Дисбактериоз кишечника: клиника, диагностика, лечение

Ю. В. Лобзин
В. Г. Макарова
Е. Р. Корвякова
С. М. Захаренко
ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА
(клиника, диагностика, лечение)
Руководство для врачей
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2003

УДК 616.34-008.87
ББК 55.141
Лобзин Ю. В., Макарова В. Г., Корвякова Е. Р.,
Захаренко С. М. Дисбактериоз кишечника (клиника,
диагностика, лечение): Руководство для врачей. —
СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. — 256 с.
ISBN 5-93929-063-9
В руководстве представлены материалы продолжительного наблюдения
за состоянием кишечной микрофлоры в реабилитационном периоде ряда
инфекционно-воспалительных заболеваний (бактериальные инфекции
верхних и нижних дыхательных путей, инфекционно-воспалительные заболевания урогенитальной сферы). Подробно освещены вопросы коррекции микрофлоры при дисбиозе кишечника.
Для врачей-инфекционистов, терапевтов и врачей других специальностей.
ISBN 5-93929-063-9
© Ю. В. Лобзин, В. Г. Макарова, Е. Р. Корвякова, С. М. Захаренко, 2003
© Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003

Оглавление
ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Глава 1. НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
И ЕЕ ФУНКЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
Микрофлора полости рта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
Микрофлора желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Микрофлора тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
Микробиоценоз толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Физиологические функции нормальной микрофлоры ЖКТ . . . . . . . .
16
Глава 2. ОСНОВНЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ . .
23
Бактероиды. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Бифидобактерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
Лактобактерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Энтеробактерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
Эшерихии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
Протеи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
Клебсиеллы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
Энтеробактеры. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
Цитробактеры. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
Стрептококки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Стафилококки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Клостридии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
Псевдомонады . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Пропионибактерии и эубактерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Пептококки и пептострептококки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
Вейллонеллы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Грибы кандида . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Глава 3. АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ
МИКРОБИОЦЕНОЗА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
Формирование лекарственной устойчивости . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
Механизмы резистентности бактерий к препаратам
различных групп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
Распространенность антибиотикорезистентности
микроорганизмов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
Глава 4. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИСБИОЗА
КИШЕЧНИКА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
Этиопатогенетические механизмы дисбиоза кишечника . . . . . . . . . .
77
Клинические проявления и лабораторная диагностика дисбиоза
кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
3

ОГЛАВЛЕНИЕ
Классификации дисбиозов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
Дисбиоз у реконвалесцентов после бактериальных инфекций и
больных СРТК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Глава 5. ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫМИ
ИНФЕКЦИЯМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Бактериальные инфекции верхних и нижних дыхательных путей. . . 118
Инфекционно-воспалительные заболевания урогенитальной
сферы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Рожа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Глава 6. РАЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ.
МИКРОФЛОРА У РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Отдаленные изменения микрофлоры кишечника после
перенесенных ОКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Глава 7. КОРРЕКЦИЯ МИКРОФЛОРЫ ПРИ ДИСБИОЗЕ КИШЕЧНИКА . . . . . 165
Дието- и фитотерапия. Кисломолочные смеси . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Немикробные стимуляторы роста нормальной кишечной
микрофлоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Энтеросорбенты. Препараты, влияющие на пищеварение и
моторику кишечника. Иммуномодуляторы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Селективная деконтаминация: антибиотико- и фаготерапия,
применение иммуноглобулинов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Пробиотики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Применение биоспорина для селективной деконтаминации . . . . . . . 186
Бифидопрепараты в коррекции кишечной микрофлоры и
реабилитации больных дисбиозом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Оценка результатов исследования бифидофлоры кишечника
после лечения бифидопрепаратами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ЖКТ
— желудочно-кишечный тракт
СРТК — синдром раздраженной толстой кишки
ОКИ
— острые кишечные инфекции
МА
— медикаментозная аллергия
УПМ
— условно-патогенная микрофлора
ФП
— фагоцитарный показатель
ФИ
— фагоцитарный индекс
ПЗФ
— показатель завершенности фагоцитоза

ВВЕДЕНИЕ
Проблема дисбиозов (дисбактериозов) привлекает пристальное внимание многих исследователей. По данным РАМН, почти
90% населения России в той или иной мере страдает дисбиозами, что свидетельствует о весьма существенной социальной и
экологической значимости проблемы [383]. Причины этого явления разнообразны. Значительно ухудшилась экологическая
обстановка на планете: повысился радиационный фон, возросло
загрязнение воздуха, воды, почвы, продуктов питания вредными
химическими соединениями, радионуклидами и т. п. Доказаны
факты усиления персистенции санитарно-показательных микроорганизмов в объектах внешней среды под воздействием различных техногенных загрязнений [49, 50]. Установлено, что в
стационарах происходит селекция антибиотикорезистентных форм
микроорганизмов, выходящих затем в человеческую популяцию
[328, 329].
Использование в медицине иммунодепрессантов, цитостатиков, кортикостероидов, антибиотиков ослабляет естественные
защитные механизмы человека, способствует развитию иммунодефицитов [12]. Антибиотики обладают прямым воздействием
на иммунокомпетентные клетки организма и метаболические
процессы в них, что приводит к нарушению барьерной функции
эндотелиально-макрофагальной системы, изменению количественного и качественного состава аутохтонной микрофлоры,
понижению активности клеточных и гуморальных факторов неспецифической и специфической противоинфекционной защиты [140]. Взаимные влияния дисбиотических и иммунологических сдвигов многообразны. По мнению ряда исследователей,
ведущая (этиологическая) роль в патогенезе этих нарушений
принадлежит изменениям микрофлоры [96, 97]. Наиболее изу5

ВВЕДЕНИЕ
чен и значим дисбиоз кишечника. В сложные патогенетические
процессы при этом состоянии вовлекаются также воспаление
слизистой оболочки, сенсибилизация аутофлорой, пищевыми
аллергенами, что в совокупности приводит к повышению проницаемости кишечно-печеночного барьера [254]. Формирование дисбиоза могут вызвать и другие причины: неправильное
питание и пищевые яды, функциональные нарушения кишечника (изменение секреции пищеварительных желез, моторики и
регенерации эпителия пищеварительного тракта), анатомические изменения — стенозы кишечника, дивертикулы и т. п. [83,
373].
Интегральным показателем специфических и неспецифических механизмов защиты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
является колонизационная резистентность, обусловленная состоянием эпителия, уровнем активного лизоцима, кислотности
и ферментативной активности различных биотопов, содержанием комплемента, интерферонов, макрофагов, иммуноглобулинов. Снижение колонизационной резистентности приводит к
возрастанию риска возникновения кишечных инфекций, в лечении которых в последнее время ряд авторов наиболее перспективными считает не столько антибиотики, сколько пробиотики,
оказывающие позитивное влияние на микробный пейзаж и факторы иммунитета [38, 97, 100, 218, 250, 289, 401].
Этот далеко не полный перечень предпосылок к развитию
дисбиоза в какой-то мере объясняет его широкую распространенность. Нет оснований предполагать, что в ближайшие годы
ситуация изменится к лучшему; скорее, напротив, роль многих
из перечисленных факторов в жизни человека будет возрастать.
Поэтому разностороннее изучение дисбиоза весьма актуально.
Нарушения бактериальной микрофлоры принято обозначать
термином «дисбактериоз», дисбаланс всех представителей биоценоза (включая грибы, вирусы, простейшие) — «дисбиоз». При
описании отклонений в бактериальной флоре допускается использование обоих терминов [96].
В настоящее время относительно изученным можно считать
дисбиоз кишечника при заболеваниях ЖКТ, в том числе при
острых кишечных инфекциях, преимущественно в периодах раз6

гара болезни и ранней реконвалесценции. Практически отсутствуют сведения о состоянии микрофлоры кишечника у пациентов,
перенесших распространенные бактериальные инфекции внекишечной локализации — пневмонию, заболевания верхних дыхательных путей, пиелонефрит, рожу и др. В литературе крайне
мало данных об обследовании реконвалесцентов в мониторинге
в отдаленные сроки.
Авторами накоплен определенный опыт продолжительного
наблюдения за состоянием кишечной микрофлоры в реабилитационном периоде ряда инфекционно-воспалительных заболеваний, проанализированы возможности коррекции дисбиотических нарушений, а также изучены материалы по антибиотикорезистентности микроорганизмов, встречающихся в микробиоценозе кишечника. Результаты собственных исследований, наряду
с анализом данных литературы, легли в основу настоящего руководства.
За оказанную помощь в обследовании больных и предоставленную возможность применения современных препаратов авторы признательны коллективу Муниципального учреждения
здравоохранения «Диагностический центр» г. Рязани и лично
главному врачу к. м. н. В. В. Бирюкову и Т. И. Карповой, ООО
«Партнер» и лично к. м. н. Т. В. Мацулевич, Центру Военно-технических проблем и биологической защиты МО РФ и лично
д. м. н. Н. В. Литусову.

Глава 1. НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
И ЕЕ ФУНКЦИИ
Человек, являясь обитателем биосферы Земли, контактирует с множеством разнообразных микроорганизмов и
сам выделяет в окружающую среду различные виды микробов.
Только в чреве матери плод стерилен, но уже при рождении и
затем на протяжении ряда лет формируется микробный пейзаж
определенных биотопов (мест обитания) организма, характеризующийся относительным постоянством и индивидуальными
различиями [186]. Эволюционная изменчивость патогенных
микроорганизмов как паразитов человека и животных протекает сопряженно с эволюцией и изменчивостью хозяев [276, 336].
Под нормальной микрофлорой было предложено подразумевать открытый биоценоз микроорганизмов, встречающихся у
здоровых людей и животных. Эта микрофлора состоит из индигенной, т. е. характерной для данного вида, и случайной, временной [293, 376, 480]. Иногда нормальную микрофлору называют естественной или резидентной, разделяя ее на постоянную
и переходящую [247].
С современных позиций эти положения уточнены и расширены. Нормальную микрофлору теперь рассматривают как совокупность множества микробиоценозов, характеризующихся определенным составом и занимающих конкретный биотоп в организме
человека и животных [386]. В любом микробиоценозе различают
две основные группы:

 микрофлора, характерная для данного вида (постоянная, индигенная, аутохтонная, облигатная, резидентная);
8

 микрофлора случайная (временная, транзиторная, факультативная).
Количество постоянных видов относительно невелико, но
численно они всегда представлены более обильно [385, 491, 497].
В микрофлоре желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) различают:

 главную, в состав которой входит около 90% всех видов
микробов (в основном это бифидобактерии и бактероиды);

 сопутствующую (лактобактерии, эшерихии, энтерококки) —
до 10% от общего числа микробов;

 остаточную флору (клебсиеллы, цитробактер, протеи, дрожжи, клостридии, стафилококки и др.) — менее 1% от общего числа микроорганизмов [98, 209].
С учетом локализации микробов, их адгезивных свойств и
подвижности микрофлору ЖКТ разделяют на полостную (П-),
локализующуюся в просвете кишечника, и пристеночную, или
мукозную (М-), которая тесно связана со слизистой оболочкой
кишечника. Микроорганизмы, колонизирующие слизистую оболочку, образуют плотный «бактериальный дерн», который обеспечивает экологическое равновесие и зависит от свойств микробов, а также от состояния пристеночной зоны кишечника. Эта
зона состоит из трех слоев:
1 — толстый поверхностный слой слизи; располагается на
поверхности межкриптовых промежутков и закрывает просвет
крипт;
2 — гликокаликс (гликозаминогликаны); покрывает сплошным слоем колоноциты;
3 — участок пристеночной зоны — пространство, ограниченное мембранами боковых поверхностей микроворсинок и имеющее микроэкологические особенности, отличающиеся от условий в просвете кишки [157].
В этих трех слоях обитают микроорганизмы, относящиеся к
М-микрофлоре. Они повышают колонизационную резистентность толстой кишки, препятствуют пенетрации слизистой оболочки патогенными и условно-патогенными микробами, конкурируя с ними за взаимодействие с рецепторами эпителиальных
клеток [294].
9

Глава 1. НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ЕЕ ФУНКЦИИ
Формирование качественного и количественного состава
микрофлоры регулируется сложными антагонистическими и синергическими отношениями между отдельными представителями в составе ее биоценозов, а также контролируется физиологическими факторами макроорганизма в динамике его развития. К
основным механизмам, лимитирующим бактериальный рост в
кишечнике, П. Я. Григорьев (2000) относит колебания уровня
кислотности в желудке и нижележащих отделах, состояние кишечной моторики, регенераторную способность эпителия и ряд
других элементов гомеостаза, более детально изложенных далее — при описании патогенеза дисбиоза.
Микрофлора ЖКТ здорового человека обстоятельно изучена
[79, 102, 187, 244, 246, 247, 294, 384, 386, 454].
Известно, что каждому человеку присущ свой микробиологический фенотип (совокупность микробов, населяющих естественные биотопы организма), который формируется под влиянием различных факторов наследственной и ненаследственной
изменчивости [102, 354, 369].
В процессе постоянного взаимодействия макро- и микроорганизма формируется уникальная экосистема, находящаяся в
состоянии динамического равновесия. Начинается этот процесс
с заселения микробами ротовой полости.
Микрофлора полости рта
При изучении общих закономерностей заселения человека микроорганизмами установлено, что в первые часы и дни в
ЖКТ новорожденных встречаются микрококки, стафилококки,
энтерококки и клостридии. Затем появляются эшерихии, лактобациллы и бифидобактерии. Отмечено, что первые микробы новорожденных не всегда совпадают с видами, которые доминируют в фекальной и вагинальной флоре матери. Со временем
появляются неспороносные облигатно-анаэробные бактерии —
бифидобактерии, эубактерии, бактероиды, пептококки, спириллы и др. В первые 2–3 нед жизни состав микрофлоры подвержен
10