных факторов (инфекционной антигенемии, экзо- и эндотоксинов и пр.). Интоксикация, связанная с действием экзотоксинов вызывает, как правило, определенную и типичную клиническую картину [Гавришева Н. А., Антонова Т. В., 2000] — столбняк, ботулизм, дифтерия, корь и пр. Интоксикация, обусловленная действием эндотоксинов, вызывает менее дифференцированные клинические признаки, сходные при различных нозологических формах.

9

   С момента уменьшения или исчезновения проявлений инфекционного заболевания начинается период выздоровления (ре-конвалесценции), длительность которого зависит от многих факторов (качества лечения, тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний и пр.). Поэтому иногда выделяют периоды ранней и поздней реконвалесценции. Следует различать остаточные явления заболевания, чаще наблюдаемые в периоде ранней реконвалесценции, от осложнений (иногда эти осложнения называют резидуальными явлениями). Осложнения, возникшие в период разгара, остаются после перенесенного заболевания и сохраняются на протяжении многих лет (при полиомиелите, энцефалите, дифтерии и др.).
   Другая важная особенность инфекционного заболевания заключается в том, что инфекционные больные выделяют во внешнюю среду возбудителей, то есть являются источником заразного начала. Различные инфекционные больные выделяют в окружающую среду заразное начало по-разному, в зависимости от того, где находится очаг инфекции в организме: с выдыхаемым воздухом (при кашле, насморке), мочой, фекалиями и т. п.
   Третья особенность состоит в том, что инфекционное заболевание сопровождается синдромом общей инфекционной интоксикации, объективным критерием которой является повышение температуры тела с лихорадкой, токсическим поражением центральной нервной системы.
   Четвертая особенность определяется тем, что острые инфекционные болезни очень динамичны. Симптомы заболевания могут быстро сменять друг друга: так сыпь на коже появляется и быстро исчезает; расстройства стула могут наблюдаться только в течение нескольких часов, в то же время быстро могут развиться признаки обезвоживания, что приводит к новому каскаду проявлений признаков болезни и т. д.
   Пятая особенность состоит в том, что клиническое выздоровление опережает полное восстановление нарушенных болезнью функций и работоспособности переболевшего. Нередко в периоде реконвалесценции сохраняются глубокие изменения отдельных органов и систем: сердца (дифтерия, ангина), толстой кишки (дизентерия), печень (вирусные гепатиты), почек (геморрагические лихорадки). Поэтому лечение инфекционного больного не должно заканчиваться с окончанием этиотропного лечения; показаны восстановительная терапия и реабилитация.

10

   Шестая особенность инфекционных заболеваний связана с их способностью проявляться преимущественно либо местным, либо общим системным воспалительным процессом.
   «Лицо» инфекционных болезней, имеющее очень важное значение в дифференциальной диагностике, во многом зависит от преобладания местных или общих проявлений.
   К инфекциям с местным (локализованным, топическим) воспалительным процессом относятся те болезни, при которых нет выраженной общей реакции организма, процесс локализуется преимущественно в определенных органах и системах. Напротив, инфекции с выраженной общей воспалительной реакцией и, как правило, с полиорганным поражением относятся к генерализованным инфекционным заболеваниям.
   Местными инфекциями являются: фурункулез, пиодермия, грибковые поражения кожи и др.
   Генерализованные инфекции — это брюшной тиф, лептоспироз, бруцеллез, чума, малярия, вирусные гепатиты и др.
   Очевидно, что такое деление весьма условно, так как инфекционный процесс может иметь перечисленные признаки как стадии развития болезни и прерваться на любой из них. Кроме того, понятно, что и «местный» инфекционный процесс является реакцией целостного организма.
   Так, например, несостоятельность защитных реакций макроорганизма (иммунодефицит) при «местном» инфекционном процессе приводит к развитию тяжелого генерализованного инфекционного процесса: фурункул, панариций, ангина могут привести к развитию сепсиса.
   Среди инфекционных заболеваний с общими системными проявлениями также можно выделить два варианта: инфекции без проникновения и с проникновением возбудителя в клетки макроорганизма.
   Инфекции без проникновения возбудителя в клетки хозяина сопровождаются колонизацией микроорганизмов на поверхности покровных (внутренних или наружных) оболочек. Свое повреждающее действие возбудители реализуют через выделяемые ими токсины, которые оказывают либо только местное воздействие, или, проникая в ткани, вызывают повреждения клеток — мишеней [Гавришева Н. А., Антонова Т. В., 1999].
   Примером инфекции без проникновения возбудителя в клетки микроорганизма могут служить дифтерия, холера, коклюш.

11

   При дифтерии коринебактерии не проникают за пределы входных ворот инфекции и за счет экзотоксинов обеспечивают возникновение дифтеритического воспаления в месте локализации возбудителя в организме и развитие различных органных поражений с нарушением функций и структуры жизненно-важных систем организма.
   При холере воспалительная реакция слизистой оболочки кишки не развивается. Возбудитель холеры полностью лишен способности к инвазии, является «просветным паразитом». Токсин холерного вибриона воздействует на энтероциты. При холере в принципе не может быть бактериемии и токсинемии. Экзотоксин фиксируется на клеточных мембранах энтероцита и проникает в него, активируя ряд ферментов. Это приводит в итоге к усилению секреции натрия клетками и пассивному выходу воды и электролитов в просвет кишки.
   При коклюше возбудитель также не проникает в клетки макроорганизма. Ворсинки, расположенные на поверхности возбудителя коклюша, обеспечивают его прикрепление к клеткам реснитчатого эпителия гортани, трахеи, бронхов. Возбудители коклюша не проникают в кровоток. На месте внедрения происходит изъязвление эпителия дыхательных путей и очаговый некроз. В результате закупорки просвета мелких бронхов слизисто-гнойными пробками, как продукта воспалительного местного процесса, развивается очаговый ателектаз, эмфизема. Организм больного сенсибилизируется к токсинам коклюшной палочки. Раздражение рецепторов дыхательных путей за счет наличия очагов воспаления и воспалительного детрита обусловливает судорожный кашель.
   Инфекции с проникновением возбудителя в клетки хозяина можно разделить на:
   —     инфекции с проникновением в клетки эпителия (дизентерия, некоторые эшерихиозы и др.);
   —     инфекции с проникновением в субэпителиальное пространство (сальмонеллез и др.).
   При инфекционных заболеваниях возбудители нередко обнаруживаются в крови, которая разносит их по организму. От таких случаев следует отличать заболевания, при которых кровь является не «временным переносчиком», а местом постоянного их «пребывания», где «они развиваются». Чистыми формами таких инфекций считаются, например, малярия и возвратный тиф.

12