Вирусные гепатиты
Покупка
Тематика:
Инфекционные и паразитарные болезни
Издательство:
Фолиант
Авторы:
Жданов Константин Валерьевич, Лобзин Юрий Владимирович, Гусев Денис Александрович, Козлов К. В.
Год издания: 2011
Кол-во страниц: 304
Дополнительно
Вид издания:
Практическое пособие
Уровень образования:
ВО - Специалитет
ISBN: 978-5-93929-217-7
Артикул: 729346.01.99
Доступ онлайн
210 ₽
В корзину
В книге в доступной форме дана характеристика всей группы вирусных гепатитов (А, Е, В, С, D и микст-гепатиты). Обращено особое внимание на патогенез, морфологические изменения в печени, особенности клинического течения, диагностику, противовирусную терапию парентеральных гепатитов. Представлены основы реабилитации и диспансеризации, а также профилактические мероприятия. Для практических врачей различных специальностей: инфекционистов, гастроэнтерологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, эпидемиологов. Книга также может быть использована в учебном процессе при подготовке врачей в системе послевузовского профессионального образования.
Тематика:
ББК:
- 5413: Болезни системы пищеварения. Гастроэнтерология. Болезни печени, желчного пузыря... Гепатология
- 551: Инфекционные и паразитарные болезни
УДК:
ОКСО:
- ВО - Бакалавриат
- 34.03.01: Сестринское дело
- ВО - Специалитет
- 30.05.01: Медицинская биохимия
- 30.05.02: Медицинская биофизика
- 31.05.01: Лечебное дело
- 31.05.02: Педиатрия
- 31.05.03: Стоматология
- 32.05.01: Медико-профилактическое дело
- 33.05.01: Фармация
- Ординатура
- 31.08.19: Педиатрия
- 31.08.28: Гастроэнтерология
- 31.08.35: Инфекционные болезни
- 32.08.12: Эпидемиология
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов
К. В. Жданов Ю. В. Лобзин Д. А. Гусев К. В. Козлов ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова в качестве учебного пособия для системы дополнительного профессионального образования по специальности «Инфекционные болезни» Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2011
УДК 616.36-002-02:578.891 ББК 55.141 Ж42 Жда нов, К. В. Ж42 Ви рус ные ге па ти ты / К. В. Жда нов, Ю. В. Лоб зин, Д. А. Гу - сев, К. В. Коз лов.— СПб.: Фо ли ант, 2011.— 304 с. ISBN 978-5-93929-217-7 В кни ге в дос туп ной фор ме дана ха рак те рис ти ка всей груп пы ви рус ных ге па ти тов (A, E, B, C, D и микст-ге па ти ты). Обра ще но осо бое вни ма ние на па то ге нез, мор фо ло ги чес кие из ме не - ния в пе че ни, осо бен нос ти кли ни чес ко го те че ния, ди аг нос ти ку, про ти во ви рус ную те ра пию па - рен те раль ных ге па ти тов. Пред став ле ны осно вы ре а би ли та ции и дис пан се ри за ции, а так же про - фи лак ти чес кие ме роп ри я тия. Для прак ти чес ких вра чей раз лич ных спе ци аль нос тей: ин фек ци о нис тов, гас тро эн те ро ло - гов, те ра пев тов, пе ди ат ров, вра чей об щей прак ти ки, эпи де ми о ло гов. Кни га так же мо жет быть ис поль зо ва на в учеб ном про цес се при под го тов ке вра чей в сис те ме по сле ву зов ско го про фес си - о наль но го об ра зо ва ния. УДК 616.36-002-02:578.891 ББК 55.141 © Кол лек тив ав то ров, 2011 г. ISBN 978-5-93929-217-7 © ООО «Изда т ельство Фо ли ант», 2011 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ Ви рус ные ге па ти ты яв ля ют ся од ной из са мых ак ту аль ных про блем со вре мен ной ме ди ци ны. Это опре де ля ет ся как их по все - мес тным рас прос тра не ни ем, так и вы со кой за бо ле ва е мос тью. Сог лас но рас чет ным дан ным ВОЗ, со тни мил ли о нов че ло век в мире ин фи ци ро ва ны ге па тот роп ны ми ви ру са ми. Кро ме того, не об хо ди мо от ме тить, что сре ди всех ин фек ци он ных за бо ле ва - ний в Рос сии ви рус ные ге па ти ты на но сят на и боль ший эко но ми - чес кий ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному эко но - ми чес ко му ущер бу уступают только гриппу и ОРВИ. Впер вые 13.02.2001 г. Го су да рствен ная Дума Рос сии про ве ла пар ла ме нтские чте ния «О го су да рствен ной по ли ти ке по пред - упреж де нию рас прос тра не ния в Рос сий ской Фе де ра ции за бо ле - ва е мос ти ин фек ци он ным ге па ти том», на ко то рых было под чер - кну то, что про бле ма ви рус ных ге па ти тов пе ре рос ла из ме ди цин - ской в об ще го су да рствен ную, ин фек ции при об ре ли ка тас тро фи - чес кие мас шта бы и пред став ля ют ре аль ную угро зу для здо ровья на ции. В свя зи с этим необходима консолидация усилий всей страны по борьбе с вирусными гепатитами. Пос лед ние два де ся ти ле тия, с од ной сто ро ны, ха рак те ри зо ва - лись но вей ши ми дос ти же ни я ми в мо ле ку ляр ной би о ло гии, ви ру - со ло гии, ген ной ин же не рии, что по зво ли ло от крыть но вые ге па - тот роп ные ви ру сы, бо лее де таль но из учить па то ге нез, зна чи тель - но усо вер ше нство вать сис те му ди аг нос ти ки и раз ра бо тать но вые под хо ды к про ти во ви рус ной те ра пии и спе ци фи чес кой про фи - лак ти ке ви рус ных ге па ти тов. С дру гой сто ро ны, в час тнос ти в Рос сии, про ис хо ди ло из ме не ние эти о ло ги чес кой струк ту ры ви - рус ных ге па ти тов всле дствие вли я ния не сколь ких про цес сов: вы ра жен но го эпи де ми чес ко го под ъ е ма за бо ле ва е мос ти остры ми ви рус ны ми ге па ти та ми в кон це ХХ в., сме нив ше го ся сни же ни ем и ста би ли за ци ей данных показателей на довольно низких уровнях, и одновременного роста заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, преимущественно за счет гепатита С. Все это по слу жи ло осно ва ни ем для под го тов ки дан но го ру - ко во дства, в ко то ром по пу ляр но из ло же на ха рак те рис ти ка всей 3
груп пы ви рус ных ге па ти тов по основ ным раз де лам. Обра ще но осо бое вни ма ние на па то ге нез, мор фо ло ги чес кие из ме не ния в пе - че ни, осо бен нос ти кли ни чес ко го те че ния, ди аг нос ти ку и про ти - во ви рус ную те ра пию па рен те раль ных ге па ти тов. В кни ге ис - поль зо ва ны как фак ти чес кие ма те ри а лы, на коп лен ные в те че ние мно гих лет на пер вой в Рос сии ка фед ре ин фек ци он ных бо лез ней Во ен но-ме ди цин ской академии им. С.М. Кирова, так и данные отечественных и зарубежных публикаций, в основном последних лет. Кни га рас счи та на в пер вую оче редь на прак ти чес ких вра чей раз лич ных спе ци аль нос тей: ин фек ци о нис тов, гас тро эн те ро ло гов, те ра пев тов, пе ди ат ров, вра чей об щей прак ти ки, эпи де ми о ло гов. Она так же мо жет быть ис поль зо ва на в учеб ном про цес се при под го тов ке вра чей в сис те ме послевузовского про фес си о наль но - го об ра зо ва ния.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ анти-HCV — ан ти те ла к ви ру су ге па ти та С АИГ — ау то им мун ный ге па тит АлАТ — ала ни на ми нот ран сфе ра за анти-HAV — ан ти те ла к ви ру су ге па ти та А анти-HBc — об щие ан ти те ла к ядер но му ан ти ге ну ви ру са ге па ти та В анти-HBs — ан ти те ла к по вер хнос тно му ан ти ге ну ви ру са ге па ти та В анти-HCV — об щие ан ти те ла к ви ру су ге па ти та С анти-HCVns — ан ти те ла к не струк тур но му бел ку ви ру са ге па ти та С анти-HDV — ан ти те ла к ви ру су ге па ти та D анти-HEV — ан ти те ла к ви ру су ге па ти та E АсАТ — ас пар та та ми нот ран сфе ра за АТФ — аде но зин три фос фор ная кис ло та АФП — a-фе топ ро те ин БВО — быс трый ви ру со ло ги чес кий ответ ВААРТ — вы со ко ак тив ная ан ти рет ро ви рус ная терапия ВГ — ви рус ные ге па ти ты ВГD — ви рус ный ге па тит D ВГА — ви рус ный ге па тит А ВГВ — ви рус ный ге па тит В ВГС — ви рус ный ге па тит С ВИЧ — ви рус им му но де фи ци та че ло ве ка ВМедА — Во ен но-ме ди цин ская ака де мия им. С.М. Ки ро ва ВОЗ — Все мир ная Орга ни за ция Здра во ох ра не ния ВРВП — ва ри коз но-рас ши рен ные вены пи ще во да ГГТП — g-глу та мил тран спеп ти да за ГК — ги а лу ро но вая кис ло та ГКГС — глав ный ком плекс гис то сов мес ти мос ти ГЦК — ге па то цел лю ляр ная кар ци но ма ДВС — дис се ми ни ро ван ное внут ри со су дис тое свер ты ва ние (крови) ДНК — дез окси ри бо нук ле и но вая кис ло та ЖК — жир ные кис ло ты ИГА — ин декс гис то ло ги чес кой ак тив нос ти ИЛ — ин тер лей кин ИМТ — ин декс мас сы тела ИФА — им му но фер мен тный ана лиз ИФН — ин тер фе рон ккзДНК — коль це вид ная ко ва лентно-за мкну тая ДНК 5
КТ — ком пью тер ная то мог ра фия ЛДГ — лак тат де гид ро ге на за ЛПОНП — ли поп ро те и ды очень низ кой плот нос ти ЛПУ — ле чеб но-про фи лак ти чес кое учреж де ние ЛФК — ле чеб ная фи зи чес кая куль ту ра МАО — мо но а ми нок си да за МДж — ме гад жо уль МЕ — меж ду на род ная еди ни ца миРНК — ма лые ин тер фе ри ру ю щие РНК МО — Ми нис те рство об оро ны МПа — ме га пас каль мРНК — мат рич ная РНК МРТ — маг нит но-ре зо нан сная то мог ра фия МРЭ — маг нит но-ре зо нан сная элас тог ра фия НПВП — не сте ро ид ные про ти во вос па ли тель ные препараты ОВГ — острый ви рус ный ге па тит ОГD — острый ге па тит D ОГА — острый ге па тит А ОГВ — острый ге па тит В ОГЕ — острый ге па тит Е ОГС — острый ге па тит С ОПН — острая пе че ноч ная не дос та точ ность ОРВИ — острое рес пи ра тор но-ви рус ное за бо ле ва ние ОРИТ — от де ле ние ре а ни ма ции и ин тен сив ной терапии ПАРП — поли-АДФ-ри бо зил по ли ме ра за ПАСК — па ра а ми но са ли ци ло вая кислота ПБЦ — пер вич ный би ли ар ный цир роз ПВО — пер вич ный ви ру со ло ги чес кий ответ ПВТ — про ти во ви рус ная те ра пия ПИФН — пе ги ли ро ван ный ин тер фе рон ПИФН+Р — пе ги ли ро ван ный ин тер фе рон и рибавирин ПСХ — пер вич ный скле ро зи ру ю щий хо лан гит ПЦР — по ли ме раз ная цеп ная ре ак ция РА — ре ак ция аг глю ти на ции РАМН — Рос сий ская ака де мия ме ди цин ских наук РВО — ран ний ви ру со ло ги чес кий ответ РНГА — не пря мой ге маг глю ти на ции РНИФ — ре ак ция не пря мой им му ноф лю о рес цен ции РНК — ри бо нук ле и но вая кис ло та РСК — свя зы ва ния ком пле мен та СМЖ — спин но моз го вая жид кость СОЭ — ско рость осе да ния эрит ро ци тов СРФ — ско рость раз ви тия фиб ро за сссДНК — ко ва лен тно за мкну тая коль це вид ная ДНК ТИМП — тка не вы ми ин ги би то ра ми ме тал лоп ро те и наз ТТГ — ти ре от роп ный гор мон УВО — устой чи вый ви ру со ло ги чес кий ответ УВЧ — ультра вы со кая час то та УЗИ — ультраз ву ко вое ис сле до ва ние ФНО — фак тор не кро за опу хо лей 6
ХВГ — хро ни чес кий ви рус ный ге па тит ХГ — хро ни чес кий ге па тит ХГD — хро ни чес кий ге па тит D ХГВ — хро ни чес кий ге па тит В ХГС — хро ни чес кий ге па тит С ХПН — хро ни чес кая пе че ноч ная недостаточность ЦИК — цир ку ли ру ю щие им мун ные ком плек сы ЦНС — цен траль ная не рвная сис те ма ЦП — цир роз пе че ни ЦТЛ — ци то ток си чес кие Т-лим фо ци ты ЩФ — ще лоч ная фос фа та за ЭЭГ — элек тро эн це фа лог рам ма ChREBP — бе лок, свя зы ва ю щий ся с угле во дот ве тствен ным элементом HAV — ви рус ге па ти та А HBcAg — сер дце вин ный про те ин ви ру са ге па ти та В HBeAg — е-про те ин ви ру са ге па ти та В HBsAg — по вер хнос тный ан ти ген ви ру са ге па ти та В HBV — ви рус ге па ти та В HBxAg — х-про те ин ви ру са ге па ти та В HCV — ви рус ге па ти та С HDV — ви рус ге па ти та D HEV — ви рус ге па ти та Е Ig — им му ног ло бу лин ME — меж ду на род ная единица MMP — мат рич ные ме тал лоп ро те и на зы NK — нор маль ные кил ле ры PIIIP — ами но тер ми наль ный про пеп тид III про кол ла ген SMA — глад ко мы шеч ный ак тин ан ти те ла к глад ким мышцам SREBP-1c — белок, свя зы ва ю щий ся с эле мен том, ре гу ли ру е мым сте ро лом TGF — ци то кин тран сфор ми ру ю щий фак тор роста Th — T-лей ко ци ты-хелперы
Гла ва 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ ВГ — груп па ин фек ци он ных за бо ле ва ний, ха рак те ри зу ю щих - ся пре и му щес твен ным по ра же ни ем пе че ни. В на сто я щее вре мя вы де ля ют ВГА, ВГB, ВГС, ВГD, ВГЕ, воз бу ди те ли ко то рых раз - ли ча ют ся по так со но ми чес ким при зна кам, а за бо ле ва ния — по эпи - де ми о ло ги чес ким, па то ге не ти чес ким осо бен нос тям и по ве ро ят - нос ти пе ре хо да в хро ни чес кие фор мы. Эти о ло ги чес кая са мос то я - тель ность в раз ви тии ге па ти та не дав но от кры тых ви ру сов ге па - ти та G (ГG), а так же TTV, SEN, в на сто я щее вре мя не до ка за на. Ге па ти ты А и Е ха рак те ри зу ют ся фе каль но-ораль ным ме - ха низ мом пе ре да чи, ре а ли зу е мым вод ным, пи ще вым и контакт - но-бытовым пу тя ми рас прос тра не ния. При до воль но вы ра жен - ной устой чи вос ти воз бу ди те лей во внеш ней сре де это об ес пе чи - ва ет ши ро кое рас прос тра не ние за бо ле ва ний, не ред ко про яв ля ю - щих ся в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы. Ге па ти ты В, С и D рас прос тра ня ют ся па рен те раль ным (ге - мо кон так тным) пу тем. Это пред по ла га ет бо лее вы со кую ак тив - ность ме ха низ мов пе ре да чи ин фек ции, осу ще ствля е мых при пе - ре ли ва ни ях кро ви или ее ком по нен тов, при ин ва зив ных ди аг нос - ти чес ких и ле чеб ных про це ду рах, при внут ри вен ном вве де нии на рко ти ков, пир син ге, та ту а же и т. п. Для ге па ти та В и D воз - мож ны по ло вой, анте -, пери- или по стна таль ный, а так же ге мо - пер ку тан ный пути за ра же ния. Для ге па ти та С ес тес твен ные пути пе ре да чи (по ло вой, вер ти каль ный) не ак ту аль ны. Бо лее низ кая ак тив ность ме ха низ мов пе ре да чи воз бу ди те лей этой груп пы за - бо ле ва ний ком пен си ру ет ся дли тель ной ви ру се ми ей у ин фи ци ро - ван ных, не дос та точ ной манифестацией заболевания и хро ни за - ци ей па то ло ги чес ко го процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению численности популяции «вирусоносителей». Ге па тот роп ность воз бу ди те лей ВГ об ъ яс ня ет сход ность кли ни чес ких про яв ле ний, об щность ме то дов ди аг нос ти ки и па то ге не ти чес ко го ле че ния, а так же сис тем ре а би ли та ции и дис пан сер но го на блю де ния за ре кон ва лес цен та ми. Для всех 8
ВГ ха рак тер ны об щие па то ге не ти чес кие про цес сы в пе че ни в виде ци то ли ти чес ко го, хо лес та ти чес ко го и им му но вос па ли - тель но го синдромов. Ци то лиз ге па то ци тов раз лич ной вы ра жен нос ти за ко но мер но раз ви ва ет ся при ВГ раз ной эти о ло гии. Он мо жет быть об услов лен пря мым ци то па ти чес ким либо им му но о пос ре до ван ным де йстви ем ви ру сов. В осно ве ци то ли за ле жит на ру ше ние внут рик ле точ ных ме та бо ли чес ких про цес сов, ак ти ва ция про окси дан тных и угне те - ние ан ти ок си дан тных сис тем кле ток. В ре зуль та те на мем бра нах ге па то ци тов на кап ли ва ют ся сво бод ные ра ди ка лы, уси ли ва ет ся пе - ре кис ное окис ле ние ли пи дов, что при во дит к по вы ше нию про ни - ца е мос ти мем бран, вы хо ду из ге па то ци тов внут рик ле точ ных фер - мен тов (ами нот ран сфе раз и др.), ио нов ка лия. Пос лед ние за ме ня - ют ся на три ем и каль ци ем, что ве дет к за дер жке жид кос ти и на бу - ха нию кле ток, из ме не нию их рН, на ру ше нию окис ли тель но го фос фо ри ли ро ва ния со сни же ни ем би о э нер ге ти чес ко го по тен ци а ла ге па то ци тов. В ре зуль та те на ру ша ют ся их весь ма раз но об раз ные функ ции, в том чис ле де ток си ци ру ю щая, син те ти чес кая, ухуд ша - ют ся ути ли за ция глю ко зы, эте ри фи ка ция хо лес те ри на, про цес сы пе ре а ми ни ро ва ния и дез а ми ни ро ва ния ами но кис лот. На и бо лее ран ним про яв ле ни ем ци то ли ти чес ко го син дро ма яв ля ет ся по вы ше ние ак тив нос ти в сы во рот ке кро ви та ких внут - рик ле точ ных фер мен тов, как АлАТ, АсАТ, хо ли нэс те ра за, со - рбит де гид ро ге на за, ар ги на за и др. По вы шен ное со дер жа ние же - ле за в сы во рот ке кро ви так же рассматривается как маркер цитолиза при заболеваниях печени. Кли ни чес ки зна чи мым от ра же ни ем на ру ше ния пиг мен тно го об ме на, де ток си ци ру ю щей и сек ре тор ной функ ции пе че ни яв ля - ет ся ги пер би ли ру би не мия, об услов лен ная сни же ни ем про цес сов за хва та сво бод но го би ли ру би на ге па то ци та ми, его глю ку ро ни ро - ва ния и экскреции в желчные пути. Угне те ние син те ти чес кой функ ции ге па то ци тов при во дит к ги по аль бу ми не мии, умень ше нию со дер жа ния прак ти чес ки всех фак то ров свер ты ва ния кро ви, осо бен но про тром би на, ин ги би то - ров ко а гу ля ции и фиб ри но ли за. При кри ти чес ком па де нии ко а гу - ля ци он но го по тен ци а ла по яв ля ют ся кро во из ли я ния, а в тя же лых слу ча ях — мас сив ные кро во те че ния (ге мор ра ги чес кий син дром). При тя же лом ци то ли ти чес ком син дро ме про цесс дез ин тег ра - ции мем бран рас прос тра ня ет ся на внут рик ле точ ные орга нел лы. В ре зуль та те на ру ше ния це лос ти ли зо сом ных мем бран про ис хо - дит мас сив ный вы ход про те о ли ти чес ких фер мен тов — гид ро - лаз,— что ве дет к са мо раз ру ше нию кле ток, ко то рое мо жет при - об рес ти ха рак тер сво е об раз ной цеп ной ре ак ции с раз ви ти ем острой пе че ноч ной не дос та точ нос ти. Хо лес таз от ра жа ет на ру ше ние от то ка жел чи, как пра ви ло, в ре зуль та те сни же ния сек ре тор ной функ ции ге па то ци тов (ге па то - 9
цел лю ляр ный хо лес таз), при чем в со че та нии с ци то ли зом. В кро ви на кап ли ва ют ся не толь ко раз лич ные фрак ции би ли ру би на, но и жел чные кис ло ты, хо лес те рин, экс кре тор ные фер мен ты (ЩФ, ГГТП и др.) и не ко то рые мик ро э ле мен ты, в час тнос ти медь. Имму но-вос па ли тель ный (ме зен хи маль но-вос па ли тель ный) син дром раз ви ва ет ся всле дствие сис тем ной ги пер пла зии ре ти ку - ло гис ти о ци тар ной тка ни пе че ни и се ле зен ки на фоне ви рус ной ин фек ции. Кли ни ко-ла бо ра тор ные про яв ле ния это го син дро ма за - клю ча ют ся в уве ли че нии пе че ни и се ле зен ки, лим фо ци то зе, уве - ли че нии по ка за те лей ти мо ло вой про бы и су ле мо во го тит ра, ги - пер гам маг ло бу ли не мии, по ло жи тель ных остро фа зо вых ре ак ци ях. Син дром об щей ин фек ци он ной ин ток си ка ции не всег да со от - ве тству ет уров ню ги пер би ли ру би не мии. В на чаль ном (пред жел - туш ном) пе ри о де он мо жет быть от ра же ни ем фазы ви ру се мии и про яв лять ся ли хо рад кой, не до мо га ни ем и дру ги ми сво йствен - ны ми ему об щи ми сим пто ма ми. В пе ри о де раз га ра су щес твен ное зна че ние име ет ци то ли ти чес кий син дром с на ру ше ни ем де ток си - ци ру ю щей функ ции ге па то ци тов (ано рек сия, тош но та, рво та, сла бость, вя лость и т. п.). С его углуб ле ни ем и раз ви ти ем ОПН ин ток си ка ция при об ре та ет чер ты спе ци фи чес ких на ру ше ний функ ций ЦНС, про яв ля ю щих ся в так на зы ва е мой ин фек ци он - но-ток си чес кой или пе че ноч ной энцефалопатии. Общность па то фи зи о ло ги чес ких про цес сов по зво ля ет клас си - фи ци ро вать ВГ по кли ни чес кой фор ме, сте пе ни тя жес ти и ха рак те - ру те че ния. В по след ние годы не ред ко ди аг нос ти ру ют ся микст-ге - па ти ты (чаще ге па ти ты В + С), что об услов ле но об щи ми ме ха низ - ма ми ин фи ци ро ва ния. По кли ни чес ким про яв ле ни ям ге па ти ты мо - гут быть ма ни фес тны ми (жел туш ные, без жел туш ные) и ла тен тны - ми или бес сим птом ны ми (суб кли ни чес кие, инап па ран тные). Клас си фи ка ция ви рус ных ге па ти тов Но зо ло ги чес кая фор ма Ви рус ный ге па тит А Ви рус ный ге па тит Е Ви рус ный ге па тит В Ви рус ный ге па тит D Ви рус ный ге па тит С Микст-ге па ти ты Ви рус ный ге па тит не ве ри фи ци ро ван ный Кли ни чес кая фор ма Ма ни фес тная: — жел туш ная а) ци то ли ти чес кая (ти пич ная) б) хо лес та ти чес кая (ати пич ная) — без жел туш ная Ла тен тная (бес сим птом ная): — суб кли ни чес кая — инап па ран тная 10
Доступ онлайн
210 ₽
В корзину