ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение

Ю. В. Лобзин
К. В. Жданов
В. Л. Пастушенков
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ:
КЛИНИКА,
ДИАГНОСТИКА,
ЛЕЧЕНИЕ
Под общей редакцией
Заслуженного деятеля науки РФ,
члена-корреспондента РАМН,
профессора Ю. В. Лобзина
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2003

УДК 616.98
ББК 55.148
Ëîáçèí Þ. Â., Æäàíîâ Ê. Â., Ïàñòóøåíêîâ Â. Ë. ВИЧ-инфекция:
клиника, диагностика, лечение. — СПб: ООО «Издательство
ФОЛИАНТ», 2003. — 144 с.
ISBN 5-93929-078-7
В монографии в доступной форме обобщены накопленные знания, а также изложены новые данные по проблеме ВИЧ-инфекции. Обращено особое внимание на патогенез, классификацию, особенности клинического
течения различных стадий заболевания, диагностику, психосоциальные
аспекты, антиретровирусную терапию и этиотропное лечение вторичных
заболеваний. Представлены основы диспансеризации, а также профилактические мероприятия. Книга предназначена для врачей различных
специальностей (инфекционистов, терапевтов, педиатров, эпидемиологов, хирургов), а также студентов старших курсов медицинских вузов.
© Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов, В. Л. Пастушенков, 2003
ISBN 5-93929-078-7
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
4
1. Этиология.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
7
2. Эпидемиология ВИЧ-инфекции .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
11
3. Патогенез ВИЧ-инфекции .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
15
4. Клиническое течение ВИЧ-инфекции
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
21
4.1. Классификация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
4.2. Стадия инкубации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
4.3. Стадия первичных проявлений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
4.4. Латентная стадия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
4.5. Стадия вторичных заболеваний
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
Фаза 4А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
Фаза 4Б . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Фаза 4В . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
4.6. Психосоциальные аспекты ВИЧ-инфекции. . . . . . . . . . . . . . .
86
4.7. Особенности ВИЧ-инфекции у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
5. Диагностика ВИЧ-инфекции
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
91
6. Лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
97
6.1. Охранительный психологический режим . . . . . . . . . . . . . . . .
98
6.2. Противоретровирусная терапия
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
6.3. Профилактика и лечение вторичных заболеваний . . . . . . . . . . 108
6.4. Патогенетическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
7. Диспансерное наблюдение инфицированных ВИЧ .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
121
8. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при
ВИЧ-инфекции.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
125
Литература .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
130

ВВЕДЕНИЕ
ВИЧ-инфекция (инфекция вирусом иммунодефицита человека, human immunodeficiency virus infection — HIV infection)
представляет собой медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом
иммунодефицита человека, поражающего преимущественно иммунную систему, в результате чего организм становится высоко
восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям,
которые в конечном итоге приводят к гибели больного. В настоящее время случаи синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД, acquired immunodeficiency syndrome — AIDS), который является конечной стадией развития ВИЧ-инфекции,
зарегистрированы повсеместно в большинстве стран мира. Причем заболеваемость, и в еще большей степени инфицированность, за 20 лет неуклонно возрастали и достигли гигантских
цифр. Это дало основание для вывода о том, что ВИЧ-инфекция
приобрела характер пандемии, борьба с которой провозглашена
ООН и ВОЗ приоритетной проблемой, имеющей глобальное
значение.
Впервые новая инфекция (в своей заключительной стадии)
была официально зарегистрирована Центром по контролю за заболеваниями США (CDC) в 1981 году, когда стали поступать сообщения о молодых гомосексуалистах, заболевших пневмоцистной пневмонией или саркомой Капоши. В обеих группах при
обследовании выявлялось выраженное угнетение системы иммунитета. В дальнейшем выяснилось, что случаи СПИДа обнаружены у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно; проституток; людей, страдающих гемофилией и получающих заместительную терапию препаратами, полученными из крови доноров; лиц, получивших переливание донорской крови; детей,
4

ВВЕДЕНИЕ
рожденных от матерей из какой-либо группы риска; сексуальных партнеров больных СПИДом. В 1983 году практически одновременно от больных СПИДом во Франции группой профессора Л. Монтанье (Парижский институт Пастера), а в США
группой профессора Р. Галло (Национальный институт рака)
были выделены два идентичных возбудителя: вирус, ассоциированный с лимфаденопатией (LAV), и человеческий Т-клеточный
лимфотропный вирус III типа (HTLV-III), соответственно. С тех
пор возбудителя называют вирусом иммунодефицита человека, а
заболевание — ВИЧ-инфекцией.
Многих интересует вопрос: «Были ли случаи СПИДа до
1981 года?» В настоящее время данные ретроспективного анализа свидетельствуют, что первые случаи заболевания имели место
еще в середине прошлого века, но своевременно не были распознаны. Другим, не менее интересующим всех, является вопрос о
происхождении ВИЧ. Естественная история вируса до сих пор
скорее не ясна, чем определенно известна. Существует несколько гипотез о происхождении возбудителя (в том числе об искусственном появлении). Наиболее широко используемой является
версия о возникновении вируса в результате мутаций вирусов
обезьян, сходных с ВИЧ, на территории Африки с последующим
распространением за пределы континента.
Интенсивное же распространение ВИЧ-инфекции началось
в конце 70-х — начале 80-х годов прошлого века, приняв в настоящее время вид пандемии. К началу нынешнего века, по оценочным данным ВОЗ, в мире насчитывалось более 40 млн
ВИЧ-инфицированных, умерло более 16 млн больных, ежедневно инфицируется около 16 тыс. человек. Предполагается, что в
XXI веке на планете каждый сотый или даже пятидесятый житель будет заражен ВИЧ. Трудно представить себе разрушительные последствия ВИЧ-пандемии при нашей жизни и в отдаленном будущем. Необходимо иметь в виду, что болезнь поражает в
основном людей в молодом, репродуктивном и наиболее трудоспособном возрасте. В частности, около 60% инфицированных в
мире — это люди до 30 лет. Все это, а также отсутствие средств
специфической профилактики и пожизненное дорогостоящее
лечение определяют не только медицинскую, но и социальную
5

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
значимость ВИЧ-инфекции. Невероятное по масштабам воздействие психологических, социальных и экономических последствий пандемии уже ощущается в разных районах мира.
В нашей стране первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина
СССР был описан В. В. Покровским и соавт. в 1986 году, а первый случай смерти от СПИДа — А. Г. Рахмановой и соавт. в
1989 году. До 1996 года в России отмечался медленный рост числа ВИЧ-инфицированных (общее число составило чуть более
1 тыс. человек), преимущественно, среди иностранцев; лиц, зараженных половым путем, главным образом в крупных городах;
детей из нозокомиальных очагов (Элиста, Волгоград, Ростов,
Ставрополь). Объяснением этому служит длительная «изоляция»
России от таких направлений мирового рынка, как нарко- и
секс-бизнес. Однако с 1996 года начался безудержный эпидемический подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди инъекционных наркоманов. В результате к cередине 2003 года было зарегистрировано около 250 тыс. ВИЧ-инфицированных россиян. С
учетом того, что на антитела к ВИЧ в Российской Федерации
обследуется около 15% населения, то предполагаемое число
ВИЧ-инфицированных могло составить приблизительно 1 млн
человек. Таким образом, к началу нового тысячелетия (примерно через 20 лет после начала пандемии) ВИЧ-инфекция стала
объективной угрозой для национальной безопасности нашей
страны и серьезнейшей проблемой для отечественного здравоохранения.

1. ЭТИОЛОГИЯ
Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНКсодержащих ретровирусов и классифицирован на сегодня в подсемейство лентивирусов, т. е. вирусов медленных инфекций.
ВИЧ генетически и антигенно неоднороден — описаны два
типа: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Зрелый вирион ВИЧ-1 — это сферическая частица диаметром около 100 нм, состоящая из сердцевины
и оболочки, которая обладает типичной для всех ретровирусов
поверхностной мембраной и содержит характерный нуклеотид
палочковидной или конической формы. В сердцевине вириона
идентифицированы три вида белков: р15, р17 и р24 с Mr 15, 17 и
24 кДа, соответственно. Установлено, что белок р17 прилежит с
внутренней стороны к оболочке вируса, р24 связан с молекулами
РНК. Сердцевина вириона содержит две молекулы РНК и обратную транскриптазу. Оболочка вируса заключает в себе гликопротеин gp160 (Mr 160 кДа), состоящий из эпимембранной
части, обозначаемой gp120 (Мr 120 кДа), и трансмембранной части — gp41 (Мr 41 кДа).
Геном ВИЧ содержит около 9200 нуклеотидов, формирующих 9 генов, которые с обеих сторон полинуклеотидной цепи
ограничены так называемыми длинными концевыми повторами — long terminal repeat (LTR). LTR представляют собой нуклеотидные последовательности, которые не кодируют вирусные
белки, но регулируют скорость синтеза ДНК на матрице вирусной РНК и процесс встраивания новообразованной ДНК в геном
клетки-хозяина. Генетическая структура ВИЧ характеризуется
наличием трех структурных генов, общих для всего семейства
ретровирусов, и шести регуляторных генов.
7

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Структурные гены, обозначаемые gag, pol и env, кодируют
белки, непосредственно входящие в структуру вириона. Ген gag
является матрицей для синтеза белка р55 с Mr 55 кДа, являющегося предшественником трех белков сердцевины вируса — р15,
р17 и р24. Расщепление белка-предшественника р55 катализируется протеазой, синтез которой кодируется следующим структурным геном — pol. Последний, помимо протеазы (интеграза),
кодирует синтез двух других ферментов — обратной транскриптазы и эндонуклеазы. Ген env регулирует продукцию гликопротеинов оболочки вируса — gp41 и gp120, играющих ключевую
роль в механизмах взаимодействия ВИЧ с клетками-мишенями.
К регуляторным генам относятся tat, rev, nef, vif , vpr и vpu.
Ген tat, состоящий из двух участков, управляет процессами наработки трансактивирующего фактора — белка с Mr 14 кДа. Он
необходим для репликации вируса и способен стимулировать
синтез вирусных белков более чем в 1000 раз на этапах транскрипции и трансляции. Активация синтеза белков вириона под
влиянием гена tat распространяется на сам трансактивирующий
фактор. «Лавинообразная» наработка названного белка по механизму положительной обратной связи приводит к каскадному
синтезу вирусных протеинов и интенсивной продукции новых
вирионов. Другой функциональный ген — rev кодирует синтез
белка с Mr 18 кДа, который обнаружен в ядрах инфицированных
клеток. Он обладает способностью существенно ускорять процесс трансляции вирусной информационной РНК и участвовать
в избирательном управлении продукцией регуляторных и структурных белков ВИЧ. Ген nef кодирует синтез белка с Mr 27 кДа,
являющегося эндогенным ингибитором репликации вируса. Ген
vif кодирует синтез белка с Mr 23 кДа, функция которого окончательно не установлена. Исследователи полагают, что он существенно повышает инфекционную способность новообразованных
вирионов. Значение регуляторных генов vpu и vpr в настоящее
время не установлено, хотя показано, что их продуктами являются белки, молекулы которых состоят из 80–100 аминокислот. Таким образом, активность репликации ВИЧ определяется, главным образом, соотношением активности функциональных генов
tat и nef.
8

1. ЭТИОЛОГИЯ
В 1986 году сотрудники Института Пастера (Франция) выделили у больных на территории Западной Африки другой вариант
возбудителя СПИДа, позже получивший наименование ВИЧ-2
(течение ВИЧ-2-инфекции считается более продолжительным).
Сначала он был зарегистрирован в США, позже — и в других
странах. Сегодня частота распространения ВИЧ-2 среди больных СПИДом и вирусоносителей составляет 0,2%.
Геном ВИЧ-2 также содержит 3 основных структурных гена —
gag, кодирующий образование внутренних белков (р16, p18, р26,
возникающий при протеолизе р56), env, кодирующий гликопротеины оболочки (gp36, gp105, gp140), и pol, кодирующий ферментные системы, включая обратную транскриптазу (p31, р51, р68).
Функциональные гены ВИЧ-2 аналогичны ВИЧ-1.
В последнее время в зависимости от варианта строения участка env стали выделять различные субтипы ВИЧ-1, обозначаемые латинскими буквами (А–Н). Более того, в разных регионах
мира данные субтипы выявляются с различной частотой. В частности, субтипы А, D, Н чаще обнаруживаются в Центральной
Африке; E, G — в Центральной Африке и Юго-Восточной Азии;
В — в Южной и Северной Америке, Европе, Юго-Восточной
Азии; С — в Южной Америке, Юго-Западной Азии, Южной Африке; F — Южной Америке и Центральной Африке. Достоверной зависимости особенностей клинического течения ВИЧ-инфекции от субтипа возбудителя установить не удалось. В этой
связи, выделение субтипа в большей степени имеет эпидемиологическое значение.
ВИЧ имеет повышенную способность к мутациям, поскольку у него отсутствуют специальные механизмы корректировки
генетических ошибок. В том числе, довольно часты точечные
мутации в виде замены одного нуклеотида другим, а также включения новых нуклеотидов или их выпадения. Этого вполне достаточно, чтобы изменить структуру вирусного белка. Кроме
того, исследования последних лет показали, что при появлении
в одной инфицированной клетке двух вариантов возбудителя
они могут обмениваться генетическим материалом (рекомбинировать). Образование рекомбинантов является также одним из
механизмов изменчивости ВИЧ. Все это приводит к возникно9

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
вению новых штаммов, различающихся в том числе и по чувствительности к противовирусным препаратам.
ВИЧ не стоек во внешней среде. Он инактивируется при температуре 56
С за 30 минут, при кипячении — через одну минуту,
погибает под воздействием химических агентов, допущенных
для проведения дезинфекции. Вирус относительно устойчив к
ионизирующей радиации, ультрафиолетовому облучению и замораживанию при минус 70
С. Однако имеются данные о возможности сохранения возбудителя во внешней среде в течение
нескольких дней в высушенном состоянии, особенно в крови и
сперме.