Краткий справочник по терапии ВИЧ/СПИД

Ю. В. Лобзин
В. М. Волжанин
Ю. И. Буланьков
Ю. А. Фомин
КРАТКИЙ
СПРАВОЧНИК
ПО ТЕРАПИИ
ВИЧ/СПИД
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2005

УДК 616.98
ББК 55.148
Лобзин Ю. В., Волжанин В. М., Буланьков Ю. И., Фомин Ю. А.
КРАТКИЙ СПРАВОЧНИК ПО ТЕРАПИИ ВИЧ/СПИД. —
СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. — 144 с.
ISBN 5-93929-110-4
Справочник содержит данные о современных подходах к этиотропной терапии ВИЧ-инфекции и оппортунистических инфекций.
Издание может быть полезно широкому кругу врачей и студентам
медицинских вузов.
© Ю. В. Лобзин, В. М. Волжанин, Ю. И. Буланьков,
Ю. А. Фомин, 2005
ISBN 5-93929-110-4
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005
Авторы благодарят за техническое содействие
сотрудников научно-исследовательской лаборатории
зарубежной военно-медицинской информации
Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова
Буткевич Е. В. и Ширкевич О. Н.
ООО «Издательство ФОЛИАНТ»
190020, Санкт-Петербург, Нарвский пр., 18, оф. 501
тел./факс: (812) 325-39-86, 186-72-36
e-mail: foliant@peterlink.ru
http://www.foliant.com.ru
Подписано в печать 03.11.2004. Формат 70
100 132


. Печ. л. 4,5.
Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Тираж 2000 экз. Заказ ¹
Отпечатано с готовых диапозитивов в ГУП «Типография «Наука»
199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 12

Список основных сокращений
ВААРТ
— высокоактивная антиретровирусная терапия
ВН
— вирусная нагрузка
ИП
— ингибитор протеазы
КТ
— компьютерная томография
НИОТ
— нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы
ННИОТ
— ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы
ПЦП
— пневмоцистная пневмония
ХГВ
— хронический вирусный гепатит
ЭХП
— экстренная химиопрофилактика
ЯМР
— ядерно-магнитный резонанс
ABLC
— амфотерицин В — липидный комплекс
ABCD
— амфотерицин-коллоидная среда
CIP
— ципрофлоксацин
CYP 450
— цитохром Р450
ETB
— этамбутол
HBV
— вирус гепатита В
HSV
— вирус герпес симплекс
MAC (MAI) — Mуcobacterium avium intracellulare complex
PEG
— пегелированный интерферон
PZA
— пиразинамид
RFB
— рифабутол
RIF
— рифампицин
TMP/SMX
— триметоприм-сульфаметоксазол
ЦМВ
— цитомегаловирус
АЗТ, ZDV
— зидовудин, азидотимидин, тимазид
Ф-АЗТ
— фосфазид
d4T
— ставудин, Zerit
ddI
— диданозин, Videx
ЗТС
— ламивудин, Ehivir
ddC
— зальцитабин, Hivid
ABC
— aбакавир, Ziagen
DLV
— делавирдин, Rescriptor
EFV
— эфавиренц, Sustiva
NVP
— невирапин, Viramun
APV
— aмпренавир, Agenerase
IDV
— индинавира сульфат, Crixivan
NFV
— нельфинавир, Virasept
RTV
— ритонавир, Norvir
SQV
— саквинавир (Invirase: SQV HGC — твердые капсулы)
(Fortovase: SQV SGC — мягкие капсулы)
LP/R
— калетра, Kaletra (лопинавир/ритонавир)
ZDV+3TC
— комбивир
3

Введение
Начавшаяся в 1981 г. пандемия ВИЧ-инфекции продолжает
распространяться по всем континентам и странам. Около 90%
ВИЧ-инфицированных проживает в Африке южнее Сахары,
Юго-Восточной Азии и Латинской Америке. Хроника событий
в России выглядит следующим образом:

 1987 г. — официально объявлено о выявлении первого случая
ВИЧ-инфекции у гражданина СССР.

 1989 г. — при оказании медицинской помощи было заражено
ВИЧ более 200 детей.

 1990 г. — в ожидании быстрого распространения инфекции
создана сеть специальных медицинских учреждений, занимающихся профилактикой ВИЧ/СПИД.

 1995 г. — с 1 августа вступил в силу закон «О предотвращении
распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)», декларирующий государственные гарантии населению, медикам и
людям с ВИЧ/СПИД.

 1996 г. — распространение ВИЧ приобретает вид геометрической прогрессии. Основным путем заражения стали не сексуальные контакты и медицинские манипуляции, как это характерно для большинства стран мира, а введение наркотиков
контаминированным вирусом инструментом.

 1999 г. — ежемесячный прирост ВИЧ-инфекции в России достиг до 2000 случаев заражения. Общее число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции на конец года свыше 26 тыс.
На некоторых территориях России заболеваемость ВИЧ-инфекцией возросла более чем в 40 раз по сравнению с предыдущим годом (Москва и Московская область, Иркутская и Тюменская области). Главной причиной распространения остается внутривенное введение наркотиков. В отдельных городах и
населенных пунктах число зарегистрированных случаев заражения ВИЧ-инфекцией превысило 1% населения, а в возрастной группе 19–25 лет — в несколько раз больше.

 2001 г. — эпидситуация по ВИЧ-инфекции характеризуется
максимальным ростом числа ВИЧ-инфицированных (более
86 тыс. новых случаев).

 2003 г. — зарегистрировано 263 613 ВИЧ-инфицированных
лиц, в том числе 7591 ребенок. За время эпидемии в стране
4

умерло 3456 ВИЧ-инфицированных, в том числе 216 детей.
Печальное первенство по числу ВИЧ-инфицированных занимают Санкт-Петербург (20,5 тыс.), Свердловская (20,5 тыс.),
Московская (20,4 тыс.), Самарская (17,8 тыс.) области, Москва
(15,2 тыс.). Растет число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей: в 2001 г. — 194 ребенка, в 2002 г. — 490 детей.
На конец 2003 г. их общее количество составило 6302.
На 31.12.2003 г. всего больных в стадии СПИД зарегистрировано — 817; из них дети — 193. Умерли с диагнозом СПИД —
609 больных, из них 125 — дети.
Диагноз
Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается на основании результатов лабораторного обследования больного при помощи
методов иммунодиагностики (ИФА, иммуноблот).
Таблица 1
Методы диагностики ВИЧ-инфекции
Метод
Пояснение
Определение
антигена и
антител
к ВИЧ
Известно, что антитела к ВИЧ появляются в течение 3 месяцев у
90–95% инфицированных, у 5–9% — через 6 месяцев и у 0,5–1% —
в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител — 2 недели от момента заражения. Чаще всего антитела к ВИЧ
обнаруживают иммуноферментными методами (ИФА). Методы для
проверки специфичности результатов — это реакция иммунного
блотинга (иммуноблот в модификации Western blot). Иммунный
блот менее чувствительный метод, чем твердофазный ИФА.
В основе метода лежит определение целого спектра антител к отдельным белкам ВИЧ (оболочечные гликопротеины (env), сердцевинные протеины (gag), ферменты (pol)). Обычно положительным
считается результат при выявлении антител к 2 и более гликопротеинам. Отсутствие антител ко всем антигенам трактуется как отрицательный результат. Все остальные варианты расцениваются
как сомнительные и требуют повторного исследования через 3 месяца.
В последние годы налажена достоверная ИФА-диагностика антигена Р24 ВИЧ, что позволило сократить сроки диагностики (10–14
дней с момента заражения) и повысить безопасность гемокомпонентной терапии. В рутинной скрининговой диагностике определение антигена ВИЧ пока законодательно не закреплено, но строго
обязательно при обследовании донорской крови
Выделение и
идентификация культуры ВИЧ
Выделение и идентификация культуры ВИЧ является достоверным
признаком инфицирования ВИЧ. Однако этот метод малодоступен,
требует длительного времени, специального оборудования и высокой квалификации исполнителей
Метод полимеразной
цепной реакции (ПЦР)
Преимущество ПЦР состоит в том, что она способна выявить
ВИЧ-инфекцию в инкубационном и раннем клиническом периодах,
когда антител может не быть. Этот метод успешно применяется
для диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. ПЦР при ВИЧ-инфекции не относится к числу
экспертных методов и требует подтверждения в ИФА и иммунном
блоте
5

Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции у
взрослого человека документируется в случае двухкратного положительного результата ИФА в сочетании с положительным
иммунным блотингом (перечень разрешенных к использованию
тест-систем определен приказом МЗ РФ). У детей, рожденных
от ВИЧ-инфицированных матерей, материнские антитела к
ВИЧ могут определяться до 18-месячного возраста (крайне редко и позже). Отсутствие антител у такого ребенка в возрасте 18
месяцев
является
свидетельством
против
наличия
у
него
ВИЧ-инфекции. Изолированное однократное выявление антигенных и генетических маркеров ВИЧ не дает права регистрации факта ВИЧ-инфицированности. В этих случаях проводятся
отсроченные на 3–6 месяцев исследования на антитела к ВИЧ.
Классификация
Помимо подтверждения факта инфицированности диагноз
ВИЧ-инфекции требует определения стадии заболевания. В настоящее время для этого разработана клиническая классификация ВИЧ-инфекции.
Российская классификация ВИЧ-инфекции
(предложена академиком РАМН В. И. Покровским, 2001 г.)
1) Стадия инкубации
2) Стадия первичных проявлений
Варианты течения:
А. Бессимптомная
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний
В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями
3) Латентная стадия (CD4+>500–700/мкл)
4) Стадия вторичных заболеваний
4А — Потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные,
бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек;
опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы (350<CD4+<500/мкл)
Фазы: прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной
терапии); ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)
4Б — Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея
или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные,
бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних
органов;
повторный
или
диссеминированный
6

опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши
(200<CD4+< 350/мкл)
Фазы: прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной
терапии); ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)
4В — Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода,
бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии (СD4+<200/мкл)
Фазы: прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной
терапии); ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)
5) Терминальная стадия (СD4+<50/мкл)
Международная классификация ВИЧ-инфекции (Центр по
контролю за заболеваниями (CDC) США, Атланта, 1993 г.) помимо клинических проявлений предлагает в качестве одного из
самых объективных критериев состояния иммунной системы,
определяющего течение ВИЧ-инфекции, использовать уровень
CD4+-лимфоцитов в периферической крови больного. В современных иммунологических лабораториях их количество определяется методом проточной цитофлуориметрии. Для детей младшей возрастной группы более информативным является не количественное, а относительное содержание CD4+-лимфоцитов
(%).
Таблица 2
Классификация CDC для взрослых (США, 1993)
А
В
С
Уровень CD4+ —
абс. число
в 1 мкл (%)
Бессимптомная
(первичная
ВИЧ-инфекция)
Манифестная
(ни А, ни С)
СПИД -
индикаторные
заболевания
> 500 (>28)
А1
В1
С1
200–500 (14–28)
А2
В2
С2
< 200 (<14)
А3
В3
С3
Стадии А3, В3, С1, С2, С3 являются стадиями СПИД
7

Клинические категории
Клиническая категория А — бессимптомная ВИЧ-инфекция:
 стойкая генерализованная лимфаденопатия (PGL). (Размер
узлов в двух или более внепаховых участках тела составляет
не менее 1 см в диаметре, на протяжении более 3 мес);
 острое (первичное) ВИЧ-заболевание.
Клиническая категория В — симптоматичное состояние, но ни А,
ни С:
 бациллярный ангиоматоз;
 вульвовагинальный кандидоз, стойкий (>1 мес, плохо поддается лечению);
 орофарингеальный кандидоз;
 тяжелая цервикальная дисплазия или карцинома in situ;
 лихорадочное состояние (38,5° С), диарея продолжительностью более 1 мес.
Вышеперечисленное следует объяснить ВИЧ-инфекцией или
оно является клиническим течением заболевания, осложненного ВИЧ.
Клиническая категория С:
 кандидоз: пищевода, трахеи, бронхов;
 кокцидиоидомикоз, внелегочный;
 криптококкоз, внелегочный;
 цервикальный рак, инвазивный;
 хронический кишечный криптоспоридиоз (>1 мес);
 цитомегаловирусный ретинит или наличие ЦМВ в других
органах, исключая печень, селезенку, лимфатические узлы;
 ВИЧ-энцефалопатия;
 простой герпес с язвами на коже и слизистой оболочке
(>1 мес), бронхитом, пневмонией;
 гистоплазмоз, диссеминированный, внелегочный;
 хронический изоспориаз, >1 мес;
 саркома Капоши;
 лимфома: Беркитта, иммунобластная, первично в головном
мозге;
 инфицирование M. avium или M. kansasii, внелегочное;
 инфицирование M. tuberculosis (легочное или внелегочное);
 пневмония, вызванная Pneumocystis carinii;
 рецидивирующая пневмония (2 эпизода за 1 год);
 прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
 рецидивирующая бактериемия, вызванная Salmonella;
 церебральный токсоплазмоз;
 синдром истощения, вызванный ВИЧ (кахексия).
8

Более наглядно связь выраженности иммунодефицита с развитием осложнений представлена в табл. 3.
Таблица 3
Осложнения у больных ВИЧ-инфекцией,
связанные с уровнем CD4+-лимфоцитов и стадией заболевания
Количество
СD4+
в 1 мкл
Инфекционные осложнения
Не инфекционные осложнения
>500
• Острый ретровирусный синдром
• Кандидозный вагинит
• Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
• Миопатия
• Асептический менингит
• Синдром Гийена–Барре
200–500
• Пневмококковая и бактериальная пневмония
• Легочный туберкулез
• Герпес Zoster
• Сыпь
• Кандидозный эзофагит
• Криптоспоридиоз
• Саркома Капоши
• Оральная лейкоплакия
• Потеря массы тела
• Периферическая нейропатия
• ВИЧ-ассоциированная деменция
• Кардиомиопатия
• Лимфома ЦНС
• Васкулярная миелопатия
• Прогрессирующая полирадикулопатия
• Иммунобластическая лимфома
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия
• Цервикальный рак
• В-клеточная лимфома
• Анемия
• Идиопатическая тромбоцитопения
• Мононевральная мультиплегия
• Лимфома Ходжкина
• Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит
< 200
• Пневмоцистная пневмония
• Диссеминированный хронический герпес
• Токсоплазмоз
• Криптококкоз
• Гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз
• Криптоспоридиоз
• Микроспоридиоз
• Милиарный внелегочной туберкулез
• Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
• Кандидозный эзофагит
< 50
• Диссеминированная цитомегаловирусная инфекция
• Диссеминированная микобактериальная инфекция (М. avium)
Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции
Эра антиретровирусной терапии (АРТ) началась в 1987 г.,
когда был зарегистрирован первый антиретровирусный препарат «Азидотимидин». В 1991 г. фирма «Bristol Myers Squibb» выпустила на рынок препарат «Диданозин», и с этого момента стала возможной комбинированная АРТ. В последние годы разработана комбинированная АРТ ВИЧ-инфекции, включающая
ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы,
воздействующие на ключевые ферменты, обеспечивающие репликацию ВИЧ. Другим общепринятым названием данного вида
9

лечения в зарубежной литературе является Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) — высокоактивная антиретровирусная
терапия (ВААРТ). Впервые применение комбинированной АРТ
началось в 1995 г., о чем было сообщено на конгрессе в Ванкувере в 1996 г. Дэвидом Хо, профессором национального института здоровья США. К настоящему времени опыт комбинированной терапии не позволяет считать эти лекарства радикально
излечивающими болезнь, однако их использование позволяет
замедлить развитие СПИД. Так, к 1999 г. в странах Западной
Европы и Северной Америки АРТ получало 85% больных
СПИД, в результате с 1995 по 2002 г. смертность от заболеваний, обусловливающих диагноз СПИД, уменьшилась в 7–8 раз.
Основные цели АРТ
1) продление жизни;
2) поддержание качества жизни у больных с бессимптомной
инфекцией;
3) улучшение качества жизни у больных с клиническими
проявлениями вторичных заболеваний;
4) предупреждение развития тяжелых, угрожающих жизни
оппортунистических заболеваний;
5) уменьшение необходимой стоимости лечения (нет необходимости в госпитализации, лечении вторичных заболеваний, оплате листов нетрудоспособности, оформлении
группы инвалидности), а также увеличение пользы для
общества вследствие продления жизни пациента;
6) снижение риска передачи ВИЧ-инфекции (в первую очередь перинатальной, а также медицинским работникам в
случае аварии при оказании помощи ВИЧ-инфицированным лицам).
За последние 2–3 года появилась возможность обобщить достаточное количество данных (прежде всего зарубежных), что
позволяет предложить определенную стратегию и тактику проведения антиретровирусной терапии (АРТ). Надо сразу признать, что по мере дальнейшего изучения вопроса и накопления
новых данных подходы к АРТ ВИЧ-инфекции могут измениться, особенно, если появится возможность полной санации организма от возбудителя. Мы попытаемся изложить современные
представления о стратегии и тактике антиретровирусной терапии (АРТ). Стратегической целью АРТ в настоящее время является максимальное продление срока жизни больного и сохранение ее качества.
10