Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение

Ю. В. Лобзин
К. В. Жданов
В. М. Волжанин
Д. А. Гусев
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ:
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Под общей редакцией
Заслуженного деятеля науки РФ,
члена-корреспондента РАМН,
профессора Ю. В. Лобзина
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2006

УДК 612.357.6:616.9
ББК 55.141
Лобзин Ю. В., Жданов К. В., Волжанин В. М., Гусев Д. А.
Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. —
СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. — 192 с.
ISBN 5-93929-071-Х
В книге в доступной форме дана характеристика всей группы вирусных гепатитов (A, E, B, D, C, G и микст-гепатиты).
Обращено особое внимание на патогенез, морфологические изменения в
печени, особенности клинического течения, диагностику, противовирусную терапию парентеральных гепатитов. Представлены основы реабилитации и диспансеризации, а также профилактические мероприятия.
Предназначена для врачей различных специальностей (терапевтов, педиатров, инфекционистов), а также студентов старших курсов медицинских
институтов.
ISBN 5-93929-071-Х
© Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов, В. М. Волжанин, Д. А. Гусев, 2006
© Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Глава 1. Общие положения. Классификация . . . . . . . . . . . . . . .
6
Глава 2. Этиология, эпидемиология, патогенез и клиника вирусных
гепатитов
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
2.1. Вирусный гепатит А
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
2.2. Вирусный гепатит Е
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
2.3. Вирусный гепатит В
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
2.4. Вирусный гепатит D
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
2.5. Вирусный гепатит С
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
2.6. Микст-гепатиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
82
2.7. Малоизученные гепатиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
90
Глава 3. Критерии оценки тяжести острых вирусных гепатитов . . . . .
93
Глава 4. Диагностика вирусных гепатитов. . . . . . . . . . . . . . . . .
98
4.1. Объем исследований на различных этапах амбулаторно-стационарной помощи
98
4.2. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов . . . . . . . . . . . 101
Глава 5. Лечение больных вирусными гепатитами . . . . . . . . . . . . 114
5.1. Режим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
5.2. Лечебное питание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
5.3. Этиотропная (противовирусная) терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
5.4. Патогенетическая терапия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
5.5. Интенсивная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
5.6. Особенности акушерской и терапевтической тактики у беременных. . . . . . 156
Глава 6. Реабилитация и диспансеризация . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Глава 7. Профилактические мероприятия. . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Литература
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

ВВЕДЕНИЕ
Вирусные гепатиты являются одной из самых актуальных
проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Согласно расчетным данным ВОЗ, сотни миллионов
человек в мире инфицированы гепатотропными вирусами. Необходимо отметить, что среди всей инфекционной патологии в
России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ. Последнее
десятилетие, с одной стороны, характеризовалось новейшими
достижениями в молекулярной биологии, вирусологии, генной
инженерии, что позволило открыть новые гепатотропные вирусы, более детально изучить патогенез, значительно усовершенствовать систему диагностики и разработать новые подходы к
противовирусной терапии и специфической профилактике вирусных гепатитов. С другой стороны, в частности в России,
происходило изменение этиологической структуры вирусных
гепатитов вследствие влияния нескольких процессов: подверженного резким колебаниям уровня заболеваемости гепатитом
А, увеличения заболеваемости гепатитом В, введения методов
диагностики и регистрации гепатита С, возникновения и прогрессирующего увеличения числа микст-гепатитов, улучшения
диагностики и регистрации хронических гепатитов. Впервые
13 февраля 2001 года Государственная Дума России провела парламентские чтения «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом», на которых было подчеркнуто,
что проблема вирусных гепатитов переросла из медицинской в
общегосударственную, инфекции приобрели катастрофические
4

ВВЕДЕНИЕ
масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации.
В этой связи необходима консолидация усилий всей страны по
борьбе с вирусными гепатитами.
Все это послужило основанием для подготовки данной монографии, в которой в доступной форме изложена характеристика
всей группы вирусных гепатитов по основным разделам. Обращено особое внимание на патогенез, морфологические изменения в печени, особенности клинического течения, диагностику
и противовирусную терапию парентеральных гепатитов. В книге
использованы как фактические материалы, накопленные в течение многих лет на первой в России кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии, так и данные отечественной и зарубежной литературы, опубликованные в основном
за последние годы. Книга рассчитана, в первую очередь, на
практических врачей различных специальностей: инфекционистов, гастроэнтерологов, терапевтов, педиатров, врачей общей
практики, эпидемиологов. Она также может быть использована
в учебном процессе при подготовке субординаторов, интернов,
клинических ординаторов и аспирантов.

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Вирусные гепатиты (ВГ) — группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время выделяют вирусные гепатиты А (ГА), В (ГВ),
С (ГС), D(ГD), Е(ГЕ), возбудители которых различаются по таксономическим признакам, а заболевания — по эпидемиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. Недавно открыт вирусный гепатит G
(ГG), а также новые вирусы (TTV, SEN), роль которых в поражении печени еще малоизучена.
Гепатиты А и Е характеризуются фекально-оральным механизмом передачи, реализуемым водным, пищевым и контактно-бытовым путями распространения. При достаточно
выраженной устойчивости возбудителей во внешней среде это
обеспечивает широкое распространение заболеваний, нередко
проявляющихся в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы.
Гепатиты В, С, D и G распространяются парентеральным
путем. Это предполагает более низкую активность механизмов
передачи инфекции, осуществляемых при переливаниях крови
или ее компонентов, при инвазивных диагностических и лечебных процедурах, при внутривенном введении наркотиков и т. п.
Возможны половой, анте-, пери- или постнатальный, а также гемоперкутанный пути заражения. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией инфицированных, недоста6

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ
точной манифестацией заболевания (ГС) и хронизацией патологического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению
численности популяции «вирусоносителей».
Гепатотропность возбудителей ВГ объясняет сходность клинических проявлений, общность методов диагностики и патогенетической терапии, а также систем реабилитации и диспансерного наблюдения реконвалесцентов. Для всех ВГ характерны
общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитического, холестатического и иммуновоспалительного синдромов.
Цитолиз гепатоцитов различной степени выраженности закономерно развивается при ВГ разной этиологии. Он может
быть обусловлен прямым цитопатическим либо иммуноопосредованным (ГВ) действием вирусов. В основе цитолиза лежит
нарушение внутриклеточных метаболических процессов, активация прооксидантных и угнетение антиоксидантных систем
клеток. В результате на мембранах гепатоцитов происходит накопление свободных радикалов, усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к повышению их проницаемости,
выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз и др.), ионов калия. Последние заменяются натрием и
кальцием, что ведет к задержке жидкости и набуханию клеток,
изменению их рН, нарушению окислительного фосфорилирования со снижением биоэнергетического потенциала гепатоцитов.
В результате нарушаются их весьма разнообразные функции, в
том числе детоксицирующая, синтетическая, ухудшаются утилизация глюкозы, эстерификация холестерина, процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот.
Наиболее ранним проявлением цитолитического синдрома является повышение активности в сыворотке крови таких внутриклеточных ферментов, как аланинаминотрансфераза (АлАТ),
аспартатаминотрансфераза (АсАТ), холинэстераза, сорбитдегидрогеназа, аргиназа и др. Повышенный уровень сывороточного железа также рассматривается как маркер цитолиза при
заболеваниях печени.
Клинически значимым отражением нарушения пигментного
обмена, детоксицирующей и секреторной функции печени является гипербилирубинемия, обусловленная снижением процессов
7

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
захвата свободного билирубина гепатоцитами, его глюкуронидирования и экскреции в желчные пути.
Угнетение синтетической функции печеночных клеток приводит к гипоальбуминемии, уменьшению практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина, ингибиторов
коагуляции и фибринолиза. При критическом падении коагуляционного потенциала появляются кровоизлияния, а в тяжелых
случаях — массивные кровотечения (геморрагический синдром).
В случаях тяжелого цитолитического синдрома процесс
дезинтеграции мембран распространяется на внутриклеточные органеллы. В результате нарушения целостности лизосомных мембран происходит массивный выход протеолитических
ферментов — гидролаз, что ведет к саморазрушению клеток,
которое может приобрести характер своеобразной цепной реакции с развитием острой печеночной недостаточности.
Холестаз отражает нарушение оттока желчи, как правило, в
результате снижения секреторной функции печеночных клеток
(гепатоцеллюлярный холестаз) и причем в сочетании с цитолизом. В крови накапливаются не только различные фракции билирубина, но и желчные кислоты, холестерин, экскреторные
ферменты (щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза — ГГТП и др.) и некоторые микроэлементы, в частности,
медь.
Синдром общей инфекционной интоксикации не всегда соответствует уровню гипербилирубинемии. В начальном (преджелтушном) периоде он может быть отражением фазы вирусемии и проявляться лихорадкой, недомоганием и другими свойственными
ему общими симптомами. В периоде разгара существенное значение имеет цитолитический синдром с нарушением детоксицирующей функции гепатоцитов (анорексия, тошнота, рвота, слабость, вялость и т. п.). С его углублением и развитием острой
печеночной недостаточности интоксикация приобретает черты
специфических нарушений функций центральной нервной системы, проявляющихся в так называемой инфекционно-токсической или печеночной энцефалопатии.
Общность патофизиологических процессов позволяет классифицировать ВГ (табл. 1) по клинической форме, степени тяже8

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ
сти и характеру течения. В последние годы нередко диагностируются микст-гепатиты (чаще гепатиты В+С), что обусловлено
общими механизмами инфицирования. По клиническим проявлениям гепатиты могут быть манифестными (желтушные, безжелтушные) и латентными, или бессимптомными (субклинические, инаппарантные).
Таблица 1
КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Нозологическая
форма
Клиническая
форма
Степень
тяжести
Характер
течения
Манифестная:
Вирусный гепатит А
Легкая
Острое
циклическое
Вирусный гепатит Е
Средняя
 желтушная
Вирусный гепатит В
Тяжелая
Острое затяжное
(прогредиентное)
а) цитолитическая
(типичная)
Вирусный гепатит D
Хроническое
Крайне тяжелая
(фульминантная)
Вирусный гепатит С
б) холестатическая
(атипичная)
Микст-гепатиты
 безжелтушная
Латентная
(бессимптомная):
Вирусный гепатит
неверифицированный
Вирусный гепатит G*
 субклиническая
 инаппарантная
* Не получил утверждения Международного комитета по таксономии и номенклатуре вирусов.
Желтушные формы относятся к наиболее выраженным вариантам болезни. Они характеризуются желтухой (повышением
уровня билирубина в крови свыше 40 мкмоль/л) и положительными энзимными тестами, могут протекать в типичной цитолитической форме с преджелтушным (начальным), желтушным и
восстановительным периодами, нередко с выраженным холестазом. Иногда (атипичные формы) ведущим проявлением болезни
является холестатический синдром (желтуха с увеличением в
крови уровня желчных пигментов, холестерина, бета-липопротеидов, экскреторных ферментов — щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы). При этом характерна билирубин9

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
трансаминазная диссоциация (значительное увеличение содержания билирубина со сравнительно невысокой активностью
трансаминаз, в частности, АлАТ).
Безжелтушные формы вирусных гепатитов характеризуются
полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных энзимных тестах и слабовыраженных общих проявлениях заболевания, включая увеличение печени, субъективные
признаки нарушений ее функций.
При субклинических формах отсутствуют клинические объективные и субъективные проявления при незначительной гепатомегалии или даже ее отсутствии. Диагноз устанавливается по наличию специфических маркеров вирусов гепатитов в сочетании
с невысокой активностью в сыворотке крови печеночноспецифических и индикаторных ферментов (АлАТ и др.), а также по
патоморфологическим изменениям в печени.
Выявление только специфических маркеров возбудителей
при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита дает основание для установления инаппарантной
формы болезни.
В практической работе, исходя только из клинических данных и результатов лабораторных исследований функции печени,
используется временной критерий определения острого циклического течения — до 3 мес, острого затяжного (прогредиентного)
течения — до 6 мес и хронического течения — свыше 6 мес. Однако истинными критериями оценки характера течения ВГ являются показатели длительности репликативной активности соответствующих возбудителей, а также данные гистологического
исследования печеночных биоптатов.
Патоморфологические изменения в печени при ВГ оцениваются по результатам прижизненной пункционной биопсии печени. Она информативна в случаях затяжного (прогредиентного)
и особенно хронического течения болезни. В совокупности с
клиническими, лабораторными и инструментальными методами
исследований морфологический контроль позволяет выявить не
только характер и степень воспалительных изменений в печени,
но и оценить эффективность проводимых сложных и дорогостоящих лечебных мероприятий.
10