Вирусные гепатиты
Покупка
Тематика:
Инфекционные и паразитарные болезни
Издательство:
Фолиант
Авторы:
Жданов Константин Валерьевич, Лобзин Юрий Владимирович, Гусев Денис Александрович, Козлов К. В.
Год издания: 2011
Кол-во страниц: 304
Дополнительно
Вид издания:
Практическое пособие
Уровень образования:
ВО - Специалитет
ISBN: 978-5-93929-217-7
Артикул: 729346.01.99
Доступ онлайн
В корзину
В книге в доступной форме дана характеристика всей группы вирусных гепатитов (А, Е, В, С, D и микст-гепатиты). Обращено особое внимание на патогенез, морфологические изменения в печени, особенности клинического течения, диагностику, противовирусную терапию парентеральных гепатитов. Представлены основы реабилитации и диспансеризации, а также профилактические мероприятия. Для практических врачей различных специальностей: инфекционистов, гастроэнтерологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, эпидемиологов. Книга также может быть использована в учебном процессе при подготовке врачей в системе послевузовского профессионального образования.
Тематика:
ББК:
- 5413: Болезни системы пищеварения. Гастроэнтерология. Болезни печени, желчного пузыря... Гепатология
- 551: Инфекционные и паразитарные болезни
УДК:
ОКСО:
- ВО - Бакалавриат
- 34.03.01: Сестринское дело
- ВО - Специалитет
- 30.05.01: Медицинская биохимия
- 30.05.02: Медицинская биофизика
- 31.05.01: Лечебное дело
- 31.05.02: Педиатрия
- 31.05.03: Стоматология
- 32.05.01: Медико-профилактическое дело
- 33.05.01: Фармация
- Ординатура
- 31.08.19: Педиатрия
- 31.08.28: Гастроэнтерология
- 31.08.35: Инфекционные болезни
- 32.08.12: Эпидемиология
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
К. В. Жданов Ю. В. Лобзин Д. А. Гусев К. В. Козлов ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова в качестве учебного пособия для системы дополнительного профессионального образования по специальности «Инфекционные болезни» Санкт-Петербург ФОЁИАНТ 2011
УДК 616.36-002-02:578.891 ББК 55.141 Ж42 Жданов, К. В. Ж42 Вирусные гепатиты / К. В. Жданов, Ю. В. Лобзин, Д. А. Гу сев, К. В. Козлов.— СПб.: Фолиант, 2011.— 304 с. ISBN 978-5-93929-217-7 В книге в доступной форме дана характеристика всей группы вирусных гепатитов (A, E, В,С,Ии микст-гепатиты). Обращено особое внимание на патогенез, морфологические изменения в печени, особенности клинического течения, диагностику, противовирусную терапию парентеральных гепатитов. Представлены основы реабилитации и диспансеризации, атакже профилактические мероприятия. Для практических врачей различных специальностей: инфекционистов, гастроэнтерологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, эпидемиологов. Книга также может быть использована в учебном процессе при подготовке врачей в системе послевузовского профессионального образования. УДК 616.36-002-02:578.891 ББК 55.141 ISBN 978-5-93929-217-7 © Коллектив авторов, 2011 г. © ООО «Издательство Фолиант», 2011 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ Вирусные гепатиты являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высокой заболеваемостью. Согласно расчетным данным ВОЗ, сотни миллионов человек в мире инфицированы гепатотропными вирусами. Кроме того, необходимо отметить, что среди всех инфекционных заболеваний в России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРВИ. Впервые 13.02.2001 г. Государственная Дума России провела парламентские чтения «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом», на которых было подчеркнуто, что проблема вирусных гепатитов переросла из медицинской в общегосударственную, инфекции приобрели катастрофические масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации. В связи с этим необходима консолидация усилий всей страны по борьбе с вирусными гепатитами. Последние два десятилетия, с одной стороны, характеризовались новейшими достижениями в молекулярной биологии, вирусологии, генной инженерии, что позволило открыть новые гепа-тотропные вирусы, более детально изучить патогенез, значительно усовершенствовать систему диагностики и разработать новые подходы к противовирусной терапии и специфической профилактике вирусных гепатитов. С другой стороны, в частности в России, происходило изменение этиологической структуры вирусных гепатитов вследствие влияния нескольких процессов: выраженного эпидемического подъема заболеваемости острыми вирусными гепатитами в конце XX в., сменившегося снижением и стабилизацией данных показателей на довольно низких уровнях, и одновременного роста заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, преимущественно за счет гепатита С. Все это послужило основанием для подготовки данного руководства, в котором популярно изложена характеристика всей 3
группы вирусных гепатитов по основным разделам. Обращено особое внимание на патогенез, морфологические изменения в печени, особенности клинического течения, диагностику и противовирусную терапию парентеральных гепатитов. В книге использованы как фактические материалы, накопленные в течение многих лет на первой в России кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, так и данные отечественных и зарубежных публикаций, в основном последних лет. Книга рассчитана в первую очередь на практических врачей различных специальностей: инфекционистов, гастроэнтерологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, эпидемиологов. Она также может быть использована в учебном процессе при подготовке врачей в системе послевузовского профессионального образования.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ анти-HCV --- антитела к вирусу гепатита С АИГ --- аутоиммунный гепатит АлАТ --- аланинаминотрансфераза анти-HAV --- антитела к вирусу гепатита А анти-HBc --- общие антитела к ядерному антигену вируса гепатита В анти-HBs --- антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В анти-HCV --- общие антитела к вирусу гепатита С анти-HCVns --- антитела к неструктурному белку вируса гепатита С анти-HDV --- антитела к вирусу гепатита D анти-HEV --- антитела к вирусу гепатита E АсАТ --- аспартатаминотрансфераза АТФ --- аденозинтрифосфорная кислота АФП --- a-фетопротеин БВО --- быстрый вирусологический ответ ВААРТ --- высоко активная антиретровирусная терапия ВГ --- вирусные гепатиты BrD --- вирусный гепатит D ВГА --- вирусный гепатит А ВГВ --- вирусный гепатит В ВГС --- вирусный гепатит С ВИЧ --- вирус иммунодефицита человека ВМедА --- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова ВОЗ --- Всемирная Организация Здравоохранения ВРВП --- варикозно-расширенные вены пищевода ГГТП --- g-глутамилтранспептидаза ГК --- гиалуроновая кислота ГКГС --- главный комплекс гистосовместимости ГЦК --- гепатоцеллюлярная карцинома ДВС --- диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови) ДНК --- дезоксирибонуклеиновая кислота ЖК --- жирные кислоты ИГА --- индекс гистологической активности ИЛ --- интерлейкин ИМТ --- индекс массы тела ИФА --- иммуноферментный анализ ИФН --- интерферон ккзДНК --- кольцевидная ковалентно-замкнутая ДНК 5
кт --- компьютерная томография лдг --- лактатдегидрогеназа лпонп --- липопротеиды очень низкой плотности ЛПУ --- лечебно-профилактическое учреждение ЛФК --- лечебная физическая культура МАО --- моноаминоксидаза МДж --- мегаджоуль МЕ --- международная единица миРНК --- малые интерферирующие РНК Мо --- Министерство обороны МПа --- мегапаскаль мРНК --- матричная РНК МРт --- магнитно-резонансная томография МРЭ --- магнитно-резонансная эластография НПВП --- нестероидные противовоспалительные препараты овг --- острый вирусный гепатит ОГО --- острый гепатит D огА --- острый гепатит А огВ --- острый гепатит В огЕ --- острый гепатит Е ОГС --- острый гепатит С ОПН --- острая печеночная недостаточность ОРВИ --- острое респираторно-вирусное заболевание ОРИТ --- отделение реанимации и интенсивной терапии ПАРП --- поли-АДФ-рибозилполимераза ПАСК --- парааминосалициловая кислота ПБЦ --- первичный билиарный цирроз ПВО --- первичный вирусологический ответ ПВт --- противовирусная терапия ПИФН --- пегилированный интерферон ПИФН+Р --- пегилированный интерферон и рибавирин ПСХ --- первичный склерозирующий холангит ПЦР --- полимеразная цепная реакция РА --- реакция агглютинации РАМН --- Российская академия медицинских наук РВО --- ранний вирусологический ответ РИГА --- непрямой гемагглютинации РНИФ --- реакция непрямой иммунофлюоресценции РНК --- рибонуклеиновая кислота РСК --- связывания комплемента СМЖ --- спинномозговая жидкость СОЭ --- скорость оседания эритроцитов СРФ --- скорость развития фиброза сссДНК --- ковалентно замкнутая кольцевидная ДНК тИМП --- тканевыми ингибиторами металлопротеиназ ттГ --- тиреотропный гормон УВО --- устойчивый вирусологический ответ УВЧ --- ультравысокая частота УЗИ --- ультразвуковое исследование ФНО --- фактор некроза опухолей 6
ХВГ — хронический вирусный гепатит ХГ — хронический гепатит ХГП — хронический гепатит D ХГВ — хронический гепатит В ХГС — хронический гепатит С ХПН — хроническая печеночная недостаточность ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЦНС — центральная нервная система ЦП — цирроз печени ЦТЛ — цитотоксические Т-лимфоциты ЩФ — щелочная фосфатаза ЭЭГ — электроэнцефалограмма ChREBP — белок, связывающийся с углеводответственным элементом HAV — вирус гепатита А HBcAg — сердцевинный протеин вируса гепатита В HBeAg — е-протеин вируса гепатита В HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В HBV — вирус гепатита В HBxAg — х-протеин вируса гепатита В HCV — вирус гепатита С HDV — вирус гепатита D HEV — вирус гепатита Е Ig — иммуноглобулин ME — международная единица MMP — матричные металлопротеиназы NK — нормальные киллеры PIIIP — аминотерминальный пропептид III проколлаген SMA — гладкомышечный актин антитела к гладким мышцам SREBP-1c — TGF — Th — белок, связывающийся с элементом, регулируемым стеролом цитокинтрансформирующий фактор роста T-лейкоциты-хелперы
Глава 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ ВГ — группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время выделяют ВГА, ВГВ, ВГС, ВГБ, ВГЕ, возбудители которых различаются по таксономическим признакам, а заболевания — по эпидемиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. Этиологическая самостоятельность в развитии гепатита недавно открытых вирусов гепатита G (ГО), а также TTV, SEN, в настоящее время не доказана. Гепатиты А и Е характеризуются фекально-оральным механизмом передачи, реализуемым водным, пищевым и контактно-бытовым путями распространения. При довольно выраженной устойчивости возбудителей во внешней среде это обеспечивает широкое распространение заболеваний, нередко проявляющихся в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы. Гепатиты В, С и D распространяются парентеральным (гемоконтактным) путем. Это предполагает более высокую активность механизмов передачи инфекции, осуществляемых при переливаниях крови или ее компонентов, при инвазивных диагностических и лечебных процедурах, при внутривенном введении наркотиков, пирсинге, татуаже и т. п. Для гепатита В и D возможны половой, анте -, пери- или постнатальный, а также гемоперкутанный пути заражения. Для гепатита С естественные пути передачи (половой, вертикальный) не актуальны. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией у инфицированных, недостаточной манифестацией заболевания и хрониза-цией патологического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению численности популяции «вирусоносителей». Гепатотропность возбудителей ВГ объясняет сходность клинических проявлений, общность методов диагностики и патогенетического лечения, а также систем реабилитации и диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Для всех 8
ВГ характерны общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитического, холестатического и иммуновоспали-тельного синдромов. Цитолиз гепатоцитов различной выраженности закономерно развивается при ВГ разной этиологии. Он может быть обусловлен прямым цитопатическим либо иммуноопосредованным действием вирусов. В основе цитолиза лежит нарушение внутриклеточных метаболических процессов, активация прооксидантных и угнетение антиоксидантных систем клеток. В результате на мембранах гепатоцитов накапливаются свободные радикалы, усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к повышению проницаемости мембран, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз и др.), ионов калия. Последние заменяются натрием и кальцием, что ведет к задержке жидкости и набуханию клеток, изменению их рН, нарушению окислительного фосфорилирования со снижением биоэнергетического потенциала гепатоцитов. В результате нарушаются их весьма разнообразные функции, в том числе детоксицирующая, синтетическая, ухудшаются утилизация глюкозы, этерификация холестерина, процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот. Наиболее ранним проявлением цитолитического синдрома является повышение активности в сыворотке крови таких внутриклеточных ферментов, как АлАТ, АсАТ, холинэстераза, сорбитдегидрогеназа, аргиназа и др. Повышенное содержание железа в сыворотке крови также рассматривается как маркер цитолиза при заболеваниях печени. Клинически значимым отражением нарушения пигментного обмена, детоксицирующей и секреторной функции печени является гипербилирубинемия, обусловленная снижением процессов захвата свободного билирубина гепатоцитами, его глюкурониро-вания и экскреции в желчные пути. Угнетение синтетической функции гепатоцитов приводит к гипоальбуминемии, уменьшению содержания практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина, ингибиторов коагуляции и фибринолиза. При критическом падении коагуляционного потенциала появляются кровоизлияния, а в тяжелых случаях — массивные кровотечения (геморрагический синдром). При тяжелом цитолитическом синдроме процесс дезинтеграции мембран распространяется на внутриклеточные органеллы. В результате нарушения целости лизосомных мембран происходит массивный выход протеолитических ферментов — гидролаз,— что ведет к саморазрушению клеток, которое может приобрести характер своеобразной цепной реакции с развитием острой печеночной недостаточности. Холестаз отражает нарушение оттока желчи, как правило, в результате снижения секреторной функции гепатоцитов (гепато 9
целлюлярный холестаз), причем в сочетании с цитолизом. В крови накапливаются не только различные фракции билирубина, но и желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты (ЩФ, ГГТП и др.) и некоторые микроэлементы, в частности медь. Иммуно-воспалительный (мезенхимально-воспалительный) синдром развивается вследствие системной гиперплазии ретику-логистиоцитарной ткани печени и селезенки на фоне вирусной инфекции. Клинико-лабораторные проявления этого синдрома заключаются в увеличении печени и селезенки, лимфоцитозе, увеличении показателей тимоловой пробы и сулемового титра, ги-пергаммаглобулинемии, положительных острофазовых реакциях. Синдром общей инфекционной интоксикации не всегда соответствует уровню гипербилирубинемии. В начальном (преджел-тушном) периоде он может быть отражением фазы вирусемии и проявляться лихорадкой, недомоганием и другими свойственными ему общими симптомами. В периоде разгара существенное значение имеет цитолитический синдром с нарушением детоксицирующей функции гепатоцитов (анорексия, тошнота, рвота, слабость, вялость и т. п.). С его углублением и развитием ОПН интоксикация приобретает черты специфических нарушений функций ЦНС, проявляющихся в так называемой инфекционно-токсической или печеночной энцефалопатии. Общность патофизиологических процессов позволяет классифицировать ВГ по клинической форме, степени тяжести и характеру течения. В последние годы нередко диагностируются микст-ге-патиты (чаще гепатиты В + С), что обусловлено общими механизмами инфицирования. По клиническим проявлениям гепатиты могут быть манифестными (желтушные, безжелтушные) и латентными или бессимптомными (субклинические, инаппарантные). Классификация вирусных гепатитов Нозологическая форма Вирусный гепатит А Вирусный гепатит Е Вирусный гепатит В Вирусный гепатит D Вирусный гепатит С Микст-гепатиты Вирусный гепатит ^верифицированный Клиническая форма Манифестная: — желтушная а) цитолитическая (типичная) б) холестатическая (атипичная) — безжелтушная Латентная (бессимптомная): — субклиническая — инаппарантная 10
Доступ онлайн
В корзину